引用本文： 王芳, 張林穎, 劉靜. 飲食調整與癥狀管理對胃切除術后患者營養狀態的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(5): 551-556. doi: 10.7507/1007-9424.201812062 復制
根治性胃切除術是胃癌最常見的手術方式。近年來隨著醫療技術的發展，雖然胃癌手術成功率不斷提高，但術后仍出現各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量。有研究[1-2]顯示，根治性胃切除術后相關并發癥發生率高達 20%。由于根治性胃切除術后患者需要重建消化系統，加之手術創傷的應激反應，患者常出現胃腸道功能紊亂，影響患者的進食量，從而誘發營養不良[3]。有文獻[4-5]報道，胃癌患者中大約有 40% 出現營養不良的情況，極大地增加了并發癥的發生率，延長了患者的住院時間。因此，對行根治性胃切除術的胃癌患者術后應通過一定的飲食管理來調節其營養狀態。目前，國內醫療中心對胃癌術后患者的飲食管理重視不足，而接受根治性胃切除術的胃癌患者需要均衡的飲食才能保證足夠的能量和微量營養素攝入。一些針對頭頸部或胃腸道惡性腫瘤患者的研究[6-7]報道了飲食或營養干預的功效，提示營養干預在惡性腫瘤患者中的良好效果。Hardcastle 等[8]在研究中發現，健康飲食的益處不僅僅在于改善患者腫瘤學預后，它還可以改善整體健康狀況，并減少心血管、糖尿病等疾病的發病率。飲食調整與癥狀管理（altering intake managing symptoms，AIMS）在國外用于指導腫瘤患者在改善飲食質量中已被證實有效，其基于慢性病自我管理模型[9-11]，將被動反應性醫療保健體系轉變為通過主動規劃和建立飲食調整策略來改善惡性腫瘤患者的預后結局。因此，本研究通過設置對照，對比分析不同飲食干預模式對根治性胃切除術后患者營養狀況的影響，進一步觀察 AIMS 在患者建立自我飲食管理行為中的價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 4 月至 2018 年 7 月期間在空軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽胰脾外科實施根治性胃切除術的患者作為研究對象。本研究通過了倫理委員會審批（CJYD-20161659J），患者及其家屬對此研究表示知情并簽署知情同意書。采用 Excel 2007 隨機函數法將納入患者分為 AIMS 組和對照組。
納入標準：① 術前經病理活檢確診胃癌且行根治性胃切除術；② 年齡 18～75 歲；③ 未發生遠處轉移或廣泛性臟器粘連者；④ 術后未出現嚴重并發癥如腸梗阻、嚴重休克、腸道局部缺血、嚴重肺部感染、切口感染、吻合口漏、吻合口出血、心肺功能不全等；⑤ 均為同一組手術治療團隊。排除標準：① 合并其他胃腸道疾病者；② 嚴重肝腎功能障礙、免疫性疾病或代謝性疾病者；③ 存在溝通、理解障礙者；④ 嚴重基礎疾病者；⑤ 既往胃腸道手術史者；⑥ 術前嚴重營養不良者 ［（體質量指數（BMI）<16.0 kg/m2）］；⑦ 病情加重、中途自愿退出或任何原因中斷研究者。
1.2 方法
1.2.1 AIMS 組
成立由護士長、主管醫生、營養師和 2 名專科護理人員組成的 AIMS 研究小組。研究小組制定 AIMS 手冊初稿，然后交由 2 名本專業高級職稱專家審閱后進行適當修改、補充，內容主要有術后飲食管理、相關飲食癥狀及預防措施、患者自我管理、術后健康教育等。AIMS 手冊制定完成后，選擇部分符合納入標準的胃切除術患者認真閱讀后提出意見，然后再進一步修改完善。AIMS 飲食干預措施：在常規飲食管理的基礎上，由 AIMS 研究小組根據“溝通、評估、制定計劃、并發癥、再評估及確認”6 項基本原則制定和實施 AIMS，包括：① 護理人員與患者溝通交流，建立相互信任的護患關系，保證 AIMS 飲食干預順利開展。患者出院當天發放 AIMS 飲食干預宣講手冊并對干預內容做詳細介紹，從每日營養搭配、油鹽攝入以及新鮮蔬菜、水果食用等方面進行耐心指導。② 向患者發放“飲食記錄表”，其內容包括每日食物攝入種類、量、進食時間、烹飪方式以及飲食相關癥狀，指導患者正確填寫表格，對自我飲食管理做連續、準確的記錄以評價 AIMS 飲食干預是否順利實施。③ 在患者出院后第 21 天和第 42 天分別進行 1 次一對一的電話隨訪，詢問患者 AIMS 飲食干預計劃進展，包括每日膳食結構、飲食記錄表填寫情況、飲食相關癥狀等，若患者出現飲食相關癥狀應增加隨訪次數，根據飲食相關癥狀種類和程度調整飲食干預策略，強化患者自我管理，保證 AIMS 飲食干預計劃順利進行。在患者出院后第 2 周、第 3 個月回院復查時分別進行 1 次面對面回訪，由護理人員詢問患者營養狀況和飲食計劃執行情況，再次對其 AIMS 飲食干預計劃做適當調整；護理人員認真核查患者的“飲食記錄表”，若記錄不全或未做記錄者，應在下次干預周期中作為重點對象進行管理。
1.2.2 對照組
對照組患者實施常規飲食管理，在患者出院前由護理人員做飲食指導，包括術后飲食種類和飲食禁忌，指導患者從流食-半流食逐漸向軟質-普食過度。告知患者少食多餐、細嚼慢咽，多攝入容易消化食物，由于不涉及患者參與飲食管理，因此在其出院時、出院后第 2 周、出院后第 3 個月時復查營養狀況和飲食依從性。
1.3 觀察指標
1.3.1 記錄患者入院時、出院后第 2 周及第 3 個月時的體質量、BMI 和白蛋白（Alb）情況
體質量采用數字化電子秤測量 3 次取其均值；BMI=體質量（kg）/身高的平方（m2）；Alb 水平由 Biovision 公司提供的 Alb 檢測試劑盒（比色法）檢測。
1.3.2 記錄患者的飲食相關情況
參照“3 日飲食日記”[12]制定本研究的飲食記錄表，記錄患者每日飲食攝入熱量及營養成分，包括進食種類、攝入熱量、用餐時間及飲食相關并發癥，其中飲食相關并發癥包括胃癱、傾倒綜合征及堿性反流性胃炎。
1.3.3 整體營養狀況
采用 Ottery[13]制定的患者整體營養主觀評估量表（PG-SGA）作為胃切除術后患者營養狀況的篩查工具，包括患者主觀評價和護理人員客觀評價進行評分[14]，患者主觀評價為體質量、飲食攝入、飲食相關癥狀及運動狀態 4 項評分的總和，護理人員客觀評價為年齡、代謝狀態及體格檢查 3 項評分的總和，二者評分之和為最終的 PG-SGA 評分。然后進一步由護理人員根據最終的 PG-SGA 評分進行營養狀態評估，其中 0～3 分為營養良好，4～8 分為中度營養不良，>8 分為嚴重營養不良。PG-SGA 量表的 Cronbach’s α 系數為 0.64。
1.3.4 飲食癥狀及飲食依從性評分
采用汪丹丹等[15]制定的“飲食相關癥狀量表”和“飲食依從性量表”對患者飲食癥狀和飲食依從性進行評分。① 飲食相關癥狀量表包括 7 個項目，運用 Likert 5 級評分法，評分越低提示患者飲食情況良好，其 Cronbach’s α 系數為 0.80。② 飲食依從性量表包括 11 個條目，運用 Likert 5 級評分法，評分越高提示患者飲食依從性越好，其 Cronbach’s α 系數為 0.79。
1.4 質量控制
本研究隨訪至研究結束，隨訪時間 2 周～5 個月、（4.36±2.06）個月，患者一般資料和問卷量表由經過培訓的 2 名護理人員專門收集核對錄入，填表前告知患者并簽署知情同意書，回收問卷量表時當場檢查補缺，共計發放 176 份問卷量表，回收有效問卷 173 份，失訪 3 例（AIMS組 1 例，對照組 2 例），問卷量表有效回收率 98.3%。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件分析數據，計量資料用均數±標準差表示，采用 t 檢驗；計數資料用百分率表示，采用 χ2 檢驗。采用多因素重復測量方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 AIMS 組和對照組患者一般情況比較
本研究共入組符合條件的患者 176 例，其中 AIMS 組 92 例，對照組 84 例，2 組患者的性別、年齡、文化程度、職業、疾病類型、手術方式、腫瘤分期及病理分化類型比較差異均無統計學意義（P>0.050），見表 1。
表1
AIMS 組和對照組患者一般資料比較［例（%） ］
2.2 AIMS 組和對照組患者營養情況、飲食相關癥狀及飲食依從性結果
結果見表 2。由表 2 可見，AIMS 組和對照組患者飲食干預前后的體質量、BMI 和 Alb 比較差異均無統計學意義（P>0.050）。AIMS 組患者出院后 2 周和 3 個月時的 PG-SGA、飲食相關癥狀及飲食依從性評分與入院時比較差異有統計學意義（均P<0.001），其在出院后 2 周與 3 個月間比較差異也均有統計學意義（P=0.013、P<0.001、P<0.001）；對照組出院后 2 周和 3 個月時的 PG-SGA、飲食相關癥狀及飲食依從性評分與入院時比較差異有統計學意義（P<0.050），出院后 2 周與 3 個月時的 PG-SGA 和飲食相關癥狀評分比較差異無統計學意義（P=0.972、P=0.286）而飲食依從性評分比較差異有統計學意義（P=0.015）。AIMS 組與對照組入院時的 PG-SGA、飲食相關癥狀以及飲食依從性評分比較差異均無統計學意義（P=0.159、P=0.246、P=0.411），AIMS 組與對照組出院后 2 周和3 個月時分別比較差異均有統計學意義（均P<0.001）。
表2
AIMS 組和對照組患者營養情況、飲食相關癥狀及飲食依從性評分結果（
）
2.3 2 組患者術后飲食攝入量及并發癥發生情況
結果見表 3。從表 3 可見，出院后第 2 周時 AIMS 組和對照組患者飲食攝入量比較差異無統計學意義（P>0.050），出院后第 3 個月時，AIMS 組患者的飲食攝入量明顯高于對照組（t=11.608，P<0.001）；AIMS 組和對照組分別有 5 例（5.5%）和 12 例（14.6%）發生飲食相關并發癥，二者比較差異有統計學意義（χ2=3.942，P=0.047）。
表3
AIMS 組和對照組患者飲食攝入量及并發癥情況比較結果（
）
3 討論
腫瘤細胞的生長需要一定的營養環境、增加機體的代謝需求，因此，胃癌患者易出現營養缺乏[16-19]；同時胃切除術會損傷胃腸功能，術后放化療造成的毒副反應也會損傷正常造血系統，影響患者食欲，導致營養狀況進一步惡化[20-21]。有研究[22-23]發現，出現營養不良癥狀的胃癌患者其術后康復過程更慢，與營養狀態良好的患者相比較其術后死亡率也顯著升高。因此，對胃切除術后患者給予一定的飲食干預有助于提高手術療效，改善胃癌患者預后。
3.1 AIMS
AIMS 飲食干預對于改善惡性腫瘤幸存患者相關癥狀管理和健康狀況具有巨大潛力[24-26]。AIMS 強調行為干預，重視患者參與，堅持以人為本的原則，可以有效調動患者積極性，有助于患者康復。本研究探討了 AIMS 在根治性胃切除術后患者飲食管理中的應用價值，通過成立 AIMS 研究小組，廣泛查閱國內外相關文獻并結合我國根治性胃切除術后患者的飲食特點和營養情況制定 AIMS 手冊，內容主要有術后飲食管理、飲食相關癥狀及預防措施、患者自我管理、術后健康教育等，以“溝通、評估、制定計劃、并發癥、再評估及確認”6 項基本原則為基礎制定飲食干預方案。其中通過飲食記錄表讓患者自行記錄術后飲食情況，有助于提高患者參與積極性并豐富飲食相關知識，可以有效反饋患者對飲食計劃的執行情況；同時護理人員也應充分了解患者飲食喜好和生活習慣，從而根據生活及飲食習慣與患者共同商討制訂術后膳食管理計劃，包括每日食物攝入種類、量以及進食時間，對于自我管理較差者認真分析其發生原因，及時調整管理策略，使其更加符合患者實際情況，保證營養的科學攝入。良好的依從性有助于患者規律控制飲食、按時服藥和自我管理。護理人員向患者講解營養狀況與疾病預后的相關性，提高其參與膳食管理計劃的積極性和依從性。我們在隨訪中側重于提高根治性胃切除術后患者飲食癥狀認知度，通過飲食結構、習慣和記錄表反饋的情況重新評估和調整飲食干預策略，以強化患者飲食行為改變[11]；回訪過程中著重了解患者是否發生飲食相關癥狀，如厭食、少食等，并識別導致飲食相關癥狀的主要食物來源，通過患者識別行為改變的認知障礙、克服認知障礙的先前策略、制定更加可行的飲食計劃內容三步驟，利用多次重復指導幫助患者建立健康的飲食行為，督促患者多攝入優質蛋白食物，避免辛辣刺激、高油脂及甜品，鼓勵患者家屬進行監督管理，幫助患者適應 AIMS 飲食干預計劃。
3.2 AIMS 干預后對患者營養狀態影響分析
本研究中，2 組患者干預前后的體質量、BMI 及白蛋白比較差異均無統計學意義（P>0.050），可能與術后化療導致患者消化道反應影響其進食量有關，但對照組降低趨勢更加明顯，而 AIMS 組則仍保持一定的體質量和 BMI 水平，提示通過 AIMS 飲食干預患者術后的營養狀況優于常規飲食管理。AIMS 組出院后 2 周和 3 個月時平均 PG-SGA 評分均低于 3 分（營養良好），而對照組 PG-SGA 評分雖然也較入院時下降，但其平均評分為 4 分（中度營養不良），提示根治性胃切除術后患者應用 AIMS 飲食干預可以保證更好的營養狀態。另外我們發現，AIMS 組飲食相關癥狀評分隨時間延長而降低而飲食依從性評分隨時間延長而增高，而對照組飲食相關癥狀評分呈增高趨勢且飲食依從性評分呈降低趨勢，提示運用 AIMS 飲食干預可以糾正根治性胃切除術后患者不良飲食習慣，提高其飲食依從性，降低術后飲食相關癥狀發生率[26-27]。分析其原因，由于 AIMS 飲食干預整合了社會認知理論和社會決定理論的關鍵組成部分，促進健康飲食行為改變，提高患者自我飲食行為和癥狀管理效能[11]。在社會認知理論中，飲食行為是觀察學習和交互式建模的函數之一，強化患者疾病認知度有助于實現自我效能。而惡性腫瘤幸存者主動參與模擬行為可以提高自我效能，實現飲食調整和行為改變。Cohen 等[28]認為，患者參與飲食癥狀的評估和管理有助于改善預后。本研究運用 AIMS 飲食干預，通過強化患者參與度，運用膳食管理、飲食指導等提高患者對疾病的認知度。采用“飲食相關癥狀量表”科學評估術后飲食癥狀評分，及時向患者反饋結果并調整膳食管理計劃，有助于降低飲食相關癥狀發生率[29]。本研究調整了患者隨訪時間即在出院后第 2 周和第 3 個月時進行隨訪，較 Sun 等[26]研究在第 4、6 個月時收集飲食反饋信息更加及時有效，便于早期發現飲食相關癥狀并及時調整管理方案。
3.3 AIMS 干預后的飲食相關并發癥分析
胃癌根治術后飲食相關癥狀并發癥常見有胃癱、傾倒綜合征及堿性反流性胃炎。① 胃癱是胃癌根治術后常見并發癥之一，表現為腹痛、腹脹、嘔吐等胃動力紊亂癥狀。本研究中對照組 2 例發生胃癱，AIMS 組僅 1 例發生胃癱，通過調查該例患者“飲食記錄表”發現，患者于發病前 1 d 夜間食用約 50 g 熟牛肉，該例患者胃癱的發生可能與短時間內大量攝入油脂食物導致胃排空障礙有關，后給予促胃動力藥物后患者癥狀逐步改善，同時告誡該患者盡量少食用高脂肪食物，規律飲食。② 傾倒綜合征與胃癱相反，通常是由于胃排空過快引起。本研究中 AIMS 組有 1 例患者于術后第 2 周夜間晚餐后出現腹痛、腹瀉癥狀并伴有心悸及大量出汗，分析其原因發現，該患者曾食用 300 g 含糖大米粥，2 周前曾行遠端胃切除術，大量進食過甜流質食物容易過快進入腸道從而誘發傾倒綜合征，因此需告誡患者少食多餐，避免高糖飲食，注意進餐后平臥半小時。③ 堿性反流性胃炎系胃切除術后膽汁、胰液和腸液反流入胃而導致胃黏膜充血、水腫引起。本研究中 AIMS 組有 3 例患者于術后第 4、5 周時的夜間發生頑固性上腹疼痛，伴胸骨后燒灼感，護理人員告知患者入睡前墊高枕頭和床頭以減少反流，同時督促其餐后站立或慢走半小時，睡前 3 h 不要攝入任何食物，忌濃茶、酒、咖啡等。
總之，通過組建膳食管理小組，綜合患者和醫護人員的評估，可以更加準確地評估患者營養狀況變化情況，及時調整飲食管理方案，促進患者養成健康飲食行為，保證營養攝入。但本研究存在一定局限性，如研究樣本量較小且為單中心研究；另外患者正確、規范填寫飲食量表對于科學評估 AIMS 對改善營養狀態方面的作用至關重要，通過積累 AIMS 管理經驗，減少潛在干擾因素，在擴大樣本量的同時延長隨訪時間以進一步觀察 AIMS 飲食干預對患者遠期療效的影響。
根治性胃切除術是胃癌最常見的手術方式。近年來隨著醫療技術的發展，雖然胃癌手術成功率不斷提高，但術后仍出現各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量。有研究[1-2]顯示，根治性胃切除術后相關并發癥發生率高達 20%。由于根治性胃切除術后患者需要重建消化系統，加之手術創傷的應激反應，患者常出現胃腸道功能紊亂，影響患者的進食量，從而誘發營養不良[3]。有文獻[4-5]報道，胃癌患者中大約有 40% 出現營養不良的情況，極大地增加了并發癥的發生率，延長了患者的住院時間。因此，對行根治性胃切除術的胃癌患者術后應通過一定的飲食管理來調節其營養狀態。目前，國內醫療中心對胃癌術后患者的飲食管理重視不足，而接受根治性胃切除術的胃癌患者需要均衡的飲食才能保證足夠的能量和微量營養素攝入。一些針對頭頸部或胃腸道惡性腫瘤患者的研究[6-7]報道了飲食或營養干預的功效，提示營養干預在惡性腫瘤患者中的良好效果。Hardcastle 等[8]在研究中發現，健康飲食的益處不僅僅在于改善患者腫瘤學預后，它還可以改善整體健康狀況，并減少心血管、糖尿病等疾病的發病率。飲食調整與癥狀管理（altering intake managing symptoms，AIMS）在國外用于指導腫瘤患者在改善飲食質量中已被證實有效，其基于慢性病自我管理模型[9-11]，將被動反應性醫療保健體系轉變為通過主動規劃和建立飲食調整策略來改善惡性腫瘤患者的預后結局。因此，本研究通過設置對照，對比分析不同飲食干預模式對根治性胃切除術后患者營養狀況的影響，進一步觀察 AIMS 在患者建立自我飲食管理行為中的價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 4 月至 2018 年 7 月期間在空軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽胰脾外科實施根治性胃切除術的患者作為研究對象。本研究通過了倫理委員會審批（CJYD-20161659J），患者及其家屬對此研究表示知情并簽署知情同意書。采用 Excel 2007 隨機函數法將納入患者分為 AIMS 組和對照組。
納入標準：① 術前經病理活檢確診胃癌且行根治性胃切除術；② 年齡 18～75 歲；③ 未發生遠處轉移或廣泛性臟器粘連者；④ 術后未出現嚴重并發癥如腸梗阻、嚴重休克、腸道局部缺血、嚴重肺部感染、切口感染、吻合口漏、吻合口出血、心肺功能不全等；⑤ 均為同一組手術治療團隊。排除標準：① 合并其他胃腸道疾病者；② 嚴重肝腎功能障礙、免疫性疾病或代謝性疾病者；③ 存在溝通、理解障礙者；④ 嚴重基礎疾病者；⑤ 既往胃腸道手術史者；⑥ 術前嚴重營養不良者 ［（體質量指數（BMI）<16.0 kg/m2）］；⑦ 病情加重、中途自愿退出或任何原因中斷研究者。
1.2 方法
1.2.1 AIMS 組
成立由護士長、主管醫生、營養師和 2 名專科護理人員組成的 AIMS 研究小組。研究小組制定 AIMS 手冊初稿，然后交由 2 名本專業高級職稱專家審閱后進行適當修改、補充，內容主要有術后飲食管理、相關飲食癥狀及預防措施、患者自我管理、術后健康教育等。AIMS 手冊制定完成后，選擇部分符合納入標準的胃切除術患者認真閱讀后提出意見，然后再進一步修改完善。AIMS 飲食干預措施：在常規飲食管理的基礎上，由 AIMS 研究小組根據“溝通、評估、制定計劃、并發癥、再評估及確認”6 項基本原則制定和實施 AIMS，包括：① 護理人員與患者溝通交流，建立相互信任的護患關系，保證 AIMS 飲食干預順利開展。患者出院當天發放 AIMS 飲食干預宣講手冊并對干預內容做詳細介紹，從每日營養搭配、油鹽攝入以及新鮮蔬菜、水果食用等方面進行耐心指導。② 向患者發放“飲食記錄表”，其內容包括每日食物攝入種類、量、進食時間、烹飪方式以及飲食相關癥狀，指導患者正確填寫表格，對自我飲食管理做連續、準確的記錄以評價 AIMS 飲食干預是否順利實施。③ 在患者出院后第 21 天和第 42 天分別進行 1 次一對一的電話隨訪，詢問患者 AIMS 飲食干預計劃進展，包括每日膳食結構、飲食記錄表填寫情況、飲食相關癥狀等，若患者出現飲食相關癥狀應增加隨訪次數，根據飲食相關癥狀種類和程度調整飲食干預策略，強化患者自我管理，保證 AIMS 飲食干預計劃順利進行。在患者出院后第 2 周、第 3 個月回院復查時分別進行 1 次面對面回訪，由護理人員詢問患者營養狀況和飲食計劃執行情況，再次對其 AIMS 飲食干預計劃做適當調整；護理人員認真核查患者的“飲食記錄表”，若記錄不全或未做記錄者，應在下次干預周期中作為重點對象進行管理。
1.2.2 對照組
對照組患者實施常規飲食管理，在患者出院前由護理人員做飲食指導，包括術后飲食種類和飲食禁忌，指導患者從流食-半流食逐漸向軟質-普食過度。告知患者少食多餐、細嚼慢咽，多攝入容易消化食物，由于不涉及患者參與飲食管理，因此在其出院時、出院后第 2 周、出院后第 3 個月時復查營養狀況和飲食依從性。
1.3 觀察指標
1.3.1 記錄患者入院時、出院后第 2 周及第 3 個月時的體質量、BMI 和白蛋白（Alb）情況
體質量采用數字化電子秤測量 3 次取其均值；BMI=體質量（kg）/身高的平方（m2）；Alb 水平由 Biovision 公司提供的 Alb 檢測試劑盒（比色法）檢測。
1.3.2 記錄患者的飲食相關情況
參照“3 日飲食日記”[12]制定本研究的飲食記錄表，記錄患者每日飲食攝入熱量及營養成分，包括進食種類、攝入熱量、用餐時間及飲食相關并發癥，其中飲食相關并發癥包括胃癱、傾倒綜合征及堿性反流性胃炎。
1.3.3 整體營養狀況
采用 Ottery[13]制定的患者整體營養主觀評估量表（PG-SGA）作為胃切除術后患者營養狀況的篩查工具，包括患者主觀評價和護理人員客觀評價進行評分[14]，患者主觀評價為體質量、飲食攝入、飲食相關癥狀及運動狀態 4 項評分的總和，護理人員客觀評價為年齡、代謝狀態及體格檢查 3 項評分的總和，二者評分之和為最終的 PG-SGA 評分。然后進一步由護理人員根據最終的 PG-SGA 評分進行營養狀態評估，其中 0～3 分為營養良好，4～8 分為中度營養不良，>8 分為嚴重營養不良。PG-SGA 量表的 Cronbach’s α 系數為 0.64。
1.3.4 飲食癥狀及飲食依從性評分
采用汪丹丹等[15]制定的“飲食相關癥狀量表”和“飲食依從性量表”對患者飲食癥狀和飲食依從性進行評分。① 飲食相關癥狀量表包括 7 個項目，運用 Likert 5 級評分法，評分越低提示患者飲食情況良好，其 Cronbach’s α 系數為 0.80。② 飲食依從性量表包括 11 個條目，運用 Likert 5 級評分法，評分越高提示患者飲食依從性越好，其 Cronbach’s α 系數為 0.79。
1.4 質量控制
本研究隨訪至研究結束，隨訪時間 2 周～5 個月、（4.36±2.06）個月，患者一般資料和問卷量表由經過培訓的 2 名護理人員專門收集核對錄入，填表前告知患者并簽署知情同意書，回收問卷量表時當場檢查補缺，共計發放 176 份問卷量表，回收有效問卷 173 份，失訪 3 例（AIMS組 1 例，對照組 2 例），問卷量表有效回收率 98.3%。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件分析數據，計量資料用均數±標準差表示，采用 t 檢驗；計數資料用百分率表示，采用 χ2 檢驗。采用多因素重復測量方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 AIMS 組和對照組患者一般情況比較
本研究共入組符合條件的患者 176 例，其中 AIMS 組 92 例，對照組 84 例，2 組患者的性別、年齡、文化程度、職業、疾病類型、手術方式、腫瘤分期及病理分化類型比較差異均無統計學意義（P>0.050），見表 1。
表1
AIMS 組和對照組患者一般資料比較［例（%） ］
2.2 AIMS 組和對照組患者營養情況、飲食相關癥狀及飲食依從性結果
結果見表 2。由表 2 可見，AIMS 組和對照組患者飲食干預前后的體質量、BMI 和 Alb 比較差異均無統計學意義（P>0.050）。AIMS 組患者出院后 2 周和 3 個月時的 PG-SGA、飲食相關癥狀及飲食依從性評分與入院時比較差異有統計學意義（均P<0.001），其在出院后 2 周與 3 個月間比較差異也均有統計學意義（P=0.013、P<0.001、P<0.001）；對照組出院后 2 周和 3 個月時的 PG-SGA、飲食相關癥狀及飲食依從性評分與入院時比較差異有統計學意義（P<0.050），出院后 2 周與 3 個月時的 PG-SGA 和飲食相關癥狀評分比較差異無統計學意義（P=0.972、P=0.286）而飲食依從性評分比較差異有統計學意義（P=0.015）。AIMS 組與對照組入院時的 PG-SGA、飲食相關癥狀以及飲食依從性評分比較差異均無統計學意義（P=0.159、P=0.246、P=0.411），AIMS 組與對照組出院后 2 周和3 個月時分別比較差異均有統計學意義（均P<0.001）。
表2
AIMS 組和對照組患者營養情況、飲食相關癥狀及飲食依從性評分結果（）
2.3 2 組患者術后飲食攝入量及并發癥發生情況
結果見表 3。從表 3 可見，出院后第 2 周時 AIMS 組和對照組患者飲食攝入量比較差異無統計學意義（P>0.050），出院后第 3 個月時，AIMS 組患者的飲食攝入量明顯高于對照組（t=11.608，P<0.001）；AIMS 組和對照組分別有 5 例（5.5%）和 12 例（14.6%）發生飲食相關并發癥，二者比較差異有統計學意義（χ2=3.942，P=0.047）。
表3
AIMS 組和對照組患者飲食攝入量及并發癥情況比較結果（）
3 討論
腫瘤細胞的生長需要一定的營養環境、增加機體的代謝需求，因此，胃癌患者易出現營養缺乏[16-19]；同時胃切除術會損傷胃腸功能，術后放化療造成的毒副反應也會損傷正常造血系統，影響患者食欲，導致營養狀況進一步惡化[20-21]。有研究[22-23]發現，出現營養不良癥狀的胃癌患者其術后康復過程更慢，與營養狀態良好的患者相比較其術后死亡率也顯著升高。因此，對胃切除術后患者給予一定的飲食干預有助于提高手術療效，改善胃癌患者預后。
3.1 AIMS
AIMS 飲食干預對于改善惡性腫瘤幸存患者相關癥狀管理和健康狀況具有巨大潛力[24-26]。AIMS 強調行為干預，重視患者參與，堅持以人為本的原則，可以有效調動患者積極性，有助于患者康復。本研究探討了 AIMS 在根治性胃切除術后患者飲食管理中的應用價值，通過成立 AIMS 研究小組，廣泛查閱國內外相關文獻并結合我國根治性胃切除術后患者的飲食特點和營養情況制定 AIMS 手冊，內容主要有術后飲食管理、飲食相關癥狀及預防措施、患者自我管理、術后健康教育等，以“溝通、評估、制定計劃、并發癥、再評估及確認”6 項基本原則為基礎制定飲食干預方案。其中通過飲食記錄表讓患者自行記錄術后飲食情況，有助于提高患者參與積極性并豐富飲食相關知識，可以有效反饋患者對飲食計劃的執行情況；同時護理人員也應充分了解患者飲食喜好和生活習慣，從而根據生活及飲食習慣與患者共同商討制訂術后膳食管理計劃，包括每日食物攝入種類、量以及進食時間，對于自我管理較差者認真分析其發生原因，及時調整管理策略，使其更加符合患者實際情況，保證營養的科學攝入。良好的依從性有助于患者規律控制飲食、按時服藥和自我管理。護理人員向患者講解營養狀況與疾病預后的相關性，提高其參與膳食管理計劃的積極性和依從性。我們在隨訪中側重于提高根治性胃切除術后患者飲食癥狀認知度，通過飲食結構、習慣和記錄表反饋的情況重新評估和調整飲食干預策略，以強化患者飲食行為改變[11]；回訪過程中著重了解患者是否發生飲食相關癥狀，如厭食、少食等，并識別導致飲食相關癥狀的主要食物來源，通過患者識別行為改變的認知障礙、克服認知障礙的先前策略、制定更加可行的飲食計劃內容三步驟，利用多次重復指導幫助患者建立健康的飲食行為，督促患者多攝入優質蛋白食物，避免辛辣刺激、高油脂及甜品，鼓勵患者家屬進行監督管理，幫助患者適應 AIMS 飲食干預計劃。
3.2 AIMS 干預后對患者營養狀態影響分析
本研究中，2 組患者干預前后的體質量、BMI 及白蛋白比較差異均無統計學意義（P>0.050），可能與術后化療導致患者消化道反應影響其進食量有關，但對照組降低趨勢更加明顯，而 AIMS 組則仍保持一定的體質量和 BMI 水平，提示通過 AIMS 飲食干預患者術后的營養狀況優于常規飲食管理。AIMS 組出院后 2 周和 3 個月時平均 PG-SGA 評分均低于 3 分（營養良好），而對照組 PG-SGA 評分雖然也較入院時下降，但其平均評分為 4 分（中度營養不良），提示根治性胃切除術后患者應用 AIMS 飲食干預可以保證更好的營養狀態。另外我們發現，AIMS 組飲食相關癥狀評分隨時間延長而降低而飲食依從性評分隨時間延長而增高，而對照組飲食相關癥狀評分呈增高趨勢且飲食依從性評分呈降低趨勢，提示運用 AIMS 飲食干預可以糾正根治性胃切除術后患者不良飲食習慣，提高其飲食依從性，降低術后飲食相關癥狀發生率[26-27]。分析其原因，由于 AIMS 飲食干預整合了社會認知理論和社會決定理論的關鍵組成部分，促進健康飲食行為改變，提高患者自我飲食行為和癥狀管理效能[11]。在社會認知理論中，飲食行為是觀察學習和交互式建模的函數之一，強化患者疾病認知度有助于實現自我效能。而惡性腫瘤幸存者主動參與模擬行為可以提高自我效能，實現飲食調整和行為改變。Cohen 等[28]認為，患者參與飲食癥狀的評估和管理有助于改善預后。本研究運用 AIMS 飲食干預，通過強化患者參與度，運用膳食管理、飲食指導等提高患者對疾病的認知度。采用“飲食相關癥狀量表”科學評估術后飲食癥狀評分，及時向患者反饋結果并調整膳食管理計劃，有助于降低飲食相關癥狀發生率[29]。本研究調整了患者隨訪時間即在出院后第 2 周和第 3 個月時進行隨訪，較 Sun 等[26]研究在第 4、6 個月時收集飲食反饋信息更加及時有效，便于早期發現飲食相關癥狀并及時調整管理方案。
3.3 AIMS 干預后的飲食相關并發癥分析
胃癌根治術后飲食相關癥狀并發癥常見有胃癱、傾倒綜合征及堿性反流性胃炎。① 胃癱是胃癌根治術后常見并發癥之一，表現為腹痛、腹脹、嘔吐等胃動力紊亂癥狀。本研究中對照組 2 例發生胃癱，AIMS 組僅 1 例發生胃癱，通過調查該例患者“飲食記錄表”發現，患者于發病前 1 d 夜間食用約 50 g 熟牛肉，該例患者胃癱的發生可能與短時間內大量攝入油脂食物導致胃排空障礙有關，后給予促胃動力藥物后患者癥狀逐步改善，同時告誡該患者盡量少食用高脂肪食物，規律飲食。② 傾倒綜合征與胃癱相反，通常是由于胃排空過快引起。本研究中 AIMS 組有 1 例患者于術后第 2 周夜間晚餐后出現腹痛、腹瀉癥狀并伴有心悸及大量出汗，分析其原因發現，該患者曾食用 300 g 含糖大米粥，2 周前曾行遠端胃切除術，大量進食過甜流質食物容易過快進入腸道從而誘發傾倒綜合征，因此需告誡患者少食多餐，避免高糖飲食，注意進餐后平臥半小時。③ 堿性反流性胃炎系胃切除術后膽汁、胰液和腸液反流入胃而導致胃黏膜充血、水腫引起。本研究中 AIMS 組有 3 例患者于術后第 4、5 周時的夜間發生頑固性上腹疼痛，伴胸骨后燒灼感，護理人員告知患者入睡前墊高枕頭和床頭以減少反流，同時督促其餐后站立或慢走半小時，睡前 3 h 不要攝入任何食物，忌濃茶、酒、咖啡等。
總之，通過組建膳食管理小組，綜合患者和醫護人員的評估，可以更加準確地評估患者營養狀況變化情況，及時調整飲食管理方案，促進患者養成健康飲食行為，保證營養攝入。但本研究存在一定局限性，如研究樣本量較小且為單中心研究；另外患者正確、規范填寫飲食量表對于科學評估 AIMS 對改善營養狀態方面的作用至關重要，通過積累 AIMS 管理經驗，減少潛在干擾因素，在擴大樣本量的同時延長隨訪時間以進一步觀察 AIMS 飲食干預對患者遠期療效的影響。
