引用本文： 張蓬波, 任澤強, 張沖, 龔帥, 張易, 吳耐, 張秀忠. 完全腹腔鏡胰十二指腸切除術 51 例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 818-822. doi: 10.7507/1007-9424.201903032 復制
完全腹腔鏡胰十二指腸切除術（total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD）是目前最復雜的腹腔鏡手術之一。1994 年 Gagner 等[1]首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），這標志著腹腔鏡胰腺外科史上的劃時代意義。然而由于 LPD 手術難度大、風險高、手術時間長和中轉開腹率高，該術式曾一度遭到質疑，與開腹手術比較并無明顯優勢[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展和醫生技能的提高，越來越多的醫療單位不同程度地開展了 LPD；同時為了進一步適應 LPD 發展趨勢，促進其在我國的規范化發展，國內 4 個胰腺學組聯合編寫了《腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識》[3]。TLPD 需要在完全腹腔鏡下完成標本切除和消化道重建，手術難度較大。本研究團隊具有豐富的完全腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術經驗，因此，經過 1 年余的學習曲線，我們自 2016 年 8 月開始開展 TLPD，現將徐州醫科大學附屬醫院開展的 TLPD 患者的臨床資料回顧性分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2016 年 8 月至 2018 年 8 月期間在徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科由同一醫療團隊完成的 51 例 TLPD 患者，其中男 28 例、女 23 例，年齡 44～85 歲、（68±10）歲，體質量指數為 16.7～28.2 kg/m2、（24.3±3.1）kg/m2，總膽紅素 5.9～472.2 μmol/L、（238.6±179.8）μmol/L，白蛋白 25.2～50.0 g/L、（38.4±8.7）g/L，血紅蛋白 79～150 g/L、（121.4±15.8）g/L，CA19-9 水平 3.7～1 000.0 U/mL、中位數446.5 U/mL。臨床癥狀：黃疸 31 例，其中 2 例術前行經皮經肝膽管引流術減黃；上腹部疼痛不適 17 例；體檢發現胰頭占位 3 例。美國麻醉師協會評分：Ⅰ 級 26 例，Ⅱ 級 23 例，Ⅲ 級 2 例。
1.2 手術方法
所有患者術前均完善相關檢查，排除手術禁忌及遠處轉移。“大”字體位，Trocar 位置采用 5 孔法，即臍下置入 10 mm Trocar 作為觀察孔置入腹腔鏡，左右腋前線肋緣下 2 cm 分別置入 12 mm 和 5 mmTrocar，左右腹直肌外緣平臍分別置入 5 mm 和 12 mmTrocar。主刀靈活位于患者左或右側，一助位于主刀對側，扶鏡手位于患者兩腿之間。具體操作步驟如下：① 探查腹腔，觀察腹腔內有無轉移灶。② 打開胃結腸韌帶，進入網膜囊顯露胰腺，沿胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，結扎切斷 Henle 干，向頭側分離貫通胰腺后隧道（圖 1a）。③ 結扎切斷胃網膜右血管和胃小彎側血管分支，直線切割閉合器閉合離斷胃體，切除遠端胃 40%～50%（圖 1b）。④ 在胰腺上緣解剖顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈并清掃周圍淋巴結，根部切斷結扎胃右血管，雙重結扎并縫扎離斷胃十二指腸動脈，保留其斷端約 1 cm，在胰腺上緣顯露門靜脈，打通胰腺后隧道（圖 1c）。⑤ 切除膽囊，離斷膽管，游離肝十二指腸韌帶并將其骨骼化。⑥ 擴大游離 Kocher 切口，直至腸系膜上動脈右側，觀察腫瘤侵犯程度并清掃周圍淋巴結。⑦ 超聲刀離斷胰腺頸部，注意胰管位置，剪刀剪斷胰管，胰腺斷面確切止血（圖 1d）。常規進行切緣冰凍病理檢查，確保切緣陰性。⑧ 距 Treitz 韌帶約 10 cm 閉合離斷空腸，分離十二指腸系膜，注意勿誤扎第一空腸支，將已離斷的近端空腸經腸系膜上血管后方推向右側，將門靜脈腸系膜上靜脈拉向左側，充分顯露胰腺鉤突部系膜，沿腸系膜上動脈逐步夾閉離斷鉤突部系膜，行全系膜切除，完整切除標本（圖 1e）。⑨ 消化道重建采用 Child 式，胰腸吻合采用胰管空腸黏膜對黏膜端側吻合，常規放置支撐管（圖 1f），其中胰管直徑>3 mm 者采用胰管對空腸黏膜的連續縫合，胰管直徑<3 mm 者應用“改良洪氏一針法”胰腸吻合術（圖 1g）。距胰腸吻合口約 10 cm 處行膽腸端側連續縫合，距胰腸吻合口約 40 cm 處用直線切割閉合器行胃腸側側吻合，倒刺線縫合胃腸共同開口，胰腸和膽腸吻合口周圍各放置扁形引流管 1 根。
圖1
示術中部分手術圖及術后 DSA 造影結果
a：結扎切斷 Henle 干，胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，貫通胰腺后隧道；b：離斷胃體；c：結扎離斷胃十二指腸動脈，顯露胰腺上緣、顯露門靜脈；d：超聲刀離斷胰腺頸部，剪刀剪斷胰管；e：標本切除后的手術殘面；f：胰管對黏膜吻合，胰管內放置支撐管；g：改良一針法胰腸吻合術；h：術后 DSA 造影可見假性動脈瘤（藍箭）
1.3 術后處理
術后常規抗感染、抑酸、保肝、營養支持等治療，不常規應用生長抑素，若出現 B 級以上胰漏則應用醋酸奧曲肽注射液 0.3 mg，靜脈滴注，1 次/12 h。每天檢測腹腔引流液的顏色、量和氣味，定期檢測血常規、生化全套等。術后第 1、2、3、5、7 天檢測腹腔引流液淀粉酶，若引流液量<200 mL，淀粉酶無異常且復查腹部 CT 無積液則盡早拔除腹腔引流管。若發生 B 級以上胰漏或膽汁漏則需持續檢測并定期松動引流管。不常規放置胃管，若術后出現胃功能障礙則留置胃管。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術相關指標及術后短期療效
手術時間、胰腸吻合時間、膽腸吻合時間、胃腸吻合時間、術中出血量、切口長度、術后首次排氣時間、術后進流質時間、術后住院時間、術后首次下床活動時間及術后拔除引流管時間。
1.4.2 術后病理相關資料
淋巴結清掃數目和 R0 切除率。
1.4.3 術后相關并發癥
胰瘺、膽汁漏、出血、胃排空延遲、腹腔感染、膿腫等，以上并發癥診斷標準均參照《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）》 [4]。
1.5 隨訪方法
應用電話及門診復查方式進行隨訪，隨訪時間截至 2018 年 9 月30日。
2 結果
2.1 術中情況
全部手術均順利完成，無中轉開腹。術中出血量 200～850 mL、（337.8±164.4） mL，手術時間 270～570 min、（375.5±75.2） min，胰腸吻合時間 30～66 min、（45.2±8.3） min，膽腸吻合時間 15～45 min、（25.6±7.5） min，胃腸吻合時間 11～23 min、（16.2±4.1） min，切口長度 4～9 cm、（6.0±1.2） cm，術中輸血 4 例（7.8%）。
2.2 術后近期療效
患者術后首次肛門排氣時間 2～5 d、（3.5±1.0） d，進流食時間 3～9 d、（5.2±2.1） d，術后首次下床活動時間 1～3 d、（2.0±1.2） d，術后引流管拔除時間 8～31 d、（12.9±5.6）d，術后住院時間 9～26 d、（14.8±5.3）d。
2.3 術后并發癥及處理措施
本組 51 例患者中術后有 17 例（34.3%）發生了并發癥。10 例 B 級胰瘺，4 例膽汁漏，均充分引流后治愈。術后出血 5 例，其中 1 例術后 5 h 胃腸吻合口活動性出血，行急診胃鏡下電凝加鈦夾夾閉止血；1 例術后 1 周殘胃應激性潰瘍出血，經胃鏡下止血；3 例腹腔遲發性出血，均合并胰瘺，出血時間分別為術后第 7、9、10 天，均行急診 DSA 證實胃十二指腸動脈殘端假性動脈瘤出血（圖 1h）和胃左動脈分支出血，行動脈栓塞后治愈。3 例胃排空延遲，持續時間分別為 14、18 和 24 d，經積極胃腸減壓、腸內外營養支持、增強胃腸動力藥物治療及中醫針灸治療后均痊愈。腹腔感染、膿腫形成 7 例，均經積極抗炎補液并穿刺置管沖洗引流后治愈。多器官功能衰竭死亡 1 例，心源性猝死 1 例。
2.4 術后病理資料
術后病理示惡性腫瘤 45 例，其中壺腹部癌 18 例，膽總管癌 15 例，胰腺癌 6 例，十二指腸癌 4 例，胰腺神經內分泌癌 1 例，胃竇癌累及十二指腸 1 例。另外 6 例為良性病灶，包括胰腺導管內乳頭狀黏液瘤 2 例，十二指腸乳頭部間質瘤 1 例，十二指腸乳頭炎性結節 1 例，膽總管末端結石伴黏膜輕度不典型增生 1 例，胰腺漿液性微囊性囊腺瘤 1 例。本組惡性腫瘤術后無切緣陽性病例，腫瘤最大徑 1.2～5.5 cm、（2.8±1.2）cm，清掃淋巴結數目 3～27 枚、（12.6±7.8）枚，腫瘤分期 Ⅰ 期 10 例、Ⅱ 期 30 例、Ⅲ 期 5 例。
2.5 術后隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪期 2～24 個月，中位隨訪時間 17 個月。惡性腫瘤患者術后 1 年總生存率和無進展生存率分別為 84.4%（38/45）和 77.8%（35/45）。
3 討論
微創技術是外科發展的必然趨勢，其中腹腔鏡手術是微創外科的代表。隨著腹腔鏡技術和腹腔鏡器械的發展，國內外越來越多的醫學中心已成功開展 TLPD，并取得了滿意的效果[5-7]。然而，對于 TLPD 的可行性和安全性，以及其是否具有微創手術優勢、能否達到腫瘤根治標準等方面，不少學者對其仍存在質疑。
3.1 術中情況及術后療效
Stauffer 等[8]報道，與開腹胰十二指腸切除術（OPD）組比較，雖然LPD 組手術時間更長 ［518（313～761）min 比 375（159～681）min，P<0.05］，但術中出血量更少 ［250（50～8 500）mL 比 600（50～7 800）mL，P<0.05］，術后住院時間更短 ［6（4～68）d 比 9（4～71）d，P<0.05］；同樣，一項 RCT 研究[9]顯示，LPD 組手術時間雖長于 OPD 組，但術中出血量和術后住院時間明顯少于 OPD 組。隨著腔鏡器械的發展和醫療團隊手術技能的提高，TLPD 的手術時間還會大大縮短，術中出血量也會明顯減少。國內蔣康怡等[10]通過 meta 分析表明了 LPD 手術時間會逐漸縮短并接近開腹手術。甚至有更早期的文獻[11]報道 LPD 組（108 例）與 OPD 組（214 例）手術時間已無差別，但前者術中出血量更少，住院時間更短。隨著 3D 腔鏡技術的應用，3D-TLPD 組的平均手術時間已短于 OPD 組（301 min 比 320 min，P=0.163）[6]。本研究回顧性分析了筆者所在科室近期開展的 51 例 TLPD 的臨床資料，雖然 TLPD 組手術時間偏長 ［（375.5±75.2） min］，但其切口長度 ［（6.0±1.2）cm］、術中出血量 ［（337.8±164.4）mL］、術后首次肛門排氣時間 ［（3.5±1.0）d］、術后進流食時間 ［（5.2±2.1）d］、術后下床活動時間 ［（2.0±1.2）d］和術后住院時間 ［（14.8±5.3）d］與文獻報道[6, 8-11]均接近，結果也提示其存在優勢。結合文獻及本研究結果提示，TLPD 組患者具有術后恢復快、生活質量好等微創優勢，這與腹腔鏡手術對腹腔及內環境干擾小、術后疼痛輕等因素有關，這也符合了快速康復理念。
3.2 術后并發癥
在術后并發癥方面，TLPD 組患者同樣面臨著胰瘺、膽汁漏、出血、胃癱、感染等嚴重并發癥。一項 RCT 研究[9]顯示，LPD 組和 OPD 組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。本組患者總并發癥發生率為 34.3%（17/51），其中 B 級及以上胰瘺發生率為 19.6%（10/51），出血發生率為 9.8%（5/51），與文獻[12-13]報道類似。彭兵團隊[14]的經驗顯示，隨著手術技巧的提高、手術方式的改進，術后并發癥發生率逐漸下降，對于合適患者 LPD 比 OPD 具有更大的優勢。Croome 等[15]報道，對于聯合血管切除的復雜病例，與 OPD 比較，TLPD 并未增加術后并發癥及死亡發生率。國內一項多中心回顧性研究[16]共納入 1 029 例 LPD 患者資料，結果顯示，LPD 的并發癥和死亡發生率是可以接受的。因此，LPD 在技術上是安全、可行的[16-17]。
3.3 腫瘤根治效果
另一個備受爭議的問題是 TLPD 能否達到腫瘤根治標準，能否保證遠期療效。一項 RCT 研究[9]表明，LPD 與 OPD 相比，淋巴結清掃數目和 R0 切除率比較差異無統計學意義。另一項研究[8]表明，對于胰腺癌患者，LPD 組淋巴結清掃數目多于 OPD 組 ［27（9～70）枚比 17（1～63）枚］，且 2 組 5 年生存率比較差異無統計學意義（32.07% 比 15.34%，P=0.249）。本研究中，TLPD 組惡性腫瘤均達到 R0 切除，腫瘤最大徑（2.8±1.2）cm，清掃淋巴結數目（12.6±7.8）枚。由于腹腔鏡具有清晰放大的視野，可能使 TLPD 在腫瘤切除及淋巴結清掃方面更具有一定優勢。
3.4 術后生存率
對于術后長期的腫瘤學效果，一項研究[18]表明，LPD 組中位生存期為 35.5 個月，1、3、5 年生存率分別為 80.5%、49.2% 和 39.7%，中位無瘤生存期為 21.5 個月，1、3、5 年的無瘤生存率分別為 70.9%、33.3% 和 21.9%。Kantor 等[19]報道，對于實施胰十二指腸切除術的Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌患者，828 例行 LPD，7 385 例行 OPD，2 組在切緣陰性率、淋巴結清掃數目、圍手術期死亡率和中位生存期（20.7 個月比 20.9 個月，P=0.68）比較差異均無統計學意義。有文獻[11]報道，由于 TLPD 術后恢復快、生活質量提高，從而能夠更早接受輔助放化療，因此 TLPD 組局部復發率低（15% 比 27%），無瘤生存率更高[20]。同樣，對于老年（>75 歲）胰腺癌患者，LPD 組總生存率明顯長于 OPD 組（19.8 個月對 15.6 個月，P=0.022）[21]。本組患者隨訪期 2～24 個月，中位隨訪時間 17 個月，惡性腫瘤患者術后 1 年總生存率和無進展生存率分別為 84.4%（38/45）和 77.8%（35/45），與國內文獻報道一致[22-24]，長期隨訪結果還有待于進一步研究。
總之，從目前研究結果來看，TLPD 是一種安全、可行的手術方式，在保證腫瘤根治標準和手術安全的同時，具有減少術中出血、促進術后恢復和縮短術后住院時間的微創優勢。因此，TLPD 已呈現出良好的應用前景，但仍需要大宗的、多中心的隨機對照試驗研究結果證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由張蓬波、任澤強和張秀忠設計；手術操作由張秀忠、張沖、張蓬波和龔帥完成；資料統計和數據分析由龔帥、張易和吳耐完成；論文寫作由張蓬波完成。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（倫理編號：XYFY2019-KL174）。
完全腹腔鏡胰十二指腸切除術（total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD）是目前最復雜的腹腔鏡手術之一。1994 年 Gagner 等[1]首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），這標志著腹腔鏡胰腺外科史上的劃時代意義。然而由于 LPD 手術難度大、風險高、手術時間長和中轉開腹率高，該術式曾一度遭到質疑，與開腹手術比較并無明顯優勢[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展和醫生技能的提高，越來越多的醫療單位不同程度地開展了 LPD；同時為了進一步適應 LPD 發展趨勢，促進其在我國的規范化發展，國內 4 個胰腺學組聯合編寫了《腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識》[3]。TLPD 需要在完全腹腔鏡下完成標本切除和消化道重建，手術難度較大。本研究團隊具有豐富的完全腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術經驗，因此，經過 1 年余的學習曲線，我們自 2016 年 8 月開始開展 TLPD，現將徐州醫科大學附屬醫院開展的 TLPD 患者的臨床資料回顧性分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2016 年 8 月至 2018 年 8 月期間在徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科由同一醫療團隊完成的 51 例 TLPD 患者，其中男 28 例、女 23 例，年齡 44～85 歲、（68±10）歲，體質量指數為 16.7～28.2 kg/m2、（24.3±3.1）kg/m2，總膽紅素 5.9～472.2 μmol/L、（238.6±179.8）μmol/L，白蛋白 25.2～50.0 g/L、（38.4±8.7）g/L，血紅蛋白 79～150 g/L、（121.4±15.8）g/L，CA19-9 水平 3.7～1 000.0 U/mL、中位數446.5 U/mL。臨床癥狀：黃疸 31 例，其中 2 例術前行經皮經肝膽管引流術減黃；上腹部疼痛不適 17 例；體檢發現胰頭占位 3 例。美國麻醉師協會評分：Ⅰ 級 26 例，Ⅱ 級 23 例，Ⅲ 級 2 例。
1.2 手術方法
所有患者術前均完善相關檢查，排除手術禁忌及遠處轉移。“大”字體位，Trocar 位置采用 5 孔法，即臍下置入 10 mm Trocar 作為觀察孔置入腹腔鏡，左右腋前線肋緣下 2 cm 分別置入 12 mm 和 5 mmTrocar，左右腹直肌外緣平臍分別置入 5 mm 和 12 mmTrocar。主刀靈活位于患者左或右側，一助位于主刀對側，扶鏡手位于患者兩腿之間。具體操作步驟如下：① 探查腹腔，觀察腹腔內有無轉移灶。② 打開胃結腸韌帶，進入網膜囊顯露胰腺，沿胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，結扎切斷 Henle 干，向頭側分離貫通胰腺后隧道（圖 1a）。③ 結扎切斷胃網膜右血管和胃小彎側血管分支，直線切割閉合器閉合離斷胃體，切除遠端胃 40%～50%（圖 1b）。④ 在胰腺上緣解剖顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈并清掃周圍淋巴結，根部切斷結扎胃右血管，雙重結扎并縫扎離斷胃十二指腸動脈，保留其斷端約 1 cm，在胰腺上緣顯露門靜脈，打通胰腺后隧道（圖 1c）。⑤ 切除膽囊，離斷膽管，游離肝十二指腸韌帶并將其骨骼化。⑥ 擴大游離 Kocher 切口，直至腸系膜上動脈右側，觀察腫瘤侵犯程度并清掃周圍淋巴結。⑦ 超聲刀離斷胰腺頸部，注意胰管位置，剪刀剪斷胰管，胰腺斷面確切止血（圖 1d）。常規進行切緣冰凍病理檢查，確保切緣陰性。⑧ 距 Treitz 韌帶約 10 cm 閉合離斷空腸，分離十二指腸系膜，注意勿誤扎第一空腸支，將已離斷的近端空腸經腸系膜上血管后方推向右側，將門靜脈腸系膜上靜脈拉向左側，充分顯露胰腺鉤突部系膜，沿腸系膜上動脈逐步夾閉離斷鉤突部系膜，行全系膜切除，完整切除標本（圖 1e）。⑨ 消化道重建采用 Child 式，胰腸吻合采用胰管空腸黏膜對黏膜端側吻合，常規放置支撐管（圖 1f），其中胰管直徑>3 mm 者采用胰管對空腸黏膜的連續縫合，胰管直徑<3 mm 者應用“改良洪氏一針法”胰腸吻合術（圖 1g）。距胰腸吻合口約 10 cm 處行膽腸端側連續縫合，距胰腸吻合口約 40 cm 處用直線切割閉合器行胃腸側側吻合，倒刺線縫合胃腸共同開口，胰腸和膽腸吻合口周圍各放置扁形引流管 1 根。
圖1
示術中部分手術圖及術后 DSA 造影結果
a：結扎切斷 Henle 干，胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，貫通胰腺后隧道；b：離斷胃體；c：結扎離斷胃十二指腸動脈，顯露胰腺上緣、顯露門靜脈；d：超聲刀離斷胰腺頸部，剪刀剪斷胰管；e：標本切除后的手術殘面；f：胰管對黏膜吻合，胰管內放置支撐管；g：改良一針法胰腸吻合術；h：術后 DSA 造影可見假性動脈瘤（藍箭）
1.3 術后處理
術后常規抗感染、抑酸、保肝、營養支持等治療，不常規應用生長抑素，若出現 B 級以上胰漏則應用醋酸奧曲肽注射液 0.3 mg，靜脈滴注，1 次/12 h。每天檢測腹腔引流液的顏色、量和氣味，定期檢測血常規、生化全套等。術后第 1、2、3、5、7 天檢測腹腔引流液淀粉酶，若引流液量<200 mL，淀粉酶無異常且復查腹部 CT 無積液則盡早拔除腹腔引流管。若發生 B 級以上胰漏或膽汁漏則需持續檢測并定期松動引流管。不常規放置胃管，若術后出現胃功能障礙則留置胃管。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術相關指標及術后短期療效
手術時間、胰腸吻合時間、膽腸吻合時間、胃腸吻合時間、術中出血量、切口長度、術后首次排氣時間、術后進流質時間、術后住院時間、術后首次下床活動時間及術后拔除引流管時間。
1.4.2 術后病理相關資料
淋巴結清掃數目和 R0 切除率。
1.4.3 術后相關并發癥
胰瘺、膽汁漏、出血、胃排空延遲、腹腔感染、膿腫等，以上并發癥診斷標準均參照《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）》 [4]。
1.5 隨訪方法
應用電話及門診復查方式進行隨訪，隨訪時間截至 2018 年 9 月30日。
2 結果
2.1 術中情況
全部手術均順利完成，無中轉開腹。術中出血量 200～850 mL、（337.8±164.4） mL，手術時間 270～570 min、（375.5±75.2） min，胰腸吻合時間 30～66 min、（45.2±8.3） min，膽腸吻合時間 15～45 min、（25.6±7.5） min，胃腸吻合時間 11～23 min、（16.2±4.1） min，切口長度 4～9 cm、（6.0±1.2） cm，術中輸血 4 例（7.8%）。
2.2 術后近期療效
患者術后首次肛門排氣時間 2～5 d、（3.5±1.0） d，進流食時間 3～9 d、（5.2±2.1） d，術后首次下床活動時間 1～3 d、（2.0±1.2） d，術后引流管拔除時間 8～31 d、（12.9±5.6）d，術后住院時間 9～26 d、（14.8±5.3）d。
2.3 術后并發癥及處理措施
本組 51 例患者中術后有 17 例（34.3%）發生了并發癥。10 例 B 級胰瘺，4 例膽汁漏，均充分引流后治愈。術后出血 5 例，其中 1 例術后 5 h 胃腸吻合口活動性出血，行急診胃鏡下電凝加鈦夾夾閉止血；1 例術后 1 周殘胃應激性潰瘍出血，經胃鏡下止血；3 例腹腔遲發性出血，均合并胰瘺，出血時間分別為術后第 7、9、10 天，均行急診 DSA 證實胃十二指腸動脈殘端假性動脈瘤出血（圖 1h）和胃左動脈分支出血，行動脈栓塞后治愈。3 例胃排空延遲，持續時間分別為 14、18 和 24 d，經積極胃腸減壓、腸內外營養支持、增強胃腸動力藥物治療及中醫針灸治療后均痊愈。腹腔感染、膿腫形成 7 例，均經積極抗炎補液并穿刺置管沖洗引流后治愈。多器官功能衰竭死亡 1 例，心源性猝死 1 例。
2.4 術后病理資料
術后病理示惡性腫瘤 45 例，其中壺腹部癌 18 例，膽總管癌 15 例，胰腺癌 6 例，十二指腸癌 4 例，胰腺神經內分泌癌 1 例，胃竇癌累及十二指腸 1 例。另外 6 例為良性病灶，包括胰腺導管內乳頭狀黏液瘤 2 例，十二指腸乳頭部間質瘤 1 例，十二指腸乳頭炎性結節 1 例，膽總管末端結石伴黏膜輕度不典型增生 1 例，胰腺漿液性微囊性囊腺瘤 1 例。本組惡性腫瘤術后無切緣陽性病例，腫瘤最大徑 1.2～5.5 cm、（2.8±1.2）cm，清掃淋巴結數目 3～27 枚、（12.6±7.8）枚，腫瘤分期 Ⅰ 期 10 例、Ⅱ 期 30 例、Ⅲ 期 5 例。
2.5 術后隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪期 2～24 個月，中位隨訪時間 17 個月。惡性腫瘤患者術后 1 年總生存率和無進展生存率分別為 84.4%（38/45）和 77.8%（35/45）。
3 討論
微創技術是外科發展的必然趨勢，其中腹腔鏡手術是微創外科的代表。隨著腹腔鏡技術和腹腔鏡器械的發展，國內外越來越多的醫學中心已成功開展 TLPD，并取得了滿意的效果[5-7]。然而，對于 TLPD 的可行性和安全性，以及其是否具有微創手術優勢、能否達到腫瘤根治標準等方面，不少學者對其仍存在質疑。
3.1 術中情況及術后療效
Stauffer 等[8]報道，與開腹胰十二指腸切除術（OPD）組比較，雖然LPD 組手術時間更長 ［518（313～761）min 比 375（159～681）min，P<0.05］，但術中出血量更少 ［250（50～8 500）mL 比 600（50～7 800）mL，P<0.05］，術后住院時間更短 ［6（4～68）d 比 9（4～71）d，P<0.05］；同樣，一項 RCT 研究[9]顯示，LPD 組手術時間雖長于 OPD 組，但術中出血量和術后住院時間明顯少于 OPD 組。隨著腔鏡器械的發展和醫療團隊手術技能的提高，TLPD 的手術時間還會大大縮短，術中出血量也會明顯減少。國內蔣康怡等[10]通過 meta 分析表明了 LPD 手術時間會逐漸縮短并接近開腹手術。甚至有更早期的文獻[11]報道 LPD 組（108 例）與 OPD 組（214 例）手術時間已無差別，但前者術中出血量更少，住院時間更短。隨著 3D 腔鏡技術的應用，3D-TLPD 組的平均手術時間已短于 OPD 組（301 min 比 320 min，P=0.163）[6]。本研究回顧性分析了筆者所在科室近期開展的 51 例 TLPD 的臨床資料，雖然 TLPD 組手術時間偏長 ［（375.5±75.2） min］，但其切口長度 ［（6.0±1.2）cm］、術中出血量 ［（337.8±164.4）mL］、術后首次肛門排氣時間 ［（3.5±1.0）d］、術后進流食時間 ［（5.2±2.1）d］、術后下床活動時間 ［（2.0±1.2）d］和術后住院時間 ［（14.8±5.3）d］與文獻報道[6, 8-11]均接近，結果也提示其存在優勢。結合文獻及本研究結果提示，TLPD 組患者具有術后恢復快、生活質量好等微創優勢，這與腹腔鏡手術對腹腔及內環境干擾小、術后疼痛輕等因素有關，這也符合了快速康復理念。
3.2 術后并發癥
在術后并發癥方面，TLPD 組患者同樣面臨著胰瘺、膽汁漏、出血、胃癱、感染等嚴重并發癥。一項 RCT 研究[9]顯示，LPD 組和 OPD 組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。本組患者總并發癥發生率為 34.3%（17/51），其中 B 級及以上胰瘺發生率為 19.6%（10/51），出血發生率為 9.8%（5/51），與文獻[12-13]報道類似。彭兵團隊[14]的經驗顯示，隨著手術技巧的提高、手術方式的改進，術后并發癥發生率逐漸下降，對于合適患者 LPD 比 OPD 具有更大的優勢。Croome 等[15]報道，對于聯合血管切除的復雜病例，與 OPD 比較，TLPD 并未增加術后并發癥及死亡發生率。國內一項多中心回顧性研究[16]共納入 1 029 例 LPD 患者資料，結果顯示，LPD 的并發癥和死亡發生率是可以接受的。因此，LPD 在技術上是安全、可行的[16-17]。
3.3 腫瘤根治效果
另一個備受爭議的問題是 TLPD 能否達到腫瘤根治標準，能否保證遠期療效。一項 RCT 研究[9]表明，LPD 與 OPD 相比，淋巴結清掃數目和 R0 切除率比較差異無統計學意義。另一項研究[8]表明，對于胰腺癌患者，LPD 組淋巴結清掃數目多于 OPD 組 ［27（9～70）枚比 17（1～63）枚］，且 2 組 5 年生存率比較差異無統計學意義（32.07% 比 15.34%，P=0.249）。本研究中，TLPD 組惡性腫瘤均達到 R0 切除，腫瘤最大徑（2.8±1.2）cm，清掃淋巴結數目（12.6±7.8）枚。由于腹腔鏡具有清晰放大的視野，可能使 TLPD 在腫瘤切除及淋巴結清掃方面更具有一定優勢。
3.4 術后生存率
對于術后長期的腫瘤學效果，一項研究[18]表明，LPD 組中位生存期為 35.5 個月，1、3、5 年生存率分別為 80.5%、49.2% 和 39.7%，中位無瘤生存期為 21.5 個月，1、3、5 年的無瘤生存率分別為 70.9%、33.3% 和 21.9%。Kantor 等[19]報道，對于實施胰十二指腸切除術的Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌患者，828 例行 LPD，7 385 例行 OPD，2 組在切緣陰性率、淋巴結清掃數目、圍手術期死亡率和中位生存期（20.7 個月比 20.9 個月，P=0.68）比較差異均無統計學意義。有文獻[11]報道，由于 TLPD 術后恢復快、生活質量提高，從而能夠更早接受輔助放化療，因此 TLPD 組局部復發率低（15% 比 27%），無瘤生存率更高[20]。同樣，對于老年（>75 歲）胰腺癌患者，LPD 組總生存率明顯長于 OPD 組（19.8 個月對 15.6 個月，P=0.022）[21]。本組患者隨訪期 2～24 個月，中位隨訪時間 17 個月，惡性腫瘤患者術后 1 年總生存率和無進展生存率分別為 84.4%（38/45）和 77.8%（35/45），與國內文獻報道一致[22-24]，長期隨訪結果還有待于進一步研究。
總之，從目前研究結果來看，TLPD 是一種安全、可行的手術方式，在保證腫瘤根治標準和手術安全的同時，具有減少術中出血、促進術后恢復和縮短術后住院時間的微創優勢。因此，TLPD 已呈現出良好的應用前景，但仍需要大宗的、多中心的隨機對照試驗研究結果證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由張蓬波、任澤強和張秀忠設計；手術操作由張秀忠、張沖、張蓬波和龔帥完成；資料統計和數據分析由龔帥、張易和吳耐完成；論文寫作由張蓬波完成。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（倫理編號：XYFY2019-KL174）。
