引用本文： 曾翠芳, 馬宇, 李卡, 魏濤, 劉楓, 賈穎. 探討甲狀腺乳頭狀癌術后不放置引流在快速康復外科中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 814-817. doi: 10.7507/1007-9424.201903028 復制
甲狀腺乳頭狀癌的發病率高，外科手術是其治療的主要手段。近年來，隨著醫療技術水平的不斷提高，對于甲狀腺手術后是否安置引流存有很大的爭議，不斷有學者就甲狀腺手術中是否一定要留置引流，能否在部分手術中不使用引流等問題[1]展開探討。以往就這些問題均圍繞甲狀腺良性疾病在研究，筆者現著手于甲狀腺乳頭狀癌的患者進行研究。筆者所在醫院自 2018 年 1 月起嘗試對甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃的手術患者不留置引流，取得了良好的效果。且從快速康復外科的角度出發，引流管的安置與否，直接影響到患者的住院時間，影響患者的舒適度。本研究回顧性分析了筆者所在醫院科室 2017 年 6 月至 2018 年 3 月期間同一醫療組收治的 48 例甲狀腺乳頭狀癌手術患者的臨床資料，旨在探討不安置引流在甲狀腺乳頭狀癌患者術后快速康復中的應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 符合甲狀腺乳頭狀癌診斷標準，需行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術的患者。② 首次進行手術治療的患者。③ 無嚴重臟器疾病、精神疾病及認知功能障礙。④ 患者符合手術指征，無凝血功能異常，無肝腎功能異常等手術禁忌證。⑤ 患者及其家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：① 甲狀腺行二次手術者。② 有慢性疼痛史者。③ 伴有高血壓、糖尿病、心腦血管、呼吸、造血系統等內科疾病者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2017 年 6 月至 2018 年 3 月期間筆者所在醫院收治的 48 例甲狀腺乳頭狀癌手術患者的臨床資料。按照收治的時間分為對照組和觀察組：2017 年 6–12 月期間收治的 24 例患者歸為對照組，其中男 5 例，女 19 例；年齡（40.25±2.70）歲、23～70 歲；術前穿刺細胞學檢查結果均為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑：0.5～2.8 cm、（1.37±0.12）cm；手術時間 80～105 min、（91.27±6.09）min；術中出血量 75～100 mL、（90.46±7.57）mL。2018 年 1–3 月期間收治的 24 例患者歸為觀察組，其中男 6 例，女 18 例；年齡（40.88±2.50）歲、21～62 歲；術前穿刺細胞學檢查結果均為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑為：0.8～2.8 cm、（1.46±0.13）cm；手術時間為 82～100 min、（91.21±5.55）min；術中出血量為 80～101 mL、（90.71±6.99）mL。2 組患者的病理學分型均為甲狀腺乳頭狀癌；手術式均為甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術。2 組患者在性別、年齡、病理學分型、腫瘤直徑大小、手術方式、手術時間以及術中出血量方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 方法
2 組患者按照常規甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃圍手術期要求進行準備。術前均給予充分的全面評估，積極處理有可能引起術后出血的并發癥，如有肺部疾病者，指導患者進行有效咳嗽，咳痰，必要時給予霧化吸入治療，待癥狀基本消失后再行手術；術中重視每項操作，進行嚴格的止血，重要血管進行雙重結扎，做好切除殘面的出血處理；術后注意觀察傷口及呼吸情況，預防患者出現劇烈的咳嗽和嘔吐反射，防止過度活動而引起傷口出血。對照組術畢常規安置 1 根 16 號引流管（南通三利醫療器械有限公司的一次性使用引流管），將引流管放置于中央區清掃后氣管旁氣管食管溝處，并從切口下方約 1 cm 處引流出，用絲線進行固定，術后將引流管接一次性負壓引流器，并保持負壓持續有效，引流通暢。觀察組未留置引流管，術后床旁備氣管切開盤，并 Q1h 觀察患者生命體征的變化。治療期間 2 組患者均未使用抗生素。
1.4 觀察指標
① 術后并發癥：包括術后血腫、切口感染、皮下積液。② 術后切口疼痛評分：采用數字疼痛評分法（NRS）[2]，讓患者對切口疼痛進行自評，用 0～10 分來描述疼痛的強度，分值越大疼痛的程度就越嚴重。③ 住院患者滿意度評分：采用筆者所在醫院統一制作的滿意度調查表讓患者進行評價，總分 100 分，包括 15 個條目，每個條目有非常滿意、很滿意、滿意、一般和不滿意 5 個等級。④ 術后住院時間（d）：患者從手術結束到出院的時間。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件處理數據。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術后并發癥比較
觀察組術后發生血腫 1 例，發生于術后 6 h，患者自訴稍感氣緊，檢查見患者頸部出現輕微隆起，床旁拆開縫線后見食管周圍靜脈叢一處因超聲刀凝閉端再開放而出血，為進行徹底止血，行二次手術探查止血，術后恢復良好；對照組術后未發生血腫。2 組患者均未發生切口感染。觀察組術后未發生皮下積液，對照組術后發生皮下積液 1 例，給予穿刺抽吸積液后逐漸消失。2 組患者在術后血腫、切口感染及皮下積液發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組患者引流管在 24 h 引流量<20 mL 時給予拔除，該組所有患者均于術后 72 h 內順利拔除引流裝置。
2.2 2 組患者術后恢復情況及滿意度比較
觀察組患者因其術后未安置引流管，無安置引流管的皮膚切口以及因引流管牽拉引起的疼痛不適，故患者的術后疼痛評分較對照組低（P=0.01），患者的滿意度評分較對照組高（P=0.00），術后住院時間較對照組縮短（P=0.01）。具體見表 1。
表1
2 組患者術后恢復情況及滿意度比較（
）
3 討論
甲狀腺手術術后放置引流是其常規傳統做法，李浪[3]的研究認為，甲狀腺術后常規引流可預防血腫和皮下積液的發生。然而，隨著科學技術的進步，手術水平的提高，醫生觀念的轉變，循證醫學證據的更新，甲狀腺術后不常規引流逐漸被接受[4]。Woods 等[5]的研究認為，負壓引流在甲狀腺術后已無必要且可能增加并發癥，對患者無益處。Woo 等[6]的研究表明，術后是否進行引流并不會明顯改變引流量，或者其他并發癥的發生概率。目前，醫學界對于甲狀腺術后是否應該常規放置引流并沒有達成共識[5, 7-8]。甲狀腺術后是否需要放置引流，需根據患者的凝血功能、創面大小、腫瘤大小等具體情況而定[9-11]。也有學者[1, 12-17]認為，并非所有的甲狀腺術后需要放置引流，沒有必要的引流不僅不能減少術后積血、積液等并發癥的發生，反而會增加患者術后疼痛評分和感染概率、明顯延長住院時間。Sapalidis 等[18]、胡世雄等[19]認為，不放置引流僅適用于甲狀腺良性疾病、手術創面小的情況。王尚前等[14]發現，術后感染的發生可能與開放式引流有關，術后不安置引流更有利于降低感染。
筆者結合以上學者對不安置引流應注意的問題以及僅用于甲狀腺良性疾病等的諸多研究后，探索了不安置引流應用于甲狀腺乳頭狀癌的患者。本研究結果表明，甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃的患者亦可不安置引流管。但需要做好充分的術前準備，積極有效地處理有可能引起術后出血的并發癥，強調術者手術技術的提升和術中的仔細操作[13]，重視每個操作細節，進行嚴格的止血，重要血管應進行雙重結扎，做好切除殘面的出血處理；術后注意觀察傷口有無滲血、滲液及腫脹情況，及早發現呼吸異常，避免因潛在的滲液、出血而患者沒及時感知，出現延誤搶救的情況。預防患者出現劇烈的咳嗽和嘔吐反射，必要時及時進行對癥處理，防止過度活動而引起傷口出血。本研究中，甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術后留置與不留置引流管，在術后血腫、切口感染和皮下積液發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
術后快速康復理念是指采取有效的方式減少手術應激及其相應的并發癥，保證創傷更小、并發癥更少，從而讓患者更快的康復。通過本研究，筆者認為，針對甲狀腺乳頭狀癌手術患者，術后不安置引流，能夠縮短患者的住院日。因其沒有引流管，減少引流管安置和活動牽拉引起的疼痛，增加患者的術后舒適度，從而提高患者的滿意度。本研究結果顯示：觀察組患者的疼痛評分較對照組低，住院滿意度評分較對照組高，術后住院時間較對照組縮短，其差異均有統計學意義（P<0.05），提示術后不安置引流，更利于患者下床活動，從而適當提高了患者術后康復的速度。
綜上所述，本研究針對甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃的患者，在積極做好相應的術前、術中和術后的評估和處理，不留置引流，不會增加血腫、切口感染、皮下積液等并發癥的發生率，而在縮短術后住院時間、減輕傷口疼痛、提高患者滿意度、患者活動等的快速康復方面更有利于患者，且對于不置引流還可以避免增加新切口（引流管引出通道），讓傷口更加美觀，患者更容易接受。本研究對甲狀腺乳頭狀癌術后不安置引流在國內處于初步的探討階段，存在有不足之處是，因臨床資料有限，同時作為回顧性研究，部分數據不夠完善，精確度不夠。因此還需要進一步的大樣本、高質量的隨機對照研究來證實具體的臨床療效。對于術后滲出液所致組織粘連對再次手術可能帶來的較大困難的相關因素，將在以后的前瞻性研究中涉及。隨著超聲刀、可吸收性止血紗布等先進技術的使用，在很大程度上減少了術后創面的滲血和滲液的同時，使甲狀腺術后不放置引流變得可行[20-24]。也希望隨著醫學技術的不斷進步，能逐步讓甲狀腺乳頭狀癌術后不安置引流有望被認可，更有利于患者的快速康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾翠芳：設計研究方案，實施研究，采集數據，分析數據，起草論文；馬宇：設計研究方案，實施研究，采集數據；李卡：對文章的知識性內容作批評性審閱；魏濤、劉楓：統計分析，負責最終版本修訂；賈穎：采集數據。
倫理聲明：本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會審核通過。
補充說明：由于當時參與相關研究的曾翠芳、馬宇、魏濤和賈穎均派駐四川大學華西醫院上錦分院/成都上錦南府醫院，研究在該院實施，數據也都來源于該院，故倫理申請流程走該院的申請流程。
甲狀腺乳頭狀癌的發病率高，外科手術是其治療的主要手段。近年來，隨著醫療技術水平的不斷提高，對于甲狀腺手術后是否安置引流存有很大的爭議，不斷有學者就甲狀腺手術中是否一定要留置引流，能否在部分手術中不使用引流等問題[1]展開探討。以往就這些問題均圍繞甲狀腺良性疾病在研究，筆者現著手于甲狀腺乳頭狀癌的患者進行研究。筆者所在醫院自 2018 年 1 月起嘗試對甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃的手術患者不留置引流，取得了良好的效果。且從快速康復外科的角度出發，引流管的安置與否，直接影響到患者的住院時間，影響患者的舒適度。本研究回顧性分析了筆者所在醫院科室 2017 年 6 月至 2018 年 3 月期間同一醫療組收治的 48 例甲狀腺乳頭狀癌手術患者的臨床資料，旨在探討不安置引流在甲狀腺乳頭狀癌患者術后快速康復中的應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 符合甲狀腺乳頭狀癌診斷標準，需行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術的患者。② 首次進行手術治療的患者。③ 無嚴重臟器疾病、精神疾病及認知功能障礙。④ 患者符合手術指征，無凝血功能異常，無肝腎功能異常等手術禁忌證。⑤ 患者及其家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：① 甲狀腺行二次手術者。② 有慢性疼痛史者。③ 伴有高血壓、糖尿病、心腦血管、呼吸、造血系統等內科疾病者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2017 年 6 月至 2018 年 3 月期間筆者所在醫院收治的 48 例甲狀腺乳頭狀癌手術患者的臨床資料。按照收治的時間分為對照組和觀察組：2017 年 6–12 月期間收治的 24 例患者歸為對照組，其中男 5 例，女 19 例；年齡（40.25±2.70）歲、23～70 歲；術前穿刺細胞學檢查結果均為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑：0.5～2.8 cm、（1.37±0.12）cm；手術時間 80～105 min、（91.27±6.09）min；術中出血量 75～100 mL、（90.46±7.57）mL。2018 年 1–3 月期間收治的 24 例患者歸為觀察組，其中男 6 例，女 18 例；年齡（40.88±2.50）歲、21～62 歲；術前穿刺細胞學檢查結果均為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑為：0.8～2.8 cm、（1.46±0.13）cm；手術時間為 82～100 min、（91.21±5.55）min；術中出血量為 80～101 mL、（90.71±6.99）mL。2 組患者的病理學分型均為甲狀腺乳頭狀癌；手術式均為甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術。2 組患者在性別、年齡、病理學分型、腫瘤直徑大小、手術方式、手術時間以及術中出血量方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 方法
2 組患者按照常規甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃圍手術期要求進行準備。術前均給予充分的全面評估，積極處理有可能引起術后出血的并發癥，如有肺部疾病者，指導患者進行有效咳嗽，咳痰，必要時給予霧化吸入治療，待癥狀基本消失后再行手術；術中重視每項操作，進行嚴格的止血，重要血管進行雙重結扎，做好切除殘面的出血處理；術后注意觀察傷口及呼吸情況，預防患者出現劇烈的咳嗽和嘔吐反射，防止過度活動而引起傷口出血。對照組術畢常規安置 1 根 16 號引流管（南通三利醫療器械有限公司的一次性使用引流管），將引流管放置于中央區清掃后氣管旁氣管食管溝處，并從切口下方約 1 cm 處引流出，用絲線進行固定，術后將引流管接一次性負壓引流器，并保持負壓持續有效，引流通暢。觀察組未留置引流管，術后床旁備氣管切開盤，并 Q1h 觀察患者生命體征的變化。治療期間 2 組患者均未使用抗生素。
1.4 觀察指標
① 術后并發癥：包括術后血腫、切口感染、皮下積液。② 術后切口疼痛評分：采用數字疼痛評分法（NRS）[2]，讓患者對切口疼痛進行自評，用 0～10 分來描述疼痛的強度，分值越大疼痛的程度就越嚴重。③ 住院患者滿意度評分：采用筆者所在醫院統一制作的滿意度調查表讓患者進行評價，總分 100 分，包括 15 個條目，每個條目有非常滿意、很滿意、滿意、一般和不滿意 5 個等級。④ 術后住院時間（d）：患者從手術結束到出院的時間。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件處理數據。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術后并發癥比較
觀察組術后發生血腫 1 例，發生于術后 6 h，患者自訴稍感氣緊，檢查見患者頸部出現輕微隆起，床旁拆開縫線后見食管周圍靜脈叢一處因超聲刀凝閉端再開放而出血，為進行徹底止血，行二次手術探查止血，術后恢復良好；對照組術后未發生血腫。2 組患者均未發生切口感染。觀察組術后未發生皮下積液，對照組術后發生皮下積液 1 例，給予穿刺抽吸積液后逐漸消失。2 組患者在術后血腫、切口感染及皮下積液發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組患者引流管在 24 h 引流量<20 mL 時給予拔除，該組所有患者均于術后 72 h 內順利拔除引流裝置。
2.2 2 組患者術后恢復情況及滿意度比較
觀察組患者因其術后未安置引流管，無安置引流管的皮膚切口以及因引流管牽拉引起的疼痛不適，故患者的術后疼痛評分較對照組低（P=0.01），患者的滿意度評分較對照組高（P=0.00），術后住院時間較對照組縮短（P=0.01）。具體見表 1。
表1
2 組患者術后恢復情況及滿意度比較（）
3 討論
甲狀腺手術術后放置引流是其常規傳統做法，李浪[3]的研究認為，甲狀腺術后常規引流可預防血腫和皮下積液的發生。然而，隨著科學技術的進步，手術水平的提高，醫生觀念的轉變，循證醫學證據的更新，甲狀腺術后不常規引流逐漸被接受[4]。Woods 等[5]的研究認為，負壓引流在甲狀腺術后已無必要且可能增加并發癥，對患者無益處。Woo 等[6]的研究表明，術后是否進行引流并不會明顯改變引流量，或者其他并發癥的發生概率。目前，醫學界對于甲狀腺術后是否應該常規放置引流并沒有達成共識[5, 7-8]。甲狀腺術后是否需要放置引流，需根據患者的凝血功能、創面大小、腫瘤大小等具體情況而定[9-11]。也有學者[1, 12-17]認為，并非所有的甲狀腺術后需要放置引流，沒有必要的引流不僅不能減少術后積血、積液等并發癥的發生，反而會增加患者術后疼痛評分和感染概率、明顯延長住院時間。Sapalidis 等[18]、胡世雄等[19]認為，不放置引流僅適用于甲狀腺良性疾病、手術創面小的情況。王尚前等[14]發現，術后感染的發生可能與開放式引流有關，術后不安置引流更有利于降低感染。
筆者結合以上學者對不安置引流應注意的問題以及僅用于甲狀腺良性疾病等的諸多研究后，探索了不安置引流應用于甲狀腺乳頭狀癌的患者。本研究結果表明，甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃的患者亦可不安置引流管。但需要做好充分的術前準備，積極有效地處理有可能引起術后出血的并發癥，強調術者手術技術的提升和術中的仔細操作[13]，重視每個操作細節，進行嚴格的止血，重要血管應進行雙重結扎，做好切除殘面的出血處理；術后注意觀察傷口有無滲血、滲液及腫脹情況，及早發現呼吸異常，避免因潛在的滲液、出血而患者沒及時感知，出現延誤搶救的情況。預防患者出現劇烈的咳嗽和嘔吐反射，必要時及時進行對癥處理，防止過度活動而引起傷口出血。本研究中，甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術后留置與不留置引流管，在術后血腫、切口感染和皮下積液發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
術后快速康復理念是指采取有效的方式減少手術應激及其相應的并發癥，保證創傷更小、并發癥更少，從而讓患者更快的康復。通過本研究，筆者認為，針對甲狀腺乳頭狀癌手術患者，術后不安置引流，能夠縮短患者的住院日。因其沒有引流管，減少引流管安置和活動牽拉引起的疼痛，增加患者的術后舒適度，從而提高患者的滿意度。本研究結果顯示：觀察組患者的疼痛評分較對照組低，住院滿意度評分較對照組高，術后住院時間較對照組縮短，其差異均有統計學意義（P<0.05），提示術后不安置引流，更利于患者下床活動，從而適當提高了患者術后康復的速度。
綜上所述，本研究針對甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃的患者，在積極做好相應的術前、術中和術后的評估和處理，不留置引流，不會增加血腫、切口感染、皮下積液等并發癥的發生率，而在縮短術后住院時間、減輕傷口疼痛、提高患者滿意度、患者活動等的快速康復方面更有利于患者，且對于不置引流還可以避免增加新切口（引流管引出通道），讓傷口更加美觀，患者更容易接受。本研究對甲狀腺乳頭狀癌術后不安置引流在國內處于初步的探討階段，存在有不足之處是，因臨床資料有限，同時作為回顧性研究，部分數據不夠完善，精確度不夠。因此還需要進一步的大樣本、高質量的隨機對照研究來證實具體的臨床療效。對于術后滲出液所致組織粘連對再次手術可能帶來的較大困難的相關因素，將在以后的前瞻性研究中涉及。隨著超聲刀、可吸收性止血紗布等先進技術的使用，在很大程度上減少了術后創面的滲血和滲液的同時，使甲狀腺術后不放置引流變得可行[20-24]。也希望隨著醫學技術的不斷進步，能逐步讓甲狀腺乳頭狀癌術后不安置引流有望被認可，更有利于患者的快速康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾翠芳：設計研究方案，實施研究，采集數據，分析數據，起草論文；馬宇：設計研究方案，實施研究，采集數據；李卡：對文章的知識性內容作批評性審閱；魏濤、劉楓：統計分析，負責最終版本修訂；賈穎：采集數據。
倫理聲明：本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會審核通過。
補充說明：由于當時參與相關研究的曾翠芳、馬宇、魏濤和賈穎均派駐四川大學華西醫院上錦分院/成都上錦南府醫院，研究在該院實施，數據也都來源于該院，故倫理申請流程走該院的申請流程。
