引用本文： 江永強, 曹輝, 姜寶, 鄭濤. 腹腔鏡輔助胃癌根治術應用于進展期胃癌的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1087-1092. doi: 10.7507/1007-9424.201903091 復制
中國是世界上胃癌的高發地區，由于其人口基數較大，人均年發病率以及死亡率均較高，近年來隨著人口老齡化趨勢明顯，胃癌發病率越來越高[1]。有研究[2]表明，我國早期胃癌的發現率僅占 3% 左右，多數患者在發現胃癌時已經是進展期胃癌。目前，胃癌的治療主要以根治性手術切除為主的綜合治療，外科手術治療是基本，并結合放化療和靶向治療等綜合治療，但遠期存在著復發和遠處轉移的問題，遠期治療效果不佳[3]。隨著科學技術的進步以及外科手術技術和腔鏡技術的進步，腹腔鏡微創胃癌根治術開始逐漸被人們所認同。1994 年，日本 Kitano 等[4]首次報道了腹腔鏡輔助下遠端胃切除術治療胃癌。近年來，腹腔鏡技術應用于早期胃癌的手術治療，已取得較滿意的近期和遠期治療療效[5]，但腹腔鏡技術應用于進展期胃癌的治療其療效尚存爭議。本研究旨在評價腹腔鏡技術在進展期胃癌中應用的近期以及遠期療效，為臨床決策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例納入標準
① 所有患者術前胃鏡及活檢病理診斷為胃癌；② 術前腹部增強 CT 提示病灶為進展期胃癌（病灶累及固有肌層或以上，合并相關淋巴結腫大）；③ 術前增強 CT 評估發現腫瘤局限，遠處未見轉移；④ 術中腹腔鏡或開腹探查未發現腹腔、盆腔、肝臟等轉移病灶；⑤ 成功施行胃癌根治性伴 D2 淋巴結清掃術。
1.1.2 排除標準
① 行姑息性手術者；② 術中發現有腹腔播散或遠處轉移者；③ 病歷資料不全者；④ 既往有腹部大手術史無法行腹腔鏡手術患者；⑤ 術前檢查提示腫瘤無法行根治性手術。
ASA 分級參考 2016 美國麻醉師協會標準；TNM 分期參照國際抗癌聯盟（UICC）及美國腫瘤聯合會（AJCC）頒布的第 8 版胃癌 TNM 分期系統[6]。根據以上納入及排除標準，收集淮南東方醫院集團總院普外科自 2014 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治的進展期胃癌患者 160 例，通過閱讀并收集病歷資料后，有 115 例有完整的臨床資料，其中行腹腔鏡輔助手術 52 例（腹腔鏡組），行傳統開腹手術 63 例（開腹組）。2 組患者術前基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者術前基線資料比較
1.2 圍手術期處理
所有患者入院后，完善術前血常規、肝腎功能、胸片、心臟功能（心電圖、60 歲以上加做心臟彩超）、肺功能、腹部 CT 平掃及增強掃描、上消化道造影等檢查，了解患者病變情況和心肺等重要器官功能狀態。術前 1 d 予以腸道準備（口服瀉藥+清潔灌腸），術前 30 min 和術后 48 h 內預防性應用抗生素；術后通氣后即開始進流質飲食（必要情況下使用鼻腸管腸內營養），若進流質飲食 2 d 后患者無不適則過度到半流質飲食。術后出院標準為：① 體溫正常 3 d 以上，血常規和肝功能指標在正常范圍內；② 雙側腹腔引流管已拔出；③ 進食半流質飲食后患者無腹脹、腹痛等不適主訴，能夠自主下床活動。
1.3 手術方式
1.3.1 腹腔鏡輔助胃癌根治手術
全身麻醉成功，患者取“大”字仰臥位；常規 5 孔法即臍上（觀察孔）、雙側臍與正中連線以及平臍與腋前線的交點分別置入 Trocar。建立氣腹后，腹腔探查順序：自盆腔向上順時針探查腹腔及肝臟有無轉移腫瘤結節，最后探查腫瘤的部位、活動度等，判斷腫瘤能否根治性切除。根治性手術步驟：① 首先分離胃結腸韌帶，自橫結腸上緣近中央處入路分離大網膜，然后分別向左、向右擴展切開范圍，先向左分離至結腸脾曲，再向右分離至結腸肝曲。② 分離出胃網膜右動脈和靜脈，離斷之，并清掃第 6 組淋巴結。③ 第一助手向上牽拉胃胰皺壁，術者清掃第 7 組、第 8a 組、第 9 組和第 11p 組淋巴結，分離出冠狀靜脈和動脈并離斷。④ 由下向上清掃第 12a 組和第 5 組淋巴結（清掃完成的標志是完整的暴露出門靜脈左側壁），并分離出胃右動脈和靜脈、離斷。⑤ 沿橫結腸上緣向左分離大網膜至結腸脾曲，然后助手提起胃脾韌帶起始部，清掃第 4sb 組和第 4d 組淋巴結。⑥ 超聲刀切開肝胃韌帶至賁門右側，清掃第 1 組和第 3 組淋巴結；裸化胃大彎和胃小彎，距腫瘤 5 cm 切除遠端胃。⑦ 若行腹腔鏡輔助根治性全胃切除，則需要離斷胃短血管和胃后血管，離斷脾胃韌帶至賁門左側，清掃第 2 組和第 4sa 組淋巴結，沿脾動脈清掃第 11d 組淋巴結。⑧ 在腹腔鏡下完成游離后，取上腹部正中切口長度 5 cm，取出標本以及完成吻合，在直視下行吻合術，吻合方法為吻合器吻合（管狀吻合器以及切割閉合器）。⑨ 腹腔鏡輔助根治性遠端胃大部切除術采用 Roux-en-Y 或 B-Ⅱ式消化道重建方式；腹腔鏡輔助根治性全胃切除術采用 Roux-en-Y 式消化道重建方式（食管空腸吻合術、吻合器吻合、手工可吸收縫線加固縫合）。
1.3.2 傳統開腹進展期胃癌根治術
取上腹部正中切口長 15 cm，逐層切開進入腹腔，開腹手術的清掃范圍和切除范圍與腹腔鏡手術相同，開腹手術術中采用開腹超聲刀，吻合方式與腹腔鏡輔助根治性手術吻合方式相同。
1.4 臨床數據收集
本研究收集的臨床資料：① 患者一般臨床資料，包括患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、ASA 分級、術前合并疾病（糖尿病、高血壓等）、既往腹部手術史；② 術中指標，包括手術持續時間、術中出血量、術中吻合重建方式等；③ 術后觀察指標，包括術后恢復情況（術后首次肛門通氣時間、進半流質時間和術后住院時間），常見并發癥發生情況［包括吻合口漏、胃排空延遲、切口感染、腹腔感染、術后出血（消化道出血、腹腔內出血）、腸梗阻、心功能障礙、肺部感染、神經功能障礙、術后營養性并發癥以及總體術后并發癥］，術前及術后第 2 天的白細胞、中性粒細胞及淋巴細胞計數和血清白蛋白水平；④ 病理結果，包括腫瘤大小、TNM 分期和淋巴結檢出數。
1.5 術后隨訪
所有患者術后出院后均采取電話隨訪或門診就診隨訪，每 3 個月隨訪 1 次，主要隨訪患者的術后生存情況以及腫瘤復發轉移和治療（放療或化療）情況，隨訪截止時間 2018 年 12 月 31 日。
1.6 統計學方法
數據處理應用 IBM SPSS 18.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，其結果用均數±標準差（
±s）表示，并應用獨立樣本的 t 檢驗；計數資料采用行×列（R×C 列聯表）數據分析方式，應用 2×2 以及 R×C 的卡方檢驗或 Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組手術完成情況比較
腹腔鏡組患者手術時間為（193.4±38.75）min，長于開腹組患者的（172.4±36.32）min，兩組手術時間的差值為（21±7.05）min，其 95%CI 為（7.01，34.95），差異有統計學意義（t=2.975，P=0.0036）；腹腔鏡組患者術中出血量為（107.1±9.71）mL，少于開腹組的（121.4±14.35）mL，術中出血量的差值為（–14.3±2.25）min， 95%CI 為（–18.76，–9.83），差異有統計學意義（t=–6.34，P=0.002）。
2.2 2 組患者術后恢復和并發癥發生情況比較
腹腔鏡組患者術后首次肛門通氣時間、術后進半流質時間和術后住院時間與開放組相比均縮短，2組之間的差異有統計學意義（P<0.05）；2 組患者術前白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞計數以及血漿白蛋白水平間的差異無統計學意義（P>0.05）；術后第2天腹腔鏡組患者白細胞、淋巴細胞數和中性粒細胞計數少于開腹組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者血漿白蛋白水平高于開腹組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
表2
2 組患者手術前后血清學指標以及術后首次肛門通氣時間、進半流質時間和術后住院時間比較（
）
在術后并發癥發生情況方面，開腹組術后共有 9 例（14.3%）出現并發癥，腹腔鏡組術后出現并發癥 5 例（9.6%），2 組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.19）。其中開腹組出現胃排空延遲 4 例、切口感染 3 例、腹腔感染 2 例、術后出血 2 例、吻合口漏 1 例、機械性腸梗阻 1 例、肺部感染 1 例、術后認知功能障礙 1 例；有 2 例患者因出術后血行二次手術后好轉，其余并發癥均經內科保守對癥支持治療后癥狀好轉。腹腔鏡組術后出現胃排空延遲 5 例、切口感染 1 例、術后出血 1 例、心臟功能衰竭 1 例、肺部感染 1 例、術后認知功能障礙 1 例；其中術后出血患者經二次手術后恢復良好，其余并發癥均經對癥支持治療后恢復良好出院。2 組患者無死亡病例。
2.3 2 組患者術后有關腫瘤學指標的比較
腹腔鏡組與開腹組術后腫瘤直徑和 TNM 分期評價情況差異均無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡手術組術后病理報告其淋巴結檢出數較開腹組多，其差異有統計學意義（P<0.05）。提示腹腔鏡手術可以利用微創放大優勢完成淋巴結清掃，最大程度的完成根治性手術。具體見表 3。
表3
2 組患者術后腫瘤學指標比較
2.4 隨訪結果
截止 2018-12-31，本組 115 例患者中有 110 例患者獲得隨訪，隨訪率為 95.7%；隨訪時間 6～48 個月，中位隨訪時間 12.4 個月。其中開腹組術后無病生存期（12.2±6.5）個月，腹腔鏡組無病生存期（13.5±7.4）個月，2 組比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
現代外科學的技術進步和日新月異的發展，特別是近年來外科腔鏡技術以及外科手術器械的飛速發展，微創腹腔鏡技術已經廣泛運用婦科手術[7]、胃腸手術[8]、肝臟手術[9]、胰腺和脾臟手術中[10-11]，在這些領域中，微創手術較傳統外科手術具有明顯的優勢，如手術創傷小、術后恢復快、術后生活質量較高、并發癥較少等。目前已經有眾多臨床研究[12-14]證實，腹腔鏡技術治療早期胃癌安全有效，與傳統開腹手術相比具有相似的近期和遠期預后。但是，與傳統開腹胃癌根治術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術在治療進展期胃癌的近遠期療效上是否具有優勢，尚無定論[12-14]。
相對于早期胃癌，進展期胃癌腫瘤較大，腫瘤血供豐富，手術操作空間較小，并且周圍組織的界限以及解剖結構不清，同時常常伴有組織的明顯水腫，這些因素都顯著增加了腹腔鏡輔助胃癌根治術中助手對操作術野的暴露難度，同時也增加術者的操作難度，容易導致術中解剖層次不清和出血。本研究中，筆者分析了腹腔鏡技術應用于進展期胃癌的臨床效果。結果發現，腹腔鏡輔助胃癌根治術的手術時間長于傳統開腹胃癌根治術，但術中出血量少于開腹手術，其差異均有統計學意義（P<0.05）。這主要因為：腹腔鏡的放大作用對組織的顯露較為清晰，術中的手術層次解剖更為準確，極大地降低了手術風險；另外，應用超聲刀可以同時分離和止血，有助于減少手術的出血量。腹腔鏡手術操作者存在手術學習曲線，術者度過腹腔鏡手術的學習瓶頸期后，能嫻熟地操作腹腔鏡以及超聲刀進行手術，手術時間會縮短，出血量會減少，從而有利于患者術后的快速康復。
減少手術創傷和術后快速康復是腹腔鏡微創手術的一大優勢。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后第 2 天白細胞、中性粒細胞以及淋巴細胞計數均低于開腹組患者，血清白蛋白水平高于開腹組患者，其差異均有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡組患者術后的應激反應和手術創傷輕于開腹組患者。此外，腹腔鏡組患者術后進半流飲食的時間和術后住院時間短于開腹組患者其差異均有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡手術患者的術后恢復較開腹手術快。Hao 等[15]報道了 1 200 例進展期胃癌根治術后短期和遠期療效，其結果顯示腹腔鏡組患者術中出血量和術后住院時間顯著少于或短于開腹組患者，腹腔鏡組患者術后并發癥發生率低于開腹組（6.4% 比 10.5%）。Li 等[16]分析了 379 例進展期胃癌根治術術后近期和遠期療效，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡胃癌根治術手術時間、術中出血量和術后住院時間顯著短于或少于開腹組患者，但是醫療費用顯著高于開腹組，但 2 組患者術后 5 年生存時間差異無統計學意義。上述研究結果與本研究結果相一致，提示了腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌具有創傷小，術后恢復快的優勢。
術后并發癥的發生率和死亡率是反映手術安全性的重要指標。本研究術后并發癥包括胃排空延遲、切口并發癥、腹腔感染、術后出血、吻合口漏、腸梗阻、心功能障礙、肺部感染及神經系統功能障礙，其結果顯示，腹腔鏡組和開腹組術后并發癥發生率分別為 14.2% 和 9.6%，差異無統計學意義（P>0.05）。Wang 等[12]分析了 442 例進展胃癌術后并發癥發生率，其中腹腔鏡組 222 例，開腹組 220 例，腹腔鏡組術后并發癥發生率為 13.1%，開腹組患者術后并發癥發生率為 17.7%，2 組間差異無統計學意義。Inokuchi 等[17]分析了 104 例進展期胃癌患者行腹腔鏡或開腹手術的臨床資料，其結果顯示，腹腔鏡手術患者術后進食時間和住院時間顯著短于開腹手術患者，2 組患者術后總并發癥、外科并發癥和非外科并發癥發生率比較差異均無統計學意義。
淋巴結清掃的徹底性是反映胃癌根治是否徹底的最客觀指標，淋巴結清掃數目與胃癌患者遠期預后相關。NCCN 臨床實踐指南（2018 年第 2 版）推薦淋巴結清掃數目不應少于 15 枚[18]，否則無法達到術后準確分期。本研究中腹腔鏡組和開腹組的淋巴結檢出數目平均為 20.72 枚和 16.21 枚，差異有統計學意義（P<0.05）。淋巴結主要分布于胃周血管（如肝總動脈、脾動脈、肝固有動脈等）旁，由于腹腔鏡的放大效果，能夠使術者沿血管層次解剖并切除胃周淋巴脂肪組織，循著血管解剖的腹腔鏡手術使得淋巴清掃更為徹底，并且能最大程度地降低術中血管副損傷的概率，減少術中以及術后出血的概率。這與相關研究的結果相吻合，腹腔鏡手術的術中淋巴結清掃與傳統開放手術相同[19-21]。本研究中，腹腔鏡組與開腹組患者的無病生存期比較差異無統計學意義（P>0.05）。這可能與本研究納入的病例數較少且隨訪時間較短有關，這也是本文的局限性之一[22-23]。
綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌具有創傷小、術中淋巴結清掃更徹底、不增加術后并發癥以及近期術后恢復較快的優點，符合微創快速康復的理念。腹腔鏡輔助胃癌根治術患者與傳統開腹胃癌根治術患者在遠期預后上是否有差異，未來仍然需要進一步的多中心、前瞻性、隨機對照的高質量的臨床研究來進一步論證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：江永強負責文章的設計以及數據分析、文章撰寫；曹輝、姜寶及鄭濤負責數據采集、數據分析、整理。
倫理聲明：本研究通過了淮南東方醫院集團總院倫理委員會的審批。
中國是世界上胃癌的高發地區，由于其人口基數較大，人均年發病率以及死亡率均較高，近年來隨著人口老齡化趨勢明顯，胃癌發病率越來越高[1]。有研究[2]表明，我國早期胃癌的發現率僅占 3% 左右，多數患者在發現胃癌時已經是進展期胃癌。目前，胃癌的治療主要以根治性手術切除為主的綜合治療，外科手術治療是基本，并結合放化療和靶向治療等綜合治療，但遠期存在著復發和遠處轉移的問題，遠期治療效果不佳[3]。隨著科學技術的進步以及外科手術技術和腔鏡技術的進步，腹腔鏡微創胃癌根治術開始逐漸被人們所認同。1994 年，日本 Kitano 等[4]首次報道了腹腔鏡輔助下遠端胃切除術治療胃癌。近年來，腹腔鏡技術應用于早期胃癌的手術治療，已取得較滿意的近期和遠期治療療效[5]，但腹腔鏡技術應用于進展期胃癌的治療其療效尚存爭議。本研究旨在評價腹腔鏡技術在進展期胃癌中應用的近期以及遠期療效，為臨床決策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例納入標準
① 所有患者術前胃鏡及活檢病理診斷為胃癌；② 術前腹部增強 CT 提示病灶為進展期胃癌（病灶累及固有肌層或以上，合并相關淋巴結腫大）；③ 術前增強 CT 評估發現腫瘤局限，遠處未見轉移；④ 術中腹腔鏡或開腹探查未發現腹腔、盆腔、肝臟等轉移病灶；⑤ 成功施行胃癌根治性伴 D2 淋巴結清掃術。
1.1.2 排除標準
① 行姑息性手術者；② 術中發現有腹腔播散或遠處轉移者；③ 病歷資料不全者；④ 既往有腹部大手術史無法行腹腔鏡手術患者；⑤ 術前檢查提示腫瘤無法行根治性手術。
ASA 分級參考 2016 美國麻醉師協會標準；TNM 分期參照國際抗癌聯盟（UICC）及美國腫瘤聯合會（AJCC）頒布的第 8 版胃癌 TNM 分期系統[6]。根據以上納入及排除標準，收集淮南東方醫院集團總院普外科自 2014 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治的進展期胃癌患者 160 例，通過閱讀并收集病歷資料后，有 115 例有完整的臨床資料，其中行腹腔鏡輔助手術 52 例（腹腔鏡組），行傳統開腹手術 63 例（開腹組）。2 組患者術前基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者術前基線資料比較
1.2 圍手術期處理
所有患者入院后，完善術前血常規、肝腎功能、胸片、心臟功能（心電圖、60 歲以上加做心臟彩超）、肺功能、腹部 CT 平掃及增強掃描、上消化道造影等檢查，了解患者病變情況和心肺等重要器官功能狀態。術前 1 d 予以腸道準備（口服瀉藥+清潔灌腸），術前 30 min 和術后 48 h 內預防性應用抗生素；術后通氣后即開始進流質飲食（必要情況下使用鼻腸管腸內營養），若進流質飲食 2 d 后患者無不適則過度到半流質飲食。術后出院標準為：① 體溫正常 3 d 以上，血常規和肝功能指標在正常范圍內；② 雙側腹腔引流管已拔出；③ 進食半流質飲食后患者無腹脹、腹痛等不適主訴，能夠自主下床活動。
1.3 手術方式
1.3.1 腹腔鏡輔助胃癌根治手術
全身麻醉成功，患者取“大”字仰臥位；常規 5 孔法即臍上（觀察孔）、雙側臍與正中連線以及平臍與腋前線的交點分別置入 Trocar。建立氣腹后，腹腔探查順序：自盆腔向上順時針探查腹腔及肝臟有無轉移腫瘤結節，最后探查腫瘤的部位、活動度等，判斷腫瘤能否根治性切除。根治性手術步驟：① 首先分離胃結腸韌帶，自橫結腸上緣近中央處入路分離大網膜，然后分別向左、向右擴展切開范圍，先向左分離至結腸脾曲，再向右分離至結腸肝曲。② 分離出胃網膜右動脈和靜脈，離斷之，并清掃第 6 組淋巴結。③ 第一助手向上牽拉胃胰皺壁，術者清掃第 7 組、第 8a 組、第 9 組和第 11p 組淋巴結，分離出冠狀靜脈和動脈并離斷。④ 由下向上清掃第 12a 組和第 5 組淋巴結（清掃完成的標志是完整的暴露出門靜脈左側壁），并分離出胃右動脈和靜脈、離斷。⑤ 沿橫結腸上緣向左分離大網膜至結腸脾曲，然后助手提起胃脾韌帶起始部，清掃第 4sb 組和第 4d 組淋巴結。⑥ 超聲刀切開肝胃韌帶至賁門右側，清掃第 1 組和第 3 組淋巴結；裸化胃大彎和胃小彎，距腫瘤 5 cm 切除遠端胃。⑦ 若行腹腔鏡輔助根治性全胃切除，則需要離斷胃短血管和胃后血管，離斷脾胃韌帶至賁門左側，清掃第 2 組和第 4sa 組淋巴結，沿脾動脈清掃第 11d 組淋巴結。⑧ 在腹腔鏡下完成游離后，取上腹部正中切口長度 5 cm，取出標本以及完成吻合，在直視下行吻合術，吻合方法為吻合器吻合（管狀吻合器以及切割閉合器）。⑨ 腹腔鏡輔助根治性遠端胃大部切除術采用 Roux-en-Y 或 B-Ⅱ式消化道重建方式；腹腔鏡輔助根治性全胃切除術采用 Roux-en-Y 式消化道重建方式（食管空腸吻合術、吻合器吻合、手工可吸收縫線加固縫合）。
1.3.2 傳統開腹進展期胃癌根治術
取上腹部正中切口長 15 cm，逐層切開進入腹腔，開腹手術的清掃范圍和切除范圍與腹腔鏡手術相同，開腹手術術中采用開腹超聲刀，吻合方式與腹腔鏡輔助根治性手術吻合方式相同。
1.4 臨床數據收集
本研究收集的臨床資料：① 患者一般臨床資料，包括患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、ASA 分級、術前合并疾病（糖尿病、高血壓等）、既往腹部手術史；② 術中指標，包括手術持續時間、術中出血量、術中吻合重建方式等；③ 術后觀察指標，包括術后恢復情況（術后首次肛門通氣時間、進半流質時間和術后住院時間），常見并發癥發生情況［包括吻合口漏、胃排空延遲、切口感染、腹腔感染、術后出血（消化道出血、腹腔內出血）、腸梗阻、心功能障礙、肺部感染、神經功能障礙、術后營養性并發癥以及總體術后并發癥］，術前及術后第 2 天的白細胞、中性粒細胞及淋巴細胞計數和血清白蛋白水平；④ 病理結果，包括腫瘤大小、TNM 分期和淋巴結檢出數。
1.5 術后隨訪
所有患者術后出院后均采取電話隨訪或門診就診隨訪，每 3 個月隨訪 1 次，主要隨訪患者的術后生存情況以及腫瘤復發轉移和治療（放療或化療）情況，隨訪截止時間 2018 年 12 月 31 日。
1.6 統計學方法
數據處理應用 IBM SPSS 18.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，其結果用均數±標準差（±s）表示，并應用獨立樣本的 t 檢驗；計數資料采用行×列（R×C 列聯表）數據分析方式，應用 2×2 以及 R×C 的卡方檢驗或 Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組手術完成情況比較
腹腔鏡組患者手術時間為（193.4±38.75）min，長于開腹組患者的（172.4±36.32）min，兩組手術時間的差值為（21±7.05）min，其 95%CI 為（7.01，34.95），差異有統計學意義（t=2.975，P=0.0036）；腹腔鏡組患者術中出血量為（107.1±9.71）mL，少于開腹組的（121.4±14.35）mL，術中出血量的差值為（–14.3±2.25）min， 95%CI 為（–18.76，–9.83），差異有統計學意義（t=–6.34，P=0.002）。
2.2 2 組患者術后恢復和并發癥發生情況比較
腹腔鏡組患者術后首次肛門通氣時間、術后進半流質時間和術后住院時間與開放組相比均縮短，2組之間的差異有統計學意義（P<0.05）；2 組患者術前白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞計數以及血漿白蛋白水平間的差異無統計學意義（P>0.05）；術后第2天腹腔鏡組患者白細胞、淋巴細胞數和中性粒細胞計數少于開腹組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者血漿白蛋白水平高于開腹組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
表2
2 組患者手術前后血清學指標以及術后首次肛門通氣時間、進半流質時間和術后住院時間比較（）
在術后并發癥發生情況方面，開腹組術后共有 9 例（14.3%）出現并發癥，腹腔鏡組術后出現并發癥 5 例（9.6%），2 組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.19）。其中開腹組出現胃排空延遲 4 例、切口感染 3 例、腹腔感染 2 例、術后出血 2 例、吻合口漏 1 例、機械性腸梗阻 1 例、肺部感染 1 例、術后認知功能障礙 1 例；有 2 例患者因出術后血行二次手術后好轉，其余并發癥均經內科保守對癥支持治療后癥狀好轉。腹腔鏡組術后出現胃排空延遲 5 例、切口感染 1 例、術后出血 1 例、心臟功能衰竭 1 例、肺部感染 1 例、術后認知功能障礙 1 例；其中術后出血患者經二次手術后恢復良好，其余并發癥均經對癥支持治療后恢復良好出院。2 組患者無死亡病例。
2.3 2 組患者術后有關腫瘤學指標的比較
腹腔鏡組與開腹組術后腫瘤直徑和 TNM 分期評價情況差異均無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡手術組術后病理報告其淋巴結檢出數較開腹組多，其差異有統計學意義（P<0.05）。提示腹腔鏡手術可以利用微創放大優勢完成淋巴結清掃，最大程度的完成根治性手術。具體見表 3。
表3
2 組患者術后腫瘤學指標比較
2.4 隨訪結果
截止 2018-12-31，本組 115 例患者中有 110 例患者獲得隨訪，隨訪率為 95.7%；隨訪時間 6～48 個月，中位隨訪時間 12.4 個月。其中開腹組術后無病生存期（12.2±6.5）個月，腹腔鏡組無病生存期（13.5±7.4）個月，2 組比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
現代外科學的技術進步和日新月異的發展，特別是近年來外科腔鏡技術以及外科手術器械的飛速發展，微創腹腔鏡技術已經廣泛運用婦科手術[7]、胃腸手術[8]、肝臟手術[9]、胰腺和脾臟手術中[10-11]，在這些領域中，微創手術較傳統外科手術具有明顯的優勢，如手術創傷小、術后恢復快、術后生活質量較高、并發癥較少等。目前已經有眾多臨床研究[12-14]證實，腹腔鏡技術治療早期胃癌安全有效，與傳統開腹手術相比具有相似的近期和遠期預后。但是，與傳統開腹胃癌根治術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術在治療進展期胃癌的近遠期療效上是否具有優勢，尚無定論[12-14]。
相對于早期胃癌，進展期胃癌腫瘤較大，腫瘤血供豐富，手術操作空間較小，并且周圍組織的界限以及解剖結構不清，同時常常伴有組織的明顯水腫，這些因素都顯著增加了腹腔鏡輔助胃癌根治術中助手對操作術野的暴露難度，同時也增加術者的操作難度，容易導致術中解剖層次不清和出血。本研究中，筆者分析了腹腔鏡技術應用于進展期胃癌的臨床效果。結果發現，腹腔鏡輔助胃癌根治術的手術時間長于傳統開腹胃癌根治術，但術中出血量少于開腹手術，其差異均有統計學意義（P<0.05）。這主要因為：腹腔鏡的放大作用對組織的顯露較為清晰，術中的手術層次解剖更為準確，極大地降低了手術風險；另外，應用超聲刀可以同時分離和止血，有助于減少手術的出血量。腹腔鏡手術操作者存在手術學習曲線，術者度過腹腔鏡手術的學習瓶頸期后，能嫻熟地操作腹腔鏡以及超聲刀進行手術，手術時間會縮短，出血量會減少，從而有利于患者術后的快速康復。
減少手術創傷和術后快速康復是腹腔鏡微創手術的一大優勢。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后第 2 天白細胞、中性粒細胞以及淋巴細胞計數均低于開腹組患者，血清白蛋白水平高于開腹組患者，其差異均有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡組患者術后的應激反應和手術創傷輕于開腹組患者。此外，腹腔鏡組患者術后進半流飲食的時間和術后住院時間短于開腹組患者其差異均有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡手術患者的術后恢復較開腹手術快。Hao 等[15]報道了 1 200 例進展期胃癌根治術后短期和遠期療效，其結果顯示腹腔鏡組患者術中出血量和術后住院時間顯著少于或短于開腹組患者，腹腔鏡組患者術后并發癥發生率低于開腹組（6.4% 比 10.5%）。Li 等[16]分析了 379 例進展期胃癌根治術術后近期和遠期療效，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡胃癌根治術手術時間、術中出血量和術后住院時間顯著短于或少于開腹組患者，但是醫療費用顯著高于開腹組，但 2 組患者術后 5 年生存時間差異無統計學意義。上述研究結果與本研究結果相一致，提示了腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌具有創傷小，術后恢復快的優勢。
術后并發癥的發生率和死亡率是反映手術安全性的重要指標。本研究術后并發癥包括胃排空延遲、切口并發癥、腹腔感染、術后出血、吻合口漏、腸梗阻、心功能障礙、肺部感染及神經系統功能障礙，其結果顯示，腹腔鏡組和開腹組術后并發癥發生率分別為 14.2% 和 9.6%，差異無統計學意義（P>0.05）。Wang 等[12]分析了 442 例進展胃癌術后并發癥發生率，其中腹腔鏡組 222 例，開腹組 220 例，腹腔鏡組術后并發癥發生率為 13.1%，開腹組患者術后并發癥發生率為 17.7%，2 組間差異無統計學意義。Inokuchi 等[17]分析了 104 例進展期胃癌患者行腹腔鏡或開腹手術的臨床資料，其結果顯示，腹腔鏡手術患者術后進食時間和住院時間顯著短于開腹手術患者，2 組患者術后總并發癥、外科并發癥和非外科并發癥發生率比較差異均無統計學意義。
淋巴結清掃的徹底性是反映胃癌根治是否徹底的最客觀指標，淋巴結清掃數目與胃癌患者遠期預后相關。NCCN 臨床實踐指南（2018 年第 2 版）推薦淋巴結清掃數目不應少于 15 枚[18]，否則無法達到術后準確分期。本研究中腹腔鏡組和開腹組的淋巴結檢出數目平均為 20.72 枚和 16.21 枚，差異有統計學意義（P<0.05）。淋巴結主要分布于胃周血管（如肝總動脈、脾動脈、肝固有動脈等）旁，由于腹腔鏡的放大效果，能夠使術者沿血管層次解剖并切除胃周淋巴脂肪組織，循著血管解剖的腹腔鏡手術使得淋巴清掃更為徹底，并且能最大程度地降低術中血管副損傷的概率，減少術中以及術后出血的概率。這與相關研究的結果相吻合，腹腔鏡手術的術中淋巴結清掃與傳統開放手術相同[19-21]。本研究中，腹腔鏡組與開腹組患者的無病生存期比較差異無統計學意義（P>0.05）。這可能與本研究納入的病例數較少且隨訪時間較短有關，這也是本文的局限性之一[22-23]。
綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌具有創傷小、術中淋巴結清掃更徹底、不增加術后并發癥以及近期術后恢復較快的優點，符合微創快速康復的理念。腹腔鏡輔助胃癌根治術患者與傳統開腹胃癌根治術患者在遠期預后上是否有差異，未來仍然需要進一步的多中心、前瞻性、隨機對照的高質量的臨床研究來進一步論證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：江永強負責文章的設計以及數據分析、文章撰寫；曹輝、姜寶及鄭濤負責數據采集、數據分析、整理。
倫理聲明：本研究通過了淮南東方醫院集團總院倫理委員會的審批。
