引用本文： 劉朔琿, 嚴俊, 張奇煜, 王海平, 李汛. 白蛋白-膽紅素評分聯合標準化殘肝體積比對肝細胞癌患者肝切除術后肝功能衰竭的預測價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(5): 545-550. doi: 10.7507/1007-9424.201903012 復制
肝細胞癌（以下簡稱“肝癌”）是我國第 4 大常見惡性腫瘤，也是第 2 大致死惡性腫瘤[1]。手術切除是肝癌的一線治療方法，而術后肝功能衰竭是肝癌患者圍手術期死亡的重要原因之一[2-3]。大量數據[4-6]表明，術后肝功能衰竭的發生與殘余肝臟體積（future liver remnant，FLR）及其肝功能相關。Kishi 等[7]發現，標準化殘肝體積比（standardized future liver remnant，sFLR）能夠準確地反映實際 FLR 并預測術后肝功能衰竭等并發癥的發生。Child-Pugh 評分一直是臨床上應用最廣泛的肝功能評估方式，但其仍存在著主觀性過強的缺點[8]。Johnson 等[9]提出了一種更方便、更客觀的評估肝臟功能的方式即白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）評分。本研究回顧性分析了肝癌切除術后肝功能衰竭發生的危險因素并探討了 ALBI 評分聯合 sFLR 在預測術后肝功能衰竭發生中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
收集 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期間于蘭州大學第一醫院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除術治療患者的臨床資料。患者納入標準：① 術前 Child-Pugh 評分為 A 級；② 術前行三維重建；③ 行根治性切除且均符合 R0 標準；④ 術后病理學檢查結果診斷為肝細胞癌。排除標準：① 此前接受過肝臟切除手術、射頻消融、動脈栓塞治療；② 存在膽管梗阻，行膽道探查或重建；③ 術前合并心、肺等臟器重大基礎疾病。本研究經蘭州大學第一醫院倫理委員會批準并經患者知情同意。
1.2 手術情況
所有患者術前均進行過多學科協作討論，評估肝切除術的可行性及具體手術方式并同意行相應手術治療。術前通過三維重建進行個體化手術規劃及虛擬切割，擬選擇最佳手術方案進行手術。腹腔鏡手術采用五孔法施行肝切除術，開腹手術取腹部右上方“」”形切口。進入腹腔后常規探查腹腔內有無轉移，充分暴露肝門，在第一肝門處常規放置肝門阻斷帶，借助術中超聲探查腫瘤大小、位置及周圍侵犯情況。對于腫瘤局部切除，在距腫瘤邊緣 1 cm 處做好切除線，參照無瘤切除原則，切除腫瘤周圍至少 1 cm 的組織；對于肝段、肝葉切除，需要尋找標志性肝靜脈及門靜脈并以此定位擬切除的平面；對于半肝切除，根據中肝靜脈走行，循中肝靜脈作為切肝平面。術中精細分離肝動脈、門靜脈及分支，采用對肝臟損傷較小的超聲刀、超聲吸引裝置等方式離斷肝實質，腫瘤切除后送病理檢查，對手術創面進行清洗并止血，放置腹腔引流管，關閉腹腔。
1.3 收集資料
1.3.1 一般資料
包括患者性別、年齡、體質量指數（boby mass index，BMI）。
1.3.2 術前資料
包括門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、血小板計數（PLT）、血肌酐（Cr）、肝炎病毒復制情況、甲胎蛋白（AFP）、ALBI 分級、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、門靜脈主干內徑、三維重建測量的腫瘤體積、腫瘤與肝臟體積比、FLR、sFLR。
1.3.3 術中及術后相關資料
① 術中資料：術式（解剖性肝切除或非解剖性肝切除[10]）、肝切除范圍（<3 個肝段切除的小范圍肝切除、≥3 個肝段的大范圍肝切除[11]）、手術時間、術中出血量、是否肝門阻斷；② 病理資料：腫瘤數量、腫瘤最大直徑、是否合并肝硬變；③ 術后相關資料：術后第 5 天的 TBIL、ALB、PT、INR 及并發癥發生、治療及轉歸情況。
1.4 評價標準
1.4.1 術后肝功能衰竭的診斷標準及分級
① 術后肝功能衰竭的診斷標準：采用國際肝臟外科研究小組（ISGLS）[12-13]提出的標準：排除藥物或膽管梗阻等影響生化指標的因素，術后第 5 天或之后出現 TBIL 升高及 INR 升高，如果 INR 或 TBIL 在術前就升高，則術后肝功能衰竭就定義為術后第 5 天或之后，與術前值相比較，TBIL 升高及 INR 升高。② 術后肝功能衰竭分級分為 A、B、C 三級，A 級：無需臨床治療干預；B 級：需要輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子、白蛋白等非有創性的治療，包括胸穿、腹穿等術后并發癥的處理；C 級：需要氣管插管、機械通氣、血液透析、人工肝支持等有創性臨床治療。
1.4.2 Child-Pugh 評分[14 ]
以 ALB、TBIL、PT、腹水及肝性腦病作為主要評分指標，5～6 分為 A 級，7～9 分為 B 級，10～15 分為 C 級。
1.4.3 ALBI 評分及分級[9 ]
以 ALB 及 TBIL 為評分指標，其公式為：ALBI 評分=log10 TBIL（μmol/L）×0.66–0.085×ALB（g/L）。ALBI 評分分為 3 級，≤–2.60 分為Ⅰ級，>–2.60 且≤–1.39 分為Ⅱ級，>–1.39 分為Ⅲ級。
1.4.4 MELD 評分[15 ]
以 TBIL、INR、Cr 及肝硬變病因作為評分指標，其公式為：R=3.8×ln ［TBIL（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln ［Cr（mg/dL）］+6.4×肝硬變病因（膽汁淤積性或酒精性肝硬變為 0，其他原因為 1），得分范圍為 6～40 分。其中“R”表示風險量。
1.4.5 術后死亡[16 ]
術后 30 d 內死亡者定義為術后死亡。
1.5 肝臟體積測量和 sFLR 計算
術前所有患者均行 CT 平掃和增強掃描，層厚 1 mm，并利用 IQQA-Liver 三維重建圖像分析軟件進行肝臟體積測量，所測量的肝臟體積不包括膽囊、下腔靜脈，但包括肝內膽管和肝內血管的體積。在至少兩名主治及以上水平的肝膽外科醫生的評估下，根據腫瘤大小、位置及與周圍血管毗鄰情況進行個性化手術規劃和虛擬切割并進行FLR 測量和 sFLR 計算。sFLR=FLR/標準肝臟體積，其表示術后剩余肝臟體積占全肝體積的百分比。標準肝臟體積（cm3）=706.2×體表面積（m2）+2.4，體表面積（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 4×體質量（kg）–0.009 9。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行整理與統計分析。計量資料進行正態性檢驗，符合正態性分布的資料用均數±標準差（
±s） 表示，非正態性分布資料用中位數（M）和百分位數（P25，P75）表示。計數資料采用率或構成比表示。分類變量分析比較采用 χ2檢驗或 Fisher 精確概率法。采用 logistic 回歸模型分析影響術后肝功能衰竭發生的相關影響因素，將單因素分析結果中 P<0.050 者納入多因素分析。用受試者工作特征（ROC）曲線分析并比較 ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 對術后肝功能衰竭發生的預測價值。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2.1.1 患者的一般情況
本研究共納入 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期間于蘭州大學第一醫院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除術治療的患者 72 例，均為 Child-Pugh 評分 A 級，其中 ALBI- Ⅰ級患者 54 例，ALBI- Ⅱ級患者 18 例；男 56 例，女 16 例；年齡 32～79 歲、（53±9）歲。有肝炎病史患者 71 例，其中 HBsAg（+）60 例，抗-HCV（+）4 例。
2.1.2 患者的手術相關情況
72 例患者均順利完成手術，其中解剖性肝切除 31 例，非解剖性肝切除 41 例；47 例行小范圍肝切除，25 例行大范圍肝切除；術中出血量為 100～1 100 mL，中位值為 250 mL；手術時間為 120～500 min，中位值為 270 min。
2.1.3 患者的術后相關情況
術后病理證實合并肝硬變 57 例。腫瘤單發 58 例，腫瘤多發 14 例；腫瘤最大直徑 1.0～11.0 cm，中位值為 3.9 cm。發生肝功能衰竭者 20 例（27.78%），A 級 13 例，B 級 7 例；其中 ALBI- Ⅰ級和 ALBI- Ⅱ級患者術后肝功能衰竭發生率分別為 12.96%（7/54）和 72.22%（13/18），二者比較差異有統計學意義（χ2=23.631，P<0.001）。其他并發癥如腹腔積液 15 例，肺部感染或胸腔積液 12 例，出血 3 例，膽汁漏 1 例，切口感染 1 例。患者的并發癥均經積極對癥及支持治療后恢復良好，順利出院。無術后死亡患者。
2.2 肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的影響因素分析結果
單因素分析結果顯示，TBIL、ALB、PT、PLT、ALBI 分級、MELD 評分、門靜脈主干內徑、sFLR、肝切除范圍及術中出血量與肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生有關（P<0.050），見表 1。進一步對此進行多因素分析（為了避免共線性，剔除 TBIL、ALB、PT 及肝切除范圍），結果顯示，PLT（OR=0.030，P=0.018）、sFLR（OR=0.839，P=0.003）及 ALBI 分級（OR=11.758，P=0.020）是肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的獨立影響因素，其中 ALBI 分級是危險因素，PLT 和 sFLR 是保護性因素，見表 2。
表1
影響肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的單因素分析結果
表2
影響肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的多因素回歸分析結果
2.3 ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 預測肝切除術后肝功能衰竭發生的 ROC 曲線分析結果
ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 作為肝癌切除術后肝功能衰竭發生的診斷指標繪制的 ROC 曲線見圖 1。ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 的ROC 曲線下面積（ AUC） 值均>0.7，結果提示，均有一定的診斷價值，但其中 ALBI 評分×sFLR 的診斷效果較好，結果見表 3。
圖1
ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 預測肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的 ROC 曲線
表3
ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 預測肝癌切除術后肝功能衰竭的診斷價值結果
3 討論
根治性切除是肝癌最有效和最常用的治療方式[17]。盡管外科技術的提高和手術器械的改進使得肝癌患者的預后得到了顯著改善，但術后仍存在發生肝功能衰竭的風險，FLR 和肝臟儲備功能是其重要的影響因素。因此，術前對 FLR 及其功能的精準評估是預測肝切除術后肝功能衰竭發生、確保手術安全和療效的基礎和前提。
Child-Pugh 評分作為一種肝功能的評估方式，在臨床上被廣泛應用于評估手術風險，以決定治療方式，預測患者的預后[8]。對于 Child-Pugh 分級 A 級患者因為術后具有良好的預后，被認為是肝癌患者行肝切除術的適應證[18-19]，但在實際臨床工作中發現，同為 Child-Pugh 分級 A 級的患者，其術后預后也存在著差異[8]。ALBI 評分是由 Johnson 等[9]提出的一種肝功能評估方式，其排除了肝性腦病、腹水等主觀指標，更方便、更客觀，在預測肝癌患者術后預后方面優于肝功能 Child-Pugh 評分。本研究根據 ALBI 分級，將術前肝功能Child-Pugh分級A級的肝癌患者分為 ALBI- Ⅰ級和 ALBI- Ⅱ級，結果發現，ALBI- Ⅱ級肝癌患者術后肝功能衰竭發生率明顯高于 ALBI- Ⅰ級患者，因此，術前可以通過 ALBI 評分對 Child-Pugh 分級 A 級的患者進行進一步劃分，從而對肝功能衰竭發生高風險患者進行區分；本研究對術后肝功能衰竭發生的危險因素進行 logistic 多因素回歸分析結果顯示，ALBI 分級是術后肝功能衰竭發生的獨立危險因素，ALBI- Ⅱ級患者發生肝功能衰竭的風險是 ALBI- Ⅰ級患者的 11.758 倍，ALBI 評分預測肝癌患者術后肝功能衰竭發生的 ROC 曲線的臨界值為–2.53 分，較接近 ALBI- Ⅰ級與 ALBI- Ⅱ級之間的臨界值（–2.60），提示了 ALBI 分級的合理性。
FLR 對降低肝切除術后肝功能衰竭發生及改善預后有著重要意義。大量研究[6,20-22]表明，FLR 越小，術后肝功能衰竭發生幾率越高。因此，術前對 FLR 精準評估非常重要。雖然與傳統的 CT 相比，通過三維重建技術測量的 FLR 準確性提高了[23-24]，但是由于患者的肝臟體積存在著個體化差異，因此，FLR 在臨床應用中仍存在著一定的局限性。Kishi 等[7]提出的 sFLR 相較于 FLR 能夠更準確地預測肝癌切除術后肝功能衰竭等并發癥的發生。本研究中發現，sFLR 是肝癌切除術后肝功能衰竭發生的獨立影響因素且為保護性因素，sFLR 每增加 1%，相應的發生肝功能衰竭的風險優勢改變 0.839 倍；并且 ROC 曲線分析結果顯示，sFLR 預測肝癌切除術后肝功能衰竭發生的臨界值為 67.48%，高于現有文獻[6,25]報道的值，如《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011 版）》中提出，對于正常肝實質患者的剩余功能性肝臟體積要≥標準肝臟體積的 20%，對于合并肝硬變患者的其剩余功能性肝臟體積要≥標準肝臟體積的 40%。分析其原因主要是由于本研究納入的患者中有 98.6% 的患者有肝炎病史，79.2% 的患者合并肝硬變，在行肝切除術時需要保留更多的 FLR。以上研究結果提示，無論是 FLR 還是 sFLR，都不能準確地反映殘肝功能，其功能還會受到肝實質疾病的影響。因此，為了更準確地預測肝切除術后肝功能衰竭的發生，sFLR 應結合精準的肝功能評估方法。
一個理想的肝功能評估系統應該是肝臟形態與其功能兩方面的結合[2]。因此，在本研究中提出了將 ALBI 評分×sFLR 結合，其是將 FLR 與其功能結合，在對殘肝功能的分析方面具有明顯的優勢，其 ROC 曲線分析結果顯示，ALBI 評分×sFLR 預測肝癌切除術后肝功能衰竭發生的 AUC 值高達 0.892，其臨界值為-1.765 時的靈敏度為 85.0%、特異度為 86.5%，其診斷價值明顯優于單用 ALBI 評分或 sFLR。由于患者肝臟體積及肝實質情況存在較大差異，很難制定 FLR 安全限量的統一標準，而 ALBI 評分×sFLR 是對 FLR 及其功能的綜合評估并考慮到患者間個體差異，因此，對 FLR 安全限量的制定、指導肝癌患者的個體化治療、減少肝切除術后肝功能衰竭等并發癥的發生、改善預后等方面有一定的價值。
總之，從本研究結果看，相較于 Child-Pugh 評分，ALBI 評分預測肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的效果更好，并且 ALBI 評分×sFLR 更優于單獨 ALBI 評分或 sFLR，但其臨床應用價值仍需大量臨床研究來證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉朔琿和嚴俊設計了臨床研究，劉朔琿和張奇煜收集了臨床數據，王海平處理了數據，劉朔琿寫作了論文，李汛修改了論文。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會審批（LDYYLL2015-0027）。
肝細胞癌（以下簡稱“肝癌”）是我國第 4 大常見惡性腫瘤，也是第 2 大致死惡性腫瘤[1]。手術切除是肝癌的一線治療方法，而術后肝功能衰竭是肝癌患者圍手術期死亡的重要原因之一[2-3]。大量數據[4-6]表明，術后肝功能衰竭的發生與殘余肝臟體積（future liver remnant，FLR）及其肝功能相關。Kishi 等[7]發現，標準化殘肝體積比（standardized future liver remnant，sFLR）能夠準確地反映實際 FLR 并預測術后肝功能衰竭等并發癥的發生。Child-Pugh 評分一直是臨床上應用最廣泛的肝功能評估方式，但其仍存在著主觀性過強的缺點[8]。Johnson 等[9]提出了一種更方便、更客觀的評估肝臟功能的方式即白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）評分。本研究回顧性分析了肝癌切除術后肝功能衰竭發生的危險因素并探討了 ALBI 評分聯合 sFLR 在預測術后肝功能衰竭發生中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
收集 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期間于蘭州大學第一醫院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除術治療患者的臨床資料。患者納入標準：① 術前 Child-Pugh 評分為 A 級；② 術前行三維重建；③ 行根治性切除且均符合 R0 標準；④ 術后病理學檢查結果診斷為肝細胞癌。排除標準：① 此前接受過肝臟切除手術、射頻消融、動脈栓塞治療；② 存在膽管梗阻，行膽道探查或重建；③ 術前合并心、肺等臟器重大基礎疾病。本研究經蘭州大學第一醫院倫理委員會批準并經患者知情同意。
1.2 手術情況
所有患者術前均進行過多學科協作討論，評估肝切除術的可行性及具體手術方式并同意行相應手術治療。術前通過三維重建進行個體化手術規劃及虛擬切割，擬選擇最佳手術方案進行手術。腹腔鏡手術采用五孔法施行肝切除術，開腹手術取腹部右上方“」”形切口。進入腹腔后常規探查腹腔內有無轉移，充分暴露肝門，在第一肝門處常規放置肝門阻斷帶，借助術中超聲探查腫瘤大小、位置及周圍侵犯情況。對于腫瘤局部切除，在距腫瘤邊緣 1 cm 處做好切除線，參照無瘤切除原則，切除腫瘤周圍至少 1 cm 的組織；對于肝段、肝葉切除，需要尋找標志性肝靜脈及門靜脈并以此定位擬切除的平面；對于半肝切除，根據中肝靜脈走行，循中肝靜脈作為切肝平面。術中精細分離肝動脈、門靜脈及分支，采用對肝臟損傷較小的超聲刀、超聲吸引裝置等方式離斷肝實質，腫瘤切除后送病理檢查，對手術創面進行清洗并止血，放置腹腔引流管，關閉腹腔。
1.3 收集資料
1.3.1 一般資料
包括患者性別、年齡、體質量指數（boby mass index，BMI）。
1.3.2 術前資料
包括門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、血小板計數（PLT）、血肌酐（Cr）、肝炎病毒復制情況、甲胎蛋白（AFP）、ALBI 分級、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、門靜脈主干內徑、三維重建測量的腫瘤體積、腫瘤與肝臟體積比、FLR、sFLR。
1.3.3 術中及術后相關資料
① 術中資料：術式（解剖性肝切除或非解剖性肝切除[10]）、肝切除范圍（<3 個肝段切除的小范圍肝切除、≥3 個肝段的大范圍肝切除[11]）、手術時間、術中出血量、是否肝門阻斷；② 病理資料：腫瘤數量、腫瘤最大直徑、是否合并肝硬變；③ 術后相關資料：術后第 5 天的 TBIL、ALB、PT、INR 及并發癥發生、治療及轉歸情況。
1.4 評價標準
1.4.1 術后肝功能衰竭的診斷標準及分級
① 術后肝功能衰竭的診斷標準：采用國際肝臟外科研究小組（ISGLS）[12-13]提出的標準：排除藥物或膽管梗阻等影響生化指標的因素，術后第 5 天或之后出現 TBIL 升高及 INR 升高，如果 INR 或 TBIL 在術前就升高，則術后肝功能衰竭就定義為術后第 5 天或之后，與術前值相比較，TBIL 升高及 INR 升高。② 術后肝功能衰竭分級分為 A、B、C 三級，A 級：無需臨床治療干預；B 級：需要輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子、白蛋白等非有創性的治療，包括胸穿、腹穿等術后并發癥的處理；C 級：需要氣管插管、機械通氣、血液透析、人工肝支持等有創性臨床治療。
1.4.2 Child-Pugh 評分[14 ]
以 ALB、TBIL、PT、腹水及肝性腦病作為主要評分指標，5～6 分為 A 級，7～9 分為 B 級，10～15 分為 C 級。
1.4.3 ALBI 評分及分級[9 ]
以 ALB 及 TBIL 為評分指標，其公式為：ALBI 評分=log10 TBIL（μmol/L）×0.66–0.085×ALB（g/L）。ALBI 評分分為 3 級，≤–2.60 分為Ⅰ級，>–2.60 且≤–1.39 分為Ⅱ級，>–1.39 分為Ⅲ級。
1.4.4 MELD 評分[15 ]
以 TBIL、INR、Cr 及肝硬變病因作為評分指標，其公式為：R=3.8×ln ［TBIL（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln ［Cr（mg/dL）］+6.4×肝硬變病因（膽汁淤積性或酒精性肝硬變為 0，其他原因為 1），得分范圍為 6～40 分。其中“R”表示風險量。
1.4.5 術后死亡[16 ]
術后 30 d 內死亡者定義為術后死亡。
1.5 肝臟體積測量和 sFLR 計算
術前所有患者均行 CT 平掃和增強掃描，層厚 1 mm，并利用 IQQA-Liver 三維重建圖像分析軟件進行肝臟體積測量，所測量的肝臟體積不包括膽囊、下腔靜脈，但包括肝內膽管和肝內血管的體積。在至少兩名主治及以上水平的肝膽外科醫生的評估下，根據腫瘤大小、位置及與周圍血管毗鄰情況進行個性化手術規劃和虛擬切割并進行FLR 測量和 sFLR 計算。sFLR=FLR/標準肝臟體積，其表示術后剩余肝臟體積占全肝體積的百分比。標準肝臟體積（cm3）=706.2×體表面積（m2）+2.4，體表面積（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 4×體質量（kg）–0.009 9。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行整理與統計分析。計量資料進行正態性檢驗，符合正態性分布的資料用均數±標準差（±s） 表示，非正態性分布資料用中位數（M）和百分位數（P25，P75）表示。計數資料采用率或構成比表示。分類變量分析比較采用 χ2檢驗或 Fisher 精確概率法。采用 logistic 回歸模型分析影響術后肝功能衰竭發生的相關影響因素，將單因素分析結果中 P<0.050 者納入多因素分析。用受試者工作特征（ROC）曲線分析并比較 ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 對術后肝功能衰竭發生的預測價值。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2.1.1 患者的一般情況
本研究共納入 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期間于蘭州大學第一醫院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除術治療的患者 72 例，均為 Child-Pugh 評分 A 級，其中 ALBI- Ⅰ級患者 54 例，ALBI- Ⅱ級患者 18 例；男 56 例，女 16 例；年齡 32～79 歲、（53±9）歲。有肝炎病史患者 71 例，其中 HBsAg（+）60 例，抗-HCV（+）4 例。
2.1.2 患者的手術相關情況
72 例患者均順利完成手術，其中解剖性肝切除 31 例，非解剖性肝切除 41 例；47 例行小范圍肝切除，25 例行大范圍肝切除；術中出血量為 100～1 100 mL，中位值為 250 mL；手術時間為 120～500 min，中位值為 270 min。
2.1.3 患者的術后相關情況
術后病理證實合并肝硬變 57 例。腫瘤單發 58 例，腫瘤多發 14 例；腫瘤最大直徑 1.0～11.0 cm，中位值為 3.9 cm。發生肝功能衰竭者 20 例（27.78%），A 級 13 例，B 級 7 例；其中 ALBI- Ⅰ級和 ALBI- Ⅱ級患者術后肝功能衰竭發生率分別為 12.96%（7/54）和 72.22%（13/18），二者比較差異有統計學意義（χ2=23.631，P<0.001）。其他并發癥如腹腔積液 15 例，肺部感染或胸腔積液 12 例，出血 3 例，膽汁漏 1 例，切口感染 1 例。患者的并發癥均經積極對癥及支持治療后恢復良好，順利出院。無術后死亡患者。
2.2 肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的影響因素分析結果
單因素分析結果顯示，TBIL、ALB、PT、PLT、ALBI 分級、MELD 評分、門靜脈主干內徑、sFLR、肝切除范圍及術中出血量與肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生有關（P<0.050），見表 1。進一步對此進行多因素分析（為了避免共線性，剔除 TBIL、ALB、PT 及肝切除范圍），結果顯示，PLT（OR=0.030，P=0.018）、sFLR（OR=0.839，P=0.003）及 ALBI 分級（OR=11.758，P=0.020）是肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的獨立影響因素，其中 ALBI 分級是危險因素，PLT 和 sFLR 是保護性因素，見表 2。
表1
影響肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的單因素分析結果
表2
影響肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的多因素回歸分析結果
2.3 ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 預測肝切除術后肝功能衰竭發生的 ROC 曲線分析結果
ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 作為肝癌切除術后肝功能衰竭發生的診斷指標繪制的 ROC 曲線見圖 1。ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 的ROC 曲線下面積（ AUC） 值均>0.7，結果提示，均有一定的診斷價值，但其中 ALBI 評分×sFLR 的診斷效果較好，結果見表 3。
圖1
ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 預測肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的 ROC 曲線
表3
ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分×sFLR 預測肝癌切除術后肝功能衰竭的診斷價值結果
3 討論
根治性切除是肝癌最有效和最常用的治療方式[17]。盡管外科技術的提高和手術器械的改進使得肝癌患者的預后得到了顯著改善，但術后仍存在發生肝功能衰竭的風險，FLR 和肝臟儲備功能是其重要的影響因素。因此，術前對 FLR 及其功能的精準評估是預測肝切除術后肝功能衰竭發生、確保手術安全和療效的基礎和前提。
Child-Pugh 評分作為一種肝功能的評估方式，在臨床上被廣泛應用于評估手術風險，以決定治療方式，預測患者的預后[8]。對于 Child-Pugh 分級 A 級患者因為術后具有良好的預后，被認為是肝癌患者行肝切除術的適應證[18-19]，但在實際臨床工作中發現，同為 Child-Pugh 分級 A 級的患者，其術后預后也存在著差異[8]。ALBI 評分是由 Johnson 等[9]提出的一種肝功能評估方式，其排除了肝性腦病、腹水等主觀指標，更方便、更客觀，在預測肝癌患者術后預后方面優于肝功能 Child-Pugh 評分。本研究根據 ALBI 分級，將術前肝功能Child-Pugh分級A級的肝癌患者分為 ALBI- Ⅰ級和 ALBI- Ⅱ級，結果發現，ALBI- Ⅱ級肝癌患者術后肝功能衰竭發生率明顯高于 ALBI- Ⅰ級患者，因此，術前可以通過 ALBI 評分對 Child-Pugh 分級 A 級的患者進行進一步劃分，從而對肝功能衰竭發生高風險患者進行區分；本研究對術后肝功能衰竭發生的危險因素進行 logistic 多因素回歸分析結果顯示，ALBI 分級是術后肝功能衰竭發生的獨立危險因素，ALBI- Ⅱ級患者發生肝功能衰竭的風險是 ALBI- Ⅰ級患者的 11.758 倍，ALBI 評分預測肝癌患者術后肝功能衰竭發生的 ROC 曲線的臨界值為–2.53 分，較接近 ALBI- Ⅰ級與 ALBI- Ⅱ級之間的臨界值（–2.60），提示了 ALBI 分級的合理性。
FLR 對降低肝切除術后肝功能衰竭發生及改善預后有著重要意義。大量研究[6,20-22]表明，FLR 越小，術后肝功能衰竭發生幾率越高。因此，術前對 FLR 精準評估非常重要。雖然與傳統的 CT 相比，通過三維重建技術測量的 FLR 準確性提高了[23-24]，但是由于患者的肝臟體積存在著個體化差異，因此，FLR 在臨床應用中仍存在著一定的局限性。Kishi 等[7]提出的 sFLR 相較于 FLR 能夠更準確地預測肝癌切除術后肝功能衰竭等并發癥的發生。本研究中發現，sFLR 是肝癌切除術后肝功能衰竭發生的獨立影響因素且為保護性因素，sFLR 每增加 1%，相應的發生肝功能衰竭的風險優勢改變 0.839 倍；并且 ROC 曲線分析結果顯示，sFLR 預測肝癌切除術后肝功能衰竭發生的臨界值為 67.48%，高于現有文獻[6,25]報道的值，如《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011 版）》中提出，對于正常肝實質患者的剩余功能性肝臟體積要≥標準肝臟體積的 20%，對于合并肝硬變患者的其剩余功能性肝臟體積要≥標準肝臟體積的 40%。分析其原因主要是由于本研究納入的患者中有 98.6% 的患者有肝炎病史，79.2% 的患者合并肝硬變，在行肝切除術時需要保留更多的 FLR。以上研究結果提示，無論是 FLR 還是 sFLR，都不能準確地反映殘肝功能，其功能還會受到肝實質疾病的影響。因此，為了更準確地預測肝切除術后肝功能衰竭的發生，sFLR 應結合精準的肝功能評估方法。
一個理想的肝功能評估系統應該是肝臟形態與其功能兩方面的結合[2]。因此，在本研究中提出了將 ALBI 評分×sFLR 結合，其是將 FLR 與其功能結合，在對殘肝功能的分析方面具有明顯的優勢，其 ROC 曲線分析結果顯示，ALBI 評分×sFLR 預測肝癌切除術后肝功能衰竭發生的 AUC 值高達 0.892，其臨界值為-1.765 時的靈敏度為 85.0%、特異度為 86.5%，其診斷價值明顯優于單用 ALBI 評分或 sFLR。由于患者肝臟體積及肝實質情況存在較大差異，很難制定 FLR 安全限量的統一標準，而 ALBI 評分×sFLR 是對 FLR 及其功能的綜合評估并考慮到患者間個體差異，因此，對 FLR 安全限量的制定、指導肝癌患者的個體化治療、減少肝切除術后肝功能衰竭等并發癥的發生、改善預后等方面有一定的價值。
總之，從本研究結果看，相較于 Child-Pugh 評分，ALBI 評分預測肝癌患者肝切除術后肝功能衰竭發生的效果更好，并且 ALBI 評分×sFLR 更優于單獨 ALBI 評分或 sFLR，但其臨床應用價值仍需大量臨床研究來證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉朔琿和嚴俊設計了臨床研究，劉朔琿和張奇煜收集了臨床數據，王海平處理了數據，劉朔琿寫作了論文，李汛修改了論文。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會審批（LDYYLL2015-0027）。
