引用本文： 王翔翔, 劉洪, 柳鳳玲, 熊杰, 陳磊, 張軍, 劉明忠, 陳剛. PTGBD 聯合早期 LC 治療老年高危急性膽囊炎的療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1061-1066. doi: 10.7507/1007-9424.201903118 復制
急性膽囊炎是一種由膽結石等原因導致膽囊梗阻和細菌感染而引起的炎癥，是肝膽外科常見的急腹癥之一。隨著人口逐漸老齡化，老年高危急性膽囊炎的發病率明顯增加。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療急性膽囊炎的首選治療方式，特別適用于發病 72 h 內的患者。但高危急性膽囊炎行急診 LC 的手術并發癥和術后病死率均較高，該病常合并如高齡、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常、腦梗塞等并發癥，急診手術的風險極高且并發癥多，而內科保守治療常難以奏效，容易出現膽囊穿孔、感染中毒性休克等嚴重并發癥。經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneoustranshepatic gallbladder drainage，PTGBD）能迅速降低膽囊壓力，減少毒素吸收，緩解患者的臨床癥狀，且 PTGBD 后行 LC 與急診 LC 相比，能降低中轉開腹率及術后并發癥發生率，可避免急診手術面臨的風險，可作為高危患者的首選方案。但目前對 PTGBD 后間隔多久行 LC，國內外尚無明確定論。本研究通過回顧性分析達州市中心醫院老年高危急性膽囊炎患者行 PTGBD 聯合早期 LC 的臨床資料，結果效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 納入標準
① 急性中度膽囊炎患者，中度急性膽囊炎的診斷參照《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 年版）》 [1]；② 首次發作急性膽囊炎；③ 年齡≥70 歲；④ 至少合并 1 種高危因素（高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性心肌梗塞/腦梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手術史）；⑤ 依從性好，獲得定期隨訪。
1.1.2 排除標準
① 合并萎縮性膽囊炎；② 合并膽總管結石；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并彌漫性腹膜炎；⑤ 腹水；⑥ 合并惡性腫瘤；⑦ 合并心、肝及腎功能衰竭；⑧ 全身惡病質；⑨ 凝血功能障礙；⑩ 彌漫性血管內凝血（DIC）患者。
1.2 臨床資料
根據標準納入 2015 年 1 月至 2019 年 1 月期間達州市中心醫院肝膽外科收治的 128 例老年高危急性膽囊炎患者的臨床資料，其中男 77 例，女 51 例；年齡 70～92 歲、（78±5）歲；高危因素：合并高血壓 76 例，合并糖尿病 49 例，合并 COPD 48 例，合并冠心病 24 例，合并陳舊性腦梗塞/心肌梗塞 21 例，發生呼吸功能衰竭 34 例，具有上腹部手術史 32 例。根據 PTGBD 后行 LC 時間的早晚，將患者分為 PTGBD+早期 LC 組 62 例和 PTGBD+延期 LC 組 66 例。2 組患者均予以常規抗感染及綜合治療，同時治療基礎疾病，行心電圖、腹部彩超、血常規、血生化、凝血功能等常規檢查，評估無穿刺禁忌后，于入院后 72 h 內行 PTGBD。
2 組患者的手術均由達州市中心醫院肝膽外科團隊副高級職稱醫師主刀完成。2 組患者的入院基線數據，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、高危因素（包括高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性腦梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手術史）、膽囊壁厚度、美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級，參照美國麻醉醫師協會的分級標準[2]）、恒定疼痛強度的疼痛緩解目測類比評分法（visual analog scoring for pain relief with constant pain intensity，VAP）評分、急性生理及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APCHE-Ⅱ）、體溫、Murphy 征陽性情況、TBil、ALT、WBC 計數、CRP 及 PT 比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 治療方法
1.3.1 PTGBD
在常規抗感染、解痙、止痛、糾正酸堿平衡與電解質紊亂、營養支持等綜合治療基礎上，同時治療基礎疾病，行心電圖、腹部彩超、血常規、血生化、凝血功能等常規檢查，評估無穿刺禁忌后，行 PTGBD。急性膽囊炎診斷明確后，入院后 72 h 內在超聲引導下行 PTGBD。采用一步法穿刺，患者取左側臥約 20°，于右側腋前線或腋中線第 8、9 肋間行 B 超定位，常規消毒、鋪巾及 1% 利多卡因局部浸潤麻醉后，切開皮膚 2～3 mm，經穿刺點在超聲引導下緩慢進針，穿刺時囑患者屏住呼吸，不斷調整穿刺方向，套管針穿刺經肝Ⅴ段到達膽囊床中央后進入膽囊腔；退出針芯，接注射器回抽得膿液或膽汁后，再將豬尾巴套管往前送 2～3 cm，置入膽囊內的長度達 5～6 cm，使其在膽囊內成袢狀，并用縫線將引流管固定于皮膚表面，接上抗反流引流袋。常規行膽汁一般細菌培養及藥敏鑒定；術后予以心電監護、吸氧、抗炎、補液、營養支持等處理，觀察生命體征、腹部體征、膽汁引流量和顏色的變化。PTGBD 后 6 h 開始進流質飲食。
1.3.2 術前管理
① 糖尿病患者血糖控制不理想時，應邀請內分泌科會診，術前應將空腹血糖控制在 11.2 mmol/L 以下。② 高血壓患者：血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。③ 心臟病患者應完善心臟彩超檢查，要求心功能在Ⅱ級或以下，射血分數達 60% 以上，心電圖檢查無明顯異常。行心臟支架置入術的冠心病患者，LC 術前1 周停用硫酸氫氯吡格雷片/華法林抗凝治療，改用低分子肝素鈉過渡抗凝治療。④ COPD 患者術前應完善肺功能、血常規、血氣分析及胸部 CT 檢查，如合并肺部感染，應控制肺部感染，同時給予祛痰止咳處理。合并呼吸功能衰竭患者應邀請呼吸內科會診，糾正酸堿平衡紊亂。⑤ 陳舊性腦梗塞：老年患者常規行頭部 MRI 檢查，排外新近腦梗塞及腦出血。⑥ 膽囊局部炎癥：膽囊壁充血、水腫消退，周圍滲出減少，膽囊壁厚<5 mm，血常規提示血象較前下降。⑦ 心電圖、血氣分析及凝血功能基本正常。
1.3.3 LC
采取 3 孔法，PTGBD+早期 LC 組在 PTGBD 術后 3～5 d，積極控制基礎疾病，綜合評估病情后，早期行 LC。PTGBD+延期 LC 組為 PTGBD 術后繼續予以抗炎、解痙、糾正電解質及酸堿平衡等保守治療，待患者腹部癥狀改善、膽囊局部炎癥減退后留置引流管出院，2 個月后返院延期行 LC 術。2 組患者術中常規放置腹腔引流管。
1.4 臨床觀察指標
觀察 2 組患者的手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間、術后住院時間、總住院時間及術后并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較用成組 Z 檢驗。計數資料采用率表示，理論頻數≥5 時組間比較采用成組 χ2 檢驗；若理論頻數<5 或至少 1 個理論頻數<1 時，則采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
128 例患者均成功行 PTGBD，3 d 內腹部癥狀有不同程度的緩解。PTGBD+延期 LC 組行 PTGBD 穿刺后，在延期行 LC 前，引流管均未發生脫落和阻塞。本研究結果顯示，2 組患者的手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 PTGBD+早期 LC 組的總住院時間短于 PTGBD+延期 LC 組（P<0.001）。見表2。在并發癥發生率方面，由于并發癥發生率相對較低，本研究僅比較了 2 組患者的總體并發癥發生率，未將每一種并發癥一一作比較。PTGBD+早期 LC 組發生并發癥 11 例，其中腹腔出血 1 例，膽汁漏 2 例，切口感染1 例，肺炎 9 例，新發呼吸功能衰竭 2 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 2 例，腸梗阻 1 例；PTGBD+延期 LC 組發生并發癥 13 例，其中膽汁漏 1 例，切口感染 1 例，肺炎 8 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 1 例，腸梗阻 4 例，急性腦梗塞1 例。2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.080，P>0.05）。其中腹腔出血經內科止血治療后出血停止；膽汁漏經通暢引流后好轉；切口感染經換藥后傷口逐漸愈合；肺炎經加強抗感染治療后好轉；新發呼吸功能衰竭和心律失常經積極治療原發病后自行緩解；急性左心功能衰竭經強心、利尿后癥狀緩解；腸梗阻經禁食、胃腸減壓、補液等治療后梗阻緩解；急性腦梗塞經改善腦部微循環治療后好轉。2 組患者均無二次手術及死亡病例。術后 128 例獲訪，隨訪時間 2～50 個月、（19±9）個月。隨訪期間，患者未訴明顯腹痛、腹脹、乏力、納差、畏寒、發熱、黃疸等不適。
表2
2 組患者的手術指標比較
3 討論
急性膽囊炎是肝膽外科常見的急腹癥，LC 是目前首選的治療方法[3]。隨著社會老齡化現象的加劇，老年高危急性膽囊炎的發病率逐年上升。該類患者常合并有嚴重的基礎疾病，如高血壓、糖尿病、COPD、冠心病等。當膽囊炎急性發作時，因身體免疫功能降低，感覺反應不靈敏，腹部體征不典型，對感染所產生的反應差，初期臨床癥狀往往不重。約 80%[4]的急性膽囊炎是由于膽結石梗阻，膽汁淤積在膽囊腔內，細菌大量繁殖使膽囊黏膜充血和腫脹導致的。而膽囊動脈為終末支動脈，當炎癥較重時易出現動脈硬化，導致膽囊壞疽、穿孔等嚴重情況，如不及時治療，易導致膽囊壞疽、穿孔、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥，其病死率高達 50%[5]，預后較差。內科保守治療效果常常比較有限，不能有效緩解病情；而急診手術又面臨膽囊三角充血水腫、解剖結構顯示不清、創面滲血、手術時間長、膽囊不能完整切除等風險，術后易發生膽汁漏、腸瘺、切口感染等并發癥。因此，如何有效控制急性期的炎癥，降低患者并發癥發生率和病死率是控制病情的當務之急。
PTGBD 是一種安全有效的過渡治療方法，適用于急診手術風險高且合并其他臟器功能障礙的老年急性膽囊炎患者。它可以及時減壓引流，降低膽囊腔內壓力，減少毒素吸收，減輕全身中毒反應，幫助患者度過危險期。自 1980 年 Radder[6]首次報道采用超聲引導下 PTGBD 治療化膿性膽囊炎以來，PTGBD 技術已日漸成熟。研究[7-9]表明，PTGBD 治療急性膽囊炎具有以下優點：① 穿刺置管后，可迅速解除膽囊壓力，能及時將膽汁引流到體外，減少機體對毒素的吸收，緩解中毒癥狀，防止膽囊壞疽和穿孔發生；② 創傷小、痛苦小且術后恢復快，縮短了住院時間；③ 穿刺僅行局部麻醉，無需全身麻醉，操作簡單，并發癥少；④ 為轉化成擇期手術爭取時間，從而有短暫時間治療合并癥；⑤ 根據膽汁細菌培養和藥敏試驗，可指導選用抗生素；⑥ 病情緩解后，可通過引流管進行膽管造影，以明確膽管梗阻情況，指導后續治療。本研究納入患者的年齡均為 70 歲以上，合并不同程度基礎性疾病，如高血壓、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等。對老年急性膽囊炎，如僅行內科保守治療，效果往往比較局限；如行急診手術，則手術風險和術后并發癥發生率將明顯增加。PTGBD 是治療老年高危急性膽囊炎的有效措施，穿刺引流后待炎癥控制、全身狀況改善后擇期行 LC，將急診手術轉為相對安全的擇期手術，手術風險及術后并發癥發生率將明顯降低[10-12]。但 PTGBD 穿刺術后行 LC 的間隔時間，目前存在爭議[13-14]。多數文獻[15-16]報道認為，2～3 個月返院行手術較為安全。但患者長期帶管生活嚴重影響生活質量，也容易導致引流管滑脫，管周皮膚慢性炎癥也會使患者出現不適感，如再次入院行手術會增加患者的住院費用。隨著腹腔鏡技術水平的提高，基于加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）觀念，達州市中心醫院肝膽外科團隊嘗試在 PTGBD 后 3～5 d，早期行 LC，其臨床安全性和有效性獲得初步認可。本研究結果顯示，2 組患者的手術時間、術中出血量、術后留管時間、術后住院時間、手術中轉開腹率及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義。2 組患者的術后留管時間 ［（4±1）d 比（3±1）d］，與達州市中心醫院擇期 LC 患者的留管時間相當，且手術時間、術中出血量及術后住院時間也超出預想：與延期行 LC 患者相比，差異無明顯統計學意義，這得益于穿刺減壓引流后，局部炎癥得以控制，使術中組織結構清楚，更易辨認。
本研究中納入的患者均為急性中度膽囊炎患者，根據《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 年版）》 [1]推薦，對于急診行 LC 或對于全身情況差無法早期行 LC 者，可建議先行 PTGBD 后二期行膽囊切除術。有研究者[12,17]認為，與急診手術相比，PTGBD 雖能迅速緩解患者癥狀，但術后長期帶管生活影響了生活質量，尤其是對于高齡患者。對于老年高危急性膽囊炎患者，若合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病，急診手術的風險較高，筆者所在團隊建議先行 PTGBD，在加強全身抗感染治療，控制合并癥，使手術耐受性增強后早期行 LC。但目前針對 PTGBD 術后何時再行 LC 尚無統一標準。有研究[18-19]表明，PTGBD 術后 1 周行 LC，術中出血量多，中轉開腹率高。有學者[20-21]認為，PTGBD 術后 2～4 個月擇期行 LC 能降低術后并發癥發生率，理由是伴隨著病情的平穩，機體功能慢慢調節恢復，手術耐受性增強，安全性提高，術后并發癥減少。陳輝等[22]認為，選擇 PTGBD 術后 1～2 周與術后 2～3 個月行 LC 術，其手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后并發癥發生率、總住院時間等方面的差異均無統計學意義（P>0.05）；相反，延期行 LC 術為高齡患者的生活增加了不便。一項 meta 分析[23]研究表明，PTGBD 后早期 LC 治療高危急性膽囊炎可縮短總住院時間，早期組與延期組在中轉開腹率和術后并發癥發生率方面無明顯差異。
本研究選擇 PTGBD 術后 3～5 d 后早期行 LC，以多數學者認可的穿刺后 2 個月延期行 LC 為對照組，比較手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間、術后住院時間、術后總并發癥發生率等指標，結果發現，與延期手術比較，除總住院時間外，2 組上述指標的差異均無統計學意義（P>0.05），提示 PTGBD 后早期行 LC 具有較好的臨床效果。PTGBD+早期 LC 組患者術中 3 例粘連明顯，創面滲血較多，中轉開腹，中轉開腹率為 4.8%，比 Tan 等[24]的研究（2.92%）稍高；術后 11 例出現并發癥，并發癥發生率為 17.7%，無一例發生死亡。PTGBD+延期 LC 組患者術中 2 例膽囊與周圍組織形成致密纖維束帶，分離困難，創面滲血較多，行中轉開腹；術后 13 例出現并發癥，均經積極治療原發疾病或對癥治療后好轉。2 組患者均無再次手術及死亡病例，具有較好的安全性。Han 等[25]也認為，PTGBD 后 72 h 內行 LC 較 72 h 后行 LC，其術后并發癥發生率明顯升高，但本研究中 2 組的總并發癥發生率比較差異并無統計學意義。隨著 PTGBD 帶管時間的延長，患者的舒適度變差，生活不方便；且膽囊經引流管與體外相通，膽汁丟失造成體內電解質紊亂和膽管逆行感染的概率均增加。筆者認為，PTGBD 后 LC 時機的選擇主要考慮以下因素：患者較好的心肺儲備功能、膽囊局部炎癥控制穩定、合并癥控制良好、ASA 分級不超過Ⅲ級及熟練的 LC 技術。與延期手術相比，筆者認為，早期行 LC 安全及有效，且能解決長期留置 PTGBD 管帶來的痛苦，同時不用分次住院，可減少患者的住院費用，加快床位周轉，提高患者的滿意度。
筆者認為，實時超聲引導下 PTGBD 應注意：① 穿刺針要經過部分肝組織（一般為 3～5 cm 左右），盡可能經過肝Ⅴ段到達膽囊床中央、進入膽囊，可有效防止穿刺術后膽汁漏的發生。② 規劃穿刺路徑時，盡可能繞開血管，防止術后出血。③ 膽囊腔內引流管長度適宜，一般為 4～6 cm 左右，太長容易卷曲、堵塞造成引流不暢，太短容易滑脫。④ 抽出膽汁后固定穿刺針位置不變，將引流管繼續向內進 2～3 cm 后再拔出導絲，因穿刺針拔出過早，可使膽汁經引流管側孔溢出膽囊外，造成膽汁性腹膜炎。⑤ 妥善固定引流管以防滑脫，臥床 6 h 以防肝穿刺點出血。⑥ 引流期間定時沖洗膽囊腔，保持引流管通暢，抽吸時負壓不宜過大，以免細小結石阻塞引流管。⑦ 不建議常規經引流管內注入抗生素進行沖洗，因容易誘發膽道多重耐藥菌感染。⑧ 對考慮有壞疽性膽囊炎患者，穿刺時勿傷及膽囊壁，以免引起膽囊穿孔。
綜上所述，老年高危急性膽囊炎患者的手術風險較高，在急診手術條件不成熟時，易出現膽管損傷、膽汁漏、出血等嚴重并發癥時，可首選 PTGBD 穿刺減壓引流。PTGBD 可有效緩解老年高危急性膽囊炎的臨床癥狀，減輕全身炎癥反應，是一種安全和有效的替代治療方法。PTGBD 后早期行 LC 不僅能縮短總住院時間，減少治療費用，還能明顯縮短帶管時間，提高患者的生活質量。如患者 PTGBD 后全身狀況糾正良好，早期行 LC 是一種安全和有效的治療方法，這尤其為老年高危急性膽囊炎患者提供了一種選擇手段，具有重要的臨床應用價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王翔翔，論文的設計和撰寫；劉洪，指導論文的設計、修改、潤色及數據真實性的監督；柳鳳玲，查文獻、協助收集臨床資料并負責資料匯總；熊杰，數據收集和 PTGBD 操作的實施；陳磊，臨床資料收集；張軍，臨床資料數據真實性的監督；劉明忠，PTGBD 操作的實施；陳剛，設計方案的指導和論文修改。
倫理聲明：本研究已通過達州市倫理委員會的審核批準［批準文號：2019 年審（024）號］。
急性膽囊炎是一種由膽結石等原因導致膽囊梗阻和細菌感染而引起的炎癥，是肝膽外科常見的急腹癥之一。隨著人口逐漸老齡化，老年高危急性膽囊炎的發病率明顯增加。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療急性膽囊炎的首選治療方式，特別適用于發病 72 h 內的患者。但高危急性膽囊炎行急診 LC 的手術并發癥和術后病死率均較高，該病常合并如高齡、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常、腦梗塞等并發癥，急診手術的風險極高且并發癥多，而內科保守治療常難以奏效，容易出現膽囊穿孔、感染中毒性休克等嚴重并發癥。經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneoustranshepatic gallbladder drainage，PTGBD）能迅速降低膽囊壓力，減少毒素吸收，緩解患者的臨床癥狀，且 PTGBD 后行 LC 與急診 LC 相比，能降低中轉開腹率及術后并發癥發生率，可避免急診手術面臨的風險，可作為高危患者的首選方案。但目前對 PTGBD 后間隔多久行 LC，國內外尚無明確定論。本研究通過回顧性分析達州市中心醫院老年高危急性膽囊炎患者行 PTGBD 聯合早期 LC 的臨床資料，結果效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 納入標準
① 急性中度膽囊炎患者，中度急性膽囊炎的診斷參照《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 年版）》 [1]；② 首次發作急性膽囊炎；③ 年齡≥70 歲；④ 至少合并 1 種高危因素（高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性心肌梗塞/腦梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手術史）；⑤ 依從性好，獲得定期隨訪。
1.1.2 排除標準
① 合并萎縮性膽囊炎；② 合并膽總管結石；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并彌漫性腹膜炎；⑤ 腹水；⑥ 合并惡性腫瘤；⑦ 合并心、肝及腎功能衰竭；⑧ 全身惡病質；⑨ 凝血功能障礙；⑩ 彌漫性血管內凝血（DIC）患者。
1.2 臨床資料
根據標準納入 2015 年 1 月至 2019 年 1 月期間達州市中心醫院肝膽外科收治的 128 例老年高危急性膽囊炎患者的臨床資料，其中男 77 例，女 51 例；年齡 70～92 歲、（78±5）歲；高危因素：合并高血壓 76 例，合并糖尿病 49 例，合并 COPD 48 例，合并冠心病 24 例，合并陳舊性腦梗塞/心肌梗塞 21 例，發生呼吸功能衰竭 34 例，具有上腹部手術史 32 例。根據 PTGBD 后行 LC 時間的早晚，將患者分為 PTGBD+早期 LC 組 62 例和 PTGBD+延期 LC 組 66 例。2 組患者均予以常規抗感染及綜合治療，同時治療基礎疾病，行心電圖、腹部彩超、血常規、血生化、凝血功能等常規檢查，評估無穿刺禁忌后，于入院后 72 h 內行 PTGBD。
2 組患者的手術均由達州市中心醫院肝膽外科團隊副高級職稱醫師主刀完成。2 組患者的入院基線數據，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、高危因素（包括高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性腦梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手術史）、膽囊壁厚度、美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級，參照美國麻醉醫師協會的分級標準[2]）、恒定疼痛強度的疼痛緩解目測類比評分法（visual analog scoring for pain relief with constant pain intensity，VAP）評分、急性生理及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APCHE-Ⅱ）、體溫、Murphy 征陽性情況、TBil、ALT、WBC 計數、CRP 及 PT 比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 治療方法
1.3.1 PTGBD
在常規抗感染、解痙、止痛、糾正酸堿平衡與電解質紊亂、營養支持等綜合治療基礎上，同時治療基礎疾病，行心電圖、腹部彩超、血常規、血生化、凝血功能等常規檢查，評估無穿刺禁忌后，行 PTGBD。急性膽囊炎診斷明確后，入院后 72 h 內在超聲引導下行 PTGBD。采用一步法穿刺，患者取左側臥約 20°，于右側腋前線或腋中線第 8、9 肋間行 B 超定位，常規消毒、鋪巾及 1% 利多卡因局部浸潤麻醉后，切開皮膚 2～3 mm，經穿刺點在超聲引導下緩慢進針，穿刺時囑患者屏住呼吸，不斷調整穿刺方向，套管針穿刺經肝Ⅴ段到達膽囊床中央后進入膽囊腔；退出針芯，接注射器回抽得膿液或膽汁后，再將豬尾巴套管往前送 2～3 cm，置入膽囊內的長度達 5～6 cm，使其在膽囊內成袢狀，并用縫線將引流管固定于皮膚表面，接上抗反流引流袋。常規行膽汁一般細菌培養及藥敏鑒定；術后予以心電監護、吸氧、抗炎、補液、營養支持等處理，觀察生命體征、腹部體征、膽汁引流量和顏色的變化。PTGBD 后 6 h 開始進流質飲食。
1.3.2 術前管理
① 糖尿病患者血糖控制不理想時，應邀請內分泌科會診，術前應將空腹血糖控制在 11.2 mmol/L 以下。② 高血壓患者：血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。③ 心臟病患者應完善心臟彩超檢查，要求心功能在Ⅱ級或以下，射血分數達 60% 以上，心電圖檢查無明顯異常。行心臟支架置入術的冠心病患者，LC 術前1 周停用硫酸氫氯吡格雷片/華法林抗凝治療，改用低分子肝素鈉過渡抗凝治療。④ COPD 患者術前應完善肺功能、血常規、血氣分析及胸部 CT 檢查，如合并肺部感染，應控制肺部感染，同時給予祛痰止咳處理。合并呼吸功能衰竭患者應邀請呼吸內科會診，糾正酸堿平衡紊亂。⑤ 陳舊性腦梗塞：老年患者常規行頭部 MRI 檢查，排外新近腦梗塞及腦出血。⑥ 膽囊局部炎癥：膽囊壁充血、水腫消退，周圍滲出減少，膽囊壁厚<5 mm，血常規提示血象較前下降。⑦ 心電圖、血氣分析及凝血功能基本正常。
1.3.3 LC
采取 3 孔法，PTGBD+早期 LC 組在 PTGBD 術后 3～5 d，積極控制基礎疾病，綜合評估病情后，早期行 LC。PTGBD+延期 LC 組為 PTGBD 術后繼續予以抗炎、解痙、糾正電解質及酸堿平衡等保守治療，待患者腹部癥狀改善、膽囊局部炎癥減退后留置引流管出院，2 個月后返院延期行 LC 術。2 組患者術中常規放置腹腔引流管。
1.4 臨床觀察指標
觀察 2 組患者的手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間、術后住院時間、總住院時間及術后并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較用成組 Z 檢驗。計數資料采用率表示，理論頻數≥5 時組間比較采用成組 χ2 檢驗；若理論頻數<5 或至少 1 個理論頻數<1 時，則采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
128 例患者均成功行 PTGBD，3 d 內腹部癥狀有不同程度的緩解。PTGBD+延期 LC 組行 PTGBD 穿刺后，在延期行 LC 前，引流管均未發生脫落和阻塞。本研究結果顯示，2 組患者的手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 PTGBD+早期 LC 組的總住院時間短于 PTGBD+延期 LC 組（P<0.001）。見表2。在并發癥發生率方面，由于并發癥發生率相對較低，本研究僅比較了 2 組患者的總體并發癥發生率，未將每一種并發癥一一作比較。PTGBD+早期 LC 組發生并發癥 11 例，其中腹腔出血 1 例，膽汁漏 2 例，切口感染1 例，肺炎 9 例，新發呼吸功能衰竭 2 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 2 例，腸梗阻 1 例；PTGBD+延期 LC 組發生并發癥 13 例，其中膽汁漏 1 例，切口感染 1 例，肺炎 8 例，心律失常 2 例，急性左心功能衰竭 1 例，腸梗阻 4 例，急性腦梗塞1 例。2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.080，P>0.05）。其中腹腔出血經內科止血治療后出血停止；膽汁漏經通暢引流后好轉；切口感染經換藥后傷口逐漸愈合；肺炎經加強抗感染治療后好轉；新發呼吸功能衰竭和心律失常經積極治療原發病后自行緩解；急性左心功能衰竭經強心、利尿后癥狀緩解；腸梗阻經禁食、胃腸減壓、補液等治療后梗阻緩解；急性腦梗塞經改善腦部微循環治療后好轉。2 組患者均無二次手術及死亡病例。術后 128 例獲訪，隨訪時間 2～50 個月、（19±9）個月。隨訪期間，患者未訴明顯腹痛、腹脹、乏力、納差、畏寒、發熱、黃疸等不適。
表2
2 組患者的手術指標比較
3 討論
急性膽囊炎是肝膽外科常見的急腹癥，LC 是目前首選的治療方法[3]。隨著社會老齡化現象的加劇，老年高危急性膽囊炎的發病率逐年上升。該類患者常合并有嚴重的基礎疾病，如高血壓、糖尿病、COPD、冠心病等。當膽囊炎急性發作時，因身體免疫功能降低，感覺反應不靈敏，腹部體征不典型，對感染所產生的反應差，初期臨床癥狀往往不重。約 80%[4]的急性膽囊炎是由于膽結石梗阻，膽汁淤積在膽囊腔內，細菌大量繁殖使膽囊黏膜充血和腫脹導致的。而膽囊動脈為終末支動脈，當炎癥較重時易出現動脈硬化，導致膽囊壞疽、穿孔等嚴重情況，如不及時治療，易導致膽囊壞疽、穿孔、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥，其病死率高達 50%[5]，預后較差。內科保守治療效果常常比較有限，不能有效緩解病情；而急診手術又面臨膽囊三角充血水腫、解剖結構顯示不清、創面滲血、手術時間長、膽囊不能完整切除等風險，術后易發生膽汁漏、腸瘺、切口感染等并發癥。因此，如何有效控制急性期的炎癥，降低患者并發癥發生率和病死率是控制病情的當務之急。
PTGBD 是一種安全有效的過渡治療方法，適用于急診手術風險高且合并其他臟器功能障礙的老年急性膽囊炎患者。它可以及時減壓引流，降低膽囊腔內壓力，減少毒素吸收，減輕全身中毒反應，幫助患者度過危險期。自 1980 年 Radder[6]首次報道采用超聲引導下 PTGBD 治療化膿性膽囊炎以來，PTGBD 技術已日漸成熟。研究[7-9]表明，PTGBD 治療急性膽囊炎具有以下優點：① 穿刺置管后，可迅速解除膽囊壓力，能及時將膽汁引流到體外，減少機體對毒素的吸收，緩解中毒癥狀，防止膽囊壞疽和穿孔發生；② 創傷小、痛苦小且術后恢復快，縮短了住院時間；③ 穿刺僅行局部麻醉，無需全身麻醉，操作簡單，并發癥少；④ 為轉化成擇期手術爭取時間，從而有短暫時間治療合并癥；⑤ 根據膽汁細菌培養和藥敏試驗，可指導選用抗生素；⑥ 病情緩解后，可通過引流管進行膽管造影，以明確膽管梗阻情況，指導后續治療。本研究納入患者的年齡均為 70 歲以上，合并不同程度基礎性疾病，如高血壓、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等。對老年急性膽囊炎，如僅行內科保守治療，效果往往比較局限；如行急診手術，則手術風險和術后并發癥發生率將明顯增加。PTGBD 是治療老年高危急性膽囊炎的有效措施，穿刺引流后待炎癥控制、全身狀況改善后擇期行 LC，將急診手術轉為相對安全的擇期手術，手術風險及術后并發癥發生率將明顯降低[10-12]。但 PTGBD 穿刺術后行 LC 的間隔時間，目前存在爭議[13-14]。多數文獻[15-16]報道認為，2～3 個月返院行手術較為安全。但患者長期帶管生活嚴重影響生活質量，也容易導致引流管滑脫，管周皮膚慢性炎癥也會使患者出現不適感，如再次入院行手術會增加患者的住院費用。隨著腹腔鏡技術水平的提高，基于加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）觀念，達州市中心醫院肝膽外科團隊嘗試在 PTGBD 后 3～5 d，早期行 LC，其臨床安全性和有效性獲得初步認可。本研究結果顯示，2 組患者的手術時間、術中出血量、術后留管時間、術后住院時間、手術中轉開腹率及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義。2 組患者的術后留管時間 ［（4±1）d 比（3±1）d］，與達州市中心醫院擇期 LC 患者的留管時間相當，且手術時間、術中出血量及術后住院時間也超出預想：與延期行 LC 患者相比，差異無明顯統計學意義，這得益于穿刺減壓引流后，局部炎癥得以控制，使術中組織結構清楚，更易辨認。
本研究中納入的患者均為急性中度膽囊炎患者，根據《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 年版）》 [1]推薦，對于急診行 LC 或對于全身情況差無法早期行 LC 者，可建議先行 PTGBD 后二期行膽囊切除術。有研究者[12,17]認為，與急診手術相比，PTGBD 雖能迅速緩解患者癥狀，但術后長期帶管生活影響了生活質量，尤其是對于高齡患者。對于老年高危急性膽囊炎患者，若合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病，急診手術的風險較高，筆者所在團隊建議先行 PTGBD，在加強全身抗感染治療，控制合并癥，使手術耐受性增強后早期行 LC。但目前針對 PTGBD 術后何時再行 LC 尚無統一標準。有研究[18-19]表明，PTGBD 術后 1 周行 LC，術中出血量多，中轉開腹率高。有學者[20-21]認為，PTGBD 術后 2～4 個月擇期行 LC 能降低術后并發癥發生率，理由是伴隨著病情的平穩，機體功能慢慢調節恢復，手術耐受性增強，安全性提高，術后并發癥減少。陳輝等[22]認為，選擇 PTGBD 術后 1～2 周與術后 2～3 個月行 LC 術，其手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后并發癥發生率、總住院時間等方面的差異均無統計學意義（P>0.05）；相反，延期行 LC 術為高齡患者的生活增加了不便。一項 meta 分析[23]研究表明，PTGBD 后早期 LC 治療高危急性膽囊炎可縮短總住院時間，早期組與延期組在中轉開腹率和術后并發癥發生率方面無明顯差異。
本研究選擇 PTGBD 術后 3～5 d 后早期行 LC，以多數學者認可的穿刺后 2 個月延期行 LC 為對照組，比較手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間、術后住院時間、術后總并發癥發生率等指標，結果發現，與延期手術比較，除總住院時間外，2 組上述指標的差異均無統計學意義（P>0.05），提示 PTGBD 后早期行 LC 具有較好的臨床效果。PTGBD+早期 LC 組患者術中 3 例粘連明顯，創面滲血較多，中轉開腹，中轉開腹率為 4.8%，比 Tan 等[24]的研究（2.92%）稍高；術后 11 例出現并發癥，并發癥發生率為 17.7%，無一例發生死亡。PTGBD+延期 LC 組患者術中 2 例膽囊與周圍組織形成致密纖維束帶，分離困難，創面滲血較多，行中轉開腹；術后 13 例出現并發癥，均經積極治療原發疾病或對癥治療后好轉。2 組患者均無再次手術及死亡病例，具有較好的安全性。Han 等[25]也認為，PTGBD 后 72 h 內行 LC 較 72 h 后行 LC，其術后并發癥發生率明顯升高，但本研究中 2 組的總并發癥發生率比較差異并無統計學意義。隨著 PTGBD 帶管時間的延長，患者的舒適度變差，生活不方便；且膽囊經引流管與體外相通，膽汁丟失造成體內電解質紊亂和膽管逆行感染的概率均增加。筆者認為，PTGBD 后 LC 時機的選擇主要考慮以下因素：患者較好的心肺儲備功能、膽囊局部炎癥控制穩定、合并癥控制良好、ASA 分級不超過Ⅲ級及熟練的 LC 技術。與延期手術相比，筆者認為，早期行 LC 安全及有效，且能解決長期留置 PTGBD 管帶來的痛苦，同時不用分次住院，可減少患者的住院費用，加快床位周轉，提高患者的滿意度。
筆者認為，實時超聲引導下 PTGBD 應注意：① 穿刺針要經過部分肝組織（一般為 3～5 cm 左右），盡可能經過肝Ⅴ段到達膽囊床中央、進入膽囊，可有效防止穿刺術后膽汁漏的發生。② 規劃穿刺路徑時，盡可能繞開血管，防止術后出血。③ 膽囊腔內引流管長度適宜，一般為 4～6 cm 左右，太長容易卷曲、堵塞造成引流不暢，太短容易滑脫。④ 抽出膽汁后固定穿刺針位置不變，將引流管繼續向內進 2～3 cm 后再拔出導絲，因穿刺針拔出過早，可使膽汁經引流管側孔溢出膽囊外，造成膽汁性腹膜炎。⑤ 妥善固定引流管以防滑脫，臥床 6 h 以防肝穿刺點出血。⑥ 引流期間定時沖洗膽囊腔，保持引流管通暢，抽吸時負壓不宜過大，以免細小結石阻塞引流管。⑦ 不建議常規經引流管內注入抗生素進行沖洗，因容易誘發膽道多重耐藥菌感染。⑧ 對考慮有壞疽性膽囊炎患者，穿刺時勿傷及膽囊壁，以免引起膽囊穿孔。
綜上所述，老年高危急性膽囊炎患者的手術風險較高，在急診手術條件不成熟時，易出現膽管損傷、膽汁漏、出血等嚴重并發癥時，可首選 PTGBD 穿刺減壓引流。PTGBD 可有效緩解老年高危急性膽囊炎的臨床癥狀，減輕全身炎癥反應，是一種安全和有效的替代治療方法。PTGBD 后早期行 LC 不僅能縮短總住院時間，減少治療費用，還能明顯縮短帶管時間，提高患者的生活質量。如患者 PTGBD 后全身狀況糾正良好，早期行 LC 是一種安全和有效的治療方法，這尤其為老年高危急性膽囊炎患者提供了一種選擇手段，具有重要的臨床應用價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王翔翔，論文的設計和撰寫；劉洪，指導論文的設計、修改、潤色及數據真實性的監督；柳鳳玲，查文獻、協助收集臨床資料并負責資料匯總；熊杰，數據收集和 PTGBD 操作的實施；陳磊，臨床資料收集；張軍，臨床資料數據真實性的監督；劉明忠，PTGBD 操作的實施；陳剛，設計方案的指導和論文修改。
倫理聲明：本研究已通過達州市倫理委員會的審核批準［批準文號：2019 年審（024）號］。
