引用本文： 尚培中, 苗建軍, 李曉武, 劉冰, 王金, 呂瑞昌, 張金江, 蔡大偉, 趙偉男, 張潔. 腹腔鏡下應用壺腹鐘表定位法實施膽囊切除的安全性評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 792-797. doi: 10.7507/1007-9424.201902057 復制
隨著腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）在各級醫院廣泛開展，醫源性膽管損傷率仍居高不下[1-6]。中國人民解放軍第二五一醫院（以下簡稱“我院”）自 1998 年開展 LC 以來，認真貫徹“三管一壺腹”手術原則，但在 2007 年之前仍有少數病例因解剖辨識錯誤而發生了膽管損傷。在臨床工作中游離膽囊壺腹時發現其位置具有多態性，因此給膽管損傷埋下了隱患。為了減少或避免此類問題，我院自 2007 年開始對膽囊壺腹的各種形態進行了深入的研究后發現，可以采用一個虛擬的鐘表對膽囊壺腹進行定位，要求手術醫師術中首先按照鐘表定位法辨識和處理膽囊壺腹及膽囊管，從而在堅持不中轉開腹的前提下避免發生膽管損傷，現將其安全性結果及技術要點分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
回顧性收集 1998 年 7 月至 2018 年 2 月期間在我院實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者的臨床資料。本研究納入因滿足以下條件而實施 LC 的患者：① 經彩超等影像學檢查確診的膽囊結石或膽囊息肉而導致的慢性非萎縮性膽囊炎，膽囊形態、大小正常，膽囊壁厚不超過 5 mm；② 膽絞痛不超過 3 d 的急性單純性膽囊炎，無局限性腹膜炎體征，彩超顯示膽囊形態大致正常，膽囊最長徑不超過 10 cm，膽囊壁厚不超過 7 mm。排除因以下條件而實施 LC 的患者：① 慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積明顯縮小，長徑不超過 4 cm，或長徑雖超過 4 cm 但膽囊腔內已無膽汁；② 膽絞痛超過 3 d 的亞急性膽囊炎；③ 膽囊最長徑超過 10 cm，膽囊壁厚超過 7 mm 的梗阻性膽囊炎；④ 右上腹局限性腹膜炎伴寒戰發熱、白細胞增高至 15×109/L 以上的化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔。
1.2 納入病例的基本情況及分組
本研究共納入符合條件的 LC 患者 8 707 例。1998 年 7 月至 2007 年 2 月期間的患者實施的傳統 LC（傳統方法組，3 168 例），2007 年 3 月至 2018 年 2 月期間的患者采用的壺腹鐘表定位法實施 LC（鐘表定位法組，5 539 例），2 組患者的性別比、年齡、病程及膽囊炎類型比較差異均無統計學意義（P>0.050），具有可比性。見表 1。
表1
傳統方法組和鐘表定位法組患者的臨床資料比較結果
1.3 手術方法
患者均在術前完成常規檢查，排除嚴重的合并疾病，治療方案經我院醫學倫理委員會審批同意，所有患者術前簽署知情同意書。氣管插管全麻，常規采取 3 孔法，必要時增加第 4 孔，分別采用傳統手術方法和壺腹鐘表定位方法。術后給予抗生素治療 2～3 d。
1.3.1 傳統手術方法
按照傳統“三管一壺腹”手術原則實施完全 LC，術中粘連、出血或解剖不清者中轉開腹。
1.3.2 壺腹鐘表定位法
按照鐘表定位法辨識膽囊壺腹，其垂直面定位方法為：患者仰臥位，手術醫師站位于患者左側，假設視線與膽總管平行，由左向右水平觀看膽囊，以膽囊頸部為中心軸，虛擬一個垂直擺放的鐘表，面對表盤將位于患者頭側的膽囊壺腹定義為 3 點區位（圖 1a），此類壺腹占據膽囊三角區；位于背側的膽囊壺腹定義為 6 點區位（圖 1b），此類壺腹位于膽總管右側，突向背側，較大者遮擋或堵塞 Winslow 孔；位于尾側的膽囊壺腹定義為 9 點區位（圖 1c），此類壺腹多呈游離的懸空狀態，少數也可與膽總管緊密并行甚至由完整漿膜將兩者同時覆蓋；位于腹側的膽囊壺腹定義為 12 點區位（圖 1d），較大者常覆蓋甚至包繞膽囊管與膽總管匯合部、肝總管和膽總管右側及腹側面；位于中心點的膽囊壺腹定義為軸位，位置在膽囊底穹頂與膽囊管匯入膽總管處的軸線上，壺腹呈類圓錐體由右側腹側面凸向左側背側面者為軸位Ⅰ型（圖 1e）；壺腹形態不明顯，呈鼠尾狀外觀為軸位Ⅱ型（圖 1f）。遵循上述定位方法，分別采取相應的顯露技巧，清晰辨識膽囊管與膽囊壺腹的對應關系。3 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一矢狀面尾側，切開漿膜層后即可見膽囊管遮擋壺腹中分，形似條索狀壓跡，壺腹較大時膽囊管相對較短，牽拉膽囊尾側時，三角區被壺腹占據，多需將壺腹向腹側、右側及尾側牽拉、推開才能顯露膽囊頸部，游離膽囊管；6 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面左側，易于顯露膽囊頸部，向腹側、右側及尾側牽拉膽囊便可游離膽囊管，顯露三角區；9 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一矢狀面頭側，較大壺腹猶如懸空的小氣球，占據并遮擋膽囊管和三角區視野，將壺腹向頭側、腹側及右側牽拉才能顯露膽囊頸部及膽囊管；12 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面右側，膽總管位于壺腹背側，需切開漿膜層后將壺腹向腹側及右側牽拉、推開才能顯露膽囊頸部及膽囊管；軸位壺腹，膽囊管位于壺腹最突出部位的中心點，與膽囊體中軸大致可延伸成一條直線。在明確辨識出膽囊管之后，把膽囊頸部作為 LC 的安全警界，根據膽囊管具體情況選擇恰當的離斷方法。
圖1
示鐘表定位法辨識膽囊壺腹
a：膽囊壺腹 3 點區位，壺腹占據膽囊三角區，凸向頭側，膽囊管位于壺腹同一矢狀面尾側；b：膽囊壺腹 6 點區位，壺腹位于膽總管右側，凸向背側，膽囊管位于壺腹同一橫切面左側；c：膽囊壺腹 9 點區位，壺腹與膽總管相向并列，凸向尾側，膽囊管位于壺腹同一矢狀面頭側；d：膽囊壺腹 12 點區位，壺腹位于膽總管腹側，凸向左側，膽囊管位于壺腹同一橫切面右側；e：膽囊壺腹軸位Ⅰ型，壺腹呈類圓錐體由右側腹側面凸向左側背側面；f：膽囊壺腹軸位Ⅱ型，壺腹形態不明顯，呈鼠尾狀外觀
1.4 觀察指標
觀察 2 組患者的中轉開腹、膽管損傷、術后腹腔大出血（超過 500 mL）而重返手術室、術后非膽管損傷性膽汁漏情況及手術時間、術中出血量和術后住院時間。
1.5 統計學方法
數據資料應用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料用百分率表示，采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
壺腹鐘表定位法組無中轉開腹、膽管損傷、術后腹腔大出血而重返手術室及術后非膽管損傷性膽汁漏發生，而傳統方法組分別有 95、4、3 及 1 例發生，除術后非膽管損傷性膽汁漏外 2 組其他幾個指標比較差異有統計學意義（P<0.050）；壺腹鐘表定位法組的手術時間和術中出血量均明顯少于傳統方法組（P<0.050），但 2 組術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.050）。見表 2。
表2
傳統方法組和鐘表定位法組患者的手術結果比較
3 討論
我院通過總結 20 余年逾萬例膽囊炎腹腔鏡治療的臨床實踐經驗后認為基本上可分為兩種情況：一種是輕型膽囊炎或稱非困難膽囊，主要包括慢性非萎縮性膽囊炎、急性單純性膽囊炎，其解剖形態大致正常，膽囊壁無明顯增厚，周圍及三角區無明顯粘連或纖維化；另一種則是重型膽囊炎或稱困難膽囊，主要包括慢性萎縮性膽囊炎、亞急性膽囊炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、膽囊炎穿孔等，膽囊失去正常解剖形態，周圍及三角區明顯粘連或纖維化。腹腔鏡手術應針對這兩種情況分別采取不同的技術思路和處理策略才能保障手術安全。本研究篩選了我院 1998 年開展 LC 以來的非困難膽囊病例，對腹腔鏡下應用壺腹鐘表定位法和傳統 LC 方法治療進行比較，同時分析壺腹鐘表定位法實施膽囊切除的技術要點與安全性。
3.1 膽囊壺腹鐘表定位法對保障 LC 安全具有重要指導價值
回顧我院開展 LC 手術歷程，大致經歷了 2 個階段，1998～2007 年期間主要是學習、掌握、熟練，早期適應證掌握較嚴格，按照當時學界共識，主要選擇年齡較輕且無其他合并癥的病例，對患有心、肺、血管疾病、糖尿病、肥胖、上腹部手術史等患者入選手術十分謹慎。就膽囊炎本身而言，主要選擇了病程較短的慢性非萎縮性膽囊炎，將萎縮性膽囊炎、亞急性膽囊炎多列為相對禁忌。盡管如此，仍有個別醫師因解剖辨識錯誤發生了膽管損傷，我們在總結經驗后，對貫徹傳統 LC 要求的“三管一壺腹”原則過程中壺腹的形態位置進行了全面的分析，注意到膽囊壺腹的位置和大小具有多種形態并于 2007 年初進行了歸類總結，對膽囊壺腹的多態性初步形成了新認識并在實踐中有意識地用這種新理念指導手術，只是當時不知道如何對其進行稱謂，直到 2012 年才基本形成了按照一個虛擬的鐘表對壺腹進行定位的新思路，通過隨后 3 年的臨床驗證，于 2015 年在《解放軍醫藥雜志》公開發表了“采用鐘表法定位辨識膽囊壺腹是保證 LC 手術安全性的可靠方法”這一新觀念[7]。至此，我院腹腔鏡治療膽囊炎步入了全面提升期，統一要求所有醫師在手術記錄中務必詳細描述膽囊壺腹的定位、膽囊管和膽囊動脈的解剖形態及相互關系，要求切實以鐘表定位法規律作為指南針或導航儀，正確辨識膽囊壺腹與膽囊管、肝總管、膽總管對應的腹腔鏡應用解剖關系，進而按照壺腹定位實施相應的操作路線圖，形成了以膽囊壺腹為中心、以膽囊頸部為警界、以膽囊管為重點分層明辨的個體化手術模式[8-10]。通過與前期未應用鐘表定位法的 LC 結果對比分析，結果發現，避免了中轉開腹和膽管損傷，明顯縮短了手術時間。與此同時我們也體會到，該法對指導形態大致正常的慢性非萎縮性膽囊炎手術意義最為突出。急性單純性膽囊炎膽囊及三角區雖充血水腫，但炎癥較輕，壺腹尚存基本解剖形態，仍可采用鐘表法定位。由于膽囊壁解剖層次清晰，剝離膽囊時找對漿肌層間隙即可采用常規順行切除法完全切除膽囊。炎癥較重者膽囊體積增大，壺腹及三角區水腫增厚難以清晰分離，采用逆行或順逆結合切除技術也多可順利完成手術[11-12]。
3.2 膽囊管的妥善處理是 LC 的核心技術
LC 發生醫源性膽管損傷最常見的原因就是錯誤地把膽總管當作膽囊管施夾離斷[1-6, 13-15]，如何增強手術醫師對膽囊管各種形態的辨識能力，成為減少或避免悲劇發生的關鍵所在。膽囊管的方位、長短、粗細、曲直、匯入膽總管的方式等各種形態具有較大差異[16]，遵循膽囊壺腹鐘表定位法規律，有助于正確引導辨識膽囊管與膽囊壺腹對應的解剖關系，從不同角度和不同側面對膽囊管進行分類分型，進而全面、正確辨識膽囊管與肝外膽管的各種解剖關系和病理特點，選擇最適宜的個體化手術操作方法。無結石、無閉鎖的膽囊管多可直接施夾離斷，結石堵塞者可酌情采取橫向或縱向切開，取出結石見清亮膽汁流出，經超細纖維膽管鏡探查膽總管后再予施夾離斷。無論施夾或縫扎離斷，距膽總管的距離都可靈活掌握，不必過于強調殘根 0.3～0.5 cm 標準。6 點區位壺腹大多與肝總管、膽總管有一定距離或空間，不分離或稍作牽拉、分離即可完全顯露膽囊管，如有漿膜掩蓋膽囊體，則需切開才能將壺腹清晰顯露；3 點區位壺腹與肝總管關系緊密，共同被覆漿膜層，較小者緊貼肝總管右側，較大者可部分或全部覆蓋肝總管右側面及腹側面，膽囊管位于壺腹尾側，提起膽囊或稍切開漿膜層后即能分離、顯露；12 點區位壺腹與肝總管和膽總管關系緊密，共同被覆漿膜層，較小者僅部分或全部覆蓋肝總管和膽總管右側面及腹側面，較大者可跨越至肝固有動脈腹側面，甚至抵達肝十二指腸左側，需要先切開漿膜層，然后將壺腹向腹側及右側分離、牽拉才能顯露出膽囊管；9 點區位壺腹可分為 3 種情況，一是壺腹完全有漿膜層覆蓋與膽總管緊密并列突向尾側，二是壺腹部分有漿膜層覆蓋與膽總管緊密并列突向尾側，三是壺腹與膽總管緊密并列共同有完整漿膜層覆蓋突向尾側，上述 3 態，加之壺腹大小各異，導致其與膽總管的距離或夾角各不相同。手術操作中，6 點區位壺腹以及完全有漿膜覆蓋的 9 點區位壺腹較易顯露；3 點區位壺腹易損傷肝總管、右肝管以及被“擠出”三角區之外的副肝管、膽囊動脈或肝右動脈，12 點區位壺腹以及與膽總管緊密并列共同有完整漿膜層覆蓋的 9 點區位壺腹，被牽位提起后其尾側緣的“膽囊管”實際就是膽總管，此類情況最易在術中判斷失誤，造成醫源性膽總管橫斷性損傷。回顧我們在傳統手術方法時期造成膽管損傷需要開腹實施膽腸吻合挽救的 4 例患者，膽總管橫斷性損傷的 3 例中有 2 例系 12 點區位壺腹，1 例系 9 點區位壺腹的第 3 種情況；另外 1 例低位右肝管損傷系 3 點區位壺腹。如果當時對膽囊壺腹鐘表定位有所意識，有所警惕，可能就會避免膽管損傷的發生。
3.3 避免膽囊動脈出血是保障手術安全的重要措施
膽囊動脈處理不當導致大出血是造成膽管損傷或被迫中轉開腹的重要原因，因而正確辨識和妥善處理膽囊動脈是保障手術安全的重要環節[4-5,17-19]。膽囊動脈在起源、數目、位置、長度、管徑、進入膽囊壁部位等各方面具有多種形態[20-21]。膽囊的供血來源有 5 個途徑：① 起源于肝右動脈等處的膽囊動脈干分支；② 膽囊三角區纖維結締組織中的纖細小動脈；③ 肝臟穿出的動脈向膽囊供血；④ 肝總管和膽總管壁間毛細血管網經膽囊管壁向膽囊供血；⑤ 膽囊游離面附著的網膜向膽囊供血。根據上述途徑向膽囊供血量的不同又可分為顯性供血和隱性供血 2 種，前者術中可見明確的動脈干，后者則無明確獨立的血管支。與膽囊動脈伴行的淋巴結在三角區內的位置相對固定，無論是 1 支動脈主干、前分支，或是 2 支動脈的腹側支、尾側支，淋巴結位于血管干頭側緣、腹側緣較多，尾側緣、背側緣較少，以腫大淋巴結為解剖定位標記，有助于引導確認膽囊動脈[22-24]。有研究者[25-26]倡導的“critical view of safety”原則需掏空三角區脂肪、淋巴組織，裸化膽囊動脈，對壺腹為 6 點區位和 9 點區位的患者如三角區組織疏松、無炎性纖維化、膽囊動脈直徑較粗者可增加手術安全性，但對壺腹較大且為 3 點區位、12 點區位的患者以及多支或細徑膽囊動脈、副肝管、副肝右動脈等情況不僅費時且會增加損傷血管及膽管的風險。我們在前期對膽囊壺腹與膽囊管、膽囊動脈的相互關系認識不足，術中出血量相對較多，甚至個別患者術后發生大出血而需要重返手術室，后來通過長期臨床實踐，在壺腹鐘表定位規律指導下，逐步認識和熟悉了膽囊動脈的各種分布形態，從而有效減少了術中出血量，縮短了手術時間，避免了術后再出血。通過多年臨床實踐我們深刻體會到，正確辨識膽囊動脈的解剖細節有利于避免或減少膽囊動脈出血。無論膽囊動脈有多長，均應堅持貼近膽囊壁處理的基本原則，高度警惕將肝右動脈誤認為膽囊動脈離斷。剝離膽囊后膽囊床若有滲液，須用紗布條擦試干凈并認真辨識是否出血或膽汁漏。我院前期 1 例非膽管損傷性膽汁漏即為膽囊底部與肝內有小膽管相連，切除膽囊后未能即時發現，術后導致腹腔積聚大量膽汁，重返手術室開腹縫合關閉漏口。
總之，膽囊壺腹鐘表定位法對保障 LC 安全具有重要指導意義和實用價值，遵循這一自然規律，有助于正確辨識膽囊壺腹與膽囊管、膽囊動脈、肝總管、膽總管等肝門十二指腸區各種解剖關系和病理特點，進而按照壺腹鐘表定位法實施相應的個體化操作路線圖，把妥善處理膽囊管作為 LC 核心技術，把正確處理膽囊動脈作為 LC 重要環節，則可避免中轉開腹及膽管損傷。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尚培中負責總體設計，首次提出膽囊壺腹鐘表定位法概念，指導監督實施手術和質量控制，收集整理資料，主筆撰寫論文，并對結果和結論負責；苗建軍、李曉武、劉冰、王金、呂瑞昌、張金江、蔡大偉、趙偉男、張潔分管患者，參與手術并落實有關要求，術后觀察隨訪，收集整理資料。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍第二五一醫院倫理委員會審批。
隨著腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）在各級醫院廣泛開展，醫源性膽管損傷率仍居高不下[1-6]。中國人民解放軍第二五一醫院（以下簡稱“我院”）自 1998 年開展 LC 以來，認真貫徹“三管一壺腹”手術原則，但在 2007 年之前仍有少數病例因解剖辨識錯誤而發生了膽管損傷。在臨床工作中游離膽囊壺腹時發現其位置具有多態性，因此給膽管損傷埋下了隱患。為了減少或避免此類問題，我院自 2007 年開始對膽囊壺腹的各種形態進行了深入的研究后發現，可以采用一個虛擬的鐘表對膽囊壺腹進行定位，要求手術醫師術中首先按照鐘表定位法辨識和處理膽囊壺腹及膽囊管，從而在堅持不中轉開腹的前提下避免發生膽管損傷，現將其安全性結果及技術要點分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
回顧性收集 1998 年 7 月至 2018 年 2 月期間在我院實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者的臨床資料。本研究納入因滿足以下條件而實施 LC 的患者：① 經彩超等影像學檢查確診的膽囊結石或膽囊息肉而導致的慢性非萎縮性膽囊炎，膽囊形態、大小正常，膽囊壁厚不超過 5 mm；② 膽絞痛不超過 3 d 的急性單純性膽囊炎，無局限性腹膜炎體征，彩超顯示膽囊形態大致正常，膽囊最長徑不超過 10 cm，膽囊壁厚不超過 7 mm。排除因以下條件而實施 LC 的患者：① 慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積明顯縮小，長徑不超過 4 cm，或長徑雖超過 4 cm 但膽囊腔內已無膽汁；② 膽絞痛超過 3 d 的亞急性膽囊炎；③ 膽囊最長徑超過 10 cm，膽囊壁厚超過 7 mm 的梗阻性膽囊炎；④ 右上腹局限性腹膜炎伴寒戰發熱、白細胞增高至 15×109/L 以上的化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔。
1.2 納入病例的基本情況及分組
本研究共納入符合條件的 LC 患者 8 707 例。1998 年 7 月至 2007 年 2 月期間的患者實施的傳統 LC（傳統方法組，3 168 例），2007 年 3 月至 2018 年 2 月期間的患者采用的壺腹鐘表定位法實施 LC（鐘表定位法組，5 539 例），2 組患者的性別比、年齡、病程及膽囊炎類型比較差異均無統計學意義（P>0.050），具有可比性。見表 1。
表1
傳統方法組和鐘表定位法組患者的臨床資料比較結果
1.3 手術方法
患者均在術前完成常規檢查，排除嚴重的合并疾病，治療方案經我院醫學倫理委員會審批同意，所有患者術前簽署知情同意書。氣管插管全麻，常規采取 3 孔法，必要時增加第 4 孔，分別采用傳統手術方法和壺腹鐘表定位方法。術后給予抗生素治療 2～3 d。
1.3.1 傳統手術方法
按照傳統“三管一壺腹”手術原則實施完全 LC，術中粘連、出血或解剖不清者中轉開腹。
1.3.2 壺腹鐘表定位法
按照鐘表定位法辨識膽囊壺腹，其垂直面定位方法為：患者仰臥位，手術醫師站位于患者左側，假設視線與膽總管平行，由左向右水平觀看膽囊，以膽囊頸部為中心軸，虛擬一個垂直擺放的鐘表，面對表盤將位于患者頭側的膽囊壺腹定義為 3 點區位（圖 1a），此類壺腹占據膽囊三角區；位于背側的膽囊壺腹定義為 6 點區位（圖 1b），此類壺腹位于膽總管右側，突向背側，較大者遮擋或堵塞 Winslow 孔；位于尾側的膽囊壺腹定義為 9 點區位（圖 1c），此類壺腹多呈游離的懸空狀態，少數也可與膽總管緊密并行甚至由完整漿膜將兩者同時覆蓋；位于腹側的膽囊壺腹定義為 12 點區位（圖 1d），較大者常覆蓋甚至包繞膽囊管與膽總管匯合部、肝總管和膽總管右側及腹側面；位于中心點的膽囊壺腹定義為軸位，位置在膽囊底穹頂與膽囊管匯入膽總管處的軸線上，壺腹呈類圓錐體由右側腹側面凸向左側背側面者為軸位Ⅰ型（圖 1e）；壺腹形態不明顯，呈鼠尾狀外觀為軸位Ⅱ型（圖 1f）。遵循上述定位方法，分別采取相應的顯露技巧，清晰辨識膽囊管與膽囊壺腹的對應關系。3 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一矢狀面尾側，切開漿膜層后即可見膽囊管遮擋壺腹中分，形似條索狀壓跡，壺腹較大時膽囊管相對較短，牽拉膽囊尾側時，三角區被壺腹占據，多需將壺腹向腹側、右側及尾側牽拉、推開才能顯露膽囊頸部，游離膽囊管；6 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面左側，易于顯露膽囊頸部，向腹側、右側及尾側牽拉膽囊便可游離膽囊管，顯露三角區；9 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一矢狀面頭側，較大壺腹猶如懸空的小氣球，占據并遮擋膽囊管和三角區視野，將壺腹向頭側、腹側及右側牽拉才能顯露膽囊頸部及膽囊管；12 點區位壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面右側，膽總管位于壺腹背側，需切開漿膜層后將壺腹向腹側及右側牽拉、推開才能顯露膽囊頸部及膽囊管；軸位壺腹，膽囊管位于壺腹最突出部位的中心點，與膽囊體中軸大致可延伸成一條直線。在明確辨識出膽囊管之后，把膽囊頸部作為 LC 的安全警界，根據膽囊管具體情況選擇恰當的離斷方法。
圖1
示鐘表定位法辨識膽囊壺腹
a：膽囊壺腹 3 點區位，壺腹占據膽囊三角區，凸向頭側，膽囊管位于壺腹同一矢狀面尾側；b：膽囊壺腹 6 點區位，壺腹位于膽總管右側，凸向背側，膽囊管位于壺腹同一橫切面左側；c：膽囊壺腹 9 點區位，壺腹與膽總管相向并列，凸向尾側，膽囊管位于壺腹同一矢狀面頭側；d：膽囊壺腹 12 點區位，壺腹位于膽總管腹側，凸向左側，膽囊管位于壺腹同一橫切面右側；e：膽囊壺腹軸位Ⅰ型，壺腹呈類圓錐體由右側腹側面凸向左側背側面；f：膽囊壺腹軸位Ⅱ型，壺腹形態不明顯，呈鼠尾狀外觀
1.4 觀察指標
觀察 2 組患者的中轉開腹、膽管損傷、術后腹腔大出血（超過 500 mL）而重返手術室、術后非膽管損傷性膽汁漏情況及手術時間、術中出血量和術后住院時間。
1.5 統計學方法
數據資料應用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料用百分率表示，采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
壺腹鐘表定位法組無中轉開腹、膽管損傷、術后腹腔大出血而重返手術室及術后非膽管損傷性膽汁漏發生，而傳統方法組分別有 95、4、3 及 1 例發生，除術后非膽管損傷性膽汁漏外 2 組其他幾個指標比較差異有統計學意義（P<0.050）；壺腹鐘表定位法組的手術時間和術中出血量均明顯少于傳統方法組（P<0.050），但 2 組術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.050）。見表 2。
表2
傳統方法組和鐘表定位法組患者的手術結果比較
3 討論
我院通過總結 20 余年逾萬例膽囊炎腹腔鏡治療的臨床實踐經驗后認為基本上可分為兩種情況：一種是輕型膽囊炎或稱非困難膽囊，主要包括慢性非萎縮性膽囊炎、急性單純性膽囊炎，其解剖形態大致正常，膽囊壁無明顯增厚，周圍及三角區無明顯粘連或纖維化；另一種則是重型膽囊炎或稱困難膽囊，主要包括慢性萎縮性膽囊炎、亞急性膽囊炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、膽囊炎穿孔等，膽囊失去正常解剖形態，周圍及三角區明顯粘連或纖維化。腹腔鏡手術應針對這兩種情況分別采取不同的技術思路和處理策略才能保障手術安全。本研究篩選了我院 1998 年開展 LC 以來的非困難膽囊病例，對腹腔鏡下應用壺腹鐘表定位法和傳統 LC 方法治療進行比較，同時分析壺腹鐘表定位法實施膽囊切除的技術要點與安全性。
3.1 膽囊壺腹鐘表定位法對保障 LC 安全具有重要指導價值
回顧我院開展 LC 手術歷程，大致經歷了 2 個階段，1998～2007 年期間主要是學習、掌握、熟練，早期適應證掌握較嚴格，按照當時學界共識，主要選擇年齡較輕且無其他合并癥的病例，對患有心、肺、血管疾病、糖尿病、肥胖、上腹部手術史等患者入選手術十分謹慎。就膽囊炎本身而言，主要選擇了病程較短的慢性非萎縮性膽囊炎，將萎縮性膽囊炎、亞急性膽囊炎多列為相對禁忌。盡管如此，仍有個別醫師因解剖辨識錯誤發生了膽管損傷，我們在總結經驗后，對貫徹傳統 LC 要求的“三管一壺腹”原則過程中壺腹的形態位置進行了全面的分析，注意到膽囊壺腹的位置和大小具有多種形態并于 2007 年初進行了歸類總結，對膽囊壺腹的多態性初步形成了新認識并在實踐中有意識地用這種新理念指導手術，只是當時不知道如何對其進行稱謂，直到 2012 年才基本形成了按照一個虛擬的鐘表對壺腹進行定位的新思路，通過隨后 3 年的臨床驗證，于 2015 年在《解放軍醫藥雜志》公開發表了“采用鐘表法定位辨識膽囊壺腹是保證 LC 手術安全性的可靠方法”這一新觀念[7]。至此，我院腹腔鏡治療膽囊炎步入了全面提升期，統一要求所有醫師在手術記錄中務必詳細描述膽囊壺腹的定位、膽囊管和膽囊動脈的解剖形態及相互關系，要求切實以鐘表定位法規律作為指南針或導航儀，正確辨識膽囊壺腹與膽囊管、肝總管、膽總管對應的腹腔鏡應用解剖關系，進而按照壺腹定位實施相應的操作路線圖，形成了以膽囊壺腹為中心、以膽囊頸部為警界、以膽囊管為重點分層明辨的個體化手術模式[8-10]。通過與前期未應用鐘表定位法的 LC 結果對比分析，結果發現，避免了中轉開腹和膽管損傷，明顯縮短了手術時間。與此同時我們也體會到，該法對指導形態大致正常的慢性非萎縮性膽囊炎手術意義最為突出。急性單純性膽囊炎膽囊及三角區雖充血水腫，但炎癥較輕，壺腹尚存基本解剖形態，仍可采用鐘表法定位。由于膽囊壁解剖層次清晰，剝離膽囊時找對漿肌層間隙即可采用常規順行切除法完全切除膽囊。炎癥較重者膽囊體積增大，壺腹及三角區水腫增厚難以清晰分離，采用逆行或順逆結合切除技術也多可順利完成手術[11-12]。
3.2 膽囊管的妥善處理是 LC 的核心技術
LC 發生醫源性膽管損傷最常見的原因就是錯誤地把膽總管當作膽囊管施夾離斷[1-6, 13-15]，如何增強手術醫師對膽囊管各種形態的辨識能力，成為減少或避免悲劇發生的關鍵所在。膽囊管的方位、長短、粗細、曲直、匯入膽總管的方式等各種形態具有較大差異[16]，遵循膽囊壺腹鐘表定位法規律，有助于正確引導辨識膽囊管與膽囊壺腹對應的解剖關系，從不同角度和不同側面對膽囊管進行分類分型，進而全面、正確辨識膽囊管與肝外膽管的各種解剖關系和病理特點，選擇最適宜的個體化手術操作方法。無結石、無閉鎖的膽囊管多可直接施夾離斷，結石堵塞者可酌情采取橫向或縱向切開，取出結石見清亮膽汁流出，經超細纖維膽管鏡探查膽總管后再予施夾離斷。無論施夾或縫扎離斷，距膽總管的距離都可靈活掌握，不必過于強調殘根 0.3～0.5 cm 標準。6 點區位壺腹大多與肝總管、膽總管有一定距離或空間，不分離或稍作牽拉、分離即可完全顯露膽囊管，如有漿膜掩蓋膽囊體，則需切開才能將壺腹清晰顯露；3 點區位壺腹與肝總管關系緊密，共同被覆漿膜層，較小者緊貼肝總管右側，較大者可部分或全部覆蓋肝總管右側面及腹側面，膽囊管位于壺腹尾側，提起膽囊或稍切開漿膜層后即能分離、顯露；12 點區位壺腹與肝總管和膽總管關系緊密，共同被覆漿膜層，較小者僅部分或全部覆蓋肝總管和膽總管右側面及腹側面，較大者可跨越至肝固有動脈腹側面，甚至抵達肝十二指腸左側，需要先切開漿膜層，然后將壺腹向腹側及右側分離、牽拉才能顯露出膽囊管；9 點區位壺腹可分為 3 種情況，一是壺腹完全有漿膜層覆蓋與膽總管緊密并列突向尾側，二是壺腹部分有漿膜層覆蓋與膽總管緊密并列突向尾側，三是壺腹與膽總管緊密并列共同有完整漿膜層覆蓋突向尾側，上述 3 態，加之壺腹大小各異，導致其與膽總管的距離或夾角各不相同。手術操作中，6 點區位壺腹以及完全有漿膜覆蓋的 9 點區位壺腹較易顯露；3 點區位壺腹易損傷肝總管、右肝管以及被“擠出”三角區之外的副肝管、膽囊動脈或肝右動脈，12 點區位壺腹以及與膽總管緊密并列共同有完整漿膜層覆蓋的 9 點區位壺腹，被牽位提起后其尾側緣的“膽囊管”實際就是膽總管，此類情況最易在術中判斷失誤，造成醫源性膽總管橫斷性損傷。回顧我們在傳統手術方法時期造成膽管損傷需要開腹實施膽腸吻合挽救的 4 例患者，膽總管橫斷性損傷的 3 例中有 2 例系 12 點區位壺腹，1 例系 9 點區位壺腹的第 3 種情況；另外 1 例低位右肝管損傷系 3 點區位壺腹。如果當時對膽囊壺腹鐘表定位有所意識，有所警惕，可能就會避免膽管損傷的發生。
3.3 避免膽囊動脈出血是保障手術安全的重要措施
膽囊動脈處理不當導致大出血是造成膽管損傷或被迫中轉開腹的重要原因，因而正確辨識和妥善處理膽囊動脈是保障手術安全的重要環節[4-5,17-19]。膽囊動脈在起源、數目、位置、長度、管徑、進入膽囊壁部位等各方面具有多種形態[20-21]。膽囊的供血來源有 5 個途徑：① 起源于肝右動脈等處的膽囊動脈干分支；② 膽囊三角區纖維結締組織中的纖細小動脈；③ 肝臟穿出的動脈向膽囊供血；④ 肝總管和膽總管壁間毛細血管網經膽囊管壁向膽囊供血；⑤ 膽囊游離面附著的網膜向膽囊供血。根據上述途徑向膽囊供血量的不同又可分為顯性供血和隱性供血 2 種，前者術中可見明確的動脈干，后者則無明確獨立的血管支。與膽囊動脈伴行的淋巴結在三角區內的位置相對固定，無論是 1 支動脈主干、前分支，或是 2 支動脈的腹側支、尾側支，淋巴結位于血管干頭側緣、腹側緣較多，尾側緣、背側緣較少，以腫大淋巴結為解剖定位標記，有助于引導確認膽囊動脈[22-24]。有研究者[25-26]倡導的“critical view of safety”原則需掏空三角區脂肪、淋巴組織，裸化膽囊動脈，對壺腹為 6 點區位和 9 點區位的患者如三角區組織疏松、無炎性纖維化、膽囊動脈直徑較粗者可增加手術安全性，但對壺腹較大且為 3 點區位、12 點區位的患者以及多支或細徑膽囊動脈、副肝管、副肝右動脈等情況不僅費時且會增加損傷血管及膽管的風險。我們在前期對膽囊壺腹與膽囊管、膽囊動脈的相互關系認識不足，術中出血量相對較多，甚至個別患者術后發生大出血而需要重返手術室，后來通過長期臨床實踐，在壺腹鐘表定位規律指導下，逐步認識和熟悉了膽囊動脈的各種分布形態，從而有效減少了術中出血量，縮短了手術時間，避免了術后再出血。通過多年臨床實踐我們深刻體會到，正確辨識膽囊動脈的解剖細節有利于避免或減少膽囊動脈出血。無論膽囊動脈有多長，均應堅持貼近膽囊壁處理的基本原則，高度警惕將肝右動脈誤認為膽囊動脈離斷。剝離膽囊后膽囊床若有滲液，須用紗布條擦試干凈并認真辨識是否出血或膽汁漏。我院前期 1 例非膽管損傷性膽汁漏即為膽囊底部與肝內有小膽管相連，切除膽囊后未能即時發現，術后導致腹腔積聚大量膽汁，重返手術室開腹縫合關閉漏口。
總之，膽囊壺腹鐘表定位法對保障 LC 安全具有重要指導意義和實用價值，遵循這一自然規律，有助于正確辨識膽囊壺腹與膽囊管、膽囊動脈、肝總管、膽總管等肝門十二指腸區各種解剖關系和病理特點，進而按照壺腹鐘表定位法實施相應的個體化操作路線圖，把妥善處理膽囊管作為 LC 核心技術，把正確處理膽囊動脈作為 LC 重要環節，則可避免中轉開腹及膽管損傷。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尚培中負責總體設計，首次提出膽囊壺腹鐘表定位法概念，指導監督實施手術和質量控制，收集整理資料，主筆撰寫論文，并對結果和結論負責；苗建軍、李曉武、劉冰、王金、呂瑞昌、張金江、蔡大偉、趙偉男、張潔分管患者，參與手術并落實有關要求，術后觀察隨訪，收集整理資料。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍第二五一醫院倫理委員會審批。
