引用本文： 肖剛, 劉艷梅, 于宏. 膽囊切除及膽囊疾病與膽汁反流性胃炎的相關性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1072-1076. doi: 10.7507/1007-9424.201903051 復制
膽汁是十二指腸內容物的主要成分之一，參與我們機體非常重要的生理功能。但是，如果膽汁反流，并通過十二指腸到胃時，可造成胃黏膜的損傷，這種情況被稱為膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG），屬于慢性特殊類型的胃炎[1]。含膽汁的反流物呈堿性，故也稱之為堿性反流性胃炎[2]。含膽汁的十二指腸反流物（包括溶血磷脂酰膽堿、膽汁酸、腸液、胰酶等物質）反流入胃，損傷胃黏膜上皮，同時促使胃蛋白酶的釋放和激活，對自身產生消化作用，從而加重黏膜破裂，損傷黏膜上皮[3]，使胃黏膜發生腸上皮化生。長期的刺激除了引起常見癥狀外，還可能導致胃、食管黏膜從炎性損傷到癌前病變，甚至導致癌變[4]。目前 BRG 的病因仍不清楚，常見的病因包括膽道系統結構和（或）功能紊亂、吸煙、飲酒、精神緊張、生活無規律、情緒波動等[5]。該病的臨床癥狀并不典型[6]，大多數患者存在上腹部不適感（包括飽脹感、疼痛感、胸骨后燒灼痛或燒灼感等），常常同時伴有反酸、噯氣、口苦及口干，有時也伴有乏力、納差，甚至是消瘦、貧血、腹瀉、低熱等癥狀。因此在臨床的診治過程中，由于其臨床癥狀的不典型，容易誤診和漏診，導致癥狀的緩解情況不佳，患者的滿意度低下，而且既延誤了患者的病情，又因經驗性治療對患者身體造成損害。腹腔鏡下膽囊切除術作為國內外治療膽囊良性疾病的標準治療方案，目前已在臨床上普及。但是，研究[7]發現，膽囊切除術后有 7%～47%的患者對手術效果不滿意，患者在術后仍存在上腹部不適感。以前的研究把這些癥狀作為膽囊切除術后綜合征的一種[8]，但是有研究[6-7]發現，膽囊切除后發生的 BRG 在上訴癥狀的發生中起著重要的作用。而對于膽囊切除和膽囊疾病與 BRG 的關系，臨床醫師也常常不夠重視甚至忽略它們之間的聯系[6-8]，因而在治療上常局限于其中一種疾病的診治，療效當然不盡如人意。故本研究將探討膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 之間的關系，討論其可能的發病機制，以期提高臨床醫生對膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 之間相關性的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集中國醫科大學附屬盛京醫院 2014 年 1 月至 2019 年 2 月期間門診及住院收治的 344 例胃炎患者的臨床資料，其中診斷為 BRG 患者 123 例，同期診斷為非 BRG 患者 221 例。本研究納入的病例均符合診斷標準。
1.2 診斷標準[9 ]
1.2.1 BRG
根據胃鏡結合病理學檢查結果來判定：胃鏡可見黏液糊內含膽汁或可見覆壁膽汁，胃黏膜可見膽酸結晶斑附著，相應的胃黏膜紅白相間、充血腫脹或糜爛；取相應部位的胃黏膜組織做病理學檢查，結果提示炎性細胞浸潤，確診為胃炎。
1.2.2 非 BRG
根據胃鏡結合病理學檢查結果來判定：胃鏡提示黏液糊清澈，胃黏膜無膽酸結晶斑的附著，但可見胃黏膜紅白相間、充血腫脹或糜爛；取相應部位的胃黏膜組織做病理學檢查，結果提示炎性細胞浸潤，確診為胃炎。
1.2.3 膽囊切除和膽囊疾病
膽囊切除：通過查閱患者的影像學檢查結果（肝膽胰脾超聲、放射線檢查或磁共振檢查），同時存在明確的膽囊切除史；膽囊疾病的診斷：經腹部影像學檢查（肝膽胰脾超聲、放射線檢查或磁共振檢查）顯示有膽囊結石、膽囊炎等。
1.3 排除標準
當患者具有以下幾個方面時，應考慮排除：① 既往曾行消化及膽道系統手術史（膽囊切除術除外）；② 合并胃惡性腫瘤、膽道惡性腫瘤等消化系統惡性腫瘤；③ 合并除外膽囊疾病的其他膽道疾病（如膽管梗阻、膽總管結石、膽道蛔蟲等）、小腸梗阻等上消化道疾病；④ 病史臨床資料不全者。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。通過胃鏡室系統收集 BRG 患者和非 BRG 患者的病史、影像學、胃鏡和病理學資料，根據患者的膽囊狀態將其分為膽囊切除、膽囊疾病和膽囊無疾病 3 組，分析膽囊切除、膽囊疾病和膽囊無疾病與 BRG 之間的關系。計數資料以頻數表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗，并采用 OR 值衡量暴露因素與疾病的關聯強度；計量資料以均值±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。χ2 分割后的檢驗水準 α′=0.012 5 ［α′=α/（n+1），其中 n=3］，其他檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 BRG 和非 BRG 組的臨床特征比較
BRG 和非 BRG 組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組在膽囊狀態上存在差異（P<0.001），BRG 組中膽囊狀態異常的比例較高。具體見表 1。
表1
BRG 組和非 BRG 組患者的臨床資料比較
2.2 膽囊狀態與 BRG 之間的關系
BRG 組中包括結石性膽囊炎 13 例（50.00%），非結石性膽囊炎 7 例（26.92%），膽囊息肉、膽囊憩室及膽囊腺肌癥 6 例（23.08%）；非 BRG 組中包括結石性膽囊炎 10 例（33.33%），非結石性膽囊炎5 例（16.67%），膽囊息肉、膽囊憩室及膽囊腺肌癥 15 例（50.00%）。由表 2 可知，膽囊狀態和 BRG 的發生有關。具體而言，相對于膽囊無疾病患者，膽囊切除和膽囊疾病患者的 BRG 發生風險較高 ［膽囊切除比膽囊無疾病：χ2=25.687，P<0.001，OR=7.710，OR 95% CI為（3.160，18.812）；膽囊切除比膽囊疾病：χ2=6.734，P=0.009，OR=3.626，OR 95% CI為（1.335，9.854）；膽囊疾病比膽囊無疾病：χ2=6.452，P=0.011，OR=2.126，OR 95% CI為（1.179，3.835）］，具體見表 2。由此可認為，膽囊切除和膽囊疾病與 BRG 之間存在相關性。
表2
膽囊狀態與 BRG 間的關系
2.3 多因素分析膽囊切除、膽囊疾病與 BRG 之間的關系
將性別、年齡、膽囊切除及膽囊疾病納入多因素 logistic 回歸模型，結果顯示：膽囊切除（OR=8.727）、膽囊疾病（OR=2.299）和年齡（OR=0.511）均是 BRG 的獨立危險因素（P<0.05）。具體見表 3。
表3
多因素分析膽囊切除、膽囊疾病與 BRG 之間的關系
3 討論
BRG 在臨床診治中比較常見，但其病因及具體發病機制過于復雜，目前的研究仍不十分明確相關內容[5-6]。膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 的關系是近年來國內外學者研究得比較多的熱點問題之一[7-8]。作為治療膽囊疾病的金標準，腹腔鏡下膽囊切除術有著對患者的打擊小、術后恢復快、美容性好等優點[10]，加之膽囊疾病的發病率越來越高，而患者為求治療膽石癥愿望也相對以前高，結果便是膽囊切除的患者越來越多。但目前的研究[9]發現，在切除膽囊后，部分患者在術后仍然存在臨床癥狀，而隨訪后發現患者的滿意度并不高，進一步分析胃鏡檢查等臨床資料后發現，膽囊切除后可導致膽汁胃十二指腸的反流，并且膽囊切除后惡心、嘔吐等臨床癥狀的發生率及程度也有所升高。本研究的單因素及多因素分析結果均表明，膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 存在一定的相關性（P<0.05），這與國內外的研究結論一致。
3.1 膽囊切除與 BRG 的關系
楊德平等[11]在 2007 年分析了 3 106 例行內鏡檢查患者的資料后發現，膽囊切除后膽汁性胃炎的患病率為 20.69%，而一般人群的患病率為 9.47%（其遠低于該結果），故認為 BRG 的發生與膽囊切除具有密切的關系。近年來，Tsai 等[8]研究了 5 209 例膽囊切除術患者的臨床資料后認為，膽囊切除提高了消化性潰瘍的發生率。該研究團隊進行了一項回顧性隊列研究，在 5 年的研究中，共收集了 5 209 例膽囊切除的患者和 15 627 名對照患者的臨床資料，通過胃鏡檢查發現，膽囊切除術后消化性潰瘍的發生率為 12.94%，而對照人群消化性潰瘍的發生率為 8.70%；進行 Cox 比例風險回歸分析，結果表明，膽囊切除術與消化性潰瘍的風險增加顯著相關（HR=1.48）。蔣飛等[12]的研究發現，在麻醉誘導成功后行胃鏡檢查，患者均無十二指腸胃反流的發生；此外，該研究者進一步將患者分為 2 組，即單純胃鏡檢查組和胃鏡檢查并且取內容物組，在手術剛結束、患者尚未蘇醒時，對這 2 組患者行胃鏡檢查，發現 2 組十二指腸的反流率均為 100%，而胃反流發生率也分別高達 83.3%和 86.7%；通過胃鏡取出反流物，測得反流物為膽汁，故認為膽囊切除術會導致膽汁通過十二指腸反流入胃，造成 BRG。這與本研究的結論相同，本研究針對膽囊狀態的不同狀態而進行兩兩對比后發現，膽囊切除和膽囊疾病均與 BRG 的發生有關（P<0.012 5）；多因素 logistic 回歸分析結果也表明，膽囊切除和膽囊疾病均是 BRG 的危險因素（OR>1）。由此可得出結論：在控制膽囊疾病的干擾后，膽囊切除與 BRG 之間存在著明顯的相關關系，可認為膽囊切除可能是 BRG 的獨立發病因素之一。
針對膽囊切除后發生 BRG 的機制，目前尚未明確，大多數學者[12-13]認為有以下幾個方面：① 與十二指腸內膽汁量的增加和膽汁酸的腸肝循環時間縮短導致循環的次數增加有關。② 十二指腸功能紊亂：幽門的異常開放，以及十二指腸的Ⅱ相晚期及Ⅲ相的逆蠕動增強，發生移行性復合運動周期和節律紊亂，這就使得天然的抗反流屏障功能減弱[14]。黎可京等[15]認為，通過改善胃腸動力紊亂，促進胃的排空，可明顯減少膽汁反流。③ 神經體液調節異常[16]：如膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）、胃泌素、P 物質等濃度相應發生變化，因而不能維持正常的胃腸道及膽道運動的協調性，最終導致膽汁等物質的反流。
3.2 膽囊疾病與 BRG 的關系
膽汁反流經常在有膽道疾病的患者中發生。早期王好倫等[17]對 106 例 BRG 患者同期做胃鏡及腹部超聲檢查后發現：在診斷為 BRG 的 106 例患者中，存在膽囊疾病 34 例（32%），而在 610 例同期行胃鏡檢查的患者中，存在膽囊疾病 144 例（23.6%），進一步進行分析后認為膽囊疾病是 BRG 的病因之一。這與近年來研究的結果相似：慢性膽囊炎與 BRG 關系密切，BRG 病因可能與慢性膽囊炎有關。商西丹等[5]研究了 120 例胃炎患者的臨床資料，其中 40 例確診 BRG 患者中合并膽囊炎 17 例，40 例慢性淺表性胃炎患者中合并膽囊炎 2 例，40 例糜爛出血性胃炎患者中合并膽囊炎 1 例；該研究者認為，膽囊炎與 BRG 之間存在明顯的聯系（χ2=11.1916，P<0.01）。這與本研究的結論一致，且本研究多因素分析結果也表明膽囊疾病和 BRG 的發生有關。由此可得出結論：膽囊疾病與 BRG 之間存在聯系，膽囊疾病可能是 BRG 的獨立危險因素之一。
具體膽囊疾病的致病機制，目前仍不清楚，有學者[18]認為與膽汁刺激胃十二指腸逆向蠕動有關。該研究者[18]使用改善胃腸道運動的藥物后，發現腸胃反流的發生率也明顯的降低。其可能的機制有以下幾個方面。① 膽道壓力改變：膽道感染（包括結石性膽囊炎、非結石性膽囊炎等）通過炎性物質刺激膽管，使膽管異常收縮，膽道的壓力也隨之改變[18]，使膽汁的膽腸分配率改變[19]，膽汁過度排泄到十二指腸；② 神經體液改變：膽道感染也可導致神經體液調節紊亂，使十二指腸的Ⅱ相晚期和Ⅲ相逆蠕動加強[20]，最終膽汁反流入胃而損傷胃黏膜；③ 腹內壓增高：膽囊疾病通常會致患者出現腹部不適的臨床癥狀[21-22]（如腹痛、腹脹、惡心等），長期并且反復如此，可導致患者的腹內壓增高，當十二指腸內的壓力增高并且超過胃腔內的壓力時，幽門口被迫張開、松弛，十二指腸內的堿性物質通過松弛的幽門口反流入胃，造成胃黏膜的損傷。
綜上所述，BRG 是一個比較復雜的疾病，除了膽囊切除和膽囊疾病之外，還有很多可能的因素，如胃部分切除術后或幽門手術[23-24]、幽門螺旋桿菌感染[25]、吸煙飲酒[26]等，若要明確這些因素的致病性，還需要進一步全方面的深入研究。在臨床的診療過程中應留意膽囊切除或膽囊疾病合并 BRG 的情況，合理選擇個體化治療方案[27]，以提高診療效果，為患者帶來益處。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：肖剛負責論文資料的具體收集、整理及論文撰寫工作；劉艷梅醫師協助論文資料收集及統計方法指導；于宏教授提出本論文的研究思路、設計研究方案以及在論文的修改中提出意見。
志謝：特別致謝吳碩東教授、孔靜教授、范瑩教授及田雨教授對論文的修改提出意見，在此一并致謝！
膽汁是十二指腸內容物的主要成分之一，參與我們機體非常重要的生理功能。但是，如果膽汁反流，并通過十二指腸到胃時，可造成胃黏膜的損傷，這種情況被稱為膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG），屬于慢性特殊類型的胃炎[1]。含膽汁的反流物呈堿性，故也稱之為堿性反流性胃炎[2]。含膽汁的十二指腸反流物（包括溶血磷脂酰膽堿、膽汁酸、腸液、胰酶等物質）反流入胃，損傷胃黏膜上皮，同時促使胃蛋白酶的釋放和激活，對自身產生消化作用，從而加重黏膜破裂，損傷黏膜上皮[3]，使胃黏膜發生腸上皮化生。長期的刺激除了引起常見癥狀外，還可能導致胃、食管黏膜從炎性損傷到癌前病變，甚至導致癌變[4]。目前 BRG 的病因仍不清楚，常見的病因包括膽道系統結構和（或）功能紊亂、吸煙、飲酒、精神緊張、生活無規律、情緒波動等[5]。該病的臨床癥狀并不典型[6]，大多數患者存在上腹部不適感（包括飽脹感、疼痛感、胸骨后燒灼痛或燒灼感等），常常同時伴有反酸、噯氣、口苦及口干，有時也伴有乏力、納差，甚至是消瘦、貧血、腹瀉、低熱等癥狀。因此在臨床的診治過程中，由于其臨床癥狀的不典型，容易誤診和漏診，導致癥狀的緩解情況不佳，患者的滿意度低下，而且既延誤了患者的病情，又因經驗性治療對患者身體造成損害。腹腔鏡下膽囊切除術作為國內外治療膽囊良性疾病的標準治療方案，目前已在臨床上普及。但是，研究[7]發現，膽囊切除術后有 7%～47%的患者對手術效果不滿意，患者在術后仍存在上腹部不適感。以前的研究把這些癥狀作為膽囊切除術后綜合征的一種[8]，但是有研究[6-7]發現，膽囊切除后發生的 BRG 在上訴癥狀的發生中起著重要的作用。而對于膽囊切除和膽囊疾病與 BRG 的關系，臨床醫師也常常不夠重視甚至忽略它們之間的聯系[6-8]，因而在治療上常局限于其中一種疾病的診治，療效當然不盡如人意。故本研究將探討膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 之間的關系，討論其可能的發病機制，以期提高臨床醫生對膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 之間相關性的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集中國醫科大學附屬盛京醫院 2014 年 1 月至 2019 年 2 月期間門診及住院收治的 344 例胃炎患者的臨床資料，其中診斷為 BRG 患者 123 例，同期診斷為非 BRG 患者 221 例。本研究納入的病例均符合診斷標準。
1.2 診斷標準[9 ]
1.2.1 BRG
根據胃鏡結合病理學檢查結果來判定：胃鏡可見黏液糊內含膽汁或可見覆壁膽汁，胃黏膜可見膽酸結晶斑附著，相應的胃黏膜紅白相間、充血腫脹或糜爛；取相應部位的胃黏膜組織做病理學檢查，結果提示炎性細胞浸潤，確診為胃炎。
1.2.2 非 BRG
根據胃鏡結合病理學檢查結果來判定：胃鏡提示黏液糊清澈，胃黏膜無膽酸結晶斑的附著，但可見胃黏膜紅白相間、充血腫脹或糜爛；取相應部位的胃黏膜組織做病理學檢查，結果提示炎性細胞浸潤，確診為胃炎。
1.2.3 膽囊切除和膽囊疾病
膽囊切除：通過查閱患者的影像學檢查結果（肝膽胰脾超聲、放射線檢查或磁共振檢查），同時存在明確的膽囊切除史；膽囊疾病的診斷：經腹部影像學檢查（肝膽胰脾超聲、放射線檢查或磁共振檢查）顯示有膽囊結石、膽囊炎等。
1.3 排除標準
當患者具有以下幾個方面時，應考慮排除：① 既往曾行消化及膽道系統手術史（膽囊切除術除外）；② 合并胃惡性腫瘤、膽道惡性腫瘤等消化系統惡性腫瘤；③ 合并除外膽囊疾病的其他膽道疾病（如膽管梗阻、膽總管結石、膽道蛔蟲等）、小腸梗阻等上消化道疾病；④ 病史臨床資料不全者。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。通過胃鏡室系統收集 BRG 患者和非 BRG 患者的病史、影像學、胃鏡和病理學資料，根據患者的膽囊狀態將其分為膽囊切除、膽囊疾病和膽囊無疾病 3 組，分析膽囊切除、膽囊疾病和膽囊無疾病與 BRG 之間的關系。計數資料以頻數表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗，并采用 OR 值衡量暴露因素與疾病的關聯強度；計量資料以均值±標準差（±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。χ2 分割后的檢驗水準 α′=0.012 5 ［α′=α/（n+1），其中 n=3］，其他檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 BRG 和非 BRG 組的臨床特征比較
BRG 和非 BRG 組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組在膽囊狀態上存在差異（P<0.001），BRG 組中膽囊狀態異常的比例較高。具體見表 1。
表1
BRG 組和非 BRG 組患者的臨床資料比較
2.2 膽囊狀態與 BRG 之間的關系
BRG 組中包括結石性膽囊炎 13 例（50.00%），非結石性膽囊炎 7 例（26.92%），膽囊息肉、膽囊憩室及膽囊腺肌癥 6 例（23.08%）；非 BRG 組中包括結石性膽囊炎 10 例（33.33%），非結石性膽囊炎5 例（16.67%），膽囊息肉、膽囊憩室及膽囊腺肌癥 15 例（50.00%）。由表 2 可知，膽囊狀態和 BRG 的發生有關。具體而言，相對于膽囊無疾病患者，膽囊切除和膽囊疾病患者的 BRG 發生風險較高 ［膽囊切除比膽囊無疾病：χ2=25.687，P<0.001，OR=7.710，OR 95% CI為（3.160，18.812）；膽囊切除比膽囊疾病：χ2=6.734，P=0.009，OR=3.626，OR 95% CI為（1.335，9.854）；膽囊疾病比膽囊無疾病：χ2=6.452，P=0.011，OR=2.126，OR 95% CI為（1.179，3.835）］，具體見表 2。由此可認為，膽囊切除和膽囊疾病與 BRG 之間存在相關性。
表2
膽囊狀態與 BRG 間的關系
2.3 多因素分析膽囊切除、膽囊疾病與 BRG 之間的關系
將性別、年齡、膽囊切除及膽囊疾病納入多因素 logistic 回歸模型，結果顯示：膽囊切除（OR=8.727）、膽囊疾病（OR=2.299）和年齡（OR=0.511）均是 BRG 的獨立危險因素（P<0.05）。具體見表 3。
表3
多因素分析膽囊切除、膽囊疾病與 BRG 之間的關系
3 討論
BRG 在臨床診治中比較常見，但其病因及具體發病機制過于復雜，目前的研究仍不十分明確相關內容[5-6]。膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 的關系是近年來國內外學者研究得比較多的熱點問題之一[7-8]。作為治療膽囊疾病的金標準，腹腔鏡下膽囊切除術有著對患者的打擊小、術后恢復快、美容性好等優點[10]，加之膽囊疾病的發病率越來越高，而患者為求治療膽石癥愿望也相對以前高，結果便是膽囊切除的患者越來越多。但目前的研究[9]發現，在切除膽囊后，部分患者在術后仍然存在臨床癥狀，而隨訪后發現患者的滿意度并不高，進一步分析胃鏡檢查等臨床資料后發現，膽囊切除后可導致膽汁胃十二指腸的反流，并且膽囊切除后惡心、嘔吐等臨床癥狀的發生率及程度也有所升高。本研究的單因素及多因素分析結果均表明，膽囊切除及膽囊疾病與 BRG 存在一定的相關性（P<0.05），這與國內外的研究結論一致。
3.1 膽囊切除與 BRG 的關系
楊德平等[11]在 2007 年分析了 3 106 例行內鏡檢查患者的資料后發現，膽囊切除后膽汁性胃炎的患病率為 20.69%，而一般人群的患病率為 9.47%（其遠低于該結果），故認為 BRG 的發生與膽囊切除具有密切的關系。近年來，Tsai 等[8]研究了 5 209 例膽囊切除術患者的臨床資料后認為，膽囊切除提高了消化性潰瘍的發生率。該研究團隊進行了一項回顧性隊列研究，在 5 年的研究中，共收集了 5 209 例膽囊切除的患者和 15 627 名對照患者的臨床資料，通過胃鏡檢查發現，膽囊切除術后消化性潰瘍的發生率為 12.94%，而對照人群消化性潰瘍的發生率為 8.70%；進行 Cox 比例風險回歸分析，結果表明，膽囊切除術與消化性潰瘍的風險增加顯著相關（HR=1.48）。蔣飛等[12]的研究發現，在麻醉誘導成功后行胃鏡檢查，患者均無十二指腸胃反流的發生；此外，該研究者進一步將患者分為 2 組，即單純胃鏡檢查組和胃鏡檢查并且取內容物組，在手術剛結束、患者尚未蘇醒時，對這 2 組患者行胃鏡檢查，發現 2 組十二指腸的反流率均為 100%，而胃反流發生率也分別高達 83.3%和 86.7%；通過胃鏡取出反流物，測得反流物為膽汁，故認為膽囊切除術會導致膽汁通過十二指腸反流入胃，造成 BRG。這與本研究的結論相同，本研究針對膽囊狀態的不同狀態而進行兩兩對比后發現，膽囊切除和膽囊疾病均與 BRG 的發生有關（P<0.012 5）；多因素 logistic 回歸分析結果也表明，膽囊切除和膽囊疾病均是 BRG 的危險因素（OR>1）。由此可得出結論：在控制膽囊疾病的干擾后，膽囊切除與 BRG 之間存在著明顯的相關關系，可認為膽囊切除可能是 BRG 的獨立發病因素之一。
針對膽囊切除后發生 BRG 的機制，目前尚未明確，大多數學者[12-13]認為有以下幾個方面：① 與十二指腸內膽汁量的增加和膽汁酸的腸肝循環時間縮短導致循環的次數增加有關。② 十二指腸功能紊亂：幽門的異常開放，以及十二指腸的Ⅱ相晚期及Ⅲ相的逆蠕動增強，發生移行性復合運動周期和節律紊亂，這就使得天然的抗反流屏障功能減弱[14]。黎可京等[15]認為，通過改善胃腸動力紊亂，促進胃的排空，可明顯減少膽汁反流。③ 神經體液調節異常[16]：如膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）、胃泌素、P 物質等濃度相應發生變化，因而不能維持正常的胃腸道及膽道運動的協調性，最終導致膽汁等物質的反流。
3.2 膽囊疾病與 BRG 的關系
膽汁反流經常在有膽道疾病的患者中發生。早期王好倫等[17]對 106 例 BRG 患者同期做胃鏡及腹部超聲檢查后發現：在診斷為 BRG 的 106 例患者中，存在膽囊疾病 34 例（32%），而在 610 例同期行胃鏡檢查的患者中，存在膽囊疾病 144 例（23.6%），進一步進行分析后認為膽囊疾病是 BRG 的病因之一。這與近年來研究的結果相似：慢性膽囊炎與 BRG 關系密切，BRG 病因可能與慢性膽囊炎有關。商西丹等[5]研究了 120 例胃炎患者的臨床資料，其中 40 例確診 BRG 患者中合并膽囊炎 17 例，40 例慢性淺表性胃炎患者中合并膽囊炎 2 例，40 例糜爛出血性胃炎患者中合并膽囊炎 1 例；該研究者認為，膽囊炎與 BRG 之間存在明顯的聯系（χ2=11.1916，P<0.01）。這與本研究的結論一致，且本研究多因素分析結果也表明膽囊疾病和 BRG 的發生有關。由此可得出結論：膽囊疾病與 BRG 之間存在聯系，膽囊疾病可能是 BRG 的獨立危險因素之一。
具體膽囊疾病的致病機制，目前仍不清楚，有學者[18]認為與膽汁刺激胃十二指腸逆向蠕動有關。該研究者[18]使用改善胃腸道運動的藥物后，發現腸胃反流的發生率也明顯的降低。其可能的機制有以下幾個方面。① 膽道壓力改變：膽道感染（包括結石性膽囊炎、非結石性膽囊炎等）通過炎性物質刺激膽管，使膽管異常收縮，膽道的壓力也隨之改變[18]，使膽汁的膽腸分配率改變[19]，膽汁過度排泄到十二指腸；② 神經體液改變：膽道感染也可導致神經體液調節紊亂，使十二指腸的Ⅱ相晚期和Ⅲ相逆蠕動加強[20]，最終膽汁反流入胃而損傷胃黏膜；③ 腹內壓增高：膽囊疾病通常會致患者出現腹部不適的臨床癥狀[21-22]（如腹痛、腹脹、惡心等），長期并且反復如此，可導致患者的腹內壓增高，當十二指腸內的壓力增高并且超過胃腔內的壓力時，幽門口被迫張開、松弛，十二指腸內的堿性物質通過松弛的幽門口反流入胃，造成胃黏膜的損傷。
綜上所述，BRG 是一個比較復雜的疾病，除了膽囊切除和膽囊疾病之外，還有很多可能的因素，如胃部分切除術后或幽門手術[23-24]、幽門螺旋桿菌感染[25]、吸煙飲酒[26]等，若要明確這些因素的致病性，還需要進一步全方面的深入研究。在臨床的診療過程中應留意膽囊切除或膽囊疾病合并 BRG 的情況，合理選擇個體化治療方案[27]，以提高診療效果，為患者帶來益處。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：肖剛負責論文資料的具體收集、整理及論文撰寫工作；劉艷梅醫師協助論文資料收集及統計方法指導；于宏教授提出本論文的研究思路、設計研究方案以及在論文的修改中提出意見。
志謝：特別致謝吳碩東教授、孔靜教授、范瑩教授及田雨教授對論文的修改提出意見，在此一并致謝！
