引用本文： 韓永強, 高廣榮, 李達, 單永琪, 張成. 影響直腸癌預防性末段回腸造口還納手術難度及并發癥的相關因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 803-807. doi: 10.7507/1007-9424.201902032 復制
結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其中直腸癌占全部結直腸癌的 60%～70%[1]。隨著各種醫療器械的進步及手術理念的更新，更多的低位直腸癌患者不需要行 Miles 手術而得以保留肛門。隨著保肛手術的增加，外科醫生必然面臨越來越多的吻合口漏患者。為規避上述風險，越來越多的術者對吻合口漏高危患者采取預防性回腸造口術[2-6]。雖然大部分造口還納手術相對簡單，但我們發現有一小部分患者還納手術非常困難且術后出現并發癥。本研究旨在探討影響造口還納手術難度及術后并發癥發生的相關因素，從中找到增加手術難度和術后并發癥的風險因素，從而指導臨床工作。
1 資料與方法
1.1 研究對象納入和排除標準
納入北部戰區總醫院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期間施行直腸癌根治并預防性末段回腸造口術患者。納入標準：① 術后定期規律隨訪，無腫瘤復發或轉移；② 無吻合口漏、狹窄，或經治療后吻合口漏愈合或吻合口狹窄癥狀改善；③ 直腸肛門功能評估滿意。排除標準：① 合并結腸等其他部位或者其他系統的腫瘤；② 合并炎癥性腸病、自身免疫性疾病或者炎癥性疾病；③ 整體治療期間有多家醫院或中心參與或在外院行手術治療；④ 術中合并小腸或結腸切除者；⑤ 直腸癌術后到腸造口還納期間有再次手術或多次手術史者。
1.2 造口還納手術困難及切口感染診斷標準
本研究中以造口還納手術時間作為評估造口還納手術困難的指標[7]。切口感染依據《醫院感染診斷標準（試行）》[8]進行診斷。
1.3 觀察指標
1.3.1 影響造口還納手術困難的觀察指標
年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、體質量指數、腹壁厚度、新輔助放化療、輔助化療、既往腹部手術史、吻合口漏史、聯合臟器切除、腹腔引流管位置、初次手術方式及造口旁疝。
1.3.2 影響切口感染的觀察指標
年齡、性別、糖尿病、高血壓、貧血、體質量指數、腹壁厚度、新輔助放化療、輔助化療、手術時間、造口保留時間及造口周圍皮炎。
1.4 統計學方法
利用 SPSS 17.0 統計軟件，對上述各潛在因素分別進行單因素 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率法檢驗。從單因素分析中篩選出 P<0.05 的風險因素代入二元 logistic 回歸模型中進行多因素 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 研究對象及分組情況
2.1.1 納入患者的基本情況
北部戰區總醫院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期間施行直腸癌根治并預防性末段回腸造口術患者共 112 例，其中符合納入條件的施行末段回腸造口還納術患者 103 例納入本研究，其中男 67 例，女 36 例；年齡 43～89 歲，中位年齡為 63 歲。
2.1.2 分組
對納入的 103 例患者的手術時間進行統計描述，頻數分布情況見圖 1。103 例患者的手術時間均值為 84.2 min，手術時間在 100 min 以內的患者所占比例為 89.3%（92 例），10.7%（11 例）的患者手術時間為 120～200 min。根據統計分析結果，將造口還納手術時間>100 min 定義為造口還納手術困難，≤100 min 者定義為造口還納手術容易。103 例患者中造口還納手術時間>100 min 者共 11 例。
圖1
示回腸造口還納手術時間分布
2.2 影響造口還納手術困難的因素分析結果
本組造口還納手術困難發生率為 10.7%（11/103）。影響造口還納手術困難的單因素分析結果見表 1。從表 1 可見，腹壁厚度≥45 mm、既往腹部手術史及微創手術與預防性回腸造口還納手術困難有關（P<0.050）。將單因素分析中與預防性回腸造口還納手術困難有關的 3 個影響因素代入二元 logistic 回歸模型中進行多因素分析，結果顯示，既往腹部手術史是增加造口還納手術難度的獨立影響因素（P<0.050），微創手術是降低造口還納手術難度的獨立影響因素（P<0.050），見表 2。
表1
影響造口還納手術困難的單因素分析結果［例（%） ］
表2
影響造口還納手術困難的多因素 logistic 回歸分析結果
2.3 術后并發癥發生情況及影響切口感染的因素分析結果
本組造口還納手術后發生切口感染 16 例（15.5%），腸梗阻 5 例（4.9%），肺部感染 3 例（2.9%）。因切口感染發病率較高，故對可能影響切口感染的風險因素進行分析，單因素分析結果顯示，糖尿病、手術時間>100 min 及造口周圍皮炎是增加造口還納手術后切口感染的相關影響因素（P<0.050），見表 3。將單因素分析中與切口感染有關的 3 個影響因素代入二元 logistic 回歸模型中進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，糖尿病、手術時間>100 min 及造口周圍皮炎為術后切口感染的獨立影響因素（P<0.050），見表 4。
表3
影響造口還納手術后切口感染的單因素分析結果 ［例（%） ］
表4
影響造口還納手術后切口感染的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
對于施行預防性回腸造口術的患者，回腸造口能否順利還納以及有無術后并發癥是外科醫生關注的重點。充分了解增加還納手術難度及并發癥的影響因素，對減少還納手術患者的傷害、指導后續臨床工作至關重要。
3.1 增加還納手術困難的影響因素
本研究分析了影響造口還納手術困難的因素，結果發現，微創手術是降低還納手術困難的風險因素，既往腹部手術史是增加手術困難度的獨立風險因素，對其原因進行分析。
3.1.1 既往腹部手術史
既往一次或多次腹部手術史可使腹部術后腹腔粘連的發生率增高。有文獻[9]報道，腹部手術后腹腔粘連的發生率高達 90%。腹腔粘連使術者再次手術時無法獲得正常的解剖結構。因此，對于合并有腹部手術史的患者，在造口還納手術過程中外科醫生應做好仔細分離粘連的心理準備；同時對于不影響手術效果的粘連應避免分離，盡可能減少術中創傷，降低術后腸梗阻的發生率。
3.1.2 微創手術
開放手術后較微創手術后更容易發生術后粘連[10-11]。還納回腸造口時，由于造口位置距開放手術的下腹正中切口較近，腸管易在切口下方與腹壁粘連，術者常需花費更多時間松解粘連。因此，在患者經濟條件許可及病情合適的情況下應盡可能建議患者選擇微創手術，借此避免開放手術后造口還納手術困難。
3.1.3 腹壁厚度
本研究中單因素分析結果發現，腹壁厚度與造口還納手術難度有關，但多因素分析結果未發現此是獨立影響因素。腹壁厚度增加使得術者操作空間的深度增加，而空間深度的增加可影響術野及術者操作的穩定性。研究[12-13]表明，大而清晰的操作空間對確保手術安全有重要意義。對于施行回腸造口還納術的肥胖患者而言，末段回腸嵌入腹壁位置較深，腸系膜脂肪組織豐富，游離腸管入腹時易引起副損傷。因此，術前控制體質量或可降低肥胖對還納手術造成的不利影響。
3.1.4 腹腔引流管的安置
外科醫師經常選擇在低位直腸吻合口附近放置引流管保護吻合口。在臨床工作中發現，經右側腹壁穿出腹腔引流管較左側更易引起較為嚴重的腹腔粘連，推測與右側腹腔引流管的異物刺激作用有關。右側腹腔引流管的異物刺激作用促使末段回腸與周圍組織形成粘連，圍繞引流管形成通往體外的竇道。因此，對于有可能還納回腸造口的患者，我們建議經左側腹壁引出并固定腹腔引流管。
3.2 造口還納手術后切口感染的影響因素分析
造口還納術后切口感染的發病率為 8.0%～20%[14-16]。本研究中造口還納術后切口感染發病率為15.5%，分析其影響因素的結果發現，糖尿病、手術時間>100 min 及造口周圍皮炎是其獨立的影響因素。
3.2.1 糖尿病
本研究中發現，糖尿病是術后切口感染的獨立風險因素，這與葉穎江等[17]研究發現糖尿病可明顯增加切口感染率的結果一致。糖尿病患者高血糖及服用的類固醇藥物均可影響組織修復，致使傷口延遲愈合。此外，糖尿病所致的周圍血管硬化可引起手術切口供血不佳，增加了切口感染風險。因此，對于糖尿病患者須嚴格調控血糖，一般應調整到 6～10 mmol/L[18]。
3.2.2 造口周圍皮炎
造口周圍皮炎的發病率為 12%～55%[19]，包括糞性皮炎、過敏性皮炎等。頻繁更換造口袋或經回腸造口排泄大量稀薄堿性消化液均對造口周圍皮膚產生刺激，輕者引發造口周圍皮炎，嚴重者可導致組織膿腫或糜爛[20-21]。對于此類患者應加強術前造口周圍的皮膚護理，而且術中延遲縫合、荷包縫合等非一期閉合方法亦可良好控制切口感染[22-25]，或可借此控制還納術后切口感染率。
3.2.3 造口還納手術時間
Sharma 等[26]研究顯示，回腸造口還納手術時間過長（>100 min）可導致切口感染發生率顯著升高。潘宏達等[7]研究亦證明造口還納手術時間過長（>90 min）是回腸造口還納術后切口感染的獨立風險因素。手術時間延長使得原本屬于Ⅲ類手術切口接受更長時間的暴露，增加了切口污染的幾率，最終增加了切口感染的風險。因此，縮短手術操作時間對于降低術后切口感染率至關重要。
總之，從本研究初步得出，微創手術是降低還納手術困難的風險因素，既往腹部手術史是增加手術困難度的獨立風險因素；糖尿病、造口周圍皮炎和造口還納手術時間過長則是切口感染的獨立風險因素。不過值得注意的是，由于本組收集的病例數相對不足，得出的研究結果或許有所偏倚；同時又是基于既往病例的回顧性分析，具有一定的局限性。因此，本研究結論尚需大樣本、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證，從而增加研究結論的可信度，更好地指導臨床實踐。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓永強負責論文資料的具體收集、整理及論文撰寫工作；高廣榮、李達醫生協助論文資料收集；單永琪醫生在論文書寫時中提出修改意見；張成提出本論文的研究思路、設計研究方案以及在論文的修改中提出意見及建議。
倫理聲明：本研究通過了原沈陽軍區總醫院醫學倫理委員會審批［倫理編號：研倫審第 K（2017）36 號］。
結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其中直腸癌占全部結直腸癌的 60%～70%[1]。隨著各種醫療器械的進步及手術理念的更新，更多的低位直腸癌患者不需要行 Miles 手術而得以保留肛門。隨著保肛手術的增加，外科醫生必然面臨越來越多的吻合口漏患者。為規避上述風險，越來越多的術者對吻合口漏高危患者采取預防性回腸造口術[2-6]。雖然大部分造口還納手術相對簡單，但我們發現有一小部分患者還納手術非常困難且術后出現并發癥。本研究旨在探討影響造口還納手術難度及術后并發癥發生的相關因素，從中找到增加手術難度和術后并發癥的風險因素，從而指導臨床工作。
1 資料與方法
1.1 研究對象納入和排除標準
納入北部戰區總醫院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期間施行直腸癌根治并預防性末段回腸造口術患者。納入標準：① 術后定期規律隨訪，無腫瘤復發或轉移；② 無吻合口漏、狹窄，或經治療后吻合口漏愈合或吻合口狹窄癥狀改善；③ 直腸肛門功能評估滿意。排除標準：① 合并結腸等其他部位或者其他系統的腫瘤；② 合并炎癥性腸病、自身免疫性疾病或者炎癥性疾病；③ 整體治療期間有多家醫院或中心參與或在外院行手術治療；④ 術中合并小腸或結腸切除者；⑤ 直腸癌術后到腸造口還納期間有再次手術或多次手術史者。
1.2 造口還納手術困難及切口感染診斷標準
本研究中以造口還納手術時間作為評估造口還納手術困難的指標[7]。切口感染依據《醫院感染診斷標準（試行）》[8]進行診斷。
1.3 觀察指標
1.3.1 影響造口還納手術困難的觀察指標
年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、體質量指數、腹壁厚度、新輔助放化療、輔助化療、既往腹部手術史、吻合口漏史、聯合臟器切除、腹腔引流管位置、初次手術方式及造口旁疝。
1.3.2 影響切口感染的觀察指標
年齡、性別、糖尿病、高血壓、貧血、體質量指數、腹壁厚度、新輔助放化療、輔助化療、手術時間、造口保留時間及造口周圍皮炎。
1.4 統計學方法
利用 SPSS 17.0 統計軟件，對上述各潛在因素分別進行單因素 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率法檢驗。從單因素分析中篩選出 P<0.05 的風險因素代入二元 logistic 回歸模型中進行多因素 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 研究對象及分組情況
2.1.1 納入患者的基本情況
北部戰區總醫院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期間施行直腸癌根治并預防性末段回腸造口術患者共 112 例，其中符合納入條件的施行末段回腸造口還納術患者 103 例納入本研究，其中男 67 例，女 36 例；年齡 43～89 歲，中位年齡為 63 歲。
2.1.2 分組
對納入的 103 例患者的手術時間進行統計描述，頻數分布情況見圖 1。103 例患者的手術時間均值為 84.2 min，手術時間在 100 min 以內的患者所占比例為 89.3%（92 例），10.7%（11 例）的患者手術時間為 120～200 min。根據統計分析結果，將造口還納手術時間>100 min 定義為造口還納手術困難，≤100 min 者定義為造口還納手術容易。103 例患者中造口還納手術時間>100 min 者共 11 例。
圖1
示回腸造口還納手術時間分布
2.2 影響造口還納手術困難的因素分析結果
本組造口還納手術困難發生率為 10.7%（11/103）。影響造口還納手術困難的單因素分析結果見表 1。從表 1 可見，腹壁厚度≥45 mm、既往腹部手術史及微創手術與預防性回腸造口還納手術困難有關（P<0.050）。將單因素分析中與預防性回腸造口還納手術困難有關的 3 個影響因素代入二元 logistic 回歸模型中進行多因素分析，結果顯示，既往腹部手術史是增加造口還納手術難度的獨立影響因素（P<0.050），微創手術是降低造口還納手術難度的獨立影響因素（P<0.050），見表 2。
表1
影響造口還納手術困難的單因素分析結果［例（%） ］
表2
影響造口還納手術困難的多因素 logistic 回歸分析結果
2.3 術后并發癥發生情況及影響切口感染的因素分析結果
本組造口還納手術后發生切口感染 16 例（15.5%），腸梗阻 5 例（4.9%），肺部感染 3 例（2.9%）。因切口感染發病率較高，故對可能影響切口感染的風險因素進行分析，單因素分析結果顯示，糖尿病、手術時間>100 min 及造口周圍皮炎是增加造口還納手術后切口感染的相關影響因素（P<0.050），見表 3。將單因素分析中與切口感染有關的 3 個影響因素代入二元 logistic 回歸模型中進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，糖尿病、手術時間>100 min 及造口周圍皮炎為術后切口感染的獨立影響因素（P<0.050），見表 4。
表3
影響造口還納手術后切口感染的單因素分析結果 ［例（%） ］
表4
影響造口還納手術后切口感染的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
對于施行預防性回腸造口術的患者，回腸造口能否順利還納以及有無術后并發癥是外科醫生關注的重點。充分了解增加還納手術難度及并發癥的影響因素，對減少還納手術患者的傷害、指導后續臨床工作至關重要。
3.1 增加還納手術困難的影響因素
本研究分析了影響造口還納手術困難的因素，結果發現，微創手術是降低還納手術困難的風險因素，既往腹部手術史是增加手術困難度的獨立風險因素，對其原因進行分析。
3.1.1 既往腹部手術史
既往一次或多次腹部手術史可使腹部術后腹腔粘連的發生率增高。有文獻[9]報道，腹部手術后腹腔粘連的發生率高達 90%。腹腔粘連使術者再次手術時無法獲得正常的解剖結構。因此，對于合并有腹部手術史的患者，在造口還納手術過程中外科醫生應做好仔細分離粘連的心理準備；同時對于不影響手術效果的粘連應避免分離，盡可能減少術中創傷，降低術后腸梗阻的發生率。
3.1.2 微創手術
開放手術后較微創手術后更容易發生術后粘連[10-11]。還納回腸造口時，由于造口位置距開放手術的下腹正中切口較近，腸管易在切口下方與腹壁粘連，術者常需花費更多時間松解粘連。因此，在患者經濟條件許可及病情合適的情況下應盡可能建議患者選擇微創手術，借此避免開放手術后造口還納手術困難。
3.1.3 腹壁厚度
本研究中單因素分析結果發現，腹壁厚度與造口還納手術難度有關，但多因素分析結果未發現此是獨立影響因素。腹壁厚度增加使得術者操作空間的深度增加，而空間深度的增加可影響術野及術者操作的穩定性。研究[12-13]表明，大而清晰的操作空間對確保手術安全有重要意義。對于施行回腸造口還納術的肥胖患者而言，末段回腸嵌入腹壁位置較深，腸系膜脂肪組織豐富，游離腸管入腹時易引起副損傷。因此，術前控制體質量或可降低肥胖對還納手術造成的不利影響。
3.1.4 腹腔引流管的安置
外科醫師經常選擇在低位直腸吻合口附近放置引流管保護吻合口。在臨床工作中發現，經右側腹壁穿出腹腔引流管較左側更易引起較為嚴重的腹腔粘連，推測與右側腹腔引流管的異物刺激作用有關。右側腹腔引流管的異物刺激作用促使末段回腸與周圍組織形成粘連，圍繞引流管形成通往體外的竇道。因此，對于有可能還納回腸造口的患者，我們建議經左側腹壁引出并固定腹腔引流管。
3.2 造口還納手術后切口感染的影響因素分析
造口還納術后切口感染的發病率為 8.0%～20%[14-16]。本研究中造口還納術后切口感染發病率為15.5%，分析其影響因素的結果發現，糖尿病、手術時間>100 min 及造口周圍皮炎是其獨立的影響因素。
3.2.1 糖尿病
本研究中發現，糖尿病是術后切口感染的獨立風險因素，這與葉穎江等[17]研究發現糖尿病可明顯增加切口感染率的結果一致。糖尿病患者高血糖及服用的類固醇藥物均可影響組織修復，致使傷口延遲愈合。此外，糖尿病所致的周圍血管硬化可引起手術切口供血不佳，增加了切口感染風險。因此，對于糖尿病患者須嚴格調控血糖，一般應調整到 6～10 mmol/L[18]。
3.2.2 造口周圍皮炎
造口周圍皮炎的發病率為 12%～55%[19]，包括糞性皮炎、過敏性皮炎等。頻繁更換造口袋或經回腸造口排泄大量稀薄堿性消化液均對造口周圍皮膚產生刺激，輕者引發造口周圍皮炎，嚴重者可導致組織膿腫或糜爛[20-21]。對于此類患者應加強術前造口周圍的皮膚護理，而且術中延遲縫合、荷包縫合等非一期閉合方法亦可良好控制切口感染[22-25]，或可借此控制還納術后切口感染率。
3.2.3 造口還納手術時間
Sharma 等[26]研究顯示，回腸造口還納手術時間過長（>100 min）可導致切口感染發生率顯著升高。潘宏達等[7]研究亦證明造口還納手術時間過長（>90 min）是回腸造口還納術后切口感染的獨立風險因素。手術時間延長使得原本屬于Ⅲ類手術切口接受更長時間的暴露，增加了切口污染的幾率，最終增加了切口感染的風險。因此，縮短手術操作時間對于降低術后切口感染率至關重要。
總之，從本研究初步得出，微創手術是降低還納手術困難的風險因素，既往腹部手術史是增加手術困難度的獨立風險因素；糖尿病、造口周圍皮炎和造口還納手術時間過長則是切口感染的獨立風險因素。不過值得注意的是，由于本組收集的病例數相對不足，得出的研究結果或許有所偏倚；同時又是基于既往病例的回顧性分析，具有一定的局限性。因此，本研究結論尚需大樣本、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證，從而增加研究結論的可信度，更好地指導臨床實踐。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓永強負責論文資料的具體收集、整理及論文撰寫工作；高廣榮、李達醫生協助論文資料收集；單永琪醫生在論文書寫時中提出修改意見；張成提出本論文的研究思路、設計研究方案以及在論文的修改中提出意見及建議。
倫理聲明：本研究通過了原沈陽軍區總醫院醫學倫理委員會審批［倫理編號：研倫審第 K（2017）36 號］。
