引用本文： 彭兵, 王昕, 蔡合. 胰腸吻合技巧及研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 395-398. doi: 10.7507/1007-9424.201903114 復制
據報道，世界上首例胰十二指腸切除術是由 Walter Kausch 醫生在 1909 年分兩步完成的。此后，Allen O. Whipple 醫生相繼報道了 37 例胰十二指腸切除術[1]。然而在 20 世紀 70 年代胰十二指腸切除術的死亡率較高，在當時幾乎銷聲匿跡。而隨著手術技術與器械的不斷進步，至20 世紀 90 年代時，胰十二指腸切除術的圍手術期死亡率降至 5% 以下，因此成為目前治療壺腹周圍腫瘤、胰頭腫瘤及其他少部分胰腺良性疾病的標準術式[1]。值得一提的是，盡管胰十二指腸切除術圍手術期死亡率不斷降低，其并發癥發生率卻一直居高不下，其中最主要的當屬術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）[2]。研究[3-5]表明，胰十二指腸切除術后胰瘺發生率為 20%～40%。一旦發生胰瘺，則有可能導致腹腔積液、腹腔感染、胃排空延遲、胰腺術后出血等一系列嚴重后果，而對胰十二指腸術后胰瘺的深入研究可能有助于降低其發生率。筆者將結合自己的經驗與文獻回顧，從胰腸吻合技巧及其相關研究進展兩方面對其進行具體闡述。
1 胰瘺的定義及診斷標準
POPF 通常指的是胰腺術后，胰管系統通過與其他上皮組織的非正常交通，導致胰液經由非生理途徑外流的現象，胰液可通過胰腺斷面（胰體尾切除）、胰腺創面（胰腺局部剜除）以及胰腸吻合口（胰十二指腸切除）漏出。2016 年國際胰腺手術學組（ISGPS）更新了胰瘺診斷指南，定義術后 3 d 引流液淀粉酶大于正常值上限 3 倍即可診斷為胰瘺[6]。根據其是否影響臨床治療及治療結局，胰瘺又被進一步分為生化瘺（biochemical fistula）和臨床相關的 B 級和 C 級胰瘺。其中生化瘺最輕，不需要臨床特殊處理，對總體治療沒有影響；B 級胰瘺往往需要長期（長于 3 周）留置腹腔引流管，如果引流效果不佳或引起腹腔感染，需要進一步穿刺引流，如果合并出血，甚至需要介入栓塞治療；而 C 級胰瘺最為嚴重，指的是由胰瘺導致的器官功能衰竭、再次手術或者死亡。
2 胰瘺的危險因素
目前，關于胰十二指腸切除 POPF 的高危因素眾多，但大家廣泛認可的還是 Callery 等[7]在 2013 年所提出的胰瘺風險評分（fistula risk score，FRS）。根據 FRS 標準，胰腺質地、病理類型、胰管粗細及術中出血量均與 POPF 風險相關，并被賦予不同分值（表 1），總分大于 7 分為高危患者，POPF 風險從 67%～100% 不等[7]。隨著研究的深入，該評分標準也逐漸得到改良，最近發表在外科學年鑒上的一篇研究[8]對 FRS 進行了更新，提出男性和 BMI 過高也是 POPF 的高危因素。值得一提的是，在一項發表于外科學年鑒的研究中，匹茲堡大學的外科醫生發現，胰腸吻合評分高可顯著降低 POPF 的發生率 ［OR=0.82，95% CI 為（0.70，0.96）］ ，提示外科醫生的縫合技術對于 POPF 也起到了顯著的影響[9]。
表1
FRS 評分
3 胰腸吻合（pancreaticojejunostomy，PJ）與胰胃吻合（pancreaticogastrostomy，PG）
在完成胰十二指腸標本切除后，為了重建胰腺斷端的連續性，通常有兩大類吻合方式：PJ 與 PG。兩種方法各有優劣，PJ 后胰液流入空腸內與膽汁、腸液等混合后被激活，幫助食物的消化，這種吻合對胰液正常生理的改變不大，因此可能有助于患者長期生活質量的維持與改善。但從理論上來講激活的胰液一旦發生胰瘺可能導致感染、出血等嚴重并發癥，同時 PJ 對吻合技術要求高，對于初學者來說往往較為困難。而 PG 恰恰相反，從理論上來說胰液在酸性環境中無法被激活，因此減少胰瘺后的破壞作用；此外胃的血供豐富，毗鄰胰腺，利于吻合口的愈合。然而，由于胰液無法充分激活，因而影響胰腺的外分泌功能；同時胃液的長期腐蝕可能對胰管造成破壞，導致胰管狹窄，引起胰腺萎縮。為此，學者們對這兩種主要的吻合方式進行了大量的臨床研究。在 2005 年，Bassi 等[10]完成的一項隨機對照研究中，PJ 組與 PG 組的 POPF 發生率比較并沒有顯著差異，然而 PG 組的術后并發癥發生率卻顯著低于 PJ 組（25% 比 68%）。另一項來自德國的隨機對照研究[11]發現，PJ 與 PG 在 POPF 發生率（12% 比 10%）及并發癥發生率上并沒有明顯差異。此外，一項來自于比利時的研究[12]以胰管直徑進行分層分析后發現，當胰管直徑≤3 mm 時，PG 組的 POPF 發生率明顯低于 PJ 組（10.2% 比 24.5%），但 2 組患者的術后總并發癥發生率卻沒有明顯差異。近年來，德國學者[13]在一項納入 320 例患者的多中心隨機對照研究中發現，根據 ISGPS 的胰瘺相關定義，PJ 與 PG 在臨床相關胰瘺（B 級與 C 級）發生率上并沒有顯著差異（22% 比 20%，P=0.6）。綜上所述，由于研究之間的異質性較大，我們很難就兩種吻合方式 POPF 發生率的高低得到一個統一的結論，但是我們不難發現，在絕大部分研究中，術后并發癥的總體發生率是沒有顯著差異的；同時這兩種吻合方式在預防 C 級胰瘺上均沒有顯示出顯著的優勢。盡管如此，據 ISGPS 的調查顯示，大部分外科醫生（>80%）在胰十二指腸切除術中仍舊會選擇 PJ[14]。
4 PJ 技術
胰腸套入式吻合與導管對黏膜吻合是 PJ 的兩種主要方式。其中套入式吻合指的是將胰腺斷端整體套入空腸，進行單層或者雙層縫合，由于不需要尋找主胰管進行吻合，因此套入式吻合技術簡便易學，對于胰管很細的患者來說具有一定的優勢。而導管對黏膜吻合需要對主胰管與空腸壁全層進行縫合，操作精細，對胰管較細的患者操作難度較大，然而卻更加符合胰腺引流的生理學特點，避免了整個斷面在腸道消化液中的暴露。關于兩種方式的比較，目前也有大量的研究，但關于其優劣仍然存在一定爭議。在 Berger 團隊[15]進行的一項納入 192 例患者的隨機對照研究中，導管對黏膜吻合的術后臨床相關胰瘺發生率為 17%，明顯高于套入式吻合的 7%。然而在該研究中，并沒有對套入式吻合的具體方法和醫生的熟練程度進行統一，因此可能造成較大的內部偏倚。而在另外一篇納入 132 例患者的隨機對照實驗[16]中，導管對黏膜吻合術后的臨床相關胰瘺發生率僅為 3%，而套入式吻合的 POPF 發生率則高達 18%。而正是這種結論的差異性導致不斷有學者分別對 2 種方法進行改良，均取得了不錯的結果。
在 2007 年，彭淑牖教授等[17]在外科學年鑒上發表了關于捆綁式套入吻合的前瞻性隨機對照試驗。與傳統的套入式方法不同，該方法利用去活的空腸黏膜對套入的胰腺進行覆蓋，同時在空腸外面對胰腺進行捆綁結扎，以期達到減少胰瘺發生的效果。在此項研究中，捆綁式胰腺套入吻合法在 POPF（0% 比 7.2%）、并發癥發生率（24.5% 比 36.9%）以及平均住院時間（18.4 d 比 22.4 d）上均明顯低于傳統的套入吻合法。此外，陳孝平院士[18]提出的陳氏 U 型套入縫合法，通過對空腸和胰腺的貫穿縫合完成套入，同樣也取得了不錯的效果，在 264 例患者中僅有 2 例（0.8%）發生 B 級胰瘺，沒有人發生 C 級胰瘺。日本學者[19]也在腹腔鏡 PJ 中運用了類似的 U 型縫合，在該研究所納入的 15 例患者中，沒有一例發生 B 級或 C 級胰瘺。除此以外，目前應用廣泛的 PJ 技術包括 Blumgart 胰腸吻合以及各類 Blumgart 改良技術。傳統的 Blumgart 吻合通過貫穿胰腺全層與空腸漿肌層進行褥式縫合，從而有效降低縫線對胰腺組織的剪切力，同時保證空腸漿膜面對胰腺斷面的有效覆蓋，避免死腔形成[20]。而改良的 Blumgart 吻合則是將胰腺貫穿縫合后的雙針再次穿過空腸前壁漿肌層后進行打結，進一步降低縫線對胰腺組織的切割。多項研究[20-22]指出，無論是 Blumgart 吻合還是改良的 Blumgart 吻合都可以有效降低術后臨床相關胰瘺風險，同時也有醫生將該技術成功地應用在了腹腔鏡胰十二指腸切除術中[23]。
5 其他輔助措施
5.1 縫合材料
由于胰腸吻合口會受到胰液、膽汁、腸液等消化液的腐蝕，因此其早期的抗張強度可能會對胰瘺的發生產生一定影響。但截至目前（2019 年），仍然缺乏關于縫合材料的高質量臨床研究。僅有1 篇回顧性研究[24]指出，在縫合胰腸吻合口的外層時，不可吸收的聚酯纖維（polyester）縫線比慢吸收聚對二氧環己酮縫線，其 POPF 發生率更低（12% 比 32%）。因此筆者認為，在 PJ 的外層，采用不可吸收單股縫線可能會對防止 POPF 起到一定幫助。
5.2 胰管引流管的放置
術中放置胰管引流管主要有以下兩個目的：引導胰液直接流入空腸，減少胰液在吻合口漏出的風險；在胰腺導管對黏膜吻合時，能夠引導更加精確的縫合。一項法國學者[25]完成的隨機對照研究指出，在高風險患者（胰腺質地軟、胰管細等）中運用胰管引流管可有效降低術后臨床相關胰瘺的發生率。一項近期發表的系統評價[26]指出，是否常規放置胰管引流管尚存一定的爭議，因此建議僅在高危患者中應用，同時并不對內引流及外引流的具體方式進行推薦。
6 筆者團隊的經驗
筆者所在科室在近年來積累了 500 余例腹腔鏡胰十二指腸切除術的經驗，結合自己的特點與優勢，首次提出了“兵”式（R8）導管對黏膜的胰腸吻合方式[27]。具體而言，吻合分為內外兩層進行端側吻合：外層縫合胰腺切緣及空腸漿肌層，采用1 根長約 25 cm 左右的 4-0 血管線連續縫合。這樣的好處是通過連續縫合可以達到縫線張力的平均分布，同時血管縫線的彈性可以避免對胰腺組織的切割破壞；內層為主胰管與空腸全層的縫合，分為后壁與前壁進行縫合，縫合采用 5-0 的 PDS 縫線，后壁“8”字縫合而前壁進行連續縫合，同時常規放置內引流管。通過對 238 例在筆者所在科室施行腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者進行統計，結果完成吻合平均耗時約 23 min；根據 ISGPS 的最新分級標準，胰瘺的總發生率約為 21.4%，其中絕大多數為生化瘺，占 17.6%，B 級胰瘺占 3.4%，而 C 級胰瘺僅占 0.4%[27]。同時該吻合技術在腹腔鏡下有較高的可重復性，能夠縮短外科醫生的學習曲線：筆者所在科室的另一位腔鏡外科醫生通過該吻合方法進行了 15 例 PJ，平均吻合時間約為 28 min，20% 的患者發生生化瘺，無 B 級和 C 級胰瘺發生[27]。
7 小結
綜上所述，盡管目前胰腸吻合方式眾多，每種方式均有自己的優缺點與適應證，并沒有一種吻合方式適用于所有的外科醫生或患者，這就好像“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳”，只有選用自己最熟悉、最適應及最容易掌握的 PJ 的方式，才是減少 POPF 的關鍵因素。
據報道，世界上首例胰十二指腸切除術是由 Walter Kausch 醫生在 1909 年分兩步完成的。此后，Allen O. Whipple 醫生相繼報道了 37 例胰十二指腸切除術[1]。然而在 20 世紀 70 年代胰十二指腸切除術的死亡率較高，在當時幾乎銷聲匿跡。而隨著手術技術與器械的不斷進步，至20 世紀 90 年代時，胰十二指腸切除術的圍手術期死亡率降至 5% 以下，因此成為目前治療壺腹周圍腫瘤、胰頭腫瘤及其他少部分胰腺良性疾病的標準術式[1]。值得一提的是，盡管胰十二指腸切除術圍手術期死亡率不斷降低，其并發癥發生率卻一直居高不下，其中最主要的當屬術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）[2]。研究[3-5]表明，胰十二指腸切除術后胰瘺發生率為 20%～40%。一旦發生胰瘺，則有可能導致腹腔積液、腹腔感染、胃排空延遲、胰腺術后出血等一系列嚴重后果，而對胰十二指腸術后胰瘺的深入研究可能有助于降低其發生率。筆者將結合自己的經驗與文獻回顧，從胰腸吻合技巧及其相關研究進展兩方面對其進行具體闡述。
1 胰瘺的定義及診斷標準
POPF 通常指的是胰腺術后，胰管系統通過與其他上皮組織的非正常交通，導致胰液經由非生理途徑外流的現象，胰液可通過胰腺斷面（胰體尾切除）、胰腺創面（胰腺局部剜除）以及胰腸吻合口（胰十二指腸切除）漏出。2016 年國際胰腺手術學組（ISGPS）更新了胰瘺診斷指南，定義術后 3 d 引流液淀粉酶大于正常值上限 3 倍即可診斷為胰瘺[6]。根據其是否影響臨床治療及治療結局，胰瘺又被進一步分為生化瘺（biochemical fistula）和臨床相關的 B 級和 C 級胰瘺。其中生化瘺最輕，不需要臨床特殊處理，對總體治療沒有影響；B 級胰瘺往往需要長期（長于 3 周）留置腹腔引流管，如果引流效果不佳或引起腹腔感染，需要進一步穿刺引流，如果合并出血，甚至需要介入栓塞治療；而 C 級胰瘺最為嚴重，指的是由胰瘺導致的器官功能衰竭、再次手術或者死亡。
2 胰瘺的危險因素
目前，關于胰十二指腸切除 POPF 的高危因素眾多，但大家廣泛認可的還是 Callery 等[7]在 2013 年所提出的胰瘺風險評分（fistula risk score，FRS）。根據 FRS 標準，胰腺質地、病理類型、胰管粗細及術中出血量均與 POPF 風險相關，并被賦予不同分值（表 1），總分大于 7 分為高危患者，POPF 風險從 67%～100% 不等[7]。隨著研究的深入，該評分標準也逐漸得到改良，最近發表在外科學年鑒上的一篇研究[8]對 FRS 進行了更新，提出男性和 BMI 過高也是 POPF 的高危因素。值得一提的是，在一項發表于外科學年鑒的研究中，匹茲堡大學的外科醫生發現，胰腸吻合評分高可顯著降低 POPF 的發生率 ［OR=0.82，95% CI 為（0.70，0.96）］ ，提示外科醫生的縫合技術對于 POPF 也起到了顯著的影響[9]。
表1
FRS 評分
3 胰腸吻合（pancreaticojejunostomy，PJ）與胰胃吻合（pancreaticogastrostomy，PG）
在完成胰十二指腸標本切除后，為了重建胰腺斷端的連續性，通常有兩大類吻合方式：PJ 與 PG。兩種方法各有優劣，PJ 后胰液流入空腸內與膽汁、腸液等混合后被激活，幫助食物的消化，這種吻合對胰液正常生理的改變不大，因此可能有助于患者長期生活質量的維持與改善。但從理論上來講激活的胰液一旦發生胰瘺可能導致感染、出血等嚴重并發癥，同時 PJ 對吻合技術要求高，對于初學者來說往往較為困難。而 PG 恰恰相反，從理論上來說胰液在酸性環境中無法被激活，因此減少胰瘺后的破壞作用；此外胃的血供豐富，毗鄰胰腺，利于吻合口的愈合。然而，由于胰液無法充分激活，因而影響胰腺的外分泌功能；同時胃液的長期腐蝕可能對胰管造成破壞，導致胰管狹窄，引起胰腺萎縮。為此，學者們對這兩種主要的吻合方式進行了大量的臨床研究。在 2005 年，Bassi 等[10]完成的一項隨機對照研究中，PJ 組與 PG 組的 POPF 發生率比較并沒有顯著差異，然而 PG 組的術后并發癥發生率卻顯著低于 PJ 組（25% 比 68%）。另一項來自德國的隨機對照研究[11]發現，PJ 與 PG 在 POPF 發生率（12% 比 10%）及并發癥發生率上并沒有明顯差異。此外，一項來自于比利時的研究[12]以胰管直徑進行分層分析后發現，當胰管直徑≤3 mm 時，PG 組的 POPF 發生率明顯低于 PJ 組（10.2% 比 24.5%），但 2 組患者的術后總并發癥發生率卻沒有明顯差異。近年來，德國學者[13]在一項納入 320 例患者的多中心隨機對照研究中發現，根據 ISGPS 的胰瘺相關定義，PJ 與 PG 在臨床相關胰瘺（B 級與 C 級）發生率上并沒有顯著差異（22% 比 20%，P=0.6）。綜上所述，由于研究之間的異質性較大，我們很難就兩種吻合方式 POPF 發生率的高低得到一個統一的結論，但是我們不難發現，在絕大部分研究中，術后并發癥的總體發生率是沒有顯著差異的；同時這兩種吻合方式在預防 C 級胰瘺上均沒有顯示出顯著的優勢。盡管如此，據 ISGPS 的調查顯示，大部分外科醫生（>80%）在胰十二指腸切除術中仍舊會選擇 PJ[14]。
4 PJ 技術
胰腸套入式吻合與導管對黏膜吻合是 PJ 的兩種主要方式。其中套入式吻合指的是將胰腺斷端整體套入空腸，進行單層或者雙層縫合，由于不需要尋找主胰管進行吻合，因此套入式吻合技術簡便易學，對于胰管很細的患者來說具有一定的優勢。而導管對黏膜吻合需要對主胰管與空腸壁全層進行縫合，操作精細，對胰管較細的患者操作難度較大，然而卻更加符合胰腺引流的生理學特點，避免了整個斷面在腸道消化液中的暴露。關于兩種方式的比較，目前也有大量的研究，但關于其優劣仍然存在一定爭議。在 Berger 團隊[15]進行的一項納入 192 例患者的隨機對照研究中，導管對黏膜吻合的術后臨床相關胰瘺發生率為 17%，明顯高于套入式吻合的 7%。然而在該研究中，并沒有對套入式吻合的具體方法和醫生的熟練程度進行統一，因此可能造成較大的內部偏倚。而在另外一篇納入 132 例患者的隨機對照實驗[16]中，導管對黏膜吻合術后的臨床相關胰瘺發生率僅為 3%，而套入式吻合的 POPF 發生率則高達 18%。而正是這種結論的差異性導致不斷有學者分別對 2 種方法進行改良，均取得了不錯的結果。
在 2007 年，彭淑牖教授等[17]在外科學年鑒上發表了關于捆綁式套入吻合的前瞻性隨機對照試驗。與傳統的套入式方法不同，該方法利用去活的空腸黏膜對套入的胰腺進行覆蓋，同時在空腸外面對胰腺進行捆綁結扎，以期達到減少胰瘺發生的效果。在此項研究中，捆綁式胰腺套入吻合法在 POPF（0% 比 7.2%）、并發癥發生率（24.5% 比 36.9%）以及平均住院時間（18.4 d 比 22.4 d）上均明顯低于傳統的套入吻合法。此外，陳孝平院士[18]提出的陳氏 U 型套入縫合法，通過對空腸和胰腺的貫穿縫合完成套入，同樣也取得了不錯的效果，在 264 例患者中僅有 2 例（0.8%）發生 B 級胰瘺，沒有人發生 C 級胰瘺。日本學者[19]也在腹腔鏡 PJ 中運用了類似的 U 型縫合，在該研究所納入的 15 例患者中，沒有一例發生 B 級或 C 級胰瘺。除此以外，目前應用廣泛的 PJ 技術包括 Blumgart 胰腸吻合以及各類 Blumgart 改良技術。傳統的 Blumgart 吻合通過貫穿胰腺全層與空腸漿肌層進行褥式縫合，從而有效降低縫線對胰腺組織的剪切力，同時保證空腸漿膜面對胰腺斷面的有效覆蓋，避免死腔形成[20]。而改良的 Blumgart 吻合則是將胰腺貫穿縫合后的雙針再次穿過空腸前壁漿肌層后進行打結，進一步降低縫線對胰腺組織的切割。多項研究[20-22]指出，無論是 Blumgart 吻合還是改良的 Blumgart 吻合都可以有效降低術后臨床相關胰瘺風險，同時也有醫生將該技術成功地應用在了腹腔鏡胰十二指腸切除術中[23]。
5 其他輔助措施
5.1 縫合材料
由于胰腸吻合口會受到胰液、膽汁、腸液等消化液的腐蝕，因此其早期的抗張強度可能會對胰瘺的發生產生一定影響。但截至目前（2019 年），仍然缺乏關于縫合材料的高質量臨床研究。僅有1 篇回顧性研究[24]指出，在縫合胰腸吻合口的外層時，不可吸收的聚酯纖維（polyester）縫線比慢吸收聚對二氧環己酮縫線，其 POPF 發生率更低（12% 比 32%）。因此筆者認為，在 PJ 的外層，采用不可吸收單股縫線可能會對防止 POPF 起到一定幫助。
5.2 胰管引流管的放置
術中放置胰管引流管主要有以下兩個目的：引導胰液直接流入空腸，減少胰液在吻合口漏出的風險；在胰腺導管對黏膜吻合時，能夠引導更加精確的縫合。一項法國學者[25]完成的隨機對照研究指出，在高風險患者（胰腺質地軟、胰管細等）中運用胰管引流管可有效降低術后臨床相關胰瘺的發生率。一項近期發表的系統評價[26]指出，是否常規放置胰管引流管尚存一定的爭議，因此建議僅在高危患者中應用，同時并不對內引流及外引流的具體方式進行推薦。
6 筆者團隊的經驗
筆者所在科室在近年來積累了 500 余例腹腔鏡胰十二指腸切除術的經驗，結合自己的特點與優勢，首次提出了“兵”式（R8）導管對黏膜的胰腸吻合方式[27]。具體而言，吻合分為內外兩層進行端側吻合：外層縫合胰腺切緣及空腸漿肌層，采用1 根長約 25 cm 左右的 4-0 血管線連續縫合。這樣的好處是通過連續縫合可以達到縫線張力的平均分布，同時血管縫線的彈性可以避免對胰腺組織的切割破壞；內層為主胰管與空腸全層的縫合，分為后壁與前壁進行縫合，縫合采用 5-0 的 PDS 縫線，后壁“8”字縫合而前壁進行連續縫合，同時常規放置內引流管。通過對 238 例在筆者所在科室施行腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者進行統計，結果完成吻合平均耗時約 23 min；根據 ISGPS 的最新分級標準，胰瘺的總發生率約為 21.4%，其中絕大多數為生化瘺，占 17.6%，B 級胰瘺占 3.4%，而 C 級胰瘺僅占 0.4%[27]。同時該吻合技術在腹腔鏡下有較高的可重復性，能夠縮短外科醫生的學習曲線：筆者所在科室的另一位腔鏡外科醫生通過該吻合方法進行了 15 例 PJ，平均吻合時間約為 28 min，20% 的患者發生生化瘺，無 B 級和 C 級胰瘺發生[27]。
7 小結
綜上所述，盡管目前胰腸吻合方式眾多，每種方式均有自己的優缺點與適應證，并沒有一種吻合方式適用于所有的外科醫生或患者，這就好像“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳”，只有選用自己最熟悉、最適應及最容易掌握的 PJ 的方式，才是減少 POPF 的關鍵因素。
