引用本文： 李麗, 汪貴林, 左懷全. 雄激素受體在雌激素受體陽性乳腺癌中的表達及預后意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 959-963. doi: 10.7507/1007-9424.201904036 復制
隨著社會經濟的發展和國民體檢意識的加強，乳腺癌的檢出率明顯提高，總體發病率呈逐年上升趨勢。目前，乳腺癌已經是全球女性最常見的惡性腫瘤[1]。據統計，2018 年全球大約有 206 萬新病例被確診為乳腺癌，占總患病數的 12%[2]。乳腺癌是高度激素依賴性惡性腫瘤，它的發生、發展與體內類固醇類激素受體如雌激素受體（estrogen receptor，ER）、雄激素受體（androgen receptor，AR）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）等密切相關。ER 和 PR 與乳腺癌的關系及其在乳腺癌中的臨床應用已經研究得較為透徹[3]，但是與 ER 和 PR 的功能和結構相似的 AR 與乳腺癌的關系研究仍存在較大爭議[4-6]。本研究擬通過檢測 2012 年 1 月至 2012 年 12 月期間西南醫科大學附屬醫院乳腺外科收治的 ER 陽性原發性乳腺癌患者中 AR 蛋白的表達情況，以分析其與患者臨床病理特征及預后的關系，旨在為乳腺癌的預后評估尋求新指標并為治療尋找新靶點。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 2012 年 1 月至 2012 年 12 月期間在西南醫科大學附屬醫院乳腺外科就診的患者；② 女性；③ 經術前穿刺以及術后切除標本病理學檢查結果提示為單側原發性乳腺癌； ④ 術前均未行化療、放療或內分泌治療； ⑤ 術后病理學檢查確診為乳腺癌同時免疫組織化學檢測結果提示 ER 陽性（≥1%）且病理資料完整；⑥ 術后接受規范化系統治療； ⑦ 患者知情并同意參與本研究的隨訪。
排除標準：① 排除炎性乳腺癌、雙側乳腺癌、非原發性乳腺癌；② 合并其他部位惡性腫瘤；③ 術前合并嚴重的免疫及血液系統疾病或患有精神疾病。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
采用患側乳腺切除或腫塊擴大切除和（或）患側腋窩淋巴結清掃。術后采用化療、內分泌治療和（或）局部放療。化療方案為：EC-T 方案，表柔比星 90 mg/m2、環磷酰胺 600 mg/m2序貫多西他賽 90 mg/m2，每 21 d 為 1 個療程，共 8 個療程；內分泌治療：未絕經患者予以三苯氧胺，絕經患者予以芳香化酶抑制劑。
1.2.2 免疫組織化學檢測
參照 2015 年《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南》的判定標準，應用免疫組織化學法檢測乳腺癌患者相關標志物的表達[7]。取手術切除標本，嚴格按照試劑盒提供的方法常規操作，采用 Envision 二步法。兔抗人單克隆抗體，產品編號 A9353-MSDS。試劑盒來源為羅氏制藥有限公司。經免疫組織化學染色后，染色呈棕色部分為 AR 陽性，未著色部分為 AR 陰性。陽性對照以及陰性對照參照試劑盒提供。結果判定[8]：根據全片的染色陽性細胞數以及染色程度綜合判定，即在高倍鏡下取 4 個不同視野，按照陽性細胞所占的百分比計分，陽性細胞率≤1% 計為 1 分，陽性細胞率>10% 且≤50% 計為 2 分，陽性細胞率>50% 且<75% 計為 3 分，陽性細胞率≥75% 計為 4 分；同時根據染色的強弱程度計分：陰性染色計為 1 分，弱陽性染色計為 2 分，中等強度陽性染色計為 3 分，強陽性染色計為 4 分。最終結果則根據兩者計分的乘積判定：≤4 分判定為陰性表達，>4 分判定為陽性表達。
1.3 隨訪及生存期
每例符合本研究要求的患者，術前在取得患者同意參與本研究長期隨訪后，于患者術后當天開始隨訪。隨訪方式主要通過門診復查及電話隨訪。觀察總生存時間和無瘤生存期。總生存期[9]是指患者從術后第 1 天至患者死亡或末次隨訪日期。無瘤生存期[10]是指從術后第 1 天起至患者發生以下情況之一：① 本次乳腺癌局部復發或遠處轉移；② 新發對側乳腺癌；③ 新發其他惡性腫瘤；④ 患者死亡或失訪。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示并采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法進行生存分析比較，采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 納入患者基本情況及免疫組織化學檢查結果
本研究根據納入和排除標準共納入 130 例 ER 陽性原發性乳腺癌患者，其中 76 例（58.5%）AR 蛋白陽性表達，AR 蛋白陰性表達 54 例（41.5%）。術后乳腺癌組織中 AR 蛋白免疫組織化學染色結果見圖1a、1b。
圖1
示 ER 陽性乳腺癌患者癌組織中 AR 免疫組織化學檢查結果（Envision 二步法 ×100）及 AR 蛋白陽性表達和 AR 蛋白陰性表達患者總生存曲線及無瘤生存曲線
a：AR 蛋白陽性表達；b：AR 蛋白陰性表達；c：總生存曲線；d：無瘤生存曲線
2.2 AR 蛋白陽性表達與 ER 陽性原發性乳腺癌患者的臨床病理特征的關系
結果見表1。從表1 可見，G3、臨床分期[11]Ⅲ+Ⅳ期、p53 陽性、有神經脈管侵犯及有淋巴結轉移[12]的患者中 AR 蛋白表達陽性率均分別明顯低于 G1+G2、臨床分期Ⅰ+Ⅱ期、p53 陰性、無神經脈管侵犯及無淋巴結轉移患者（P<0.050）。AR 蛋白表達陽性率與 ER 陽性原發性乳腺癌患者的年齡、月經狀態、腫瘤直徑、PR 和 Her-2 狀態、Ki-67 及分子分型[9]均無關（P>0.050）。
表1
AR 蛋白陽性表達與 ER 陽性原發性乳腺癌患者的臨床病理特征的關系
2.3 AR 蛋白表達與乳腺癌患者生存預后的關系
患者生存情況見表2 和圖1c、1d。AR 蛋白陽性表達的患者 3 年和 5 年總生存情況和無瘤生存情況均明顯優于 AR 蛋白陰性表達患者且差異有統計學意義（P<0.050）。累積 5 年總生存率及無瘤生存率間的比較，AR 蛋白陽性表達組均優于 AR 蛋白陰性表達組且差異有統計學意義（χ2=8.134，P=0.004；χ2=9.150，P=0.002）。
表2
AR 蛋白陽性表達和陰性表達患者術后生存情況比較
3 討論
乳腺癌是一種具有激素依賴性的異質性腫瘤。目前，AR 是被公認為乳腺癌的預后因素之一，但其在乳腺癌中的作用仍具有較大爭議[13]。Szelei 等[14]的研究發現，雄激素在不同狀態的細胞中可發揮促進增殖、抑制增殖和抑制凋亡的作用，從而維持細胞的平衡。同時，在 Yu 等[13]的研究中發現，AR 能抑制 ER 對正常乳腺細胞的促增殖作用，在維持其穩態中發揮重要作用。雄激素對乳腺癌發生和發展的影響可能與以下機制相關[15-16]：① 與 AR 相結合直接促進腫瘤細胞的增殖；② 與 ER 相結合，競爭性抑制 17β 雌二醇對腫瘤細胞的促增殖作用或轉化為雌二醇發揮作用。
有不少國內外學者分析了不同 ER 狀態乳腺癌組織中 AR 表達與患者臨床病理特征的關系以及其預后意義。目前研究[17-18]顯示，AR 在乳腺癌中表達陽性率為 30%～80%，且在不同類型乳腺癌中表達陽性率差異較大；并且就目前無論是基礎還是臨床性研究[16, 19-20]報道，AR 在 ER 陽性乳腺癌中，可能通過抑制腫瘤生長起著至關重要的作用。在本研究中，AR 蛋白在 ER 陽性乳腺癌患者中的表達陽性率為 58.5%，且發現其在 ER 陽性乳腺癌中的表達與患者年齡、腫瘤直徑及月經狀態無關，而與組織學分級和臨床分期有關，這與 Castellano 等[19]和 Peters 等[15]報道一致。在本研究中未發現 AR 蛋白陽性表達與 PR、Her-2、Ki-67 及分子分型有關。值得注意的是，與其他研究相比，本研究中發現，AR 蛋白陽性表達與 p53 陽性、淋巴結受累及神經脈管侵襲有關，該結果提示，AR 蛋白陽性表達可能與乳腺癌的惡性程度高低及侵襲性強弱有關。既往在 Ogawa 等[21]和 Tsang 等[22]的研究中發現 AR 陽性表達的乳腺癌患者有更好的預后，可能與其腫瘤直徑較小、遠處轉移率及淋巴結受累率較低有關。
目前國外已有不少關于 AR 表達與乳腺癌患者預后生存的研究。在 Castellano 等[19]的研究中指出，在 ER 陽性乳腺癌患者中 AR 陽性表達是一個良好的預后因素；Gonzalez 等[23]和 Bryan 等[24]也觀察到 AR 陽性表達患者的總生存期顯著延長。然而 Peters 等[16]的研究卻得出了相反的結論，乳腺癌細胞中 AR 的陽性表達與患者 10 年生存率之間呈顯著負相關。這些研究結果的差異或許可以用受試人群間存在差異及界定 AR 表達強弱的臨界點不同加以解釋。在本研究中發現，AR 蛋白陽性表達的患者，無論是術后無瘤生存情況或是術后總生存情況以及術后 3 年和 5 年生存率均優于 AR 蛋白陰性表達患者且差異有統計學意義。這些研究結果提示，AR 有可能成為 ER 陽性乳腺癌治療的一個潛在靶點。
綜上，在 ER 陽性乳腺癌中，AR 蛋白陽性表達的患者其腫瘤的組織學分級及臨床分期更低，且 AR 蛋白陽性表達乳腺癌的腫瘤侵襲性明顯弱于 AR 蛋白陰性表達者。通過長期隨訪，在接受規范化綜合治療的前提下，AR 蛋白陽性表達患者較 AR 蛋白陰性表達患者有更好的總生存期和無瘤生存期，提示 AR 可能成為治療激素受體陽性乳腺癌的新靶點。但由于本研究樣本量較小且隨訪時間較短，尚需要多中心聯合進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，納入多種治療方案等因素進一步準確地評估 AR 的表達對乳腺癌患者的預后及生存的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭利益。
作者貢獻聲明：李麗及汪貴林參與了起草文章且李麗參與數據采集及對數據進行處理與統計分析；左懷全對文章進行了審閱。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（倫理編號：5105025024692）。
隨著社會經濟的發展和國民體檢意識的加強，乳腺癌的檢出率明顯提高，總體發病率呈逐年上升趨勢。目前，乳腺癌已經是全球女性最常見的惡性腫瘤[1]。據統計，2018 年全球大約有 206 萬新病例被確診為乳腺癌，占總患病數的 12%[2]。乳腺癌是高度激素依賴性惡性腫瘤，它的發生、發展與體內類固醇類激素受體如雌激素受體（estrogen receptor，ER）、雄激素受體（androgen receptor，AR）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）等密切相關。ER 和 PR 與乳腺癌的關系及其在乳腺癌中的臨床應用已經研究得較為透徹[3]，但是與 ER 和 PR 的功能和結構相似的 AR 與乳腺癌的關系研究仍存在較大爭議[4-6]。本研究擬通過檢測 2012 年 1 月至 2012 年 12 月期間西南醫科大學附屬醫院乳腺外科收治的 ER 陽性原發性乳腺癌患者中 AR 蛋白的表達情況，以分析其與患者臨床病理特征及預后的關系，旨在為乳腺癌的預后評估尋求新指標并為治療尋找新靶點。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 2012 年 1 月至 2012 年 12 月期間在西南醫科大學附屬醫院乳腺外科就診的患者；② 女性；③ 經術前穿刺以及術后切除標本病理學檢查結果提示為單側原發性乳腺癌； ④ 術前均未行化療、放療或內分泌治療； ⑤ 術后病理學檢查確診為乳腺癌同時免疫組織化學檢測結果提示 ER 陽性（≥1%）且病理資料完整；⑥ 術后接受規范化系統治療； ⑦ 患者知情并同意參與本研究的隨訪。
排除標準：① 排除炎性乳腺癌、雙側乳腺癌、非原發性乳腺癌；② 合并其他部位惡性腫瘤；③ 術前合并嚴重的免疫及血液系統疾病或患有精神疾病。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
采用患側乳腺切除或腫塊擴大切除和（或）患側腋窩淋巴結清掃。術后采用化療、內分泌治療和（或）局部放療。化療方案為：EC-T 方案，表柔比星 90 mg/m2、環磷酰胺 600 mg/m2序貫多西他賽 90 mg/m2，每 21 d 為 1 個療程，共 8 個療程；內分泌治療：未絕經患者予以三苯氧胺，絕經患者予以芳香化酶抑制劑。
1.2.2 免疫組織化學檢測
參照 2015 年《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南》的判定標準，應用免疫組織化學法檢測乳腺癌患者相關標志物的表達[7]。取手術切除標本，嚴格按照試劑盒提供的方法常規操作，采用 Envision 二步法。兔抗人單克隆抗體，產品編號 A9353-MSDS。試劑盒來源為羅氏制藥有限公司。經免疫組織化學染色后，染色呈棕色部分為 AR 陽性，未著色部分為 AR 陰性。陽性對照以及陰性對照參照試劑盒提供。結果判定[8]：根據全片的染色陽性細胞數以及染色程度綜合判定，即在高倍鏡下取 4 個不同視野，按照陽性細胞所占的百分比計分，陽性細胞率≤1% 計為 1 分，陽性細胞率>10% 且≤50% 計為 2 分，陽性細胞率>50% 且<75% 計為 3 分，陽性細胞率≥75% 計為 4 分；同時根據染色的強弱程度計分：陰性染色計為 1 分，弱陽性染色計為 2 分，中等強度陽性染色計為 3 分，強陽性染色計為 4 分。最終結果則根據兩者計分的乘積判定：≤4 分判定為陰性表達，>4 分判定為陽性表達。
1.3 隨訪及生存期
每例符合本研究要求的患者，術前在取得患者同意參與本研究長期隨訪后，于患者術后當天開始隨訪。隨訪方式主要通過門診復查及電話隨訪。觀察總生存時間和無瘤生存期。總生存期[9]是指患者從術后第 1 天至患者死亡或末次隨訪日期。無瘤生存期[10]是指從術后第 1 天起至患者發生以下情況之一：① 本次乳腺癌局部復發或遠處轉移；② 新發對側乳腺癌；③ 新發其他惡性腫瘤；④ 患者死亡或失訪。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示并采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法進行生存分析比較，采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 納入患者基本情況及免疫組織化學檢查結果
本研究根據納入和排除標準共納入 130 例 ER 陽性原發性乳腺癌患者，其中 76 例（58.5%）AR 蛋白陽性表達，AR 蛋白陰性表達 54 例（41.5%）。術后乳腺癌組織中 AR 蛋白免疫組織化學染色結果見圖1a、1b。
圖1
示 ER 陽性乳腺癌患者癌組織中 AR 免疫組織化學檢查結果（Envision 二步法 ×100）及 AR 蛋白陽性表達和 AR 蛋白陰性表達患者總生存曲線及無瘤生存曲線
a：AR 蛋白陽性表達；b：AR 蛋白陰性表達；c：總生存曲線；d：無瘤生存曲線
2.2 AR 蛋白陽性表達與 ER 陽性原發性乳腺癌患者的臨床病理特征的關系
結果見表1。從表1 可見，G3、臨床分期[11]Ⅲ+Ⅳ期、p53 陽性、有神經脈管侵犯及有淋巴結轉移[12]的患者中 AR 蛋白表達陽性率均分別明顯低于 G1+G2、臨床分期Ⅰ+Ⅱ期、p53 陰性、無神經脈管侵犯及無淋巴結轉移患者（P<0.050）。AR 蛋白表達陽性率與 ER 陽性原發性乳腺癌患者的年齡、月經狀態、腫瘤直徑、PR 和 Her-2 狀態、Ki-67 及分子分型[9]均無關（P>0.050）。
表1
AR 蛋白陽性表達與 ER 陽性原發性乳腺癌患者的臨床病理特征的關系
2.3 AR 蛋白表達與乳腺癌患者生存預后的關系
患者生存情況見表2 和圖1c、1d。AR 蛋白陽性表達的患者 3 年和 5 年總生存情況和無瘤生存情況均明顯優于 AR 蛋白陰性表達患者且差異有統計學意義（P<0.050）。累積 5 年總生存率及無瘤生存率間的比較，AR 蛋白陽性表達組均優于 AR 蛋白陰性表達組且差異有統計學意義（χ2=8.134，P=0.004；χ2=9.150，P=0.002）。
表2
AR 蛋白陽性表達和陰性表達患者術后生存情況比較
3 討論
乳腺癌是一種具有激素依賴性的異質性腫瘤。目前，AR 是被公認為乳腺癌的預后因素之一，但其在乳腺癌中的作用仍具有較大爭議[13]。Szelei 等[14]的研究發現，雄激素在不同狀態的細胞中可發揮促進增殖、抑制增殖和抑制凋亡的作用，從而維持細胞的平衡。同時，在 Yu 等[13]的研究中發現，AR 能抑制 ER 對正常乳腺細胞的促增殖作用，在維持其穩態中發揮重要作用。雄激素對乳腺癌發生和發展的影響可能與以下機制相關[15-16]：① 與 AR 相結合直接促進腫瘤細胞的增殖；② 與 ER 相結合，競爭性抑制 17β 雌二醇對腫瘤細胞的促增殖作用或轉化為雌二醇發揮作用。
有不少國內外學者分析了不同 ER 狀態乳腺癌組織中 AR 表達與患者臨床病理特征的關系以及其預后意義。目前研究[17-18]顯示，AR 在乳腺癌中表達陽性率為 30%～80%，且在不同類型乳腺癌中表達陽性率差異較大；并且就目前無論是基礎還是臨床性研究[16, 19-20]報道，AR 在 ER 陽性乳腺癌中，可能通過抑制腫瘤生長起著至關重要的作用。在本研究中，AR 蛋白在 ER 陽性乳腺癌患者中的表達陽性率為 58.5%，且發現其在 ER 陽性乳腺癌中的表達與患者年齡、腫瘤直徑及月經狀態無關，而與組織學分級和臨床分期有關，這與 Castellano 等[19]和 Peters 等[15]報道一致。在本研究中未發現 AR 蛋白陽性表達與 PR、Her-2、Ki-67 及分子分型有關。值得注意的是，與其他研究相比，本研究中發現，AR 蛋白陽性表達與 p53 陽性、淋巴結受累及神經脈管侵襲有關，該結果提示，AR 蛋白陽性表達可能與乳腺癌的惡性程度高低及侵襲性強弱有關。既往在 Ogawa 等[21]和 Tsang 等[22]的研究中發現 AR 陽性表達的乳腺癌患者有更好的預后，可能與其腫瘤直徑較小、遠處轉移率及淋巴結受累率較低有關。
目前國外已有不少關于 AR 表達與乳腺癌患者預后生存的研究。在 Castellano 等[19]的研究中指出，在 ER 陽性乳腺癌患者中 AR 陽性表達是一個良好的預后因素；Gonzalez 等[23]和 Bryan 等[24]也觀察到 AR 陽性表達患者的總生存期顯著延長。然而 Peters 等[16]的研究卻得出了相反的結論，乳腺癌細胞中 AR 的陽性表達與患者 10 年生存率之間呈顯著負相關。這些研究結果的差異或許可以用受試人群間存在差異及界定 AR 表達強弱的臨界點不同加以解釋。在本研究中發現，AR 蛋白陽性表達的患者，無論是術后無瘤生存情況或是術后總生存情況以及術后 3 年和 5 年生存率均優于 AR 蛋白陰性表達患者且差異有統計學意義。這些研究結果提示，AR 有可能成為 ER 陽性乳腺癌治療的一個潛在靶點。
綜上，在 ER 陽性乳腺癌中，AR 蛋白陽性表達的患者其腫瘤的組織學分級及臨床分期更低，且 AR 蛋白陽性表達乳腺癌的腫瘤侵襲性明顯弱于 AR 蛋白陰性表達者。通過長期隨訪，在接受規范化綜合治療的前提下，AR 蛋白陽性表達患者較 AR 蛋白陰性表達患者有更好的總生存期和無瘤生存期，提示 AR 可能成為治療激素受體陽性乳腺癌的新靶點。但由于本研究樣本量較小且隨訪時間較短，尚需要多中心聯合進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，納入多種治療方案等因素進一步準確地評估 AR 的表達對乳腺癌患者的預后及生存的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭利益。
作者貢獻聲明：李麗及汪貴林參與了起草文章且李麗參與數據采集及對數據進行處理與統計分析；左懷全對文章進行了審閱。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（倫理編號：5105025024692）。
