引用本文： 呂智豪, 李慧璇, 梁裕琪, 冼柏青, 郭昌, 劉華熙, 文彬, 胡豐良. 單孔對比傳統腹腔鏡治療結直腸癌療效的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 964-973. doi: 10.7507/1007-9424.201903004 復制
近年來，外科手術方式的發展越來越微創化。1991 年，Jacobs 等[1]完成首例腹腔鏡結腸切除術。2008 年，Bucher 等[2]和 Remzi 等[3]率先在結直腸外科領域開展單孔腹腔鏡手術（single-incision laparoscopic surgery，SILS），手術效果良好。SILS 是以傳統腹腔鏡手術（conventional laparoscopic surgery，CLS）為基礎發展而來的一項新興技術[4-5]。關于 SILS 與 CLS 在治療結直腸癌中的對比研究屢見報道，本研究擬采用循證醫學方法客觀評價 SILS 在結直腸癌手術中應用的安全性及有效性，以期為結直腸外科醫生在開展手術時提供更為可靠的臨床證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① SILS 與 CLS 進行比較的文獻；② 納入的所有病例均經腸鏡病理證實為結腸癌或直腸癌并行腸癌根治術的文獻；③ 臨床對照試驗，包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究，語言限中文或英文；④ 文獻中至少提供一項手術相關指標或術后并發癥對比的信息。
1.1.2 排除標準
① 納入文獻的病例中包含結直腸良性疾病手術切除者；② 重復發表或無數據可提取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Pubmed、Embase、Cochrane library、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據（Wanfang Data）等英文及中文數據庫。檢索時間從建立數據庫至 2019 年 2 月 1 日。中文文獻檢索詞：“單孔/單切口腹腔鏡”“傳統/多孔腹腔鏡”“結直腸癌/惡性腫瘤”等。英文文獻檢索詞：“single/one/1-incision/port/site/access/trocar/scar”“three/3-port/conventional”“laparoscopic/laparoendoscopic”“colo*/colorect*/rect*”（“*”代表截詞符）、“cancer/neoplasm”。以 Pubmed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 數據提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準獨立篩選、評價文獻，并提取文獻信息，雙人雙機錄入及核對數據。若遇分歧，則與第 3 名研究者磋商解決。提取資料包括：第一作者、發表年份、研究類型、發表地區、手術并發癥（包括切口感染、腹腔出血、腸梗阻、吻合口漏、尿潴留）、手術時間、術中失血量、中轉開腹或增加穿刺孔率、術后首次排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目、腫瘤距近切緣距離、腫瘤距遠切緣距離等。
1.4 質量評價
納入的 RCT 研究采用 Cochrane 協作網統一工作手冊推薦的偏倚評價工具進行評價[6]，并用 Jadad 評分[7]對 RCT 進行評估（包括隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出）。納入的隊列研究則采用 Cochrane 協作網統一工作手冊推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法紐卡斯爾-渥太華風險評分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[8]進行評分（包括病例的選擇、可比性、結局暴露）。評分≥5 分的隊列研究及評分≥4 分的 RCT 研究是相對高質量研究[8-9]。
1.5 統計學方法
對所有納入的文獻運用 RevMan 5.3 統計軟件進行統計分析。對研究中的連續型變量及二分類變量分別采用均數差（mean difference，MD）及優勢比（odds ratio，OR）為效應指標，計算合并統計量及 95% 置信區間（ 95% confidence interval，95% CI）。用 Mantel-Haenszel 檢驗法對納入的研究進行異質性檢驗，根據異質性檢驗結果選擇相應的計算模型，同質性好的研究（P>0.05，I2≤50%）采用固定效應模型，有異質性的研究（P<0.05，I2>50%）采用隨機效應模型，對納入研究的數量超過 10 項的指標繪制漏斗圖來判別可能的發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻的基本特征及文獻質量評價
最終納入 13 篇文獻[10-22]，其中中文文獻 7 篇，英文文獻 6 篇，總樣本量為 1 466 例，其中 SILS 組 586 例，CLS 組 880 例。納入的研究中包括 3 項 RCT 研究[11,19,21]及 10 項隊列研究（9 項回顧性研究[10, 12, 14-18, 20, 22]，1 項前瞻性數據收集回顧性研究[13]）。文獻篩選流程見圖 1。納入文獻基本特征及 Jadad/NOS 評分見表 1。評分為 6 分者 9 篇[10-14, 17-18, 20-21]，評分為 5 分者 4 篇[15-16, 19, 22]。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入研究的特征及 Jadad/NOS 評分
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術并發癥
9 篇文獻[10-15, 17-19]共 1 269 例病例比較了 SILS 組和 CLS 組的手術總并發癥，各研究間無明顯異質性（P=0.83，I2=0），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義［OR=0.73，95% CI（0.51，1.03），P=0.08］，見圖 2。其中 6 項研究報道了切口感染[10-11, 13, 17-18, 20]，4 項研究報道了腹腔出血[13, 16-17, 20]，4 項研究報道了腸梗阻[10-13]，7 項研究報道了吻合口漏[11-13, 16-18, 20]，6 項研究報道了尿潴留[11-13, 16-18]。亞組分析結果提示：SILS 組與 CLS 組的切口感染（P=0.13）、腹腔出血（P=0.55）、腸梗阻（P=0.45）、吻合口漏（P=0.65）及尿潴留（P=0.76）比較差異均無統計學意義，見圖 3。
圖2
示SILS 組與 CLS 組手術總并發癥的 meta 分析結果
圖3
示 SILS 組與 CLS 組手術并發癥亞組的 meta 分析結果
2.2.2 手術時間
13 篇文獻[10-22]共 1 466 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組的手術時間，各研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=87%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［MD=–0.33，95% CI（–11.36，10.69），P=0.95］，見圖 4。
圖4
示 SILS 組與 CLS 組手術時間的 meta 分析結果
2.2.3 術中失血量
10 篇文獻[11, 13, 15-22]共 1 145 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組術中失血量，各研究異質性較大（P<0.000 01，I2=83%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義［MD=5.61，95% CI（–4.20，15.43），P=0.26］，見圖 5。
圖5
示 SILS 組與 CLS 組術中失血量的 meta 分析結果
2.2.4 中轉開腹或增加穿刺孔率
5 篇文獻[10-12, 14, 16]共 569 例病例比較 SILS 組與 CLS 組中轉開腹或增加穿刺孔率，各研究存在一定異質性（P=0.04，I2=59%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［OR=1.06，95% CI（0.18，6.13），P=0.95］，見圖 6。
圖6
示 SILS 組與 CLS 組中轉開腹或增加穿刺孔率的 meta 分析結果
2.2.5 術后首次排氣時間
8 篇文獻[11, 13, 16-21]共 1 023 例病例比較 SILS 組與 CLS 組術后首次排氣時間，各研究間無明顯異質性（P=0.08，I2=45%），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示，SILS 組較 CLS 組術后首次排氣時間短且差異有統計學意義［MD=–0.23，95% CI（–0.33，–0.13），P<0.000 01］，見圖 7。
圖7
示 SILS 組與 CLS 組術后首次排氣時間的 meta 分析結果
2.2.6 術后住院時間
13 篇文獻[10-22]共 1 466 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組術后住院時間，各研究間異質性較高（P<0.000 01，I2=77%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示，SILS 組較 CLS 組術后住院時間短且差異有統計學意義 ［MD=–0.63，95% CI（–1.10，–0.16），P=0.009］，見圖 8。
圖8
示 SILS 組與 CLS 組術后住院時間的 meta 分析結果
2.2.7 淋巴結清掃數目
9 篇文獻[10-12, 14, 16-18, 20-21]共 977 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組淋巴結清掃數目，各研究間無明顯異質性（P=0.13，I2=36%），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示，SILS 組較 CLS 組淋巴結清掃更徹底且差異有統計學意義［MD=0.77，95%CI（0.05，1.48），P=0.04］，見圖 9。
圖9
示 SILS 組與 CLS 組淋巴結清掃數目的 meta 分析結果
2.2.8 腫瘤距近切緣距離
7 篇文獻[10-14, 16, 21]共 936 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組腫瘤距近切緣距離，各研究間無明顯異質性（P=0.74，I2=0），故采用固定效應模型分析，其meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［MD=0.11，95%CI（–0.48，0.69），P=0.71］，見圖 10。
圖10
示 SILS 組與 CLS 組腫瘤距近切緣距離的 meta 分析結果
2.2.9 腫瘤距遠切緣距離
7 篇文獻[10-14, 16, 21]共 936 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組腫瘤距遠切緣距離，各研究間無明顯異質性（P=0.16，I2=35%），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［MD=0.32，95% CI（–0.23，0.87），P=0.25］，見圖 11。
圖11
示 SILS 組與 CLS 組腫瘤距遠切緣距離的 meta 分析結果
2.3 敏感性分析和偏倚分析
將納入的單個研究逐一剔除以進行敏感性分析，結果顯示，本 meta 分析結果穩定。對納入本研究中數量超過 10 項的指標繪制漏斗圖進行偏倚分析，其中手術并發癥漏斗圖（圖 12a）基本呈對稱分布，發表偏倚可能性低。手術時間漏斗圖（圖 12b）可見 1 項研究[13]存在明顯偏倚，該文獻研究結論為 SILS 組手術時間明顯長于 CLS 組，認真閱讀文獻原文后發現，納入 SILS 組的所有手術均由同一團隊完成，時間為 2011 年 10 月至 2012 年 8 月，該團隊前 10 例手術時間為（153.5±33.8）min，最后 10 例手術時間為（190.5±37.1）min，二者之間比較差異有統計學意義（P=0.032），提示隨著手術醫生經驗增加，手術時間明顯縮短，故該組數據穩定性差。術中失血量（圖 12c）及術后住院時間（圖 12d）漏斗圖不對稱，提示有潛在發表偏倚。
圖12
示手術并發癥、手術時間、術中失血量及術后住院時間的偏倚分析漏斗圖
a：手術并發癥；b：手術時間；c：術中失血量；d：術后住院時間
3 討論
與腹腔鏡手術相比，傳統開腹手術缺點較明顯，如切口較大影響美觀、出血量大影響術后恢復且導致患者術后疼痛以及術后進食晚、恢復慢、平均住院時間延長、腸梗阻及切口疝發生率高等。腹腔鏡手術的出現則較好地避免了上述不足。此外，腹腔鏡手術可以放大視野，使解剖結構顯示更清晰。手術醫生能更好地分離層次，減少術中輸尿管、盆腔自主神經等結構的誤損傷[23]。
SILS 由 CLS 發展而來，其操作步驟是在患者的臍周選取手術切口，通過多通道套管置入腹腔鏡手術器械，發展初期主要用于膽囊切除術或闌尾切除術，近年來國內外醫師逐漸將 SILS 用于結直腸領域。SILS 切口位于患者臍周，術后疤痕能夠有效地被隱藏，不僅起到美容作用，也讓患者認為自己做的是“小手術”，有利于術后調整心情，促進病情恢復。然而 SILS 作為一項新興技術，其安全性及可行性尚不明確。歐洲內鏡手術協會（EAES）在分析了多項臨床對照試驗后指出，SILS 具有美觀、減輕術后疼痛等優勢[24]；也有學者[25]認為，SILS 對比 CLS 無明顯優勢，且手術時間較長，手術難度大大增加，對于其根治性療效存在疑問。因此，本研究基于國內外臨床對照試驗，對 SILS 與 CLS 治療結直腸癌的療效進行分析，現將結論分析如下。
本研究共納入 3 個 RCT 和 10 個隊列研究，共 1 466 例病例，meta 分析結果顯示：在結直腸癌根治術中，與 CLS 相比，SILS 能縮短術后住院時間及術后首次排氣時間，且淋巴結清掃相對徹底，而在手術并發癥、手術時間、術中失血量、中轉開腹或增加穿刺孔率、腫瘤距近切緣距離、腫瘤距遠切緣距離等觀察指標中均無統計學意義。
通過本研究，雖然初步證實兩種腹腔鏡技術的手術時間無明顯差別，但納入本研究各文獻異質性較大。筆者認為，手術醫生經驗不同、手術器械規格不一、結直腸癌手術方式不一致（如直腸癌低位前切除術、腹會陰聯合直腸癌根治術）等，都可能影響手術時間，分析影響 SILS 時間長短的原因可能有：與 CLS 相比，SILS 為新興技術，術者在操作熟練度方面存在一定欠缺，并且 SILS 將操作器械以接近平行的方式通過腹壁唯一切口進出腹腔，導致術者缺少“三角操作視野”，在直線型視野下操作，缺乏有效牽引，加之操作過程中器械擁擠和碰撞，均使得 SILS 操作難度加大，導致手術時間延長[26]；而 SILS 時間較短的可能原因為其操作全程只有一個皮膚切口，作用包括放置穿刺器及提取標本，故開腹和關腹都花費較少時間。此外，接受 SILS 患者術后首次肛門排氣時間短，腸道功能恢復快，康復時間相應縮短，分析其可能的原因為腸道電生理功能紊亂，手術創傷導致抑制神經通路的炎癥介質的釋放等，其具體機制尚有待進一步觀察與研究。對于結直腸癌患者而言，收獲淋巴結數量是其分期的重要指標之一，本研究發現 SILS 在淋巴結收獲數量上更具優勢，其可能原因為經臍入路的 CLS 距離腸系膜下動脈較近，易處于垂直觀察視角，導致操作困難，而經恥骨聯合上入路的 SILS 位于腸系膜下動脈根部體表投影的下方，可清晰暴露直腸和乙狀結腸系膜，且體表切口距腸系膜下動脈根部較遠，進入腹腔的手術器械較長，因此活動范圍大，便于操作，符合人體工效學特點[27]，有利于血管后方淋巴結的徹底清掃。淋巴結收獲數量的增加，無疑對于預后及后續治療具有重要意義。術后住院時間長短是評估是否達到快速康復目的的重要指標，與多種因素相關，如年齡、營養狀況、基礎疾病等，并且值得注意的是，由于納入的研究未統一出院標準，故本研究雖得出 SILS 術后住院時間較短的結論仍具有相對較低的參考價值。
本研究結果表明，對于具備豐富腹腔鏡手術經驗的外科醫生而言，SILS 用于結直腸癌根治術安全且有效，在縮短術后住院時間及術后首次排氣時間及增加淋巴結清掃數量上可能更有優勢。盡管如此，我們仍需謹慎看待這一結論，因為本研究存在以下缺陷：首先，所有納入的研究都是觀察性的，并且部分觀察標準未進行統一；第 2，納入本研究的文獻僅來源于中日韓三國，代表性不足，研究結果外推性較差；第 3，納入文獻明顯缺乏長期隨訪結果，包括腫瘤局部復發或遠處轉移率、生存率等。因此，上述結論仍有待嚴格設計的大樣本的 RCT 加以驗證。但本研究已初步證明 SILS 應用于結直腸癌根治術中的安全性及可行性，具有與 CLS 類似的手術療效，且在美觀及術后快速康復方面可能更具優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂智豪、胡豐良、文彬設計了這項研究；李慧璇、梁裕琪起草了這篇論文；冼柏青、郭昌進行了數據收集與分析；劉華熙修改了論文。所有作者都審核了最終的稿件。
近年來，外科手術方式的發展越來越微創化。1991 年，Jacobs 等[1]完成首例腹腔鏡結腸切除術。2008 年，Bucher 等[2]和 Remzi 等[3]率先在結直腸外科領域開展單孔腹腔鏡手術（single-incision laparoscopic surgery，SILS），手術效果良好。SILS 是以傳統腹腔鏡手術（conventional laparoscopic surgery，CLS）為基礎發展而來的一項新興技術[4-5]。關于 SILS 與 CLS 在治療結直腸癌中的對比研究屢見報道，本研究擬采用循證醫學方法客觀評價 SILS 在結直腸癌手術中應用的安全性及有效性，以期為結直腸外科醫生在開展手術時提供更為可靠的臨床證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① SILS 與 CLS 進行比較的文獻；② 納入的所有病例均經腸鏡病理證實為結腸癌或直腸癌并行腸癌根治術的文獻；③ 臨床對照試驗，包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究，語言限中文或英文；④ 文獻中至少提供一項手術相關指標或術后并發癥對比的信息。
1.1.2 排除標準
① 納入文獻的病例中包含結直腸良性疾病手術切除者；② 重復發表或無數據可提取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Pubmed、Embase、Cochrane library、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據（Wanfang Data）等英文及中文數據庫。檢索時間從建立數據庫至 2019 年 2 月 1 日。中文文獻檢索詞：“單孔/單切口腹腔鏡”“傳統/多孔腹腔鏡”“結直腸癌/惡性腫瘤”等。英文文獻檢索詞：“single/one/1-incision/port/site/access/trocar/scar”“three/3-port/conventional”“laparoscopic/laparoendoscopic”“colo*/colorect*/rect*”（“*”代表截詞符）、“cancer/neoplasm”。以 Pubmed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 數據提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準獨立篩選、評價文獻，并提取文獻信息，雙人雙機錄入及核對數據。若遇分歧，則與第 3 名研究者磋商解決。提取資料包括：第一作者、發表年份、研究類型、發表地區、手術并發癥（包括切口感染、腹腔出血、腸梗阻、吻合口漏、尿潴留）、手術時間、術中失血量、中轉開腹或增加穿刺孔率、術后首次排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目、腫瘤距近切緣距離、腫瘤距遠切緣距離等。
1.4 質量評價
納入的 RCT 研究采用 Cochrane 協作網統一工作手冊推薦的偏倚評價工具進行評價[6]，并用 Jadad 評分[7]對 RCT 進行評估（包括隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出）。納入的隊列研究則采用 Cochrane 協作網統一工作手冊推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法紐卡斯爾-渥太華風險評分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[8]進行評分（包括病例的選擇、可比性、結局暴露）。評分≥5 分的隊列研究及評分≥4 分的 RCT 研究是相對高質量研究[8-9]。
1.5 統計學方法
對所有納入的文獻運用 RevMan 5.3 統計軟件進行統計分析。對研究中的連續型變量及二分類變量分別采用均數差（mean difference，MD）及優勢比（odds ratio，OR）為效應指標，計算合并統計量及 95% 置信區間（ 95% confidence interval，95% CI）。用 Mantel-Haenszel 檢驗法對納入的研究進行異質性檢驗，根據異質性檢驗結果選擇相應的計算模型，同質性好的研究（P>0.05，I2≤50%）采用固定效應模型，有異質性的研究（P<0.05，I2>50%）采用隨機效應模型，對納入研究的數量超過 10 項的指標繪制漏斗圖來判別可能的發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻的基本特征及文獻質量評價
最終納入 13 篇文獻[10-22]，其中中文文獻 7 篇，英文文獻 6 篇，總樣本量為 1 466 例，其中 SILS 組 586 例，CLS 組 880 例。納入的研究中包括 3 項 RCT 研究[11,19,21]及 10 項隊列研究（9 項回顧性研究[10, 12, 14-18, 20, 22]，1 項前瞻性數據收集回顧性研究[13]）。文獻篩選流程見圖 1。納入文獻基本特征及 Jadad/NOS 評分見表 1。評分為 6 分者 9 篇[10-14, 17-18, 20-21]，評分為 5 分者 4 篇[15-16, 19, 22]。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入研究的特征及 Jadad/NOS 評分
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術并發癥
9 篇文獻[10-15, 17-19]共 1 269 例病例比較了 SILS 組和 CLS 組的手術總并發癥，各研究間無明顯異質性（P=0.83，I2=0），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義［OR=0.73，95% CI（0.51，1.03），P=0.08］，見圖 2。其中 6 項研究報道了切口感染[10-11, 13, 17-18, 20]，4 項研究報道了腹腔出血[13, 16-17, 20]，4 項研究報道了腸梗阻[10-13]，7 項研究報道了吻合口漏[11-13, 16-18, 20]，6 項研究報道了尿潴留[11-13, 16-18]。亞組分析結果提示：SILS 組與 CLS 組的切口感染（P=0.13）、腹腔出血（P=0.55）、腸梗阻（P=0.45）、吻合口漏（P=0.65）及尿潴留（P=0.76）比較差異均無統計學意義，見圖 3。
圖2
示SILS 組與 CLS 組手術總并發癥的 meta 分析結果
圖3
示 SILS 組與 CLS 組手術并發癥亞組的 meta 分析結果
2.2.2 手術時間
13 篇文獻[10-22]共 1 466 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組的手術時間，各研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=87%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［MD=–0.33，95% CI（–11.36，10.69），P=0.95］，見圖 4。
圖4
示 SILS 組與 CLS 組手術時間的 meta 分析結果
2.2.3 術中失血量
10 篇文獻[11, 13, 15-22]共 1 145 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組術中失血量，各研究異質性較大（P<0.000 01，I2=83%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義［MD=5.61，95% CI（–4.20，15.43），P=0.26］，見圖 5。
圖5
示 SILS 組與 CLS 組術中失血量的 meta 分析結果
2.2.4 中轉開腹或增加穿刺孔率
5 篇文獻[10-12, 14, 16]共 569 例病例比較 SILS 組與 CLS 組中轉開腹或增加穿刺孔率，各研究存在一定異質性（P=0.04，I2=59%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［OR=1.06，95% CI（0.18，6.13），P=0.95］，見圖 6。
圖6
示 SILS 組與 CLS 組中轉開腹或增加穿刺孔率的 meta 分析結果
2.2.5 術后首次排氣時間
8 篇文獻[11, 13, 16-21]共 1 023 例病例比較 SILS 組與 CLS 組術后首次排氣時間，各研究間無明顯異質性（P=0.08，I2=45%），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示，SILS 組較 CLS 組術后首次排氣時間短且差異有統計學意義［MD=–0.23，95% CI（–0.33，–0.13），P<0.000 01］，見圖 7。
圖7
示 SILS 組與 CLS 組術后首次排氣時間的 meta 分析結果
2.2.6 術后住院時間
13 篇文獻[10-22]共 1 466 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組術后住院時間，各研究間異質性較高（P<0.000 01，I2=77%），故采用隨機效應模型分析，meta 分析結果顯示，SILS 組較 CLS 組術后住院時間短且差異有統計學意義 ［MD=–0.63，95% CI（–1.10，–0.16），P=0.009］，見圖 8。
圖8
示 SILS 組與 CLS 組術后住院時間的 meta 分析結果
2.2.7 淋巴結清掃數目
9 篇文獻[10-12, 14, 16-18, 20-21]共 977 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組淋巴結清掃數目，各研究間無明顯異質性（P=0.13，I2=36%），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示，SILS 組較 CLS 組淋巴結清掃更徹底且差異有統計學意義［MD=0.77，95%CI（0.05，1.48），P=0.04］，見圖 9。
圖9
示 SILS 組與 CLS 組淋巴結清掃數目的 meta 分析結果
2.2.8 腫瘤距近切緣距離
7 篇文獻[10-14, 16, 21]共 936 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組腫瘤距近切緣距離，各研究間無明顯異質性（P=0.74，I2=0），故采用固定效應模型分析，其meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［MD=0.11，95%CI（–0.48，0.69），P=0.71］，見圖 10。
圖10
示 SILS 組與 CLS 組腫瘤距近切緣距離的 meta 分析結果
2.2.9 腫瘤距遠切緣距離
7 篇文獻[10-14, 16, 21]共 936 例病例比較了 SILS 組與 CLS 組腫瘤距遠切緣距離，各研究間無明顯異質性（P=0.16，I2=35%），故采用固定效應模型分析，meta 分析結果顯示其差異無統計學意義 ［MD=0.32，95% CI（–0.23，0.87），P=0.25］，見圖 11。
圖11
示 SILS 組與 CLS 組腫瘤距遠切緣距離的 meta 分析結果
2.3 敏感性分析和偏倚分析
將納入的單個研究逐一剔除以進行敏感性分析，結果顯示，本 meta 分析結果穩定。對納入本研究中數量超過 10 項的指標繪制漏斗圖進行偏倚分析，其中手術并發癥漏斗圖（圖 12a）基本呈對稱分布，發表偏倚可能性低。手術時間漏斗圖（圖 12b）可見 1 項研究[13]存在明顯偏倚，該文獻研究結論為 SILS 組手術時間明顯長于 CLS 組，認真閱讀文獻原文后發現，納入 SILS 組的所有手術均由同一團隊完成，時間為 2011 年 10 月至 2012 年 8 月，該團隊前 10 例手術時間為（153.5±33.8）min，最后 10 例手術時間為（190.5±37.1）min，二者之間比較差異有統計學意義（P=0.032），提示隨著手術醫生經驗增加，手術時間明顯縮短，故該組數據穩定性差。術中失血量（圖 12c）及術后住院時間（圖 12d）漏斗圖不對稱，提示有潛在發表偏倚。
圖12
示手術并發癥、手術時間、術中失血量及術后住院時間的偏倚分析漏斗圖
a：手術并發癥；b：手術時間；c：術中失血量；d：術后住院時間
3 討論
與腹腔鏡手術相比，傳統開腹手術缺點較明顯，如切口較大影響美觀、出血量大影響術后恢復且導致患者術后疼痛以及術后進食晚、恢復慢、平均住院時間延長、腸梗阻及切口疝發生率高等。腹腔鏡手術的出現則較好地避免了上述不足。此外，腹腔鏡手術可以放大視野，使解剖結構顯示更清晰。手術醫生能更好地分離層次，減少術中輸尿管、盆腔自主神經等結構的誤損傷[23]。
SILS 由 CLS 發展而來，其操作步驟是在患者的臍周選取手術切口，通過多通道套管置入腹腔鏡手術器械，發展初期主要用于膽囊切除術或闌尾切除術，近年來國內外醫師逐漸將 SILS 用于結直腸領域。SILS 切口位于患者臍周，術后疤痕能夠有效地被隱藏，不僅起到美容作用，也讓患者認為自己做的是“小手術”，有利于術后調整心情，促進病情恢復。然而 SILS 作為一項新興技術，其安全性及可行性尚不明確。歐洲內鏡手術協會（EAES）在分析了多項臨床對照試驗后指出，SILS 具有美觀、減輕術后疼痛等優勢[24]；也有學者[25]認為，SILS 對比 CLS 無明顯優勢，且手術時間較長，手術難度大大增加，對于其根治性療效存在疑問。因此，本研究基于國內外臨床對照試驗，對 SILS 與 CLS 治療結直腸癌的療效進行分析，現將結論分析如下。
本研究共納入 3 個 RCT 和 10 個隊列研究，共 1 466 例病例，meta 分析結果顯示：在結直腸癌根治術中，與 CLS 相比，SILS 能縮短術后住院時間及術后首次排氣時間，且淋巴結清掃相對徹底，而在手術并發癥、手術時間、術中失血量、中轉開腹或增加穿刺孔率、腫瘤距近切緣距離、腫瘤距遠切緣距離等觀察指標中均無統計學意義。
通過本研究，雖然初步證實兩種腹腔鏡技術的手術時間無明顯差別，但納入本研究各文獻異質性較大。筆者認為，手術醫生經驗不同、手術器械規格不一、結直腸癌手術方式不一致（如直腸癌低位前切除術、腹會陰聯合直腸癌根治術）等，都可能影響手術時間，分析影響 SILS 時間長短的原因可能有：與 CLS 相比，SILS 為新興技術，術者在操作熟練度方面存在一定欠缺，并且 SILS 將操作器械以接近平行的方式通過腹壁唯一切口進出腹腔，導致術者缺少“三角操作視野”，在直線型視野下操作，缺乏有效牽引，加之操作過程中器械擁擠和碰撞，均使得 SILS 操作難度加大，導致手術時間延長[26]；而 SILS 時間較短的可能原因為其操作全程只有一個皮膚切口，作用包括放置穿刺器及提取標本，故開腹和關腹都花費較少時間。此外，接受 SILS 患者術后首次肛門排氣時間短，腸道功能恢復快，康復時間相應縮短，分析其可能的原因為腸道電生理功能紊亂，手術創傷導致抑制神經通路的炎癥介質的釋放等，其具體機制尚有待進一步觀察與研究。對于結直腸癌患者而言，收獲淋巴結數量是其分期的重要指標之一，本研究發現 SILS 在淋巴結收獲數量上更具優勢，其可能原因為經臍入路的 CLS 距離腸系膜下動脈較近，易處于垂直觀察視角，導致操作困難，而經恥骨聯合上入路的 SILS 位于腸系膜下動脈根部體表投影的下方，可清晰暴露直腸和乙狀結腸系膜，且體表切口距腸系膜下動脈根部較遠，進入腹腔的手術器械較長，因此活動范圍大，便于操作，符合人體工效學特點[27]，有利于血管后方淋巴結的徹底清掃。淋巴結收獲數量的增加，無疑對于預后及后續治療具有重要意義。術后住院時間長短是評估是否達到快速康復目的的重要指標，與多種因素相關，如年齡、營養狀況、基礎疾病等，并且值得注意的是，由于納入的研究未統一出院標準，故本研究雖得出 SILS 術后住院時間較短的結論仍具有相對較低的參考價值。
本研究結果表明，對于具備豐富腹腔鏡手術經驗的外科醫生而言，SILS 用于結直腸癌根治術安全且有效，在縮短術后住院時間及術后首次排氣時間及增加淋巴結清掃數量上可能更有優勢。盡管如此，我們仍需謹慎看待這一結論，因為本研究存在以下缺陷：首先，所有納入的研究都是觀察性的，并且部分觀察標準未進行統一；第 2，納入本研究的文獻僅來源于中日韓三國，代表性不足，研究結果外推性較差；第 3，納入文獻明顯缺乏長期隨訪結果，包括腫瘤局部復發或遠處轉移率、生存率等。因此，上述結論仍有待嚴格設計的大樣本的 RCT 加以驗證。但本研究已初步證明 SILS 應用于結直腸癌根治術中的安全性及可行性，具有與 CLS 類似的手術療效，且在美觀及術后快速康復方面可能更具優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂智豪、胡豐良、文彬設計了這項研究；李慧璇、梁裕琪起草了這篇論文；冼柏青、郭昌進行了數據收集與分析；劉華熙修改了論文。所有作者都審核了最終的稿件。
