引用本文： 杜瀟, 趙晨陽, 程中. 減重手術靜脈血栓栓塞癥的危險因素與預防措施. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 649-653. doi: 10.7507/1007-9424.201904057 復制
近年來，隨著 NEJM[1]、JAMA[2]等國際著名期刊紛紛發表文章證實了手術可有效減輕體質量并改善肥胖相關并發癥，減重代謝外科手術得到迅速發展。然而，由于患者本身的特殊肥胖體質以及圍手術期管理欠缺，減重代謝外科手術術后的多種并發癥嚴重威脅著患者的康復。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）就是該類手術的近期并發癥之一。DVT 形成是血液在深靜脈內不正常凝結而引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢，而脫落的血栓可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT 與 PE 統稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。有研究[3]顯示，減重患者術后并發 DVT 的概率為 0～5.4%，并發 PE 的概率為 0～6.4%，DVT 和 PE 已經成為減重手術術后發病率和死亡率增高的主要原因之一。筆者通過系統回顧分析現有的文獻報道和指南規范，歸納了減重手術術后并發 VTE 的危險因素以及國內外相關的預防策略，以期提高臨床醫師對減重手術術后 VTE 發病的認識，減輕 VTE 導致的嚴重臨床后果。
1 減重手術術后 VTE
雖然目前大多認為，減重手術患者應給予常規 VTE 預防，但我們尚不清楚什么樣的患者應給予更積極的預防措施，因此分析 VTE 的危險因素有利于對手術患者進行風險分層，以提供更有針對性的個體化預防。
1.1 減重手術術后 VTE 的危險因素
由于 VTE 的發生率很低，因此需要大規模的樣本研究。目前確定的危險因素包括既往血栓栓塞史、高 BMI、高齡、靜脈淤滯、長期臥床、高凝狀態、激素治療、肥胖低通氣綜合征、肺動脈高壓、手術時間長、男性、開放手術等[3]。筆者回顧了近年來較大樣本量的關于減重手術術后 VTE 高危因素的研究報道[4-14]，詳見表1。
表1
各研究報道的減重手術術后 VTE 的危險因素
目前研究[5-6]顯示，手術術式是影響 VTE 發生的重要因素，胃束帶術后的 VTE 發生率較低，開放式手術發生 VTE 的概率大于腹腔鏡手術。手術時間超過 3 h 也會大大增加 VTE 的風險，是一個獨立的預測因子[9]。此外，既往 VTE 病史、年齡、BMI、性別、種族、術后其他并發癥等都是減重手術術后 VTE 的危險因素。
1.2 VTE 的風險分層工具
根據術后 VTE 的主要危險因素，很多風險分層工具被提出，包括 Caprini 模型、Michigan Bariatric Surgery Collaborative（MBSC）模型和 BariClot 模型。
1.2.1 Caprini 模型
該模型是使用較多和推薦的評估 VTE 風險的模型。根據該模型，BMI>25 kg/m2積 1 分，手術時間>45 min 積 2 分[15]。由此所有接受減重手術的患者其 VTE 風險均屬于中等或高等風險，應給予相應的預防措施。
Caprini 模型的應用范圍廣，但可能并不完全適合所有的減重手術人群。此外，有學者[14]提出，其有可能過高地估計了減重手術患者并發 VTE 的風險。
1.2.2 MBSC 模型
該模型是第 1 個基于人群研究提出的一種術前風險評估模型，用于辨別 VTE 風險高的患者，這些患者可能因此而給予更積極的 VTE 預防，如出院后長期血栓預防或術后治療性抗凝等。
該模型包含的因素有手術術式、VTE 病史、男性、BMI、年齡及手術時間>3 h，根據這些因素將患者分成低風險組（30 d 內 VTE 發生概率<1%）、中等風險組（30 d 內 VTE 發生概率為 1%～4%）及高風險組（30 d 內 VTE 發生概率>4%）[7]。同時研究者[7]指出，接近 97% 的患者屬于低風險。但該模型的提出所基于的樣本較少，且可能比較適用于某一地區的人群，尤其是對于亞太人群來說，該模型需進一步驗證。
1.2.3 BariClot 模型[14 ]
BariClot 模型的計分規則和風險分層分別見表2 和表3。該模型存在的問題同樣可能是并不適合亞太地區的人群，因為研究者推導驗證此模型所基于的數據庫并沒有說明是否納入了亞太地區人群的樣本。此外，BariClot 模型是評估患者術后 30 d 的 VTE 風險的。而有研究[4]表明，超過 70% 的 VTE 是發生在出院后，大多數發生在術后 30 d 內，但也有少數 VTE 發生在術后 30 d 至 3 個月。
表2
BariClot 模型的計分[14]
表3
BariClot 模型的風險分層[14]
此外，也有研究[16]提出了肺栓塞風險的評分系統，并證實了其確能降低胃旁路術后肺栓塞的發生率和死亡率。
2 VTE 的預防策略
VTE 的預防重于治療。有研究[17-18]表明，合適的預防措施可以使 DVT 的相對風險降低 50%～60%，致命性肺栓塞的相對風險可降低近 2/3。對于高風險的減重手術患者，應給予個體化的 VTE 預防。目前關于減重手術患者的 VTE 預防策略，各個指南和規范的推薦總結如下。
2.1 “中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南” [19 ]
根據 Caprini 模型，所有減重手術患者為中等風險或高風險，其 VET 預防的具體措施見表4。
表4
普通外科手術患者的 VTE 預防措施推薦[19]
2.2 ASMBS 相關聲明[3 ]
美國代謝與減重手術學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）早在 2007 年就發表了 1 篇立場聲明，聲明中初步介紹了減重手術術后 VTE 的預防措施，肯定了盡早下床活動、持續促機體運動裝置的使用以及藥物預防的作用效果，但并沒有對這些預防措施進行詳細描述與使用指導[20]。
2013 年 ASMBS 更新了立場聲明[3]，其中介紹了機械預防、化學預防、下腔靜脈濾器使用等方面的一些相關研究，給出了一些指導性意見。推薦包括：推薦機械預防給所有的減重手術患者；建議患者術后早期下床活動；機械預防和藥物預防（推薦低分子肝素）結合使用，需考慮實際情況和出血風險；不推薦單獨使用下腔靜脈濾器，但可以作為機械或藥物預防的補充措施；VTE 大多發生在術后 30 d 內，可以考慮適當延長預防時間[3]。
2.3 AACE/TOS/ASMBS指南（2013） [21 ]
在美國臨床內分泌醫師學會/肥胖學會/美國代謝和減重外科學會（American Association of Clinical Endocrinologists/ The Obesity Society / American Society for Metabolic & Bariatric Surgery，AACE/TOS/ASMBS） 2013 年更新的“減重手術臨床實踐指南”中提到：減重手術后預防 VTE 的措施包括了持續促機體運動裝置、皮下注射低分子肝素或普通肝素以及早期下床活動；對于高風險的患者，例如曾有過 VTE 病史者，在出院后應考慮適當延長預防時間；使用腔靜脈濾器的并發癥可能會帶來風險，其弊大于利；建議術前停用雌激素藥物，否則可能會增加 VTE 風險；既往有 DVT 或肺源性心臟病的患者，術前應行常規進行 DVT 風險評估[21]。
2.4 ACCP的“靜脈血栓栓塞癥治療指南” [22 ]
在第 9 版美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）制定的指南中，由于缺乏相關減重手術的隨機對照試驗，因此相關預防建議是基于盆腹腔手術的隨機對照試驗報道結果，具有一定風險。此外，也沒有對減重手術患者延長預防的相關推薦，其具體推薦見表5。
表5
ACCP 指南的推薦措施[22]
2.5 “歐洲圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南” [23 ]
該指南針對肥胖患者的 VTE 預防作出了說明，其中針對減重手術患者 VTE 的預防推薦包括：腹腔鏡減重手術的 VTE 風險低于開放式手術；建議低 VTE 風險的減重手術患者在術中或術后只使用抗凝劑或 IPC；推薦高風險患者（年齡>55 歲、有 VTE 病史、靜脈疾病、睡眠障礙、高凝或肺動脈高壓）在術中和術后聯合使用 IPC 和抗凝劑；推薦使用低分子肝素；建議低風險患者給予小劑量的低分子肝素，高風險患者給予較大劑量的低分子肝素；建議高風險患者在出院后適當延長預防時間至 10～15 d[23]。
在上述已出版的指南中，關于減重手術術后 VTE 預防的措施有一些共同點，各指南都推薦早期下床行走和持續促機體運動裝置的使用，都建議使用肝素預防并且適當延長預防時間，但各指南在腔靜脈濾器的使用上并不明確。近年 1 項包含 1 279 例患者的單中心回顧性研究[24]顯示，減重手術后，用體質量調整劑量的亭扎肝素延長血栓預防可以降低術后 VTE 和大出血的概率。另一項研究[25]證實，與不使用任何預防措施相比，減重手術后使用化學預防措施可以減少 VTE 的發生，同時比術前使用化學預防措施的出血量少，使用肝素和依諾肝素的混合治療可能導致更多出血。
3 小結
減重手術術后 VTE 的發病率雖然不高，但卻是患者死亡的主要原因，因此了解 VTE 的危險因素和預防策略，對于高風險的患者給予更積極的預防措施具有重要意義。目前，絕大多數的文獻報道都是基于西方人群的研究，減重手術術后 VTE 的預防策略在臨床實踐中也存在不小的差異。因此，現在迫切需要一部關于減重手術術后 VTE 預防臨床實踐的共識指南[26]。目前，減重手術在我國仍是一門新興術式，術后 VTE 的預防與管理仍存在較大不足，減重手術患者圍手術期 VTE 的預防策略也需要規范和統一，進而降低手術并發癥發生率，提高患者手術成功率和改善術后生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜瀟和趙晨陽負責文章選題及撰寫；程中對文章知識性內容進行批判性審閱。
志謝：本研究由四川大學華西醫院減重與代謝外科多學科合作團隊（BMS-MDT）以及四川大學胃腸重建與代謝外科協會（GIRMSA）團隊合作完成。
近年來，隨著 NEJM[1]、JAMA[2]等國際著名期刊紛紛發表文章證實了手術可有效減輕體質量并改善肥胖相關并發癥，減重代謝外科手術得到迅速發展。然而，由于患者本身的特殊肥胖體質以及圍手術期管理欠缺，減重代謝外科手術術后的多種并發癥嚴重威脅著患者的康復。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）就是該類手術的近期并發癥之一。DVT 形成是血液在深靜脈內不正常凝結而引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢，而脫落的血栓可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT 與 PE 統稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。有研究[3]顯示，減重患者術后并發 DVT 的概率為 0～5.4%，并發 PE 的概率為 0～6.4%，DVT 和 PE 已經成為減重手術術后發病率和死亡率增高的主要原因之一。筆者通過系統回顧分析現有的文獻報道和指南規范，歸納了減重手術術后并發 VTE 的危險因素以及國內外相關的預防策略，以期提高臨床醫師對減重手術術后 VTE 發病的認識，減輕 VTE 導致的嚴重臨床后果。
1 減重手術術后 VTE
雖然目前大多認為，減重手術患者應給予常規 VTE 預防，但我們尚不清楚什么樣的患者應給予更積極的預防措施，因此分析 VTE 的危險因素有利于對手術患者進行風險分層，以提供更有針對性的個體化預防。
1.1 減重手術術后 VTE 的危險因素
由于 VTE 的發生率很低，因此需要大規模的樣本研究。目前確定的危險因素包括既往血栓栓塞史、高 BMI、高齡、靜脈淤滯、長期臥床、高凝狀態、激素治療、肥胖低通氣綜合征、肺動脈高壓、手術時間長、男性、開放手術等[3]。筆者回顧了近年來較大樣本量的關于減重手術術后 VTE 高危因素的研究報道[4-14]，詳見表1。
表1
各研究報道的減重手術術后 VTE 的危險因素
目前研究[5-6]顯示，手術術式是影響 VTE 發生的重要因素，胃束帶術后的 VTE 發生率較低，開放式手術發生 VTE 的概率大于腹腔鏡手術。手術時間超過 3 h 也會大大增加 VTE 的風險，是一個獨立的預測因子[9]。此外，既往 VTE 病史、年齡、BMI、性別、種族、術后其他并發癥等都是減重手術術后 VTE 的危險因素。
1.2 VTE 的風險分層工具
根據術后 VTE 的主要危險因素，很多風險分層工具被提出，包括 Caprini 模型、Michigan Bariatric Surgery Collaborative（MBSC）模型和 BariClot 模型。
1.2.1 Caprini 模型
該模型是使用較多和推薦的評估 VTE 風險的模型。根據該模型，BMI>25 kg/m2積 1 分，手術時間>45 min 積 2 分[15]。由此所有接受減重手術的患者其 VTE 風險均屬于中等或高等風險，應給予相應的預防措施。
Caprini 模型的應用范圍廣，但可能并不完全適合所有的減重手術人群。此外，有學者[14]提出，其有可能過高地估計了減重手術患者并發 VTE 的風險。
1.2.2 MBSC 模型
該模型是第 1 個基于人群研究提出的一種術前風險評估模型，用于辨別 VTE 風險高的患者，這些患者可能因此而給予更積極的 VTE 預防，如出院后長期血栓預防或術后治療性抗凝等。
該模型包含的因素有手術術式、VTE 病史、男性、BMI、年齡及手術時間>3 h，根據這些因素將患者分成低風險組（30 d 內 VTE 發生概率<1%）、中等風險組（30 d 內 VTE 發生概率為 1%～4%）及高風險組（30 d 內 VTE 發生概率>4%）[7]。同時研究者[7]指出，接近 97% 的患者屬于低風險。但該模型的提出所基于的樣本較少，且可能比較適用于某一地區的人群，尤其是對于亞太人群來說，該模型需進一步驗證。
1.2.3 BariClot 模型[14 ]
BariClot 模型的計分規則和風險分層分別見表2 和表3。該模型存在的問題同樣可能是并不適合亞太地區的人群，因為研究者推導驗證此模型所基于的數據庫并沒有說明是否納入了亞太地區人群的樣本。此外，BariClot 模型是評估患者術后 30 d 的 VTE 風險的。而有研究[4]表明，超過 70% 的 VTE 是發生在出院后，大多數發生在術后 30 d 內，但也有少數 VTE 發生在術后 30 d 至 3 個月。
表2
BariClot 模型的計分[14]
表3
BariClot 模型的風險分層[14]
此外，也有研究[16]提出了肺栓塞風險的評分系統，并證實了其確能降低胃旁路術后肺栓塞的發生率和死亡率。
2 VTE 的預防策略
VTE 的預防重于治療。有研究[17-18]表明，合適的預防措施可以使 DVT 的相對風險降低 50%～60%，致命性肺栓塞的相對風險可降低近 2/3。對于高風險的減重手術患者，應給予個體化的 VTE 預防。目前關于減重手術患者的 VTE 預防策略，各個指南和規范的推薦總結如下。
2.1 “中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南” [19 ]
根據 Caprini 模型，所有減重手術患者為中等風險或高風險，其 VET 預防的具體措施見表4。
表4
普通外科手術患者的 VTE 預防措施推薦[19]
2.2 ASMBS 相關聲明[3 ]
美國代謝與減重手術學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）早在 2007 年就發表了 1 篇立場聲明，聲明中初步介紹了減重手術術后 VTE 的預防措施，肯定了盡早下床活動、持續促機體運動裝置的使用以及藥物預防的作用效果，但并沒有對這些預防措施進行詳細描述與使用指導[20]。
2013 年 ASMBS 更新了立場聲明[3]，其中介紹了機械預防、化學預防、下腔靜脈濾器使用等方面的一些相關研究，給出了一些指導性意見。推薦包括：推薦機械預防給所有的減重手術患者；建議患者術后早期下床活動；機械預防和藥物預防（推薦低分子肝素）結合使用，需考慮實際情況和出血風險；不推薦單獨使用下腔靜脈濾器，但可以作為機械或藥物預防的補充措施；VTE 大多發生在術后 30 d 內，可以考慮適當延長預防時間[3]。
2.3 AACE/TOS/ASMBS指南（2013） [21 ]
在美國臨床內分泌醫師學會/肥胖學會/美國代謝和減重外科學會（American Association of Clinical Endocrinologists/ The Obesity Society / American Society for Metabolic & Bariatric Surgery，AACE/TOS/ASMBS） 2013 年更新的“減重手術臨床實踐指南”中提到：減重手術后預防 VTE 的措施包括了持續促機體運動裝置、皮下注射低分子肝素或普通肝素以及早期下床活動；對于高風險的患者，例如曾有過 VTE 病史者，在出院后應考慮適當延長預防時間；使用腔靜脈濾器的并發癥可能會帶來風險，其弊大于利；建議術前停用雌激素藥物，否則可能會增加 VTE 風險；既往有 DVT 或肺源性心臟病的患者，術前應行常規進行 DVT 風險評估[21]。
2.4 ACCP的“靜脈血栓栓塞癥治療指南” [22 ]
在第 9 版美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）制定的指南中，由于缺乏相關減重手術的隨機對照試驗，因此相關預防建議是基于盆腹腔手術的隨機對照試驗報道結果，具有一定風險。此外，也沒有對減重手術患者延長預防的相關推薦，其具體推薦見表5。
表5
ACCP 指南的推薦措施[22]
2.5 “歐洲圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南” [23 ]
該指南針對肥胖患者的 VTE 預防作出了說明，其中針對減重手術患者 VTE 的預防推薦包括：腹腔鏡減重手術的 VTE 風險低于開放式手術；建議低 VTE 風險的減重手術患者在術中或術后只使用抗凝劑或 IPC；推薦高風險患者（年齡>55 歲、有 VTE 病史、靜脈疾病、睡眠障礙、高凝或肺動脈高壓）在術中和術后聯合使用 IPC 和抗凝劑；推薦使用低分子肝素；建議低風險患者給予小劑量的低分子肝素，高風險患者給予較大劑量的低分子肝素；建議高風險患者在出院后適當延長預防時間至 10～15 d[23]。
在上述已出版的指南中，關于減重手術術后 VTE 預防的措施有一些共同點，各指南都推薦早期下床行走和持續促機體運動裝置的使用，都建議使用肝素預防并且適當延長預防時間，但各指南在腔靜脈濾器的使用上并不明確。近年 1 項包含 1 279 例患者的單中心回顧性研究[24]顯示，減重手術后，用體質量調整劑量的亭扎肝素延長血栓預防可以降低術后 VTE 和大出血的概率。另一項研究[25]證實，與不使用任何預防措施相比，減重手術后使用化學預防措施可以減少 VTE 的發生，同時比術前使用化學預防措施的出血量少，使用肝素和依諾肝素的混合治療可能導致更多出血。
3 小結
減重手術術后 VTE 的發病率雖然不高，但卻是患者死亡的主要原因，因此了解 VTE 的危險因素和預防策略，對于高風險的患者給予更積極的預防措施具有重要意義。目前，絕大多數的文獻報道都是基于西方人群的研究，減重手術術后 VTE 的預防策略在臨床實踐中也存在不小的差異。因此，現在迫切需要一部關于減重手術術后 VTE 預防臨床實踐的共識指南[26]。目前，減重手術在我國仍是一門新興術式，術后 VTE 的預防與管理仍存在較大不足，減重手術患者圍手術期 VTE 的預防策略也需要規范和統一，進而降低手術并發癥發生率，提高患者手術成功率和改善術后生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜瀟和趙晨陽負責文章選題及撰寫；程中對文章知識性內容進行批判性審閱。
志謝：本研究由四川大學華西醫院減重與代謝外科多學科合作團隊（BMS-MDT）以及四川大學胃腸重建與代謝外科協會（GIRMSA）團隊合作完成。
