重癥急性胰腺炎患者實施腸內營養支持治療對免疫及營養狀態指標的影響_《中國普外基礎與臨床雜志》

作者：

 程相超 , 袁啟東 , 趙建紅

河南省直第三人民醫院普外科（鄭州 ?450006）;

關鍵詞：

重癥急性胰腺炎經鼻空腸管腸內營養治療免疫功能營養狀態

DOI：

10.7507/1007-9424.201903075

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的探討重癥急性胰腺炎（SAP）患者經鼻空腸管腸內營養治療的臨床效果。方法回顧性收集符合病例納入條件、2015 年 6 月至 2018 年 12 月期間在河南省直第三人民醫院治療的 76 例 SAP 患者的臨床病理資料。根據治療過程中采用的營養支持治療方式分為腸內營養組（n=44）和腸外營養組（n=32），腸內營養組給予經鼻空腸管腸內營養治療，腸外營養組給予常規腸外營養治療，觀察 2 組患者治療前及治療后 2 周時的急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序貫器官功能衰竭（SOFA）評分、營養狀態及免疫功能變化。結果 2 組患者的性別、年齡、體質量指數等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.050）。① APACHE Ⅱ 和 SOFA 評分在 2 組患者治療后 2 周時均較治療前明顯降低（P<0.050），且在治療后 2 周時腸內營養組明顯低于腸外營養組（P<0.050）；② 白蛋白和前白蛋白在 2 組患者治療后 2 周時均較治療前明顯升高（P<0.050）而 Hb 較治療前降低（P<0.050），且在治療后 2 周時腸內營養組均明顯高于腸外營養組（P<0.050）；③ CD4、CD8、CD4/CD8 和 IgG、IgM、IgA 在 2 組患者治療后 2 周時較治療前均明顯降低（P<0.050），但在治療后 2 周時腸內營養組均明顯高于腸外營養組（P<0.050）；④ 內毒素、D-乳酸、二胺氧化酶和血清高遷移率族蛋白 B1 水平在 2 組患者的治療后 2 周時均較治療前明顯降低（P<0.050），且在治療后 2 周時腸內營養組均明顯低于腸外營養組（P<0.050）。⑤ 腸內營養組總并發癥發生率明顯低于腸外營養組［20.45%（9/44）比 53.13%（17/32），χ ²=8.786，P=0.003］。結論 SAP 患者經鼻空腸管腸內營養治療有較好的效果，有助于患者免疫及營養狀態改善。

引用本文： 程相超, 袁啟東, 趙建紅. 重癥急性胰腺炎患者實施腸內營養支持治療對免疫及營養狀態指標的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1067-1071. doi: 10.7507/1007-9424.201903075 復制

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的危重疾病，屬于全身炎癥反應，多數患者合并有多臟器功能衰竭，臨床病死率較高，嚴重地影響了患者生活質量和身心健康，由于 SAP 患者處在高代謝、高分解狀態，因此體內能力代謝較高，而患者需要長期禁食會導致腸黏膜細胞發生凋亡和萎縮，腸道通透性降低，菌群失衡，極易加重感染，影響預后^[1]。目前營養支持治療一直是 SAP 重要的治療原則之一，但是腸外營養支持方法會影響胰液、腸液、膽汁分泌，影響了機體對于細菌防御機能與腸道正常的功能。近年來腸內營養支持已成為臨床重要的營養支持方法，腸內營養支持能夠保證腸黏膜緊密連接上皮細胞，避免了細菌在腸道移位，維護了胃腸道功能的完整性^[2]。本研究觀察了 SAP 患者經鼻空腸管進行腸內營養治療的效果，以期為臨床提供指導和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2015 年 6 月至 2018 年 12 月期間在河南省直第三人民醫院治療的 SAP 患者。患者納入標準：① SAP 診斷符合中華醫學會消化病學分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》 ^[3]中的標準；② 臨床資料保存完整。排除標準：① 合并有惡性腫瘤、腸梗阻、消化道出血等其他疾病；② 入院前1 個月內使用過免疫制劑者。納入的患者根據采用的營養支持治療方式分為腸內營養組和腸外營養組。本研究共納入 76 例符合納入標準的患者，其中腸內營養組有 44 例，腸外營養組有 32 例，2 組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.050），見表 1。

表1 2 組患者的一般資料比較

表選項

下載CSV

組別	n	年齡（歲，±s）	男/女（例）	體質量指數（kg/m²，±s）	病因（例）
腸內營養組	44	50±9	29/15	21.28±3.29	30	9	5
腸外營養組	32	51±10	19/13	20.01±4.34	22	7	3
t 值或χ ² 值		–0.390	0.340	1.452	0.088
P 值		0.698	0.560	0.151	0.957

1.2 治療方法

2 組患者均給予常規治療方法，包括禁飲食、胃腸減壓、應用廣譜敏感的抗菌藥物聯合應用。① 腸外營養組：給予常規腸外營養治療，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳組成的 3 L 袋，加入氯化鉀、氯化鈉、微生素及胰島素，采用中心靜脈插管給予，初期熱量為 104.6～753.1 kJ/kg，逐步增加總熱量。連續應用 2 周。② 腸內營養組：給予經鼻空腸管腸內營養治療，采用腸內營養混懸液作為腸內營養支持，在 X 射線輔助下置入鼻空腸營養管，使用生理鹽水濕潤導管，抽取液體測定 pH 值后插入營養管并固定，采用輸注泵 24 h 勻速泵注，速度為 80～100 mL/h。連續應用 2 周。

1.3 觀察指標及檢測或評價方法

1.3.1 血生化指標白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及血紅蛋白（Hb）水平

抽取患者治療前和治療后第 2 周時（以下簡稱“治療后” ）空腹靜脈血 5 mL，離心后分離血清，ALB 和 PA 采用全自動生化分析儀測定，Hb 采用五分類法血液分析儀測定。

1.3.2 CD4、CD8、CD4/CD8 和 IgA、IgM、IgG 水平

采用流式細胞分析儀測定 CD4、CD8、CD4/CD8水平，采用酶聯免疫吸附法測定患者 IgA、IgM、IgG 水平。

1.3.3 內毒素、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、血清高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）

采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒均由南京建成生物制品有限公司提供。

1.3.4 病情程度

采用急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分系統和序貫器官功能衰竭（SOFA）評分系統評價病情程度，該評分系統包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分 3 部分組成，最高分為 71 分，分數越高，患者病情越嚴重；SOFA 評分系統包括呼吸系統、血液系統、肝臟、心血管系統、中樞神經系統及腎臟進行評價，分數越高，患者病情越嚴重。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 19.0 進行統計分析，符合正態分布的計量數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較使用χ² 檢驗。檢驗水準=0.050。

2 結果

2.1 2 組患者治療前和治療后 APACHE Ⅱ 和 SOFA 評分比較

腸內營養組和腸外營養組治療后 APACHEⅡ 和 SOFA 評分均較治療前明顯降低（P<0.050）；治療后腸內營養組的 APACHEⅡ 和 SOFA 評分均明顯低于腸外營養組（P<0.050）。見表 2。

表2 2 組患者治療前和治療后 APACHE Ⅱ 和 SOFA 評分比較（

，分）

表選項

下載CSV

組別	n	APACHEⅡ 評分		SOFA 評分
腸內營養組	44	15.58±2.31	7.02±1.33^*		5.01±1.00	2.20±0.87^*
腸外營養組	32	15.77±2.50	10.00±1.40^*	4.92±0.98	3.00±0.90^*
t 值		–0.342	–9.433	0.391	–3.901
P 值		0.733	<0.001	0.697	<0.001
與同一組內各指標治療前比較，*P<0.050

2.2 2 組患者治療前和治療后血清 ALB、PA 和 Hb 比較

腸內營養組和腸外營養組治療后 ALB 和 PA 較治療前明顯升高（P<0.050），而 Hb 較治療前降低（P<0.050）；治療后腸內營養組 ALB、PA 和 Hb 均明顯高于腸外營養組（P<0.050）。見表 3。

表3 2 組患者治療前和治療后血清 ALB、PA 和 Hb 比較（

）

表選項

下載CSV

組別	n	ALB（g/L）			Hb（g/L）
腸內營養組	44	30.03±3.38	41.21±4.55^*	122.39±91.02	251.22±100.04^*	130.02±34.44	112.20±32.02^*
腸外營養組	32	30.40±3.41	36.63±5.02^*	120.02±87.89	201.10±104.44^*	133.14±36.69	95.50±25.58^*
t 值		–0.469	4.148	0.114	2.117	–0.379	2.437
P 值		0.640	<0.001	0.910	0.038	0.706	0.017
與同一組內各指標治療前比較，*P<0.050

2.3 2 組患者治療前和治療后免疫功能比較

腸內營養組和腸外營養組治療后 CD4、CD8、CD4/CD8、IgG、IgM 和 IgA 較治療前明顯降低（P<0.050）；治療后腸內營養組 CD4、CD8、CD4/CD8、IgG、lgM 和 IgA 明顯高于腸外營養組（P<0.050）。見表 4。

表4 2 組患者治療前和治療后免疫功能比較（

）

表選項

下載CSV

組別	CD4（%）		CD8（%）		CD4/CD8		IgG（g/L）		IgM（g/L）		IgA（g/L）
腸內營養組	48.82±1.33	43.30±1.41^*		28.41±1.50	26.60±1.52^*		1.73±0.32	1.61±0.22^*		18.01±1.33	16.28±1.36^*		2.50±0.44	2.20±0.30^*	3.11±0.40	2.90±0.33^*
腸外營養組	49.01±1.40	35.59±1.50^*	28.73±1.63	24.23±1.60^*	1.71±0.30	1.46±0.20^*	17.92±1.35	13.33±1.40^*	2.54±0.34	1.80±0.28^*	3.08±0.42	2.20±0.30^*
t 值	–0.601	22.912	–0.885	6.564	0.276	3.048	0.289	9.222	–0.429	5.900	0.316	9.481
P 值	0.549	<0.001	0.379	<0.001	0.783	0.003	0.773	<0.001	0.669	<0.001	0.753	<0.001
注：腸內營養組n=44，腸外營養組n=32。與同一組內各指標治療前比較，*P<0.050

2.4 2 組患者治療前和治療后內毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平比較

結果見表 5。從表 5 可見，腸內營養組和腸外營養組治療后內毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平較治療前均明顯降低（P<0.050）；治療后腸內營養組的內毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平均明顯低于腸外營養組（P<0.050）。

表5 2 組患者治療前和治療后血清內毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平比較（

）

表選項

下載CSV

組別	n	內毒素（EU/mL）		D-乳酸（mg/L）		DAO（EU/mL）		HMGB-1（ng/L）
腸內營養組	44	0.35±0.10	0.10±0.02^*		4.18±0.82	2.01±0.32^*		3.50±0.79	1.72±0.42^*	17.12±2.20	6.30±1.63^*
腸外營養組	32	0.36±0.12	0.22±0.07^*	4.09±0.93	3.13±0.48^*	3.48±0.80	2.28±0.50^*	17.05±2.13	11.32±1.70^*
t 值		–0.396	–10.805	0.446	–12.205	0.108	–5.295	0.139	–13.019
P 值		0.694	<0.001	0.657	<0.001	0.914	<0.001	0.890	<0.001
與同一組內各指標治療前比較，*P<0.050

2.5 2 組患者的并發癥發生情況

腸內營養組發生并發癥 9 例（20.45%），其中肺部感染 3 例、心力衰竭 4 例、應激性潰瘍 2 例，腸外營養組發生并發癥 17 例（53.13%），其中發生肺部感染 5 例、心力衰竭 7 例、應激性潰瘍 5 例，腸內營養組總并發癥發生率明顯低于腸外營養組（χ ²=8.786，P=0.003）。

3 討論

SAP 是臨床較為危重的疾病，通常會發生機體蛋白質分解、糖原異生等情況，造成了人體內環境紊亂，極易出現免疫力低下和營養不良，病情變化快，病死率高達 20%，嚴重影響了患者生命安全和身心健康^[4]。

有研究^[5]證實，SAP 患者發生胰腺組織壞死和損傷，體內釋放大量的炎癥因子，病情進展后體內出現細菌移位與感染，繼而刺激巨噬細胞形成大量的嚴重反應因子，體內循環細胞因子達到二次高峰，形成惡性循環，導致臟器產生進一步損傷。SAP 還會導致炎癥和腸道動力紊亂，造成腸道黏膜上皮細胞的過度凋亡與黏膜屏障受損，腸道細菌毒素進入人體血循環后，機體內環境發生紊亂，營養支持無法得到保障，因此一旦處理不及時會造成營養缺乏繼發性加重^[6]。有研究顯示，胰腺炎患者腸黏膜功能發生異常后，一方面，細胞因子和血管活性物質作用在人體腸壁導致血流量降低，腸壁發生缺血，腸黏膜通透性升高^[7]；另一方面，腸黏膜的上皮細胞凋亡過多造成了體內凋亡誘導基因表達增加，體內炎癥因子釋放進一步增多，對腸道黏膜造成進一步損傷^[8]；此外，SAP 發病后腸道的免疫機能被損傷，腸道局部分泌的免疫細胞減少，淋巴細胞發生凋亡增多，腸道的細菌毒素進入體循環對人體腸道形成損傷。因此，改善腸道功能、防止腸黏膜發生萎縮對于減少體內細菌移位和繼發感染發生具有重要的意義^[9-10]。

目前臨床對于 SAP 的治療需要開展禁食和胃腸減壓，同時必要時配合抑制胰腺分泌藥物，為了保證患者治療期間營養供應，臨床主要采取營養支持治療作為重要的輔助手段。以往臨床主要采取腸外營養支持，該方法容易實施，胃腸道副反應相對較少，可以滿足胰腺炎患者獲取營養支持的目的，但是在應用過程中發現該方式費用較高，而且在急性期使用會導致高血糖、細胞外液潴留等并發癥，長期使用還會造成人體膽管系統的損傷與肝臟損傷，且應用后腸道黏膜會發生萎縮，腸黏膜通透性進一步升高，增加了對人體二次打擊傷害^[11-13]。

腸內營養支持是臨床新興的支持方法，符合人體生理活動過程，可以滿足腸黏膜營養需要，對于維持人體腸道機械活動以及免疫屏障功能具有重要意義，尤其是可以避免細菌移位發生^[14-16]。目前臨床腸內營養支持治療的途徑包括空腸置管與經鼻腸管兩種方法，空腸置管方法由于人體胰腺分泌反應過程中體內胰島素和脂肪酶的濃度下降，因此影響了治療效果^[17-19]。采用經鼻腸管置管開展治療可以將患者體內負氮平衡轉變為正氮平衡，而且患者的耐受性較好，并發癥較少，經鼻腸管可以在透視下置管，避免了傳統置管的盲視置管，安全性和準確性得到了提升，效果顯著^[20-21]。在應用腸內營養時機方面近年來主張可以在患者病情穩定后給予早期營養支持應用，能夠更好地保護患者腸黏膜屏障功能，同時避免細菌和毒素移位發生，對于體內炎癥反應還具有抑制作用^[22-23]。

本研究對實施了腸內營養和腸外營養的患者進行比較，以分析腸外和腸內營養對 SAP 患者免疫和營養狀態的影響。結果發現，無論是采用腸內還是腸外營養，與治療前比較，治療后 APACHEⅡ 和 SOFA 評分均降低，營養指標 ALB 和 PA 均升高，內毒素、D-乳酸、DAO、HMGB1 水平均降低，結果提示，腸內和腸外營養支持治療在改善患者營養狀態方面均有一定的效果。在研究中還發現，治療后，與腸外營養治療比較，采用腸內營養支持治療 APACHEⅡ 和 SOFA 評分更低，營養指標 ALB 和 PA 更高，內毒素、D-乳酸、DAO、HMGB1 水平更低，CD4、CD8、CD4/CD8 和 IgG、IgM、IgA 升高，結果提示，腸內營養支持在提升患者免疫機能和改善免疫狀態方面效果更優于腸外營養。另外，腸內營養組并發癥發病率明顯低于腸外營養組，結果提示，采用腸內營養支持應用在 SAP 患者中可以顯著減少治療期間的并發癥。

總體而言，對于 SAP 患者采用經鼻空腸管腸內營養支持治療有助于患者免疫和營養狀態的改善，增強機體免疫機能，為臨床治療 SAP 時的營養支持方案提供參考。但是本研究納入患者數量有限，隨訪時間較短，還需要開展多中心、大樣本量、長期隨訪進一步驗證研究結論。

重要聲明

利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。

作者貢獻聲明：程相超負責論文課題設計，參考文獻檢索，資料收集、數據分析及論文撰寫；袁啟東負責論文課題的選題、立項及課題實施過程中的協調工作；趙建紅負責課題研究在臨床實施過程中與患者的溝通、知情告知、療效評價以及數據記錄和整理工作。

倫理聲明：本研究通過了河南省直第三人民醫院倫理委員會的審批（倫理編號：SZSY2018001）。