引用本文： 周冬兵, 楊選華, 任明揚, 滕慶, 蒲敏, 呂真冰, 李權林. 經肛門全直腸系膜切除術 76 例分析及影響手術質量的非患方因素探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 662-667. doi: 10.7507/1007-9424.201903039 復制
直腸癌中以中低位直腸癌居多，在直腸癌中所占比例約為 70%[1-2]。手術仍是其主要治療手段。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是目前治療中低位直腸癌的最有效方式，但是骨盆的狹窄及其生理彎曲對經腹的 TME 提出了嚴峻挑戰，在此背景下，經肛門入路的全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）應運而生，其聯合經肛微創技術、經自然腔道手術與 TME 技術，在精確確定腫瘤下切緣、環周切緣陰性率及微創方面體現出了優勢[3]，已被證明是一安全可行的手術方式[4-6]。筆者所在團隊于 2015 年 1 月開始開展 taTME，已完成 76 例，無中轉開腹病例。筆者現回顧性分析該 76 例患者的資料，探討手術器械的完善、術者的結構化培訓及病例累積數對手術質量的影響及 taTME 手術的學習曲線，旨在為即將開展該類手術的團隊提供一些參考經驗。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
1.1.1 納入標準
① 腸鏡活檢且病理診斷為直腸腺癌；② 腫瘤距肛緣≤8 cm；③ 年齡在 18～85 歲之間；④ 行 taTME 手術；⑤ 無合并的心腦血管疾病；⑥ 術前 MRI 檢查腫瘤 T 分期≤T4a。
1.1.2 排除標準
① 腫瘤遠處轉移；② 合并腫瘤梗阻、穿孔；③ 同時性多原發癌；④ 合并肝硬變或嚴重營養不良；⑤ 非 taTME 手術者。
1.2 研究對象及分組
采用回顧性病例對照研究方法。回顧性收集 2015 年 1 月至 2018 年 9 月期間于南充市中心醫院胃腸外科診治且符合上述納入及排除標準的 76 例 taTME 手術病例作為研究對象，并將其按手術器械完善前后和術者結構化培訓前后進行分組；同時根據實施手術時間的先后順序排序，將 76 例患者分為 3 組，即第 1～25 例歸為早期組，第 26～50 例歸為中期組，第 51～76 例歸為后期組；分別進行分組比較。手術器械完善前使用的是手套通路[7]及普通氣腹機完成手術，而手術器械完善后是指采用 Starport 平臺、自制簡易恒壓裝置[8]及吸煙電鉤完成手術。術者的結構化培訓是指參加 Cadavar 手術培訓及手術觀摩。手術器械完善前的患者其腫瘤下緣距肛緣距離較手術器械完善后的患者腫瘤下緣距肛緣距離更遠，完善前的女性病例更多，2 組間的差異有統計學意義（P<0.05）；其余各組患者在年齡、性別、體質量指數（BMI）、術前腫瘤分期、腫瘤下緣距肛緣距離及術前新輔助治療方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 1–3。本研究經南充市中心醫院倫理委員會批準 ［2014 年審（5）號］，入組病例均知情同意并簽知情同意書。
表1
手術器械完善前后 2 組患者一般資料比較
表2
術者結構化培訓前后 2 組患者一般資料比較
表3
根據實施手術時間分為 3 組患者的一般資料比較
1.3 手術方法
76 例手術均由同一醫生團隊完成。經腹手術：常規 5 孔法，探查腹腔，離斷腸系膜下動脈根部，進入 Toldt 間隙游離乙狀結腸及直腸，向上游離至脾區，向下游離至打開腹膜反折處，裁剪乙狀結腸系膜。然后經肛門手術：消毒后置肛門盤狀拉鉤（lonestar），腫瘤下緣距齒狀線 2 cm 及以下者在肉眼直視下于腫瘤下緣 1.5 cm 處縫合荷包，于荷包下緣 0.5 cm 切開直腸壁后置入 Starport 操作平臺；腫瘤下緣距齒狀線 2 cm 以上者則先置入 Starport 操作平臺再縫合荷包，于荷包下緣 0.5 cm 處切開直腸壁黏膜、黏膜下層及縱形肌至括約肌間隙，進入 TME 間隙。再將切開的近端荷包縫合，然后沿 TME 間隙向上游離與腹腔會合，經肛拖出游離好的直腸于合適處切除腫瘤，近端置入吻合器抵釘座，縫合遠斷端置入吻合器完成直腸-肛管吻合。
本研究中，若術前腫瘤 T 分期為 T3，則建議患者先行新輔助化療后再行手術治療，若 T 分期為 T4，則先接受術前新輔助化療，化療結束后再行手術治療。本研究將環周切緣陰性率、下切緣陰性率和系膜完整度作為手術質量的觀察指標，將直腸系膜完整或近完整、環周切緣陰性及下切緣陰性的標本定義為高質量的 TME，系膜完整度由整個手術團隊通過觀察直腸系膜是否光滑、殘缺深度以及遠端系膜是否平整來綜合判斷[9]；環周切緣陰性及下切緣陰性由病理科評估。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件包行數據分析。符合正態分布的計量資料采用獨立樣本 t 檢驗或多樣本均數的方差分析，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗或 Kruskal-Wallis H 檢驗。無序的計數資料比較采用卡方檢驗或 Fisher 精確概率檢驗；單項有序的計數資料，采用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
76 例手術均順利完成，其中高質量的 TME 病例 72 例，占 94.7%。術后有 8 例患者出現并發癥，發生率為 10.5%，分別為直腸陰道瘺 1 例、吻合口漏 1 例、腸梗阻 3 例、嚴重肺部感染 1 例、回腸造瘺口脫垂 1 例及尿潴留 1 例。
2.1 手術器械完善前后 2 組患者的術中及術后情況比較結果
結果見表 4。由表 4 可見，手術器械完善后的患者住院時間較完善前患者的住院時間縮短，其差異有統計學意義（P<0.05）；2 組均沒有下切緣陽性患者；2 組患者的手術時間、術中出血量、系膜完整度、環周切緣陽性率和術后并發癥方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表4
手術器械完善前后 2 組患者術中及術后情況比較結果
2.2 術者結構化培訓前后 2 組患者術中及術后情況比較結果
結果見表 5。由表 5 可見，2 組患者均沒有下切緣陽性患者。在手術時間方面，結構化培訓后短于結構化培訓前，差異有統計學意義（P<0.05）；術者結構化培訓前后的術中出血量、系膜完整度、環周切緣陽性率、術后并發癥及術后住院時間比較期差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
結構化培訓前后 2 組患者術中及術后情況比較結果
2.3 根據實施手術時間分為 3 組患者的術中及術后情況比較結果
結果見表 6。由表 6 可見，手術時間后期組較早期組和中期組有明顯縮短，其差異有統計學意義（P<0.05），但早期組和中期組的手術時間比較其差異無統計學意義（P>0.05）；術后住院時間中期組和后期組較早期組有明顯縮短，其差異有統計學意義（P<0.05）；3 組間的術中出血量、環周切緣陽性率、下切緣陽性率、系膜完整度及并發癥方面比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。
表6
根據實施手術時間分為 3 組患者的術中及術后情況比較結果
3 討論
TME 是直腸癌手術的“金標準”之一。隨著微創技術的不斷進步，腹腔鏡下 TME 已廣泛開展并取得了不亞于開腹手術的近期及遠期效果[10-13]。腹腔鏡的放大效果及精確操作對 TME 間隙的游離有很大的益處。但面對骨盆的生理彎曲及漏斗狀狹窄，特別在肥胖及行術前新輔助治療的患者中，在直腸低位的游離中相對困難，可能導致直腸系膜完整性受到破壞而增加環周切緣陽性率的可能[14-15]。在此背景下，taTME 的出現打破了傳統手術自上而下游離的局限性，taTME 自下而上的游離方式在下段直腸的游離中可以獲得滿意的操作角度及更短的操作距離，能夠更加準確地在 TME 間隙中游離，提高切除標本的系膜完整性，降低環周切緣陽性率[16-20]。此外，taTME 的優勢還體現在：① taTME 在直腸腔內直視下精確的離斷腫瘤下緣，在確保遠切緣陰性的同時保留合適的遠端直腸，對于肥胖及骨盆狹窄的患者，這種優勢更能得到淋漓盡致的體現[19, 21]；② 經肛門的游離視野更好，更容易保護血管神經束及周圍臟器[22-23]；③ 可同時經肛門及經腹操作，縮短手術時間[17, 24-25]；④ taTME 經肛門取標本，沒有腹壁切口，避免了切口并發癥的發生，其術后恢復中占有優勢[26]。
taTME 經肛門操作，有特殊的手術器械要求。有學者[27]報道使用簡易的手術器械完成 taTME，筆者[7]也曾報道前期通過手套通路進行的 taTME。手術器械的不完善會增加手術難度，筆者在前期開展手術遇到的困難有：① 手套通路活動度大，無法在其上找到支點，影響操作的穩定性。② 經肛門手術的空間小，CO2的容積小，很小的氣流變化都會影響到腔內的氣壓而造成術野的撲動。③ 煙霧影響視野。為解決以上問題，通過前期的反復摸索實踐，筆者所在團隊引入了單孔操作平臺，并在普通氣腹機上加用自制簡易氣腔恒壓裝置以達到氣壓恒定，從而解決了術野撲動的問題，同時通過以下辦法解決了術野煙霧問題：A. 調小電刀功率，一般使用的功率為 20～25 W，降低其輸出從而減少了煙霧的產生；B. 使用帶排煙功能的電刀，通過器械改進，為手術提供了更穩定的操作平臺，提高了手術操作的穩定性及安全性。本研究結果顯示，完善手術器械后的手術時間較前有縮短趨勢，高質量的標本比例也有增加，未再出現標本系膜不完整情況，但因樣本量小，2 組間差異無統計學意義。
新技術需要一個學習過程，完全的自我學習需要更長的學習曲線并存在操作上養成壞習慣的風險[28]。已有相關文獻[29-30]報道了結構化培訓對 taTME 的操作有益。在筆者完成 48 例手術后，團隊成員參加了 taTME 的結構化培訓。結構化培訓通過模擬操作、尸體實驗及手術示教，在經驗豐富的導師指導下實踐，提高了操作能力，加深了對骨盆解剖層面的認知，加強了對血管神經的辨識及保護能力；結構化培訓還能夠針對學員的困惑及時解疑并針對臨床較常出現的問題進行系統的訓練。Atallah 等[30]報道對 taTME 的尿道損傷進行針對訓練可以使尿道損傷率從 20% 降低至 3.3%。本研究中，相較于結構化培訓前的 48 例病例，培訓后的 28 例患者術中出血量有減少的趨勢，標本系膜完整度的完整及近完整病例比例更高，未再出現系膜不完整的標本；培訓后也未再出現環周切緣陽性病例，因樣本小及環周切緣陽性患者較少，其差異不存在統計學意義；培訓后的手術時間較前縮短，與培訓前的差異存在統計學意義。本研究結果顯示，結構化培訓對 taTME 手術質量的提高有明顯益處，從而提高 taTME 在臨床應用的安全性。
新術式的開展，前期選擇合適的病例有益于經驗的累積，我們前期（早期組）篩選的病例腫瘤的位置更高，有更多的女性病例，通過前期探索，后面的患者腫瘤位置更靠近肛緣，男性患者的比例增加，taTME 對于低位直腸及困難骨盆的優勢進一步的顯現。本研究中，早期組和中期組在手術時間、術中出血量、術后的病理及并發癥情況方面的差異沒有統計學意義；后期組較早期組和中期組手術時間明顯縮短，其差異有統計學意義，后期組的術中出血量較早期組和中期組有減少趨勢；術后并發癥發生率 3 組間比較差異無統計學意義，但較嚴重的并發癥（吻合口漏和直腸陰道瘺）均發生在早期組和中期組患者中；本研究中，存在 2 例直腸系膜不完整病例及 3 例環周切緣陽性病例，均出現在早期組和中期組病例中，后期組的病例中未再出現環周切緣陽性及系膜不完整的病例。該結果提示，通過早期組和中期組前 50 例的實踐，術者的手術技巧逐漸完善，手術質量進一步提高，標本質量達到臨床病理要求并保持穩定。不管直腸癌手術方式如何演變，高質量的 TME 一直是外科醫生的追求目標，而手術質量的評價標準強調的是標本系膜完整度、環周切緣陰性率及下切緣陰性率。本研究的病例中，總體的高質量 TME 者占 94.7%，而經過 50 例的學習曲線后，高質量 TME 達到了 100%。
綜上所述，taTME 能夠達到高質量的 TME。隨著手術病例的累積，手術質量逐步提高，taTME 手術在 50 例左右達到質量穩定；手術器械的完善是 taTME 手術質量的保障，而結構化培訓是提高手術質量的關鍵。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本次研究中，周冬兵、滕慶及呂真冰參與了起草文章；任明揚和蒲敏對文章進行了審閱；周冬兵、楊選華、任明揚、滕慶、蒲敏、呂真冰和李權林參與了手術實施、數據采集及數據庫的建立；周冬兵及滕慶參與了數據的統計分析。同時感謝胃腸外科同事張大權和覃相志對數據庫建立及數據錄入所作出的貢獻，感謝手術室楊旭芬、胡暉、馮秋婷、唐婷和王千在手術開展期間的幫助及支持理解。
倫理批準聲明：本文研究所涉及的倫理問題，已通過南充市中心醫院倫理委員會審核批準［2014 年審（5）號］。
直腸癌中以中低位直腸癌居多，在直腸癌中所占比例約為 70%[1-2]。手術仍是其主要治療手段。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是目前治療中低位直腸癌的最有效方式，但是骨盆的狹窄及其生理彎曲對經腹的 TME 提出了嚴峻挑戰，在此背景下，經肛門入路的全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）應運而生，其聯合經肛微創技術、經自然腔道手術與 TME 技術，在精確確定腫瘤下切緣、環周切緣陰性率及微創方面體現出了優勢[3]，已被證明是一安全可行的手術方式[4-6]。筆者所在團隊于 2015 年 1 月開始開展 taTME，已完成 76 例，無中轉開腹病例。筆者現回顧性分析該 76 例患者的資料，探討手術器械的完善、術者的結構化培訓及病例累積數對手術質量的影響及 taTME 手術的學習曲線，旨在為即將開展該類手術的團隊提供一些參考經驗。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
1.1.1 納入標準
① 腸鏡活檢且病理診斷為直腸腺癌；② 腫瘤距肛緣≤8 cm；③ 年齡在 18～85 歲之間；④ 行 taTME 手術；⑤ 無合并的心腦血管疾病；⑥ 術前 MRI 檢查腫瘤 T 分期≤T4a。
1.1.2 排除標準
① 腫瘤遠處轉移；② 合并腫瘤梗阻、穿孔；③ 同時性多原發癌；④ 合并肝硬變或嚴重營養不良；⑤ 非 taTME 手術者。
1.2 研究對象及分組
采用回顧性病例對照研究方法。回顧性收集 2015 年 1 月至 2018 年 9 月期間于南充市中心醫院胃腸外科診治且符合上述納入及排除標準的 76 例 taTME 手術病例作為研究對象，并將其按手術器械完善前后和術者結構化培訓前后進行分組；同時根據實施手術時間的先后順序排序，將 76 例患者分為 3 組，即第 1～25 例歸為早期組，第 26～50 例歸為中期組，第 51～76 例歸為后期組；分別進行分組比較。手術器械完善前使用的是手套通路[7]及普通氣腹機完成手術，而手術器械完善后是指采用 Starport 平臺、自制簡易恒壓裝置[8]及吸煙電鉤完成手術。術者的結構化培訓是指參加 Cadavar 手術培訓及手術觀摩。手術器械完善前的患者其腫瘤下緣距肛緣距離較手術器械完善后的患者腫瘤下緣距肛緣距離更遠，完善前的女性病例更多，2 組間的差異有統計學意義（P<0.05）；其余各組患者在年齡、性別、體質量指數（BMI）、術前腫瘤分期、腫瘤下緣距肛緣距離及術前新輔助治療方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 1–3。本研究經南充市中心醫院倫理委員會批準 ［2014 年審（5）號］，入組病例均知情同意并簽知情同意書。
表1
手術器械完善前后 2 組患者一般資料比較
表2
術者結構化培訓前后 2 組患者一般資料比較
表3
根據實施手術時間分為 3 組患者的一般資料比較
1.3 手術方法
76 例手術均由同一醫生團隊完成。經腹手術：常規 5 孔法，探查腹腔，離斷腸系膜下動脈根部，進入 Toldt 間隙游離乙狀結腸及直腸，向上游離至脾區，向下游離至打開腹膜反折處，裁剪乙狀結腸系膜。然后經肛門手術：消毒后置肛門盤狀拉鉤（lonestar），腫瘤下緣距齒狀線 2 cm 及以下者在肉眼直視下于腫瘤下緣 1.5 cm 處縫合荷包，于荷包下緣 0.5 cm 切開直腸壁后置入 Starport 操作平臺；腫瘤下緣距齒狀線 2 cm 以上者則先置入 Starport 操作平臺再縫合荷包，于荷包下緣 0.5 cm 處切開直腸壁黏膜、黏膜下層及縱形肌至括約肌間隙，進入 TME 間隙。再將切開的近端荷包縫合，然后沿 TME 間隙向上游離與腹腔會合，經肛拖出游離好的直腸于合適處切除腫瘤，近端置入吻合器抵釘座，縫合遠斷端置入吻合器完成直腸-肛管吻合。
本研究中，若術前腫瘤 T 分期為 T3，則建議患者先行新輔助化療后再行手術治療，若 T 分期為 T4，則先接受術前新輔助化療，化療結束后再行手術治療。本研究將環周切緣陰性率、下切緣陰性率和系膜完整度作為手術質量的觀察指標，將直腸系膜完整或近完整、環周切緣陰性及下切緣陰性的標本定義為高質量的 TME，系膜完整度由整個手術團隊通過觀察直腸系膜是否光滑、殘缺深度以及遠端系膜是否平整來綜合判斷[9]；環周切緣陰性及下切緣陰性由病理科評估。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件包行數據分析。符合正態分布的計量資料采用獨立樣本 t 檢驗或多樣本均數的方差分析，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗或 Kruskal-Wallis H 檢驗。無序的計數資料比較采用卡方檢驗或 Fisher 精確概率檢驗；單項有序的計數資料，采用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
76 例手術均順利完成，其中高質量的 TME 病例 72 例，占 94.7%。術后有 8 例患者出現并發癥，發生率為 10.5%，分別為直腸陰道瘺 1 例、吻合口漏 1 例、腸梗阻 3 例、嚴重肺部感染 1 例、回腸造瘺口脫垂 1 例及尿潴留 1 例。
2.1 手術器械完善前后 2 組患者的術中及術后情況比較結果
結果見表 4。由表 4 可見，手術器械完善后的患者住院時間較完善前患者的住院時間縮短，其差異有統計學意義（P<0.05）；2 組均沒有下切緣陽性患者；2 組患者的手術時間、術中出血量、系膜完整度、環周切緣陽性率和術后并發癥方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表4
手術器械完善前后 2 組患者術中及術后情況比較結果
2.2 術者結構化培訓前后 2 組患者術中及術后情況比較結果
結果見表 5。由表 5 可見，2 組患者均沒有下切緣陽性患者。在手術時間方面，結構化培訓后短于結構化培訓前，差異有統計學意義（P<0.05）；術者結構化培訓前后的術中出血量、系膜完整度、環周切緣陽性率、術后并發癥及術后住院時間比較期差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
結構化培訓前后 2 組患者術中及術后情況比較結果
2.3 根據實施手術時間分為 3 組患者的術中及術后情況比較結果
結果見表 6。由表 6 可見，手術時間后期組較早期組和中期組有明顯縮短，其差異有統計學意義（P<0.05），但早期組和中期組的手術時間比較其差異無統計學意義（P>0.05）；術后住院時間中期組和后期組較早期組有明顯縮短，其差異有統計學意義（P<0.05）；3 組間的術中出血量、環周切緣陽性率、下切緣陽性率、系膜完整度及并發癥方面比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。
表6
根據實施手術時間分為 3 組患者的術中及術后情況比較結果
3 討論
TME 是直腸癌手術的“金標準”之一。隨著微創技術的不斷進步，腹腔鏡下 TME 已廣泛開展并取得了不亞于開腹手術的近期及遠期效果[10-13]。腹腔鏡的放大效果及精確操作對 TME 間隙的游離有很大的益處。但面對骨盆的生理彎曲及漏斗狀狹窄，特別在肥胖及行術前新輔助治療的患者中，在直腸低位的游離中相對困難，可能導致直腸系膜完整性受到破壞而增加環周切緣陽性率的可能[14-15]。在此背景下，taTME 的出現打破了傳統手術自上而下游離的局限性，taTME 自下而上的游離方式在下段直腸的游離中可以獲得滿意的操作角度及更短的操作距離，能夠更加準確地在 TME 間隙中游離，提高切除標本的系膜完整性，降低環周切緣陽性率[16-20]。此外，taTME 的優勢還體現在：① taTME 在直腸腔內直視下精確的離斷腫瘤下緣，在確保遠切緣陰性的同時保留合適的遠端直腸，對于肥胖及骨盆狹窄的患者，這種優勢更能得到淋漓盡致的體現[19, 21]；② 經肛門的游離視野更好，更容易保護血管神經束及周圍臟器[22-23]；③ 可同時經肛門及經腹操作，縮短手術時間[17, 24-25]；④ taTME 經肛門取標本，沒有腹壁切口，避免了切口并發癥的發生，其術后恢復中占有優勢[26]。
taTME 經肛門操作，有特殊的手術器械要求。有學者[27]報道使用簡易的手術器械完成 taTME，筆者[7]也曾報道前期通過手套通路進行的 taTME。手術器械的不完善會增加手術難度，筆者在前期開展手術遇到的困難有：① 手套通路活動度大，無法在其上找到支點，影響操作的穩定性。② 經肛門手術的空間小，CO2的容積小，很小的氣流變化都會影響到腔內的氣壓而造成術野的撲動。③ 煙霧影響視野。為解決以上問題，通過前期的反復摸索實踐，筆者所在團隊引入了單孔操作平臺，并在普通氣腹機上加用自制簡易氣腔恒壓裝置以達到氣壓恒定，從而解決了術野撲動的問題，同時通過以下辦法解決了術野煙霧問題：A. 調小電刀功率，一般使用的功率為 20～25 W，降低其輸出從而減少了煙霧的產生；B. 使用帶排煙功能的電刀，通過器械改進，為手術提供了更穩定的操作平臺，提高了手術操作的穩定性及安全性。本研究結果顯示，完善手術器械后的手術時間較前有縮短趨勢，高質量的標本比例也有增加，未再出現標本系膜不完整情況，但因樣本量小，2 組間差異無統計學意義。
新技術需要一個學習過程，完全的自我學習需要更長的學習曲線并存在操作上養成壞習慣的風險[28]。已有相關文獻[29-30]報道了結構化培訓對 taTME 的操作有益。在筆者完成 48 例手術后，團隊成員參加了 taTME 的結構化培訓。結構化培訓通過模擬操作、尸體實驗及手術示教，在經驗豐富的導師指導下實踐，提高了操作能力，加深了對骨盆解剖層面的認知，加強了對血管神經的辨識及保護能力；結構化培訓還能夠針對學員的困惑及時解疑并針對臨床較常出現的問題進行系統的訓練。Atallah 等[30]報道對 taTME 的尿道損傷進行針對訓練可以使尿道損傷率從 20% 降低至 3.3%。本研究中，相較于結構化培訓前的 48 例病例，培訓后的 28 例患者術中出血量有減少的趨勢，標本系膜完整度的完整及近完整病例比例更高，未再出現系膜不完整的標本；培訓后也未再出現環周切緣陽性病例，因樣本小及環周切緣陽性患者較少，其差異不存在統計學意義；培訓后的手術時間較前縮短，與培訓前的差異存在統計學意義。本研究結果顯示，結構化培訓對 taTME 手術質量的提高有明顯益處，從而提高 taTME 在臨床應用的安全性。
新術式的開展，前期選擇合適的病例有益于經驗的累積，我們前期（早期組）篩選的病例腫瘤的位置更高，有更多的女性病例，通過前期探索，后面的患者腫瘤位置更靠近肛緣，男性患者的比例增加，taTME 對于低位直腸及困難骨盆的優勢進一步的顯現。本研究中，早期組和中期組在手術時間、術中出血量、術后的病理及并發癥情況方面的差異沒有統計學意義；后期組較早期組和中期組手術時間明顯縮短，其差異有統計學意義，后期組的術中出血量較早期組和中期組有減少趨勢；術后并發癥發生率 3 組間比較差異無統計學意義，但較嚴重的并發癥（吻合口漏和直腸陰道瘺）均發生在早期組和中期組患者中；本研究中，存在 2 例直腸系膜不完整病例及 3 例環周切緣陽性病例，均出現在早期組和中期組病例中，后期組的病例中未再出現環周切緣陽性及系膜不完整的病例。該結果提示，通過早期組和中期組前 50 例的實踐，術者的手術技巧逐漸完善，手術質量進一步提高，標本質量達到臨床病理要求并保持穩定。不管直腸癌手術方式如何演變，高質量的 TME 一直是外科醫生的追求目標，而手術質量的評價標準強調的是標本系膜完整度、環周切緣陰性率及下切緣陰性率。本研究的病例中，總體的高質量 TME 者占 94.7%，而經過 50 例的學習曲線后，高質量 TME 達到了 100%。
綜上所述，taTME 能夠達到高質量的 TME。隨著手術病例的累積，手術質量逐步提高，taTME 手術在 50 例左右達到質量穩定；手術器械的完善是 taTME 手術質量的保障，而結構化培訓是提高手術質量的關鍵。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本次研究中，周冬兵、滕慶及呂真冰參與了起草文章；任明揚和蒲敏對文章進行了審閱；周冬兵、楊選華、任明揚、滕慶、蒲敏、呂真冰和李權林參與了手術實施、數據采集及數據庫的建立；周冬兵及滕慶參與了數據的統計分析。同時感謝胃腸外科同事張大權和覃相志對數據庫建立及數據錄入所作出的貢獻，感謝手術室楊旭芬、胡暉、馮秋婷、唐婷和王千在手術開展期間的幫助及支持理解。
倫理批準聲明：本文研究所涉及的倫理問題，已通過南充市中心醫院倫理委員會審核批準［2014 年審（5）號］。
