引用本文： 朱利勇, 李偉正, 朱曬紅. 減重手術術式選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 645-648. doi: 10.7507/1007-9424.201904111 復制
隨著生活條件的優裕及工作方式的改變，肥胖、糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為嚴重的公共健康問題，而目前我國是名副其實的肥胖與糖尿病“雙世界第一”國家[1-2]。減重手術是以胃腸道手術為主的一類手術，已成為肥胖癥、2 型糖尿病（T2DM）等代謝疾病的重要治療手段，包括袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、膽胰分流/十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS）、可調節胃束帶術（adjustable gastric banding，AGB）及其他新型術式。不同術式在手術療效、并發癥等方面各具特點，如何為患者選擇最適宜的術式，已成為減重代謝外科醫生面臨的一個重要問題。筆者現就術式選擇的一般原則、術式選擇的影響因素、患者術前評估等方面予以闡述，并給出一些建議。
1 減重手術及減重代謝外科（metabolic and bariatric surgery，MBS）
減重手術也稱減重代謝手術，是降低體質量及改善代謝水平的外科手術。MBS 開始于 20 世紀 50 年代，歷經近 70 年的快速發展，目前已形成獨立的亞專科體系。減重手術按照干預器官隸屬于胃腸外科范疇，而它干預的疾病則屬于傳統內科疾病。其與常規胃腸道手術的區別在于，它不切除病變的器官組織，而是重新構建消化道；不同于內科傳統治療，它是通過外科干預手段調整體內激素狀態，從而糾正代謝紊亂。因此，從治療疾病譜這一角度來看，減重代謝外科是獨立的學科。
2 減重手術的術式變遷
減重代謝外科的發展大致可分為 3 個時期[3]：前 20 年（1950–1970 年）見證了減重手術的誕生，為其發展奠定基礎；其后 20 年（1970–1990 年），各種術式不斷發展和演變；近 30 年 ［1990 年至今（2019 年）］，隨著微創技術的應用和完善，以及手術機制研究的深入，減重代謝外科飛速健康發展。減重代謝手術根據手術涉及的消化器官可分為胃型、腸型及胃腸混合型。空腸回腸旁路術、RYGB、BPD/DS、AGB 和 SG 在減重手術發展中均曾占過主導地位。RYGB 在很長一段時間內是減重手術的首選手術方式[4]。SG 由于操作相對簡單且效果顯著，所占比例已經超過 RYGB，成為開展最多的減重術式[5]。在 SG 基礎上，目前正在探索 SG 合并空腸和（或）回腸改道（SG Plus）的相關術式，如腹腔鏡胃袖狀切除并十二指腸空腸旁路術（LSG-GJB）和單吻合口十二指腸回腸旁路并胃袖狀切除術（SADI-S），但是尚待進一步的隨訪研究。AGB 等治療方式因日益嚴重的并發癥，基本退出歷史舞臺[6]。MBS 各種術式的變革和發展仍在不斷地試驗及論證，其中涉及到被旁路的胃和（或）腸的部位、長度、重建方式等，以期達到精準、微創、無痛、簡便、安全、低并發癥發生率等目標。
3 術式選擇的衡量
隨著減重手術方式的更迭及臨床證據的積累，術式選擇的依據也在不斷發展。手術方式的選擇應該是收益和風險之間的平衡。總體來看，減重手術術式的選擇需綜合考慮多方面的因素，包括且不限于：指南共識及專家意見、患者個體化治療目標、患者體質量與代謝合并癥疾病狀態、各臨床中心不同術式的開展經驗與專長、患者意愿和對手術的知曉度，以醫生為主導作出決策。
中國醫師協會肥胖和糖尿病外科醫師委員會（CSMBS）于 2014 年[7]及 2019 年[8]發布的中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（以下簡稱指南）中，腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術（LRYGB）和腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）是目前普遍開展并推廣的最主要的 2 種術式。指南已就減重代謝手術的總體適應證以及禁忌證予以規范，而在具體手術選擇上尚無明確界定。下面主要以 LRYGB 和 LSG 為例來闡述術式選擇。
3.1 術式選擇的一般原則
術式的選擇應基于中國人群特點、中國臨床證據、患者個體化特點、手術機理機制、疾病發病機制等幾方面原則。
我國糖尿病的患病率高且呈顯著上升趨勢，2013 年的數據顯示，其患病率為 10.9%[9]，糖尿病前期占比為 35.7%[9]，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）約占 90%[10]。肥胖人群 ［體質量指數（BMI）≥27.5 kg/m2］的糖尿病患病率升高了 2 倍（18.5%）[10]。與西方人群相比，我國 T2DM 患者的 BMI 較低（平均 BMI 為 25 kg/m2）[10]，肥胖類型以中心型肥胖為主。從發病機制來看，我國 T2DM 患者的胰島功能受損發生更早、程度更嚴重。因此，術式選擇應符合我國患者的特點。減重代謝手術的有效性和安全性在中國人群臨床實踐及回顧性研究中得到初步驗證，已積累了大量的臨床經驗及數據。此外，術前還要分析患者身體狀況的特點，不同手術方式改善 T2DM 患者代謝狀況的原理不同，術式選擇應基于已知手術原理及術后所觸發的機體變化。胰島素抵抗是代謝綜合征癥候群相關的多種代謝異常的共同病理生理基礎，減重代謝手術后胰島素抵抗緩解是肥胖及其并發癥改善的重要機制[11]。
3.2 3 類人群的術式選擇傾向
目前臨床上接受減重代謝手術的患者主要有3 類人群：① 青年肥胖患者，合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）[12]或多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）者[13]；② 內科治療效果不佳的 T2DM 患者[14]；③ 典型的代謝綜合征患者。對于第 1 類人群，多為無糖尿病的中重度肥胖患者，傾向選擇 SG 或相關衍生手術進行治療；對于第 2 類人群，若糖尿病病程較長，且胰島細胞功能有明確損傷的輕中度肥胖患者，推薦 RYGB；對于第 3 類人群，需要評估胰島素抵抗狀態及胰島細胞分泌功能，如以胰島素抵抗為主，可選擇 SG，而對于胰島分泌功能受損為主的患者，建議行 RYGB[15]。
3.3 重視術前評估，指導術式選擇
術前評估是篩選減重代謝外科患者的重要步驟。目前可以通過術前評分系統來預測減重手術的療效，如 ABCD 評分[16]和 DiaRem 評分[17]。同時，通過術前評估，了解患者身體狀況及代謝疾病特征，從而依據病情需要確定術式選擇。
3.3.1 A：年齡（age）
對待不同年齡群體，應結合不同術式的療效與并發癥選擇合適的術式。對 16 歲以下青少年，要綜合考慮肥胖程度、對學習和生活的影響程度、是否有家族遺傳性肥胖病史和本人意愿；青年患者在生育和生長發育方面的要求較高，LSG 在一定程度上營養并發癥更少，可優先選擇[18]；65 歲以上老年患者，肥胖相關并發癥頑固且復雜，應根據術前各項檢查，權衡手術利弊。
3.3.2 B：BMI 以及身體構成（body composition）
BMI 越高的患者，其手術難度越大。對于超級肥胖個體（BMI>50 kg/m2），多存在心肺功能異常，一般建議分期手術，一期行 SG 手術，二期根據患者減重情況，再考慮是否行二次手術（如 RYGB）[19]。也有觀點認為，對于超級肥胖患者，也可直接行 RYGB[20]。指南中界定的 BMI≥37.5 kg/m2以及32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2兩個等級，對其具體術式未做明確推薦，SG 或 RYGB 均可選擇；對于 27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2者，主要存在內科治療難以控制的血糖和血脂代謝障礙，建議優先施行 RYGB。身體構成及體脂比在肥胖患者評估中具有重要作用，體脂比與手術獲益直接相關；體脂比≥30% 以及中心型肥胖和體脂比≥40% 的患者推薦行減重手術[21]。體脂比作為評估胰島素抵抗與代謝并發癥相關的重要指標，在術式選擇中應占有一席之地[22]。
3.3.3 C：C 肽（C-peptide）、鉗夾試驗（clamp technique）及并發癥（complication）
對患者身體疾病狀態的準確評估是必要的，有助于術式的選擇與患者風險受益比的評價。其中針對糖代謝異常進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島素鉗夾等試驗，有助于對合并 T2DM 患者的內在糖代謝紊亂的類型進行細致的分析。對于胰島功能受損較重的情況，傾向于采用 RYGB 進行治療。并發癥是衡量并選擇不同手術方式的重要內容。SG 的遠期并發癥相對較少，且進行修正手術等的難度較低，這是其快速發展的重要原因。RYGB 手術的操作技術難度較 SG 高，同時內疝、貧血、維生素缺乏等中遠期并發癥也較 SG 為多[23]。但是，RYGB 仍被認為是術后復胖、術后并發癥（如胃高位漏和重度反流性食管炎）等手術相關問題患者施行修正手術的金標準[24]。這說明，不同術式的風險成本是不同的。因此針對不同的患者，應準確評估患者的病情嚴重程度與潛在受益，才能作出對患者最優的選擇。
3.3.4 D：病程（duration）
病程是器官內在功能預測的重要指標，對手術風險與療效預測都具有非常重要的意義。對于 T2DM 患者，在術式選擇中也應著重關注。病程越長，胰島功能受損越嚴重，其神經、血管損傷等糖尿病相關并發癥越明顯，建議選擇 RYGB。
4 術式選擇的患者因素
在尊重患者選擇的同時，更要認識到減重手術不僅有減重降糖效果，同時還需改變患者的社會生物學行為，包括患者的社會心理因素、飲食偏好、生活習慣等。醫患間有效溝通與術后管理對于遠期療效與并發癥的控制非常重要，而這也影響手術方式的選擇。患者胃癌等家族史、哮喘、焦慮或抑郁病史、暴食癥等進食障礙病史對于分析評估患者的情況以及術式選擇也有重要意義。患者的合并癥也會影響術式選擇，Barrett 食管與嚴重胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者不適合行 SG，而應考慮 RYGB[25-26]。中重度肥胖合并極重度 OSAHS 者的一期手術，可考慮首選 SG[27-28]。
5 小結
基于上述術式選擇的基本原則，對于減重代謝患者的術式選擇，應當綜合考慮各種相關因素，如：年齡、BMI、胰島功能、相關合并疾病種類、病程等，有針對性地選擇合理的手術方式并保證手術長期療效是減重代謝手術的治療目標。總體來說，對于以年輕和肥胖為主要癥狀的患者，以及代謝綜合征患者，建議選擇 SG；對于肥胖合并代糖尿病癥狀的患者，以糖尿病改善為主要訴求者，RYGB 為主要選擇；對于超級肥胖、合并 GRED 患者等特殊情況患者，可選擇行 RYGB。在手術術式選擇的同時，建立多學科團隊為每例患者權衡風險收益比及目標結果是非常有必要的。減重代謝外科作為一門新興學科，目前進入快速發展階段。因此，規范手術方式、對患者進行正確的術前評估及術式選擇，有助于使患者獲得最佳風險收益比，也為學科的健康發展提供了保障。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱利勇副教授負責文章的整體書寫及文獻查新；李偉正主治醫師負責文章的部分章節書寫；朱曬紅教授負責文章的構思、布局及書寫。
志謝：嵇光年、孫許龍和李鵬洲在文章寫作中參與討論，給出了寶貴意見和協助，一并志謝。
隨著生活條件的優裕及工作方式的改變，肥胖、糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為嚴重的公共健康問題，而目前我國是名副其實的肥胖與糖尿病“雙世界第一”國家[1-2]。減重手術是以胃腸道手術為主的一類手術，已成為肥胖癥、2 型糖尿病（T2DM）等代謝疾病的重要治療手段，包括袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、膽胰分流/十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS）、可調節胃束帶術（adjustable gastric banding，AGB）及其他新型術式。不同術式在手術療效、并發癥等方面各具特點，如何為患者選擇最適宜的術式，已成為減重代謝外科醫生面臨的一個重要問題。筆者現就術式選擇的一般原則、術式選擇的影響因素、患者術前評估等方面予以闡述，并給出一些建議。
1 減重手術及減重代謝外科（metabolic and bariatric surgery，MBS）
減重手術也稱減重代謝手術，是降低體質量及改善代謝水平的外科手術。MBS 開始于 20 世紀 50 年代，歷經近 70 年的快速發展，目前已形成獨立的亞專科體系。減重手術按照干預器官隸屬于胃腸外科范疇，而它干預的疾病則屬于傳統內科疾病。其與常規胃腸道手術的區別在于，它不切除病變的器官組織，而是重新構建消化道；不同于內科傳統治療，它是通過外科干預手段調整體內激素狀態，從而糾正代謝紊亂。因此，從治療疾病譜這一角度來看，減重代謝外科是獨立的學科。
2 減重手術的術式變遷
減重代謝外科的發展大致可分為 3 個時期[3]：前 20 年（1950–1970 年）見證了減重手術的誕生，為其發展奠定基礎；其后 20 年（1970–1990 年），各種術式不斷發展和演變；近 30 年 ［1990 年至今（2019 年）］，隨著微創技術的應用和完善，以及手術機制研究的深入，減重代謝外科飛速健康發展。減重代謝手術根據手術涉及的消化器官可分為胃型、腸型及胃腸混合型。空腸回腸旁路術、RYGB、BPD/DS、AGB 和 SG 在減重手術發展中均曾占過主導地位。RYGB 在很長一段時間內是減重手術的首選手術方式[4]。SG 由于操作相對簡單且效果顯著，所占比例已經超過 RYGB，成為開展最多的減重術式[5]。在 SG 基礎上，目前正在探索 SG 合并空腸和（或）回腸改道（SG Plus）的相關術式，如腹腔鏡胃袖狀切除并十二指腸空腸旁路術（LSG-GJB）和單吻合口十二指腸回腸旁路并胃袖狀切除術（SADI-S），但是尚待進一步的隨訪研究。AGB 等治療方式因日益嚴重的并發癥，基本退出歷史舞臺[6]。MBS 各種術式的變革和發展仍在不斷地試驗及論證，其中涉及到被旁路的胃和（或）腸的部位、長度、重建方式等，以期達到精準、微創、無痛、簡便、安全、低并發癥發生率等目標。
3 術式選擇的衡量
隨著減重手術方式的更迭及臨床證據的積累，術式選擇的依據也在不斷發展。手術方式的選擇應該是收益和風險之間的平衡。總體來看，減重手術術式的選擇需綜合考慮多方面的因素，包括且不限于：指南共識及專家意見、患者個體化治療目標、患者體質量與代謝合并癥疾病狀態、各臨床中心不同術式的開展經驗與專長、患者意愿和對手術的知曉度，以醫生為主導作出決策。
中國醫師協會肥胖和糖尿病外科醫師委員會（CSMBS）于 2014 年[7]及 2019 年[8]發布的中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（以下簡稱指南）中，腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術（LRYGB）和腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）是目前普遍開展并推廣的最主要的 2 種術式。指南已就減重代謝手術的總體適應證以及禁忌證予以規范，而在具體手術選擇上尚無明確界定。下面主要以 LRYGB 和 LSG 為例來闡述術式選擇。
3.1 術式選擇的一般原則
術式的選擇應基于中國人群特點、中國臨床證據、患者個體化特點、手術機理機制、疾病發病機制等幾方面原則。
我國糖尿病的患病率高且呈顯著上升趨勢，2013 年的數據顯示，其患病率為 10.9%[9]，糖尿病前期占比為 35.7%[9]，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）約占 90%[10]。肥胖人群 ［體質量指數（BMI）≥27.5 kg/m2］的糖尿病患病率升高了 2 倍（18.5%）[10]。與西方人群相比，我國 T2DM 患者的 BMI 較低（平均 BMI 為 25 kg/m2）[10]，肥胖類型以中心型肥胖為主。從發病機制來看，我國 T2DM 患者的胰島功能受損發生更早、程度更嚴重。因此，術式選擇應符合我國患者的特點。減重代謝手術的有效性和安全性在中國人群臨床實踐及回顧性研究中得到初步驗證，已積累了大量的臨床經驗及數據。此外，術前還要分析患者身體狀況的特點，不同手術方式改善 T2DM 患者代謝狀況的原理不同，術式選擇應基于已知手術原理及術后所觸發的機體變化。胰島素抵抗是代謝綜合征癥候群相關的多種代謝異常的共同病理生理基礎，減重代謝手術后胰島素抵抗緩解是肥胖及其并發癥改善的重要機制[11]。
3.2 3 類人群的術式選擇傾向
目前臨床上接受減重代謝手術的患者主要有3 類人群：① 青年肥胖患者，合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）[12]或多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）者[13]；② 內科治療效果不佳的 T2DM 患者[14]；③ 典型的代謝綜合征患者。對于第 1 類人群，多為無糖尿病的中重度肥胖患者，傾向選擇 SG 或相關衍生手術進行治療；對于第 2 類人群，若糖尿病病程較長，且胰島細胞功能有明確損傷的輕中度肥胖患者，推薦 RYGB；對于第 3 類人群，需要評估胰島素抵抗狀態及胰島細胞分泌功能，如以胰島素抵抗為主，可選擇 SG，而對于胰島分泌功能受損為主的患者，建議行 RYGB[15]。
3.3 重視術前評估，指導術式選擇
術前評估是篩選減重代謝外科患者的重要步驟。目前可以通過術前評分系統來預測減重手術的療效，如 ABCD 評分[16]和 DiaRem 評分[17]。同時，通過術前評估，了解患者身體狀況及代謝疾病特征，從而依據病情需要確定術式選擇。
3.3.1 A：年齡（age）
對待不同年齡群體，應結合不同術式的療效與并發癥選擇合適的術式。對 16 歲以下青少年，要綜合考慮肥胖程度、對學習和生活的影響程度、是否有家族遺傳性肥胖病史和本人意愿；青年患者在生育和生長發育方面的要求較高，LSG 在一定程度上營養并發癥更少，可優先選擇[18]；65 歲以上老年患者，肥胖相關并發癥頑固且復雜，應根據術前各項檢查，權衡手術利弊。
3.3.2 B：BMI 以及身體構成（body composition）
BMI 越高的患者，其手術難度越大。對于超級肥胖個體（BMI>50 kg/m2），多存在心肺功能異常，一般建議分期手術，一期行 SG 手術，二期根據患者減重情況，再考慮是否行二次手術（如 RYGB）[19]。也有觀點認為，對于超級肥胖患者，也可直接行 RYGB[20]。指南中界定的 BMI≥37.5 kg/m2以及32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2兩個等級，對其具體術式未做明確推薦，SG 或 RYGB 均可選擇；對于 27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2者，主要存在內科治療難以控制的血糖和血脂代謝障礙，建議優先施行 RYGB。身體構成及體脂比在肥胖患者評估中具有重要作用，體脂比與手術獲益直接相關；體脂比≥30% 以及中心型肥胖和體脂比≥40% 的患者推薦行減重手術[21]。體脂比作為評估胰島素抵抗與代謝并發癥相關的重要指標，在術式選擇中應占有一席之地[22]。
3.3.3 C：C 肽（C-peptide）、鉗夾試驗（clamp technique）及并發癥（complication）
對患者身體疾病狀態的準確評估是必要的，有助于術式的選擇與患者風險受益比的評價。其中針對糖代謝異常進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島素鉗夾等試驗，有助于對合并 T2DM 患者的內在糖代謝紊亂的類型進行細致的分析。對于胰島功能受損較重的情況，傾向于采用 RYGB 進行治療。并發癥是衡量并選擇不同手術方式的重要內容。SG 的遠期并發癥相對較少，且進行修正手術等的難度較低，這是其快速發展的重要原因。RYGB 手術的操作技術難度較 SG 高，同時內疝、貧血、維生素缺乏等中遠期并發癥也較 SG 為多[23]。但是，RYGB 仍被認為是術后復胖、術后并發癥（如胃高位漏和重度反流性食管炎）等手術相關問題患者施行修正手術的金標準[24]。這說明，不同術式的風險成本是不同的。因此針對不同的患者，應準確評估患者的病情嚴重程度與潛在受益，才能作出對患者最優的選擇。
3.3.4 D：病程（duration）
病程是器官內在功能預測的重要指標，對手術風險與療效預測都具有非常重要的意義。對于 T2DM 患者，在術式選擇中也應著重關注。病程越長，胰島功能受損越嚴重，其神經、血管損傷等糖尿病相關并發癥越明顯，建議選擇 RYGB。
4 術式選擇的患者因素
在尊重患者選擇的同時，更要認識到減重手術不僅有減重降糖效果，同時還需改變患者的社會生物學行為，包括患者的社會心理因素、飲食偏好、生活習慣等。醫患間有效溝通與術后管理對于遠期療效與并發癥的控制非常重要，而這也影響手術方式的選擇。患者胃癌等家族史、哮喘、焦慮或抑郁病史、暴食癥等進食障礙病史對于分析評估患者的情況以及術式選擇也有重要意義。患者的合并癥也會影響術式選擇，Barrett 食管與嚴重胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者不適合行 SG，而應考慮 RYGB[25-26]。中重度肥胖合并極重度 OSAHS 者的一期手術，可考慮首選 SG[27-28]。
5 小結
基于上述術式選擇的基本原則，對于減重代謝患者的術式選擇，應當綜合考慮各種相關因素，如：年齡、BMI、胰島功能、相關合并疾病種類、病程等，有針對性地選擇合理的手術方式并保證手術長期療效是減重代謝手術的治療目標。總體來說，對于以年輕和肥胖為主要癥狀的患者，以及代謝綜合征患者，建議選擇 SG；對于肥胖合并代糖尿病癥狀的患者，以糖尿病改善為主要訴求者，RYGB 為主要選擇；對于超級肥胖、合并 GRED 患者等特殊情況患者，可選擇行 RYGB。在手術術式選擇的同時，建立多學科團隊為每例患者權衡風險收益比及目標結果是非常有必要的。減重代謝外科作為一門新興學科，目前進入快速發展階段。因此，規范手術方式、對患者進行正確的術前評估及術式選擇，有助于使患者獲得最佳風險收益比，也為學科的健康發展提供了保障。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱利勇副教授負責文章的整體書寫及文獻查新；李偉正主治醫師負責文章的部分章節書寫；朱曬紅教授負責文章的構思、布局及書寫。
志謝：嵇光年、孫許龍和李鵬洲在文章寫作中參與討論，給出了寶貴意見和協助，一并志謝。