引用本文： 張康, 周軍, 雷霆, 賈紫珮. 腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷聯合脾切除術后再出血的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 798-802. doi: 10.7507/1007-9424.201902061 復制
肝硬變門靜脈高壓常可并發食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發癥，死亡率較高[1-4]，嚴重影響患者預后及生活質量。通過積極的外科手術治療常可取得滿意的療效。目前臨床的手術方式很多，但無論采用何種手術方式，術后再出血仍是影響手術效果的最突出的問題。選擇性賁門周圍血管離斷聯合脾切除術被認為是治療門靜脈高壓癥的理想術式之一[5-8]。目前隨著腹腔鏡技術的發展及設備的更新，腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷聯合脾切除術（以下簡稱“腹腔鏡選擇性斷流術”）因其創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優勢有望成為標準術式[9-12]。本研究回顧性分析了陜西中醫藥大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）行腹腔鏡選擇性斷流術患者的臨床資料，采用單因素及 logistic 多因素回歸分析，對術后再出血的危險因素進行了探討，對高危患者術后再出血預防措施提供一定的依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 患者在我院住院期間確診為肝硬變門靜脈高壓癥；② 行腹腔鏡選擇性斷流術；③ 臨床資料完整；④ 無其他導致消化道出血的疾病。排除標準：① 有重要臟器嚴重疾患，無法耐受手術；② 臨床資料不完整；③ 因胃潰瘍或消化道腫瘤等疾病而導致出血的患者。
1.1.2 患者基本資料
根據納入和排除標準，回顧性收集了 2014 年 2 月至 2018 年 9 月期間因肝硬變門靜脈高壓癥在我院普外一科行腹腔鏡選擇性斷流術患者 147 例，男 81 例，女 66 例；年齡28～67歲、（49±8）歲。所有患者入院后均診斷為肝硬變門靜脈高壓癥，肝硬變原因：肝炎后肝硬變 135 例，乙醇性肝硬變 10 例，血吸蟲性肝硬變 2 例。納入病例均符合肝硬變門靜脈高壓癥診斷標準[13]：① 慢性肝炎、血吸蟲病、乙醇性肝病等病史；② 腹水、脾大、脾功能亢進、嘔血、黑便等臨床表現；③ 輔助檢查示三系細胞減少、肝功能不全、食管靜脈曲張等。
1.2 研究方法
1.2.1 手術方法
① 患者分腿平臥位，全麻后消毒鋪巾，取臍下為觀察孔（10 mm Trocar），建立 CO2 氣腹（12 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，于劍突下穿刺為助手操作孔（5 mm Trocar），劍突與臍部中點穿刺為輔助操作孔（10 mm Trocar），左側腋前線脾下極 2 cm 穿刺為主操作孔（12 mm Trocar）。② 改頭高腳低位，左側抬高 30°。常規探查腹腔，Ligasure 離斷脾胃韌帶至脾上極胃短血管小分支，于胰尾上緣游離出脾動脈、可吸收夾閉合脾動脈，游離脾下極、脾結腸韌帶、脾腎韌帶，游離脾門后間隙，裸化脾蒂，Endo-GIA（60 mm 藍釘）一次性夾閉離斷脾蒂，分離脾膈韌帶及脾后粘連，超聲刀精細處理脾上極胃短血管小分支。③ 用 Ligasure 將食管胃大彎側、前壁、后壁曲張靜脈及穿支離斷（包括胃后靜脈、左膈下靜脈等）將胃體向左側牽拉，緊貼胃食管漿膜打開肝胃韌帶，分層沿胃小彎向上游離，離斷食管賁門及胃壁右側靜脈分支，包括高位食管支。游離食管下段 6～8 cm。④ 經主操作孔置入標本袋，將脾臟放入標本袋，夾碎取出。檢查創面有無出血，胰腺、胃壁有無損傷，檢查無誤后，脾窩放置引流管，經主操作孔引出。
1.2.2 觀察指標
根據內鏡檢查結果對食管靜脈曲張進行危險分級，分為輕度、中度和重度[14]，以及診斷是否有胃靜脈曲張和門靜脈高壓性胃病。所有患者均行腹部 CT、腹部 B 超、肝功能、血常規、凝血六項檢查，并根據檢查結果評估患者的肝功能 Child-Pugh 分級[15]，了解門靜脈主干直徑，檢測總膽紅素、直接膽紅素、紅細胞、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間、白細胞、血清白蛋白、腹水等指標。
1.2.3 術后隨訪
隨訪主要通過門診隨訪、住院隨訪、電話隨訪、短信隨訪等方式。
1.3 統計學方法
數據分析采用 SPSS 22.0 軟件包。2 組間比較計量資料采用配對t檢驗，數據以均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。以是否發生術后再出血為因變量，以單因素分析結果具有統計學意義的指標為自變量進行多因素 logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 患者術后發生再出血結果
本組 147 例行腹腔鏡選擇性斷流術患者中有 20 例（13.6%）發生了再出血。20 例再出血患者中，2 例（10%）死亡，均為術后死亡；127 例未再出血患者中 3 例死亡，均為術后因其他疾病死亡。隨訪 4～24 個月（平均隨訪 15 個月）發現 20 例再出血患者中 1 年內發生再出血（排除其他引起消化道出血的疾病）9 例，3 年內 8 例，5 年內 3 例。
2.2 腹腔鏡選擇性斷流術后再出血的影響因素分析結果
2.2.1 再出血患者和未再出血患者的臨床資料比較結果
再出血患者和未再出血患者的血小板計數、凝血酶原時間、血清白蛋白、門靜脈主干直徑水平、肝功能分級、腹水、肝性腦病及門靜脈高壓性胃病方面比較差異有統計學意義（P<0.050），而二者在谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、食管靜脈曲張及胃靜脈曲張方面比較差異無統計學意義（P>0.050），見表 1。
表1
再出血患者和未再出血患者的臨床資料比較結果
2.2.2 logistic 回歸分析結果
結果見表 2。從表 2 可見，肝功能分級 ［OR=3.444，95% CI（1.211，9.793），P=0.020］、腹水 ［OR=2.859，95% CI（1.069，7.645），P=0.036］、肝性腦病 ［OR=4.265，95% CI（1.121，16.230），P=0.033］、門靜脈高壓性胃病 ［OR=6.744，95% CI（1.675，27.156），P=0.007］ 和血小板計數 ［OR=4.744，95% CI（1.073，20.969），P=0.040］ 是腹腔鏡選擇性斷流術后再出血的獨立危險因素。
表2
影響腹腔鏡選擇性斷流術后再出血的多因素分析結果
3 討論
肝硬變門靜脈高壓是臨床上的常見疾病，文獻[16]報道，腹內臟器的高血流灌注狀態是其形成的重要原因之一，其中曲張靜脈破裂出血是最嚴重的并發癥，死亡率高，發生出血時往往需要及時搶救[17-18]。肝硬變門靜脈高壓并發上消化道出血主要以手術治療為主，然而臨床上對于門靜脈高壓癥手術方式較多，目前主要手術方法有斷流術、分流術、聯合手術、肝移植等[19-20]，且不同方式仍存在較大爭議。肝移植的 5 年生存率可達到 68%～83%，但肝移植手術難度大，風險較高，費用昂貴，且實際中供肝嚴重缺乏，在臨床上難以常規開展[21-22]。目前我們開展的腹腔鏡選擇性斷流術，在術前行 CT 下血管重建，以規劃手術路徑，通過完全性離斷進入胃壁的胃支和進入食管的穿支靜脈，同時保留了胃左靜脈主干和食管旁靜脈，保障了機體自發性門腔分流，這種方法使門靜脈壓力與入肝血流達到動態平衡狀態，既緩解了胃壁的充血狀態，還減少了門靜脈高壓性胃病的發生，并且在一定程度上可防止門奇靜脈的側支循環重建，明顯改善食管胃底靜脈曲張，從而達到對門靜脈高壓引起的上消化道出血的預防和治療的目的，且文獻[23-24]報道，腹腔鏡選擇性斷流術由于增加了門靜脈向肝血供，術后能夠改善患者基礎肝臟功能，降低消化道出血風險。各項研究均表明手術治療對肝硬變門靜脈高壓具有良好的療效，但術后再出血仍是影響手術效果的一大難題。
有文獻[25-26]報道，凝血酶原時間延長、低蛋白血癥等指標均是術后再出血的危險因素。在本研究中，單因素分析發現，凝血酶原時間延長、低蛋白血癥為術后再出血的相關因素，并且還顯示了肝功能 Child-Pugh 分級、肝性腦病、血小板降低、門靜脈直徑增寬、腹水、門靜脈高壓性胃病均為術后再出血的相關因素，而且經過 logistic 多因素回歸分析證實腹水、肝功能 Child-Pugh 分級、肝性腦病及門靜脈高壓性胃病均為術后再出血的獨立危險因素，與多個國內外醫學中心[27-31]報道數據類似。
肝功能儲備指標中，血清白蛋白是反映肝功能的關鍵指標，它的變化代表著肝功能已經損害到一定的嚴重程度[32-33]。門靜脈直徑的增寬雖是再出血的危險因素，但卻不是獨立預測因素，且門靜脈直徑增寬并不能完全代表門靜脈壓力的增高。肝功能 Child-Pugh 分級代表著肝功能受損害的程度。本研究中發現，Child-Pugh C 級者更容易發生術后再出血，意味著肝儲備功能越差，術后發生再出血的幾率越高。在單因素分析結果中，血小板的降低對術后再出血有顯著影響，血小板降低預示脾大及脾功能亢進，說明脾功能亢進程度與術后再出血關系密切，值得進一步的研究與探討。有學者[34]認為肝靜脈壓力梯度>12 mm Hg 與靜脈曲張出血的風險相關，>16 mm Hg 與死亡率增加相關。本研究沒有對此進行研究。
總之，在臨床中對于門靜脈高壓患者，若需行手術治療，術前應該仔細評價患者的各項臨床指標，結合臨床研究綜合處理，做好充分的術前準備。對術后再出血可能的高危患者，術前盡可能改善 Child-Pugh 分級，減少腹水量，降低門靜脈壓力，術前補充全血以提高血小板，補充白蛋白，以提高手術療效，術后積極護理，預防術后再出血的發生，改善患者的生存質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張康收集、處理數據及撰寫論文，周軍設計論文及病例選擇，雷霆審閱論文并提出改正意見，賈紫珮收集數據及文獻選擇。
倫理聲明：本研究通過了陜西中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批，審批文號：SZFYIEC-PJ-KY-2018 年第 ［04］號。
肝硬變門靜脈高壓常可并發食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發癥，死亡率較高[1-4]，嚴重影響患者預后及生活質量。通過積極的外科手術治療常可取得滿意的療效。目前臨床的手術方式很多，但無論采用何種手術方式，術后再出血仍是影響手術效果的最突出的問題。選擇性賁門周圍血管離斷聯合脾切除術被認為是治療門靜脈高壓癥的理想術式之一[5-8]。目前隨著腹腔鏡技術的發展及設備的更新，腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷聯合脾切除術（以下簡稱“腹腔鏡選擇性斷流術”）因其創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優勢有望成為標準術式[9-12]。本研究回顧性分析了陜西中醫藥大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）行腹腔鏡選擇性斷流術患者的臨床資料，采用單因素及 logistic 多因素回歸分析，對術后再出血的危險因素進行了探討，對高危患者術后再出血預防措施提供一定的依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 患者在我院住院期間確診為肝硬變門靜脈高壓癥；② 行腹腔鏡選擇性斷流術；③ 臨床資料完整；④ 無其他導致消化道出血的疾病。排除標準：① 有重要臟器嚴重疾患，無法耐受手術；② 臨床資料不完整；③ 因胃潰瘍或消化道腫瘤等疾病而導致出血的患者。
1.1.2 患者基本資料
根據納入和排除標準，回顧性收集了 2014 年 2 月至 2018 年 9 月期間因肝硬變門靜脈高壓癥在我院普外一科行腹腔鏡選擇性斷流術患者 147 例，男 81 例，女 66 例；年齡28～67歲、（49±8）歲。所有患者入院后均診斷為肝硬變門靜脈高壓癥，肝硬變原因：肝炎后肝硬變 135 例，乙醇性肝硬變 10 例，血吸蟲性肝硬變 2 例。納入病例均符合肝硬變門靜脈高壓癥診斷標準[13]：① 慢性肝炎、血吸蟲病、乙醇性肝病等病史；② 腹水、脾大、脾功能亢進、嘔血、黑便等臨床表現；③ 輔助檢查示三系細胞減少、肝功能不全、食管靜脈曲張等。
1.2 研究方法
1.2.1 手術方法
① 患者分腿平臥位，全麻后消毒鋪巾，取臍下為觀察孔（10 mm Trocar），建立 CO2 氣腹（12 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，于劍突下穿刺為助手操作孔（5 mm Trocar），劍突與臍部中點穿刺為輔助操作孔（10 mm Trocar），左側腋前線脾下極 2 cm 穿刺為主操作孔（12 mm Trocar）。② 改頭高腳低位，左側抬高 30°。常規探查腹腔，Ligasure 離斷脾胃韌帶至脾上極胃短血管小分支，于胰尾上緣游離出脾動脈、可吸收夾閉合脾動脈，游離脾下極、脾結腸韌帶、脾腎韌帶，游離脾門后間隙，裸化脾蒂，Endo-GIA（60 mm 藍釘）一次性夾閉離斷脾蒂，分離脾膈韌帶及脾后粘連，超聲刀精細處理脾上極胃短血管小分支。③ 用 Ligasure 將食管胃大彎側、前壁、后壁曲張靜脈及穿支離斷（包括胃后靜脈、左膈下靜脈等）將胃體向左側牽拉，緊貼胃食管漿膜打開肝胃韌帶，分層沿胃小彎向上游離，離斷食管賁門及胃壁右側靜脈分支，包括高位食管支。游離食管下段 6～8 cm。④ 經主操作孔置入標本袋，將脾臟放入標本袋，夾碎取出。檢查創面有無出血，胰腺、胃壁有無損傷，檢查無誤后，脾窩放置引流管，經主操作孔引出。
1.2.2 觀察指標
根據內鏡檢查結果對食管靜脈曲張進行危險分級，分為輕度、中度和重度[14]，以及診斷是否有胃靜脈曲張和門靜脈高壓性胃病。所有患者均行腹部 CT、腹部 B 超、肝功能、血常規、凝血六項檢查，并根據檢查結果評估患者的肝功能 Child-Pugh 分級[15]，了解門靜脈主干直徑，檢測總膽紅素、直接膽紅素、紅細胞、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間、白細胞、血清白蛋白、腹水等指標。
1.2.3 術后隨訪
隨訪主要通過門診隨訪、住院隨訪、電話隨訪、短信隨訪等方式。
1.3 統計學方法
數據分析采用 SPSS 22.0 軟件包。2 組間比較計量資料采用配對t檢驗，數據以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。以是否發生術后再出血為因變量，以單因素分析結果具有統計學意義的指標為自變量進行多因素 logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 患者術后發生再出血結果
本組 147 例行腹腔鏡選擇性斷流術患者中有 20 例（13.6%）發生了再出血。20 例再出血患者中，2 例（10%）死亡，均為術后死亡；127 例未再出血患者中 3 例死亡，均為術后因其他疾病死亡。隨訪 4～24 個月（平均隨訪 15 個月）發現 20 例再出血患者中 1 年內發生再出血（排除其他引起消化道出血的疾病）9 例，3 年內 8 例，5 年內 3 例。
2.2 腹腔鏡選擇性斷流術后再出血的影響因素分析結果
2.2.1 再出血患者和未再出血患者的臨床資料比較結果
再出血患者和未再出血患者的血小板計數、凝血酶原時間、血清白蛋白、門靜脈主干直徑水平、肝功能分級、腹水、肝性腦病及門靜脈高壓性胃病方面比較差異有統計學意義（P<0.050），而二者在谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、食管靜脈曲張及胃靜脈曲張方面比較差異無統計學意義（P>0.050），見表 1。
表1
再出血患者和未再出血患者的臨床資料比較結果
2.2.2 logistic 回歸分析結果
結果見表 2。從表 2 可見，肝功能分級 ［OR=3.444，95% CI（1.211，9.793），P=0.020］、腹水 ［OR=2.859，95% CI（1.069，7.645），P=0.036］、肝性腦病 ［OR=4.265，95% CI（1.121，16.230），P=0.033］、門靜脈高壓性胃病 ［OR=6.744，95% CI（1.675，27.156），P=0.007］ 和血小板計數 ［OR=4.744，95% CI（1.073，20.969），P=0.040］ 是腹腔鏡選擇性斷流術后再出血的獨立危險因素。
表2
影響腹腔鏡選擇性斷流術后再出血的多因素分析結果
3 討論
肝硬變門靜脈高壓是臨床上的常見疾病，文獻[16]報道，腹內臟器的高血流灌注狀態是其形成的重要原因之一，其中曲張靜脈破裂出血是最嚴重的并發癥，死亡率高，發生出血時往往需要及時搶救[17-18]。肝硬變門靜脈高壓并發上消化道出血主要以手術治療為主，然而臨床上對于門靜脈高壓癥手術方式較多，目前主要手術方法有斷流術、分流術、聯合手術、肝移植等[19-20]，且不同方式仍存在較大爭議。肝移植的 5 年生存率可達到 68%～83%，但肝移植手術難度大，風險較高，費用昂貴，且實際中供肝嚴重缺乏，在臨床上難以常規開展[21-22]。目前我們開展的腹腔鏡選擇性斷流術，在術前行 CT 下血管重建，以規劃手術路徑，通過完全性離斷進入胃壁的胃支和進入食管的穿支靜脈，同時保留了胃左靜脈主干和食管旁靜脈，保障了機體自發性門腔分流，這種方法使門靜脈壓力與入肝血流達到動態平衡狀態，既緩解了胃壁的充血狀態，還減少了門靜脈高壓性胃病的發生，并且在一定程度上可防止門奇靜脈的側支循環重建，明顯改善食管胃底靜脈曲張，從而達到對門靜脈高壓引起的上消化道出血的預防和治療的目的，且文獻[23-24]報道，腹腔鏡選擇性斷流術由于增加了門靜脈向肝血供，術后能夠改善患者基礎肝臟功能，降低消化道出血風險。各項研究均表明手術治療對肝硬變門靜脈高壓具有良好的療效，但術后再出血仍是影響手術效果的一大難題。
有文獻[25-26]報道，凝血酶原時間延長、低蛋白血癥等指標均是術后再出血的危險因素。在本研究中，單因素分析發現，凝血酶原時間延長、低蛋白血癥為術后再出血的相關因素，并且還顯示了肝功能 Child-Pugh 分級、肝性腦病、血小板降低、門靜脈直徑增寬、腹水、門靜脈高壓性胃病均為術后再出血的相關因素，而且經過 logistic 多因素回歸分析證實腹水、肝功能 Child-Pugh 分級、肝性腦病及門靜脈高壓性胃病均為術后再出血的獨立危險因素，與多個國內外醫學中心[27-31]報道數據類似。
肝功能儲備指標中，血清白蛋白是反映肝功能的關鍵指標，它的變化代表著肝功能已經損害到一定的嚴重程度[32-33]。門靜脈直徑的增寬雖是再出血的危險因素，但卻不是獨立預測因素，且門靜脈直徑增寬并不能完全代表門靜脈壓力的增高。肝功能 Child-Pugh 分級代表著肝功能受損害的程度。本研究中發現，Child-Pugh C 級者更容易發生術后再出血，意味著肝儲備功能越差，術后發生再出血的幾率越高。在單因素分析結果中，血小板的降低對術后再出血有顯著影響，血小板降低預示脾大及脾功能亢進，說明脾功能亢進程度與術后再出血關系密切，值得進一步的研究與探討。有學者[34]認為肝靜脈壓力梯度>12 mm Hg 與靜脈曲張出血的風險相關，>16 mm Hg 與死亡率增加相關。本研究沒有對此進行研究。
總之，在臨床中對于門靜脈高壓患者，若需行手術治療，術前應該仔細評價患者的各項臨床指標，結合臨床研究綜合處理，做好充分的術前準備。對術后再出血可能的高危患者，術前盡可能改善 Child-Pugh 分級，減少腹水量，降低門靜脈壓力，術前補充全血以提高血小板，補充白蛋白，以提高手術療效，術后積極護理，預防術后再出血的發生，改善患者的生存質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張康收集、處理數據及撰寫論文，周軍設計論文及病例選擇，雷霆審閱論文并提出改正意見，賈紫珮收集數據及文獻選擇。
倫理聲明：本研究通過了陜西中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批，審批文號：SZFYIEC-PJ-KY-2018 年第 ［04］號。
