引用本文： 張宇, 楊沖, 王燚, 唐幾超, 楊洪吉, 劉軍, 周果, 先迪, 鄧紹平. 原位保留部分殘余肝臟的離體肝切除聯合輔助性自體肝移植治療復雜肝泡型包蟲病. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 974-979. doi: 10.7507/1007-9424.201903023 復制
肝泡型包蟲病潛伏期長，終末期肝包蟲病灶常侵犯重要管道，致使在體根治性切除困難[1-4]。既往異體肝移植術是治療終末期肝包蟲病的重要手段，但諸如肝源缺乏、排斥反應、術后長期應用免疫抑制劑、隨訪困難、高復發率等弊端限制了其應用[5-10]。鑒于肝包蟲病為良性疾病并基于活體肝移植的技術經驗，使得自體肝移植在晚期肝包蟲病中的應用具備了理論依據。與異體肝移植術比較，自體肝移植避免了術后長期服用免疫抑制劑，降低術后復發及轉移風險，減輕了患者經濟負擔[11-13]。至 2019 年 3 月，筆者團隊已完成全離體或半離體肝切除聯合自體肝移植術 22 例，取得了較好的效果。由于全離體肝切除手術復雜，創傷較大，因而針對復雜肝包蟲患者，我們仍盡量采用“在體優先”的原則，能按在體切除處理的部分盡量在體切除[12]。筆者團隊近期開展了原位保留部分功能肝臟在體，切除“病側肝臟”，將“病側肝臟”離體灌注后行病灶離體切除、管道重建并聯合離體部分的殘余肝行輔助性自體肝移植治療終末期肝包蟲病，該自體肝移植改良術式能夠有效維護患者術中的循環狀態及肝臟功能，并最大限度地保留功能肝臟，降低肝臟功能衰竭發生率，幫助患者快速康復，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，28 歲，漢族，因“體檢發現肝臟占位 2 個月”于四川省人民醫院就診。既往體健，有包蟲病疫區生活史。體格檢查無特殊，體質量80 kg，計算標準肝體積為 1 254.6 mL（華西標準肝公式）[13]。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數為 4.8×109/L，紅細胞計數為 4.2×1012/L，血紅蛋白為 142×109/L。術前血生化檢查：總膽紅素為 12.4 μmol/L，直接膽紅素為 6.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶為 35 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶為 31 U/L，白蛋白為 42 g/L；凝血功能：凝血酶原時間為 12 s，國際標準化比值為 1.3。吲哚氰綠排泄試驗 15 min 滯留率為 3.8%，Child-Pugh 分級為 A 級，乙肝表面抗體陽性。
1.3 影像學檢查
術前腹部 CT 檢查及三維重建結果見圖1a–1f。見中肝實性占位，主要位于肝左內葉（S4）及右前葉（S5、S8），約 10 cm×9 cm 大。侵蝕第二肝門肝靜脈回流處，肝中靜脈被完全侵蝕；包繞侵蝕肝右靜脈分支（腹側支和背側支）根部（圖1a、1c），受侵長度約 5 cm，根部受侵周徑超過 270°；肝左靜脈近心端右側壁受侵（圖1b、1d），受侵長度約 3 cm，受侵周徑約 90°；病灶侵蝕肝后下腔靜脈前壁。第一肝門處病灶緊貼左右肝蒂（圖1e），但侵蝕不嚴重。CT 三維重建示全肝體積 2 098.8 mL，包塊體積 451.9 mL，左肝外葉體積為 356.6 mL，右肝體積（不含腫塊）1 291.2 mL（圖1f）。
圖1
示患者手術前后的影像、三維成像及部分術中手術圖
a、b：示術前 CT 檢查，見包蟲侵犯肝右靜脈（a）和肝左靜脈（b）根部；c–f：示三維重建，見包蟲侵犯肝右靜脈腹側支和背側支根部、肝后下腔靜脈（c）、肝左靜脈根部（d）以及第一肝門侵犯情況（e）和肝臟各部分體積（f）；g–p：示術中游離肝左右動脈、左右肝管、門靜脈左右支及肝上、肝下下腔靜脈（g），在體劈裂病灶左側肝臟、邊切除邊修補受侵肝左靜脈右側壁（h），右肝在體切除至下肝前（i），在體劈裂病灶右側肝臟至肝右靜脈腹側支、背側支根部受侵處及下腔靜脈受侵處（j），“后臺手術”離體切除中肝包蟲病灶（k、l），見離體切除病灶后的右肝殘余肝臟（m），縫合后壁和前壁，重建右肝靜脈（n）、流出道儲囊（o），見右肝殘余肝輔助性自體肝移植后（p）。q–t：示術后病灶大體標本（q）及術后 1 個月時 CT 檢查，見肝右靜脈腹側支、背側支、流出道儲囊通暢（r）和肝左靜脈分支通暢（s）以及 MRCP 檢查見右肝管吻合口無狹窄、右肝內膽管無擴張（t）
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者術前生化、凝血功能正常范圍，術前一般狀況良好，營養狀況可，心肺功能無異常。Child-Pugh 分級為 A 級，無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
患者中肝泡型包蟲，侵蝕肝左、肝右靜脈根部以及肝中靜脈和肝后下腔靜脈前壁。殘肝無嚴重慢性淤血表現。左肝外葉體積為 356.6 mL，僅為全肝體積的 17%，不足標準肝體積的 30%（376.4 mL），若切除右三肝則殘余肝體積不足，術后肝功能衰竭風險大。病灶在第一肝門處緊貼左右肝蒂，但侵蝕不嚴重，可在體分離修補，手術主要難點在于流出道及肝后下腔靜脈受侵情況復雜，預計血管重建時間較長，完全采用在體切除方式困難；流出道肝左靜脈受侵長度較短，受侵范圍不大，可考慮在體修補；肝后下腔靜脈及肝右靜脈受侵情況較復雜，范圍較廣，在體重建困難，可在原位保留左肝外葉前提下，右肝部分可采用在體切除續貫離體切除方式切除病灶并進行流出道重建、右肝殘余肝輔助性自體肝移植。
1.5 術前討論
患者一般情況良好，無絕對手術禁忌證，雖然第一肝門管道侵犯不嚴重、肝左靜脈根部受侵長度較短且范圍較小，但是左肝外葉體積為 356.6 mL，僅為全肝體積的 17%、標準肝體積的 30%（376.4 mL），殘余左肝外葉體積不到標準肝的 30%，若行右三肝切除則殘肝體積不足，術后肝功能衰竭風險大。包蟲病灶侵犯流出道及肝后下腔靜脈情況復雜，范圍較廣，完全在體重建血管極為困難，需采用離體肝切除、自體肝移植方式。手術采用“在體優先”的原則，左肝流出道侵犯范圍較小，在體重建左肝流出道，有可能原位完整保留左肝外葉。右肝部分采用在體續貫離體方式行病灶切除及流出道重建、右肝殘余肝輔助性自體肝移植，術中在右葉間裂平面，先自包蟲病灶右側在體劈裂肝實質至肝右靜脈受侵犯處，再分別離斷右肝動脈、門靜脈右支及右肝管，將右三肝及尾葉整體切除，續貫以離體方式切除中肝的包蟲病灶并利用同血型異體靜脈重建右肝儲囊式廣口流出道，將重建的廣口流出道與下腔靜脈前壁缺損處行廣口側側吻合，完成右肝殘余肝輔助性自體肝移植。
2 手術步驟
① 患者取平臥位，全身麻醉后取上腹梅賽德斯切口，長約 45 cm，切開腹壁，顯露病變。② 給予胃網膜右靜脈置管，接壓力感應器，連續測量門靜脈壓力，開腹后門靜脈壓力值為 20.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。③ 然后游離肝周韌帶，解剖第一和第二肝門，分別游離肝左右動脈、左右肝管及門靜脈左右支（圖1g），術中見包蟲病灶位于中肝，侵犯第二肝門肝靜脈匯合處，游離出肝上及肝下下腔靜脈并予懸吊。④ 在體自包塊左側循鐮狀韌帶右側平面前入路劈裂肝臟，邊切除邊修補受侵肝左靜脈右側壁，劈裂肝臟至第二肝門左肝靜脈根部（圖1h），探及到左肝靜脈根部右側壁約 90° 周徑受侵，長約 3 cm；然后，同上述肝臟劈裂方式，沿包蟲病灶右側循右葉間裂平面前入路劈裂肝臟至肝右靜脈及其分支受侵處（圖1i），探及到包蟲包繞侵蝕肝右靜脈分支（腹側支和背側支）根部（圖1j），受侵長度約 5 cm，根部受侵周徑超過 270°。⑤ 由于肝中靜脈及肝后下腔靜脈前壁已被侵蝕，在體修補右肝流出道困難，遂決定續貫采取離體切除方式切除中肝包塊，重建右肝流出道；分別離斷第一肝門處右肝動脈、門靜脈右支、右肝管，沿包塊左側劈裂平面，整體切除包含中肝包蟲病灶的右三肝及尾葉以及受侵肝后下腔靜脈前壁；立即予以 4 ℃ UW 液迅速灌注病肝門靜脈右支，直至灌注液清亮；原位保留的左肝外葉張力明顯增高，門靜脈壓力增至 28 mm Hg，患者血流動力學平穩。⑥“后臺手術”離體切除中肝包蟲病灶（圖1k、1l），切除病灶后肝斷面管道予以絲線結扎或肽夾夾閉（圖1m）；選用冷藏的同型異體靜脈重建右肝靜脈（圖1n）及其分支流出道為一大的儲囊型流出道（1o），與腔靜脈前壁缺損處行側側吻合，以流出道儲囊保證流出道通暢及無張力。⑦ 右肝蒂重建：以 6-0 Prolene 線連續縫合吻合門靜脈右支，以 8-0 Prolene 線連續縫合吻合右肝動脈，以 6-0 可吸收線間斷吻合縫合右肝管，完成右肝殘余肝自體肝移植（圖1p）；自體肝移植術后門靜脈壓力值為 10.9 mm Hg，左、右肝質地軟，張力不高，切除的標本（圖1q）送病理學檢查。
3 術后處理及結果
該患者手術時間為 12 h，術中出血量約為 800 mL。肝切除術后行常規治療，24 h 后予以低分子肝素及華法林抗凝治療。患者術后 3 d 由重癥監護室轉回普通病房，無膽汁漏、出血、感染、肝功能衰竭等并發癥發生。術后病理學診斷：泡性棘球蚴病。術后 1 個月復查 CT 見門靜脈右支、右肝動脈、重建右肝流出道（圖1r）及左肝流出道通暢（圖1s），下腔靜脈通暢，重建右肝管無狹窄；MRCP 復查（圖1t）見右肝管吻合口，右肝內膽管無擴張。目前繼續隨訪中。
4 總結及體會
根治性切除聯合口服藥物是治愈復雜肝泡型包蟲病的唯一手段[1-5]。但是部分晚期包蟲病對出入肝臟管道的侵犯情況極為復雜，給在體切除帶來了很大難度。
近年來，在活體肝移植基礎上發展而來的自體肝移植技術成為治療晚期肝包蟲病的重要手段[12, 14-18]。我中心近 2 年來完成全離體或半離體肝切除聯合自體肝移植術 22 例，效果良好。由于術中肝臟行全離體切除時需在無肝期重建下腔靜脈及門靜脈系統循環，肝臟灌注、冷缺血保存、缺血再灌注損傷等因素導致的肝功能損傷是導致此類患者不良預后的重要原因[19-23]。因而針對復雜肝包蟲患者，我們盡量采用“在體優先”的原則，即能在體切除者則不進行離體切除，能半離體切除者則不采用全離體切除的方式。針對必須采用全離體方式肝切除的病例，我們也是采取先在體切除病灶、劈裂肝臟至受侵重要管道，在體切除極為困難時再續貫采用全離體方式切除病灶和重建受侵管道的策略，以降低術后肝斷面膽汁漏、出血和肝功能衰竭的風險，減少殘余肝冷缺血時間；而對于部分復雜肝包蟲特殊病例，若絕大部分肝實質的重要管道受侵犯無法行在體切除和重建管道，但探查仍殘存有部分功能肝段存在完整的流入道及流出道系統，倘若這部分正常肝段殘肝體積又不足以代償患者肝功能，我們就無法簡單采取單純切除病側肝臟和保留正常肝段的手術方式，此時可采取的手術策略通常包括全肝離體肝切除聯合自體肝移植或門靜脈栓塞、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術等分期手術方式，待殘存正常肝段增生足夠后再二期手術[24]。但此幾種方式均有不足，全肝離體肝切除及聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術創傷大、并發癥發生率高，門靜脈栓塞方式常因殘余健側肝臟增生程度不足而成功率低，或因肝臟增長緩慢、二期手術等待時間長而導致肝包蟲對健側肝臟重要管道侵犯加重，增加二期手術難度，甚至導致二期手術仍需采用離體切除方式，并且針對本例患者而言，會損失右肝 S6、S7 大量正常肝實質。本例患者采用的保留部分“正常”肝段在體內維持循環及“無肝期”的肝臟功能而僅切除重要管道被包蟲病灶嚴重侵犯的另一部分“病變”肝臟、再離體切除病灶并重建受侵管道后行殘余肝臟的輔助性肝移植，此種方式目前尚未見相關報道。對本例患者治療的體會如下。
本例患者包蟲病灶位于中肝，肝右靜脈及其分支根部和肝后下腔靜脈受侵嚴重，無法在體重建。而肝左靜脈僅右側壁受侵，受侵長度只有約 3 cm，受侵周徑僅約 90°，可考慮在體行肝左靜脈修補，這為保留“健側肝臟”左肝外葉、行“病側肝臟”切除后行輔助性自體肝移植創造了條件。這種手術方式的優越性在于：① 原位保留部分正常肝段在體內，能夠降低肝臟全離體對于無肝期循環狀態的影響，維持入肝及出肝血流，維持體循環及門靜脈系統循環，降低無肝期風險[25-26]；② 最大限度地保留功能肝臟，盡可能保留了右肝正常肝實質，降低術后肝功能衰竭發生的風險。
本例患者的左肝外葉體積為 356.6 mL，僅為全肝體積的 17%，不足標準肝體積的 30%（376.4 mL），采用切除“病側肝臟”后術中測得門靜脈壓力由 20.7 mm Hg 上升為 28.0 mm Hg，體內殘余肝左肝外葉張力明顯增高，說明術后發生小肝綜合征可能極大[12, 27-28]。而回植離體右肝殘余肝后測得門靜脈壓力降為 10.9 mm Hg，左肝質地明顯變軟，張力變低，右肝殘余肝回植后膽汁分泌良好。離體殘余肝的輔助自體肝移植，盡可能保留了更多的功能肝組織，極大地降低了術后肝功能衰竭發生的風險；此外，由于僅部分肝臟離體，該術式能降低冷缺血對再灌注損傷的影響。
由于流出道的重建仍是自體肝移植技術的難點[12, 29-31]。人工血管、自體血管、異體血管、肝圓韌帶等是可選擇的重建材料。本例患者我們采用冷藏保存的 2 周內較為新鮮的同型異體靜脈作為流出道口的重建材料，采用流出道廣口儲囊式重建方式，術后未予免疫抑制劑抗排斥，復查彩超、CT 等未見流出道血栓形成、流出道狹窄等。
綜上，輔助性自體肝移植技術對于病例具有高度選擇性。對于部分晚期肝包蟲病患者，采用原位保留“健側肝臟”、切除“病側肝臟”，“病側肝臟”病灶離體切除后聯合殘余肝臟行輔助性自體肝移植技術，能夠最大限度地保證術中循環穩定，盡可能保留功能肝臟，降低術后肝功能衰竭風險，是對完全離體肝切除聯合自體肝移植技術的有效改進方式。
重要申明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；楊沖、王燚、唐幾超、楊洪吉、劉軍、周果、先迪負責臨床工作及數據收集；鄧紹平指導研究。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院的倫理審核批準 ［編號：倫審（研） 2016年第24號］。
肝泡型包蟲病潛伏期長，終末期肝包蟲病灶常侵犯重要管道，致使在體根治性切除困難[1-4]。既往異體肝移植術是治療終末期肝包蟲病的重要手段，但諸如肝源缺乏、排斥反應、術后長期應用免疫抑制劑、隨訪困難、高復發率等弊端限制了其應用[5-10]。鑒于肝包蟲病為良性疾病并基于活體肝移植的技術經驗，使得自體肝移植在晚期肝包蟲病中的應用具備了理論依據。與異體肝移植術比較，自體肝移植避免了術后長期服用免疫抑制劑，降低術后復發及轉移風險，減輕了患者經濟負擔[11-13]。至 2019 年 3 月，筆者團隊已完成全離體或半離體肝切除聯合自體肝移植術 22 例，取得了較好的效果。由于全離體肝切除手術復雜，創傷較大，因而針對復雜肝包蟲患者，我們仍盡量采用“在體優先”的原則，能按在體切除處理的部分盡量在體切除[12]。筆者團隊近期開展了原位保留部分功能肝臟在體，切除“病側肝臟”，將“病側肝臟”離體灌注后行病灶離體切除、管道重建并聯合離體部分的殘余肝行輔助性自體肝移植治療終末期肝包蟲病，該自體肝移植改良術式能夠有效維護患者術中的循環狀態及肝臟功能，并最大限度地保留功能肝臟，降低肝臟功能衰竭發生率，幫助患者快速康復，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，28 歲，漢族，因“體檢發現肝臟占位 2 個月”于四川省人民醫院就診。既往體健，有包蟲病疫區生活史。體格檢查無特殊，體質量80 kg，計算標準肝體積為 1 254.6 mL（華西標準肝公式）[13]。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數為 4.8×109/L，紅細胞計數為 4.2×1012/L，血紅蛋白為 142×109/L。術前血生化檢查：總膽紅素為 12.4 μmol/L，直接膽紅素為 6.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶為 35 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶為 31 U/L，白蛋白為 42 g/L；凝血功能：凝血酶原時間為 12 s，國際標準化比值為 1.3。吲哚氰綠排泄試驗 15 min 滯留率為 3.8%，Child-Pugh 分級為 A 級，乙肝表面抗體陽性。
1.3 影像學檢查
術前腹部 CT 檢查及三維重建結果見圖1a–1f。見中肝實性占位，主要位于肝左內葉（S4）及右前葉（S5、S8），約 10 cm×9 cm 大。侵蝕第二肝門肝靜脈回流處，肝中靜脈被完全侵蝕；包繞侵蝕肝右靜脈分支（腹側支和背側支）根部（圖1a、1c），受侵長度約 5 cm，根部受侵周徑超過 270°；肝左靜脈近心端右側壁受侵（圖1b、1d），受侵長度約 3 cm，受侵周徑約 90°；病灶侵蝕肝后下腔靜脈前壁。第一肝門處病灶緊貼左右肝蒂（圖1e），但侵蝕不嚴重。CT 三維重建示全肝體積 2 098.8 mL，包塊體積 451.9 mL，左肝外葉體積為 356.6 mL，右肝體積（不含腫塊）1 291.2 mL（圖1f）。
圖1
示患者手術前后的影像、三維成像及部分術中手術圖
a、b：示術前 CT 檢查，見包蟲侵犯肝右靜脈（a）和肝左靜脈（b）根部；c–f：示三維重建，見包蟲侵犯肝右靜脈腹側支和背側支根部、肝后下腔靜脈（c）、肝左靜脈根部（d）以及第一肝門侵犯情況（e）和肝臟各部分體積（f）；g–p：示術中游離肝左右動脈、左右肝管、門靜脈左右支及肝上、肝下下腔靜脈（g），在體劈裂病灶左側肝臟、邊切除邊修補受侵肝左靜脈右側壁（h），右肝在體切除至下肝前（i），在體劈裂病灶右側肝臟至肝右靜脈腹側支、背側支根部受侵處及下腔靜脈受侵處（j），“后臺手術”離體切除中肝包蟲病灶（k、l），見離體切除病灶后的右肝殘余肝臟（m），縫合后壁和前壁，重建右肝靜脈（n）、流出道儲囊（o），見右肝殘余肝輔助性自體肝移植后（p）。q–t：示術后病灶大體標本（q）及術后 1 個月時 CT 檢查，見肝右靜脈腹側支、背側支、流出道儲囊通暢（r）和肝左靜脈分支通暢（s）以及 MRCP 檢查見右肝管吻合口無狹窄、右肝內膽管無擴張（t）
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者術前生化、凝血功能正常范圍，術前一般狀況良好，營養狀況可，心肺功能無異常。Child-Pugh 分級為 A 級，無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
患者中肝泡型包蟲，侵蝕肝左、肝右靜脈根部以及肝中靜脈和肝后下腔靜脈前壁。殘肝無嚴重慢性淤血表現。左肝外葉體積為 356.6 mL，僅為全肝體積的 17%，不足標準肝體積的 30%（376.4 mL），若切除右三肝則殘余肝體積不足，術后肝功能衰竭風險大。病灶在第一肝門處緊貼左右肝蒂，但侵蝕不嚴重，可在體分離修補，手術主要難點在于流出道及肝后下腔靜脈受侵情況復雜，預計血管重建時間較長，完全采用在體切除方式困難；流出道肝左靜脈受侵長度較短，受侵范圍不大，可考慮在體修補；肝后下腔靜脈及肝右靜脈受侵情況較復雜，范圍較廣，在體重建困難，可在原位保留左肝外葉前提下，右肝部分可采用在體切除續貫離體切除方式切除病灶并進行流出道重建、右肝殘余肝輔助性自體肝移植。
1.5 術前討論
患者一般情況良好，無絕對手術禁忌證，雖然第一肝門管道侵犯不嚴重、肝左靜脈根部受侵長度較短且范圍較小，但是左肝外葉體積為 356.6 mL，僅為全肝體積的 17%、標準肝體積的 30%（376.4 mL），殘余左肝外葉體積不到標準肝的 30%，若行右三肝切除則殘肝體積不足，術后肝功能衰竭風險大。包蟲病灶侵犯流出道及肝后下腔靜脈情況復雜，范圍較廣，完全在體重建血管極為困難，需采用離體肝切除、自體肝移植方式。手術采用“在體優先”的原則，左肝流出道侵犯范圍較小，在體重建左肝流出道，有可能原位完整保留左肝外葉。右肝部分采用在體續貫離體方式行病灶切除及流出道重建、右肝殘余肝輔助性自體肝移植，術中在右葉間裂平面，先自包蟲病灶右側在體劈裂肝實質至肝右靜脈受侵犯處，再分別離斷右肝動脈、門靜脈右支及右肝管，將右三肝及尾葉整體切除，續貫以離體方式切除中肝的包蟲病灶并利用同血型異體靜脈重建右肝儲囊式廣口流出道，將重建的廣口流出道與下腔靜脈前壁缺損處行廣口側側吻合，完成右肝殘余肝輔助性自體肝移植。
2 手術步驟
① 患者取平臥位，全身麻醉后取上腹梅賽德斯切口，長約 45 cm，切開腹壁，顯露病變。② 給予胃網膜右靜脈置管，接壓力感應器，連續測量門靜脈壓力，開腹后門靜脈壓力值為 20.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。③ 然后游離肝周韌帶，解剖第一和第二肝門，分別游離肝左右動脈、左右肝管及門靜脈左右支（圖1g），術中見包蟲病灶位于中肝，侵犯第二肝門肝靜脈匯合處，游離出肝上及肝下下腔靜脈并予懸吊。④ 在體自包塊左側循鐮狀韌帶右側平面前入路劈裂肝臟，邊切除邊修補受侵肝左靜脈右側壁，劈裂肝臟至第二肝門左肝靜脈根部（圖1h），探及到左肝靜脈根部右側壁約 90° 周徑受侵，長約 3 cm；然后，同上述肝臟劈裂方式，沿包蟲病灶右側循右葉間裂平面前入路劈裂肝臟至肝右靜脈及其分支受侵處（圖1i），探及到包蟲包繞侵蝕肝右靜脈分支（腹側支和背側支）根部（圖1j），受侵長度約 5 cm，根部受侵周徑超過 270°。⑤ 由于肝中靜脈及肝后下腔靜脈前壁已被侵蝕，在體修補右肝流出道困難，遂決定續貫采取離體切除方式切除中肝包塊，重建右肝流出道；分別離斷第一肝門處右肝動脈、門靜脈右支、右肝管，沿包塊左側劈裂平面，整體切除包含中肝包蟲病灶的右三肝及尾葉以及受侵肝后下腔靜脈前壁；立即予以 4 ℃ UW 液迅速灌注病肝門靜脈右支，直至灌注液清亮；原位保留的左肝外葉張力明顯增高，門靜脈壓力增至 28 mm Hg，患者血流動力學平穩。⑥“后臺手術”離體切除中肝包蟲病灶（圖1k、1l），切除病灶后肝斷面管道予以絲線結扎或肽夾夾閉（圖1m）；選用冷藏的同型異體靜脈重建右肝靜脈（圖1n）及其分支流出道為一大的儲囊型流出道（1o），與腔靜脈前壁缺損處行側側吻合，以流出道儲囊保證流出道通暢及無張力。⑦ 右肝蒂重建：以 6-0 Prolene 線連續縫合吻合門靜脈右支，以 8-0 Prolene 線連續縫合吻合右肝動脈，以 6-0 可吸收線間斷吻合縫合右肝管，完成右肝殘余肝自體肝移植（圖1p）；自體肝移植術后門靜脈壓力值為 10.9 mm Hg，左、右肝質地軟，張力不高，切除的標本（圖1q）送病理學檢查。
3 術后處理及結果
該患者手術時間為 12 h，術中出血量約為 800 mL。肝切除術后行常規治療，24 h 后予以低分子肝素及華法林抗凝治療。患者術后 3 d 由重癥監護室轉回普通病房，無膽汁漏、出血、感染、肝功能衰竭等并發癥發生。術后病理學診斷：泡性棘球蚴病。術后 1 個月復查 CT 見門靜脈右支、右肝動脈、重建右肝流出道（圖1r）及左肝流出道通暢（圖1s），下腔靜脈通暢，重建右肝管無狹窄；MRCP 復查（圖1t）見右肝管吻合口，右肝內膽管無擴張。目前繼續隨訪中。
4 總結及體會
根治性切除聯合口服藥物是治愈復雜肝泡型包蟲病的唯一手段[1-5]。但是部分晚期包蟲病對出入肝臟管道的侵犯情況極為復雜，給在體切除帶來了很大難度。
近年來，在活體肝移植基礎上發展而來的自體肝移植技術成為治療晚期肝包蟲病的重要手段[12, 14-18]。我中心近 2 年來完成全離體或半離體肝切除聯合自體肝移植術 22 例，效果良好。由于術中肝臟行全離體切除時需在無肝期重建下腔靜脈及門靜脈系統循環，肝臟灌注、冷缺血保存、缺血再灌注損傷等因素導致的肝功能損傷是導致此類患者不良預后的重要原因[19-23]。因而針對復雜肝包蟲患者，我們盡量采用“在體優先”的原則，即能在體切除者則不進行離體切除，能半離體切除者則不采用全離體切除的方式。針對必須采用全離體方式肝切除的病例，我們也是采取先在體切除病灶、劈裂肝臟至受侵重要管道，在體切除極為困難時再續貫采用全離體方式切除病灶和重建受侵管道的策略，以降低術后肝斷面膽汁漏、出血和肝功能衰竭的風險，減少殘余肝冷缺血時間；而對于部分復雜肝包蟲特殊病例，若絕大部分肝實質的重要管道受侵犯無法行在體切除和重建管道，但探查仍殘存有部分功能肝段存在完整的流入道及流出道系統，倘若這部分正常肝段殘肝體積又不足以代償患者肝功能，我們就無法簡單采取單純切除病側肝臟和保留正常肝段的手術方式，此時可采取的手術策略通常包括全肝離體肝切除聯合自體肝移植或門靜脈栓塞、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術等分期手術方式，待殘存正常肝段增生足夠后再二期手術[24]。但此幾種方式均有不足，全肝離體肝切除及聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術創傷大、并發癥發生率高，門靜脈栓塞方式常因殘余健側肝臟增生程度不足而成功率低，或因肝臟增長緩慢、二期手術等待時間長而導致肝包蟲對健側肝臟重要管道侵犯加重，增加二期手術難度，甚至導致二期手術仍需采用離體切除方式，并且針對本例患者而言，會損失右肝 S6、S7 大量正常肝實質。本例患者采用的保留部分“正常”肝段在體內維持循環及“無肝期”的肝臟功能而僅切除重要管道被包蟲病灶嚴重侵犯的另一部分“病變”肝臟、再離體切除病灶并重建受侵管道后行殘余肝臟的輔助性肝移植，此種方式目前尚未見相關報道。對本例患者治療的體會如下。
本例患者包蟲病灶位于中肝，肝右靜脈及其分支根部和肝后下腔靜脈受侵嚴重，無法在體重建。而肝左靜脈僅右側壁受侵，受侵長度只有約 3 cm，受侵周徑僅約 90°，可考慮在體行肝左靜脈修補，這為保留“健側肝臟”左肝外葉、行“病側肝臟”切除后行輔助性自體肝移植創造了條件。這種手術方式的優越性在于：① 原位保留部分正常肝段在體內，能夠降低肝臟全離體對于無肝期循環狀態的影響，維持入肝及出肝血流，維持體循環及門靜脈系統循環，降低無肝期風險[25-26]；② 最大限度地保留功能肝臟，盡可能保留了右肝正常肝實質，降低術后肝功能衰竭發生的風險。
本例患者的左肝外葉體積為 356.6 mL，僅為全肝體積的 17%，不足標準肝體積的 30%（376.4 mL），采用切除“病側肝臟”后術中測得門靜脈壓力由 20.7 mm Hg 上升為 28.0 mm Hg，體內殘余肝左肝外葉張力明顯增高，說明術后發生小肝綜合征可能極大[12, 27-28]。而回植離體右肝殘余肝后測得門靜脈壓力降為 10.9 mm Hg，左肝質地明顯變軟，張力變低，右肝殘余肝回植后膽汁分泌良好。離體殘余肝的輔助自體肝移植，盡可能保留了更多的功能肝組織，極大地降低了術后肝功能衰竭發生的風險；此外，由于僅部分肝臟離體，該術式能降低冷缺血對再灌注損傷的影響。
由于流出道的重建仍是自體肝移植技術的難點[12, 29-31]。人工血管、自體血管、異體血管、肝圓韌帶等是可選擇的重建材料。本例患者我們采用冷藏保存的 2 周內較為新鮮的同型異體靜脈作為流出道口的重建材料，采用流出道廣口儲囊式重建方式，術后未予免疫抑制劑抗排斥，復查彩超、CT 等未見流出道血栓形成、流出道狹窄等。
綜上，輔助性自體肝移植技術對于病例具有高度選擇性。對于部分晚期肝包蟲病患者，采用原位保留“健側肝臟”、切除“病側肝臟”，“病側肝臟”病灶離體切除后聯合殘余肝臟行輔助性自體肝移植技術，能夠最大限度地保證術中循環穩定，盡可能保留功能肝臟，降低術后肝功能衰竭風險，是對完全離體肝切除聯合自體肝移植技術的有效改進方式。
重要申明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；楊沖、王燚、唐幾超、楊洪吉、劉軍、周果、先迪負責臨床工作及數據收集；鄧紹平指導研究。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院的倫理審核批準 ［編號：倫審（研） 2016年第24號］。
