引用本文： 宋海宇, 譚清泉, 陳擁華, 王幸, 譚春路, 劉續寶. 胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者術中大出血的危險因素探究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(5): 557-562. doi: 10.7507/1007-9424.201812025 復制
胰源性門靜脈高壓是由于各種胰腺疾病引起的脾靜脈回流受阻，繼而引起脾胃區靜脈壓力增高而產生相應的臨床癥狀[1-2]。隨著影像學診療手段的提高，尤其是增強 CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲內鏡的廣泛應用，對于胰源性門靜脈高壓的診斷變得高效并且微創[3]；同時，胰腺炎也逐漸被認識到是引起胰源性門靜脈高壓的首要病因，并且圍繞胰腺炎后胰源性門靜脈高壓開展了廣泛的研究[4-7]。上消化道出血一直是備受關注的胰源性門靜脈高壓并發癥[8]，而對術中大出血卻關注相對較少，尤其是胰腺炎后脾靜脈周圍炎癥改變較重的群體[9]。本研究回顧性收集了四川大學華西醫院近 3 年收治的胰腺炎后胰源性門靜脈高壓手術治療病例，探索術中大出血的危險因素并初步探討應對策略。
1 資料與方法
1.1 研究人群
回顧性分析 2015 年 1 月至 2018 年 3 月期間四川大學華西醫院收治的胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者的臨床資料。納入標準：① 影像學檢查（CT、MRI、胃鏡）或術中所見報告胃周靜脈迂曲擴張；② 術后病理確診為急性胰腺炎或慢性胰腺炎；③ 肝功能正常。排除標準：① 肝硬變病史；② 手術方式為經皮穿刺引流；③ 合并胰腺腫瘤。
1.2 基本定義
急性胰腺炎分類依據 2012 版亞特蘭大分類標準[10]，慢性胰腺炎分類依據 2014 版中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《慢性胰腺炎診治指南》[11]。上消化道出血的診斷標準為黑便、嘔血或胃鏡下可見出血源[12]。術中大出血定義為失血量超過 30% 血容量[13]。
1.3 手術目的與處理方式
患者入院手術的目的包括：急診止血、解除脾功能亢進、解除胰管梗阻及清除假性囊腫。除前兩類患者均采取切脾治療外，所有胰腺炎后胰源性門靜脈高壓均針對原發灶展開處理，急性胰腺炎手術方式包括：胰腺假性囊腫內引流術、胰腺假性囊腫外引流術及胰體尾切除術；慢性胰腺炎手術方式包括：保留十二指腸胰頭切除術及胰體尾切除術。后兩類患者脾切除指征為：① 上消化道出血病史；② 胰尾炎性病灶粘連緊密，脾門無法解剖[14]。輸血指征由麻醉醫師依據《華西輸注紅細胞評分》[15] 嚴格把握。
1.4 數據收集與整理
① 一般資料：包括患者性別、年齡、身高、體質量以及體質量指數（BMI）。② 病史及輔助檢查：包括胰腺炎病程、胰腺炎類型、胰腺炎發作次數、腹部手術次數、上消化道出血史、脾功能亢進、術前血常規、術后當日血常規、術前肝功能以及術前影像學檢查資料。③ 手術相關數據：包括手術方式、術中輸血情況、手術時間、手術次數以及術中血氣分析結果。血容量計算依據 Nadler 計算公式[16]，失血量采用 Gross 方程計算得出[17]。術前影像學資料主要收集 64 層螺旋 CT 上顯示的脾靜脈阻塞部位、阻塞部位病變最大徑、脾臟體積、曲張靜脈分布區域以及曲張靜脈最大直徑。曲張靜脈最大直徑通過測量胰源性門靜脈高壓的主要側支循環中最粗大血管的直徑實現，主要側支循環包括胃短靜脈、胃網膜靜脈、胃冠狀靜脈、胃結腸干、結腸系膜血管等[3]。曲張靜脈分布區域包括：胃底、脾門、腸系膜、胰頭、食管和胃黏膜下。本回顧性研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［2018 年審（602）號］。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計數資料使用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法分析。計量資料服從正態分布者用均數±標準差（
±s）表示并使用 t 檢驗，不服從正態分布者使用中位數（M）表示并使用 Mann-Whitney U 檢驗。與術中大出血密切相關的因素采用向前法的二分類 logistic 回歸模型分析，篩選自變量采用偏最大似然估計的似然比檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入 128 例胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者，其中男 104 例，女 24 例；年齡 15～73 歲、平均年齡 47 歲；術中出血量 183～7 470 mL、中位術中出血量 482 mL。其中因急性胰腺炎后由胰腺假性囊腫所致者 93 例，因慢性胰腺炎所致者 35 例。有上消化道出血病史者 36 例，合并脾功能亢進者 46 例。
2.2 手術方式
因消化道大出血急診入院患者 8 例，全部實施脾切除術，其中有 4 例發生了術中大出血；因脾功能亢進所致三系減少入院患者 9 例，全部實施脾切除術，其中有 4 例發生了術中大出血；以解除胰管梗阻入院患者 34 例，其中 29 例采用胰體尾+脾切除術、5 例采用保留十二指腸胰頭切除術，此 34 例患者中有 23 例（67.6%）曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm，有 14 例（41.2%）發生了術中大出血；行假性囊腫引流術患者 77 例，其中有 34 例（44.2%）曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm，有 23 例在處理原發灶的同時一并進行了脾切除術，此 77 例患者中有 14 例（18.2%）發生了術中大出血。以解除胰管梗阻為目的入院的患者中曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm 所占比例及其術中大出血發生率均明顯高于行胰腺假性囊腫引流術的患者（χ2=5.21，P=0.02；χ2=6.61，P=0.01）。
2.3 發生大出血患者與未發生大出血患者的臨床資料比較結果
本研究中發生大出血患者 36 例，未發生大出血患者 92 例，二者的數據見表 1。從表 1 可見，二者在性別、年齡、BMI、術前白蛋白水平、術前上消化道出血、脾功能亢進、胰腺炎類型、胰腺炎病程、胰腺炎發作次數、脾臟體積、脾靜脈阻塞部位病變最大徑及手術次數方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；與未發生大出血患者比較，發生大出血患者曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm 的患者比例更高（χ2=19.83，P<0.01）、平均手術時間更長（t=–3.10，P<0.01）、脾臟切除率更高（χ2=17.46，P<0.01），并且腹腔內曲張靜脈分布區域及脾靜脈阻塞部位比較差異均有統計學意義（χ2=13.67，P<0.01；χ2=5.17，P=0.03）。
表1
發生大出血患者與未發生大出血患者的臨床資料比較結果
2.4 影響術中發生大出血因素的 logistic 回歸分析結果
將發生大出血與未發生大出血患者的臨床資料進行比較差異有統計學意義的項目包括曲張靜脈最大直徑、曲張靜脈區域分布、脾靜脈阻塞部位及手術方式納入 logistic 回歸分析。其中術中出血量作為分組標準不予納入 logistic 回歸分析，由于手術時間和手術方式之間的共線性，手術時間不予納入 logistic 回歸模型。曲張靜脈最大直徑和手術方式分別轉換為“曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm”和“切除脾臟”代入 logistic 回歸模型進行分析后發現，曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm和切除脾臟為胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者術中大出血的獨立危險因素（χ2=9.787，P=0.002；χ2=7.801，P=0.005），見表 2。logistic 回歸方程為：Logit（P|outcome=術中大出血）=–3.195+1.849×diameter+1.458×splenectomy（diameter：0=曲張靜脈最大直徑<5.0 mm，1=曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm；splenectomy：0=不切除脾臟，1=切除脾臟），該模型的偽決定系數 Cox & Snell R2=0.216，Nagelkerke R2=0.311。
表2
影響術中發生大出血因素的 logistic 回歸分析結果
3 討論
術中大出血往往伴隨著大量的靜脈輸血，然而多項研究[18-19]都提示術中輸血與胰腺手術后的不良預后密切相關。本研究中，術中出血量達到自身 30%血容量的大出血患者占所有胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者的 28.1%，足見此類患者手術風險之大。如果能夠有效地發掘術中大出血的高危因素，那么手術醫生及麻醉醫生就能夠在圍手術期進行良好的干預，減少失血性休克以及輸血相關并發癥的發生。
近年來，隨著影像學檢查手段的進步，64 層螺旋 CT 在臨床上得到廣泛應用，胰腺炎患者自胰腺炎發病至胰源性門靜脈高壓形成這一完整過程可得以有效記錄，對于側支循環途徑的描繪也逐漸清晰[20-22]。正是基于此，本研究得以將胰源性門靜脈高壓患者的影像學表現與病史特征結合起來，從而對胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者術中大出血的危險因素展開探索。
脾靜脈阻塞可根據阻塞部位分為孤立性脾靜脈阻塞和非孤立性脾靜脈阻塞（合并脾-門靜脈匯合部或脾-腸系膜上靜脈匯合部的阻塞）。孤立性脾靜脈阻塞的主要側支血管為胃短靜脈、胃冠狀靜脈和胃網膜靜脈，非孤立性脾靜脈阻塞的主要側支血管包括胃結腸干、結腸系膜血管等[3]。上述血管的迂曲、增粗是影像學診斷胰源性門靜脈高壓的主要標準。在本研究中，每一例患者都存在有迂曲、增粗的側支血管，當上述主要側支血管直徑≥5.0 mm時，患者發生術中大出血的風險是直徑<5.0 mm 患者的 6.4 倍。側支血管的直徑可以看作是脾靜脈周圍炎癥、胰源性門靜脈高壓病程和門靜脈系統血流動力學改變的綜合體現。當上述側支循環主干的直徑達到 5.0 mm 以上時，分支小血管也會相應增粗，密集分布于手術區域中，并且胰體尾部、脾門在胰腺炎背景下粘連明顯，上述分支血管也埋藏于粘連帶中，術中極易出血，為手術操作帶來了極大的困擾。在本研究中，以解除胰管梗阻為目的入院的患者相比于胰腺假性囊腫引流患者曲張靜脈直徑≥5.0 mm 者比例更高，相應發生術中大出血的風險也明顯增加，造成這一差異的原因可能是，由于慢性胰腺炎患者有著更長的胰腺炎病程，脾靜脈受到炎癥刺激時間更久，長期回流不暢導致側支循環廣泛建立。因此，在接診慢性胰腺炎所致胰源性門靜脈高壓患者的時候，一定要留意側支血管直徑，對于側支血管直徑≥5.0 mm 的患者，應當充分進行術前準備，積極合血備血，術中精細操作，嚴密防范術中大出血的發生。
因消化道出血內科治療無效而急診手術的患者，其手術目的是及時止血，挽救患者生命，此時脾切除術是最有效的治療手段，因為脾切除術可有效減少經側支循環的血液回流，減輕胰源性門靜脈高壓患者門靜脈壓力[23-24]。但是由于急診患者術前已有大量消化道出血，凝血因子大量流失，手術時可能已經存在凝血功能障礙，對于此類患者，手術應當爭分奪秒，否則創面可能由于彌散性凝血功能障礙而廣泛滲血。在本研究中，我們采用的方法是：首先結扎脾門、完整切除脾臟及減輕門靜脈壓力后視情況處理原發病灶。但是，對于無癥狀胰源性門靜脈高壓患者行預防性脾切除這一治療手段一直存在爭議[25]。筆者所在醫院沒有對所有胰源性門靜脈高壓患者常規實施脾切除術，只有當遇到胰體尾部、脾門周圍嚴重粘連而解剖困難時，為了避免難以控制的脾靜脈出血時才會選擇一同切除脾臟。本研究發現，一旦脾切除術不可避免，切除脾臟患者發生術中大出血的風險是不切除脾臟患者的 4.3 倍，因此，只有優化脾切除過程，才能夠有效控制術中大出血的發生。脾切除術的關鍵在于對脾動脈的控制，但是回顧筆者所在團隊遇到的大出血病例，患者往往腹腔粘連嚴重，腹膜后的胰腺、脾門血管粘連如水泥板樣，不只是解剖顯露脾靜脈全程無法實現，連脾動脈都無法在胰腺上緣進行確切結扎。有研究[9, 26-27]報道，胰源性門靜脈高壓患者行術前脾動脈栓塞后再行脾切除可有效限制入脾血流，減少術中出血量，同時使患者免遭脾梗死的劇烈疼痛之苦。對于這類脾血管解剖困難的患者，如果術前能夠進行脾動脈栓塞，想必可以有效控制術中大出血的發生。
綜上，本研究結果提示，胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者術中大出血的獨立危險因素為曲張靜脈直徑≥5.0 mm 和切除脾臟。術前應對曲張靜脈直徑進行密切關注，對于切除脾臟選擇時應進行優化，有望控制術中大出血的發生。
胰源性門靜脈高壓是由于各種胰腺疾病引起的脾靜脈回流受阻，繼而引起脾胃區靜脈壓力增高而產生相應的臨床癥狀[1-2]。隨著影像學診療手段的提高，尤其是增強 CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲內鏡的廣泛應用，對于胰源性門靜脈高壓的診斷變得高效并且微創[3]；同時，胰腺炎也逐漸被認識到是引起胰源性門靜脈高壓的首要病因，并且圍繞胰腺炎后胰源性門靜脈高壓開展了廣泛的研究[4-7]。上消化道出血一直是備受關注的胰源性門靜脈高壓并發癥[8]，而對術中大出血卻關注相對較少，尤其是胰腺炎后脾靜脈周圍炎癥改變較重的群體[9]。本研究回顧性收集了四川大學華西醫院近 3 年收治的胰腺炎后胰源性門靜脈高壓手術治療病例，探索術中大出血的危險因素并初步探討應對策略。
1 資料與方法
1.1 研究人群
回顧性分析 2015 年 1 月至 2018 年 3 月期間四川大學華西醫院收治的胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者的臨床資料。納入標準：① 影像學檢查（CT、MRI、胃鏡）或術中所見報告胃周靜脈迂曲擴張；② 術后病理確診為急性胰腺炎或慢性胰腺炎；③ 肝功能正常。排除標準：① 肝硬變病史；② 手術方式為經皮穿刺引流；③ 合并胰腺腫瘤。
1.2 基本定義
急性胰腺炎分類依據 2012 版亞特蘭大分類標準[10]，慢性胰腺炎分類依據 2014 版中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《慢性胰腺炎診治指南》[11]。上消化道出血的診斷標準為黑便、嘔血或胃鏡下可見出血源[12]。術中大出血定義為失血量超過 30% 血容量[13]。
1.3 手術目的與處理方式
患者入院手術的目的包括：急診止血、解除脾功能亢進、解除胰管梗阻及清除假性囊腫。除前兩類患者均采取切脾治療外，所有胰腺炎后胰源性門靜脈高壓均針對原發灶展開處理，急性胰腺炎手術方式包括：胰腺假性囊腫內引流術、胰腺假性囊腫外引流術及胰體尾切除術；慢性胰腺炎手術方式包括：保留十二指腸胰頭切除術及胰體尾切除術。后兩類患者脾切除指征為：① 上消化道出血病史；② 胰尾炎性病灶粘連緊密，脾門無法解剖[14]。輸血指征由麻醉醫師依據《華西輸注紅細胞評分》[15] 嚴格把握。
1.4 數據收集與整理
① 一般資料：包括患者性別、年齡、身高、體質量以及體質量指數（BMI）。② 病史及輔助檢查：包括胰腺炎病程、胰腺炎類型、胰腺炎發作次數、腹部手術次數、上消化道出血史、脾功能亢進、術前血常規、術后當日血常規、術前肝功能以及術前影像學檢查資料。③ 手術相關數據：包括手術方式、術中輸血情況、手術時間、手術次數以及術中血氣分析結果。血容量計算依據 Nadler 計算公式[16]，失血量采用 Gross 方程計算得出[17]。術前影像學資料主要收集 64 層螺旋 CT 上顯示的脾靜脈阻塞部位、阻塞部位病變最大徑、脾臟體積、曲張靜脈分布區域以及曲張靜脈最大直徑。曲張靜脈最大直徑通過測量胰源性門靜脈高壓的主要側支循環中最粗大血管的直徑實現，主要側支循環包括胃短靜脈、胃網膜靜脈、胃冠狀靜脈、胃結腸干、結腸系膜血管等[3]。曲張靜脈分布區域包括：胃底、脾門、腸系膜、胰頭、食管和胃黏膜下。本回顧性研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［2018 年審（602）號］。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計數資料使用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法分析。計量資料服從正態分布者用均數±標準差（±s）表示并使用 t 檢驗，不服從正態分布者使用中位數（M）表示并使用 Mann-Whitney U 檢驗。與術中大出血密切相關的因素采用向前法的二分類 logistic 回歸模型分析，篩選自變量采用偏最大似然估計的似然比檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入 128 例胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者，其中男 104 例，女 24 例；年齡 15～73 歲、平均年齡 47 歲；術中出血量 183～7 470 mL、中位術中出血量 482 mL。其中因急性胰腺炎后由胰腺假性囊腫所致者 93 例，因慢性胰腺炎所致者 35 例。有上消化道出血病史者 36 例，合并脾功能亢進者 46 例。
2.2 手術方式
因消化道大出血急診入院患者 8 例，全部實施脾切除術，其中有 4 例發生了術中大出血；因脾功能亢進所致三系減少入院患者 9 例，全部實施脾切除術，其中有 4 例發生了術中大出血；以解除胰管梗阻入院患者 34 例，其中 29 例采用胰體尾+脾切除術、5 例采用保留十二指腸胰頭切除術，此 34 例患者中有 23 例（67.6%）曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm，有 14 例（41.2%）發生了術中大出血；行假性囊腫引流術患者 77 例，其中有 34 例（44.2%）曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm，有 23 例在處理原發灶的同時一并進行了脾切除術，此 77 例患者中有 14 例（18.2%）發生了術中大出血。以解除胰管梗阻為目的入院的患者中曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm 所占比例及其術中大出血發生率均明顯高于行胰腺假性囊腫引流術的患者（χ2=5.21，P=0.02；χ2=6.61，P=0.01）。
2.3 發生大出血患者與未發生大出血患者的臨床資料比較結果
本研究中發生大出血患者 36 例，未發生大出血患者 92 例，二者的數據見表 1。從表 1 可見，二者在性別、年齡、BMI、術前白蛋白水平、術前上消化道出血、脾功能亢進、胰腺炎類型、胰腺炎病程、胰腺炎發作次數、脾臟體積、脾靜脈阻塞部位病變最大徑及手術次數方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；與未發生大出血患者比較，發生大出血患者曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm 的患者比例更高（χ2=19.83，P<0.01）、平均手術時間更長（t=–3.10，P<0.01）、脾臟切除率更高（χ2=17.46，P<0.01），并且腹腔內曲張靜脈分布區域及脾靜脈阻塞部位比較差異均有統計學意義（χ2=13.67，P<0.01；χ2=5.17，P=0.03）。
表1
發生大出血患者與未發生大出血患者的臨床資料比較結果
2.4 影響術中發生大出血因素的 logistic 回歸分析結果
將發生大出血與未發生大出血患者的臨床資料進行比較差異有統計學意義的項目包括曲張靜脈最大直徑、曲張靜脈區域分布、脾靜脈阻塞部位及手術方式納入 logistic 回歸分析。其中術中出血量作為分組標準不予納入 logistic 回歸分析，由于手術時間和手術方式之間的共線性，手術時間不予納入 logistic 回歸模型。曲張靜脈最大直徑和手術方式分別轉換為“曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm”和“切除脾臟”代入 logistic 回歸模型進行分析后發現，曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm和切除脾臟為胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者術中大出血的獨立危險因素（χ2=9.787，P=0.002；χ2=7.801，P=0.005），見表 2。logistic 回歸方程為：Logit（P|outcome=術中大出血）=–3.195+1.849×diameter+1.458×splenectomy（diameter：0=曲張靜脈最大直徑<5.0 mm，1=曲張靜脈最大直徑≥5.0 mm；splenectomy：0=不切除脾臟，1=切除脾臟），該模型的偽決定系數 Cox & Snell R2=0.216，Nagelkerke R2=0.311。
表2
影響術中發生大出血因素的 logistic 回歸分析結果
3 討論
術中大出血往往伴隨著大量的靜脈輸血，然而多項研究[18-19]都提示術中輸血與胰腺手術后的不良預后密切相關。本研究中，術中出血量達到自身 30%血容量的大出血患者占所有胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者的 28.1%，足見此類患者手術風險之大。如果能夠有效地發掘術中大出血的高危因素，那么手術醫生及麻醉醫生就能夠在圍手術期進行良好的干預，減少失血性休克以及輸血相關并發癥的發生。
近年來，隨著影像學檢查手段的進步，64 層螺旋 CT 在臨床上得到廣泛應用，胰腺炎患者自胰腺炎發病至胰源性門靜脈高壓形成這一完整過程可得以有效記錄，對于側支循環途徑的描繪也逐漸清晰[20-22]。正是基于此，本研究得以將胰源性門靜脈高壓患者的影像學表現與病史特征結合起來，從而對胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者術中大出血的危險因素展開探索。
脾靜脈阻塞可根據阻塞部位分為孤立性脾靜脈阻塞和非孤立性脾靜脈阻塞（合并脾-門靜脈匯合部或脾-腸系膜上靜脈匯合部的阻塞）。孤立性脾靜脈阻塞的主要側支血管為胃短靜脈、胃冠狀靜脈和胃網膜靜脈，非孤立性脾靜脈阻塞的主要側支血管包括胃結腸干、結腸系膜血管等[3]。上述血管的迂曲、增粗是影像學診斷胰源性門靜脈高壓的主要標準。在本研究中，每一例患者都存在有迂曲、增粗的側支血管，當上述主要側支血管直徑≥5.0 mm時，患者發生術中大出血的風險是直徑<5.0 mm 患者的 6.4 倍。側支血管的直徑可以看作是脾靜脈周圍炎癥、胰源性門靜脈高壓病程和門靜脈系統血流動力學改變的綜合體現。當上述側支循環主干的直徑達到 5.0 mm 以上時，分支小血管也會相應增粗，密集分布于手術區域中，并且胰體尾部、脾門在胰腺炎背景下粘連明顯，上述分支血管也埋藏于粘連帶中，術中極易出血，為手術操作帶來了極大的困擾。在本研究中，以解除胰管梗阻為目的入院的患者相比于胰腺假性囊腫引流患者曲張靜脈直徑≥5.0 mm 者比例更高，相應發生術中大出血的風險也明顯增加，造成這一差異的原因可能是，由于慢性胰腺炎患者有著更長的胰腺炎病程，脾靜脈受到炎癥刺激時間更久，長期回流不暢導致側支循環廣泛建立。因此，在接診慢性胰腺炎所致胰源性門靜脈高壓患者的時候，一定要留意側支血管直徑，對于側支血管直徑≥5.0 mm 的患者，應當充分進行術前準備，積極合血備血，術中精細操作，嚴密防范術中大出血的發生。
因消化道出血內科治療無效而急診手術的患者，其手術目的是及時止血，挽救患者生命，此時脾切除術是最有效的治療手段，因為脾切除術可有效減少經側支循環的血液回流，減輕胰源性門靜脈高壓患者門靜脈壓力[23-24]。但是由于急診患者術前已有大量消化道出血，凝血因子大量流失，手術時可能已經存在凝血功能障礙，對于此類患者，手術應當爭分奪秒，否則創面可能由于彌散性凝血功能障礙而廣泛滲血。在本研究中，我們采用的方法是：首先結扎脾門、完整切除脾臟及減輕門靜脈壓力后視情況處理原發病灶。但是，對于無癥狀胰源性門靜脈高壓患者行預防性脾切除這一治療手段一直存在爭議[25]。筆者所在醫院沒有對所有胰源性門靜脈高壓患者常規實施脾切除術，只有當遇到胰體尾部、脾門周圍嚴重粘連而解剖困難時，為了避免難以控制的脾靜脈出血時才會選擇一同切除脾臟。本研究發現，一旦脾切除術不可避免，切除脾臟患者發生術中大出血的風險是不切除脾臟患者的 4.3 倍，因此，只有優化脾切除過程，才能夠有效控制術中大出血的發生。脾切除術的關鍵在于對脾動脈的控制，但是回顧筆者所在團隊遇到的大出血病例，患者往往腹腔粘連嚴重，腹膜后的胰腺、脾門血管粘連如水泥板樣，不只是解剖顯露脾靜脈全程無法實現，連脾動脈都無法在胰腺上緣進行確切結扎。有研究[9, 26-27]報道，胰源性門靜脈高壓患者行術前脾動脈栓塞后再行脾切除可有效限制入脾血流，減少術中出血量，同時使患者免遭脾梗死的劇烈疼痛之苦。對于這類脾血管解剖困難的患者，如果術前能夠進行脾動脈栓塞，想必可以有效控制術中大出血的發生。
綜上，本研究結果提示，胰腺炎后胰源性門靜脈高壓患者術中大出血的獨立危險因素為曲張靜脈直徑≥5.0 mm 和切除脾臟。術前應對曲張靜脈直徑進行密切關注，對于切除脾臟選擇時應進行優化，有望控制術中大出血的發生。
