引用本文： 楊帆, 鐘國超, 游科, 劉作金. 腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術的短期臨床效果回顧性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 685-690. doi: 10.7507/1007-9424.201901062 復制
與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、住院時間短等優勢[1-5]。腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）被認為是最具挑戰的外科術式之一[6-9]。LPD 的手術風險、手術并發癥和手術死亡率明顯高于其他消化道手術[10-13]。同時，LPD 的學習曲線長，手術視野窄，缺乏對胰腺的直接接觸[14-15]。這就要求 LPD 的主刀醫師不僅要具有多年的開腹胰十二指腸切除術（open pancreatoduodenectomy，OPD）的手術經驗，而且要具有高超的腹腔鏡下切除吻合技術[16-17]。目前，僅國內外大型醫療中心能常規開展 LPD。筆者對重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科在 2016 年 3 月至 2018 年 12 月期間由同一主刀醫師完成的 29 例 LPD 患者的臨床資料進行總結，并與同一主刀醫師在同期完成的 27 例 OPD 患者的臨床資料相比較，以探討 LPD 的有效性和安全性。現將分析結果報道如下。
1 資料和方法
1.1 病例來源
根據研究目的，本研究病例的納入標準為：① LPD 組，在 2016 年 3 月至 2018 年 12 月期間因壺腹部周圍惡性腫瘤或部分胰腺良性病變在重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科接受 LPD 的患者，所納入的 LPD 患者是由同一主刀醫師完成的連續病例；② OPD 組，選擇同期（即 2016 年 3 月至 2018 年 12 月）在重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科接受 OPD 的患者作為對照組，所納入的 OPD 患者的主刀醫師與 LPD 患者的主刀醫師相同，且為連續病例。本研究的開展嚴格遵循了《赫爾辛基宣言》的相關要求和規定；研究方案得到了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理審查委員會的批準 ［2019 年科倫審第（7）號］ 。
1.2 LPD 的手術方法
患者取仰臥位，頭部抬高 20 度，建立氣腹（氣腹壓約為 11 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）后于臍下 1 cm 處置入 10 mm 套管，用于放置腹腔鏡；在腹腔鏡直視下分別于左右腋前線與肋下緣 2 cm 交點處以及左右側腹直肌外緣與臍上 3 cm 交點處分別置入 5 mm 或 12 mm 套管。具體手術步驟簡述如下：① 探查腹腔，排除腹膜、肝臟等轉移性腫瘤；② 解剖肝十二指腸韌帶，骨骼化肝固有動脈和胃十二指腸動脈；③ 于胃十二指腸動脈根部夾閉后將其離斷，充分顯露門靜脈；④ 打開胃結腸韌帶，在胰腺下緣解剖和顯露腸系膜上靜脈；⑤ 打開十二指腸外側后腹膜，翻起胰頭部；⑥ 切除膽囊，用哈巴狗夾閉肝總管后離斷，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結；⑦ 用直線切割閉合器離斷胃和空腸，分離十二指腸系膜；用超聲刀離斷胰腺頸部，沿腸系膜上動脈逐步離斷胰腺鉤突；⑧ 以胰腸、膽腸、胃腸的順序重建消化道；胰管內置入合適硅膠管，采用胰管對黏膜吻合，膽腸采用連續縫合，胃腸采用側側吻合；⑨ 腹腔沖洗止血后，于胰腸吻合口、膽腸吻合口和胃空腸吻合口的附近各放置腹腔引流管 1 根，術畢。
1.3 OPD 的手術方法
患者仰臥位，取右側經腹直肌切口，以 Kocher 手法游離十二指腸，探查腫瘤可切除后，依次切除遠端胃、膽囊、膽總管、胰腺頭頸部、胰腺鉤突、十二指腸、空腸近端 10～15 cm，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結、清掃肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結。按照胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合的順序完成消化道重建。胰腸吻合口旁和膽腸吻合口旁各置腹腔引流管 1 根，術畢。
1.4 分析資料收集
本研究目的是比較 LPD 和 OPD 的短期臨床效果。本研究中的“短期”定義為在患者術后至出院以前的這段時間。本研究收集每一例患者的如下資料：① 基線資料，包括住院號、年齡、性別、體質量指數（BMI）、術前總膽紅素和直接膽紅素水平、ASA 分級、術前合并疾病情況（即 2 型糖尿病、原發性高血壓和冠心病）、病灶直徑、TNM 分期、病理診斷；② 手術有效性相關資料，包括手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間和切緣情況；③ 手術安全性相關資料，包括術中失血量以及術中是否輸血、術后患者死亡情況、是否發生術后并發癥、是否行二次手術；④ 住院費用。上述資料數據由若干位對本研究的研究目的不知情的研究生從電子病歷系統中收集。
1.5 統計學方法
本研究利用 R 軟件（R version 2.12.2）對數據進行統計分析。本研究中，當連續性變量服從正態分布時，采用均數（標準差）表示，否則采用中位數（四分位數）表示；分類變量以例數（百分比）表示。對于服從正態分布的連續性變量，其組間比較采用兩獨立樣本均數的 t 檢驗；對于不服從正態分布的連續性變量，其組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。當期望頻數>5 時，二分類變量的組間比較采用 χ2 檢驗，否則采用 Fisher 精確概率檢驗；本研究中，多分類變量由于存在理論頻數≤5，故采用 Fisher 精確概率檢驗。所有報道的 P 值均為雙側檢驗的結果，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基本特點
納入研究病例的基本特點見表 1。由表 1 可見，LPD 組納入 29 例患者，OPD 組納入 27 例患者。LPD 組和 OPD 組患者在年齡、性別、BMI、總膽紅素、直接膽紅素、術前合并疾病、病灶大小、TNM 分期和 ASA 分級方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。LPD 組和 OPD 組在病灶的病理類型上比較其差異具有統計學意義（P=0.013）：LPD 組良性病變 9 例（4 例慢性胰腺炎，2 例十二指腸乳頭絨毛狀腺瘤，1 例壞死性胰腺炎，1 例 IgG 免疫相關性疾病和 1 例導管內乳頭狀黏液瘤），其所占比例高于 OPD 組的良性病變者（僅 1 例十二指腸乳頭絨毛狀腺瘤），OPD 組的胰腺癌和膽管下段癌病例所占比例高于 LPD 組。
表1
2 組患者的基本特征
2.2 2 組患者相關指標比較結果
表 2 顯示了 LPD 組和 OPD 組在手術有效性、安全性和住院費用的比較結果。由表 2 可見，LPD 組患者的手術時間明顯長于 OPD 組（P<0.01），其術后肛門排氣時間明顯早于 OPD 組（P<0.05）；但 2 組在術后住院時間、切緣陽性、術中失血量、術中輸血人數、二次手術次數、術后患者死亡情況和術后并發癥發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。LPD 組患者的住院總費用顯著高于 OPD 組（P<0.01）。因 2 組在病灶的病理類型上存在差異，有可能對分析結果造成影響，故將 2 組的良性病例剔除后進行再分析，其結果（表 3）與上述結果（表 2） 一致。
表2
2 組患者手術的有效性和安全性以及住院費用比較
表3
排除良性病變后 2 組患者手術的有效性和安全性以及住院費用比較
3 討論
腹腔鏡手術具有切口小、視野清晰、解剖結構顯示清楚、患者術后疼痛輕、恢復快等優點。自美國醫師 Gagner 等[18]在 1994 年報道首例 LPD 以來，國內外已有大量臨床研究探討 LPD 的有效性和安全性。本研究比較了 LPD 組和 OPD 組患者的臨床資料，結果發現：與 OPD 組比較，LPD 組患者的術后肛門排氣時間明顯縮短（P<0.05），但術后并發癥發生率和術中失血量并未增加（P>0.05）。
既往研究[19-20]一致表明，與 OPD 相比，LPD 能加速患者的術后康復速度。魏秋亞等[19]基于 19 例 LPD 患者和 137 例 OPD 患者的臨床資料，分析發現 LPD 能顯著縮短患者的術后肛門排氣時間；衛洪波等[20]也發現 LPD 能顯著縮短患者術后肛門排氣時間和術后下床活動時間，這與本研究結果一致。然而，既往研究在 LPD 和 OPD 的手術時間上報道不盡一致。有研究[20-21]表明，LPD 和 OPD 在手術時間上的差異無統計學意義；亦有研究[19, 22]表明，LPD 的手術時間顯著長于 OPD 的手術時間。基于本研究 29 例 LPD 病例和 27 例 OPD 病例的分析結果，發現 LPD 的手術時間顯著長于 OPD（P<0.01）。手術時間在一定程度上反映了主刀醫師在手術技能上的熟練程度。眾所周知，腹腔鏡手術的學習曲線較長。筆者推測：既往研究之所以在手術時間上報道不一致，有可能是因為主刀醫師對腹腔鏡手術的熟練程度不一致造成的。
雖然筆者所在科室在 LPD 上起步的時間較晚，但也積累了一定的經驗。筆者所在科室在最初開展 LPD 時，為保證 LPD 的順利完成，在病例選擇上注意了以下幾點，主要包括病灶較小、術前影像學檢查未發現腫瘤侵犯胰腺周圍重要血管、胰管擴張明顯、一般狀況良好和體型瘦長；并嘗試腹腔鏡結合開腹的方式來完成胰十二指腸切除術，即在腹腔鏡下完成病灶的切除，然后開腹行消化道重建。經過 2 年多的探索，筆者所在科室現已能常規開展 LPD。筆者也清楚地認識到其自身與國內外大型醫療中心仍存在不少差距，LPD 仍有不少問題值得探索，包括胰腸吻合方式的選擇、淋巴結清掃范圍、胰腺鉤突切除路徑等。筆者相信：隨著其開展 LPD 例數的增加，自身與國內外大型醫療中心的差距會進一步縮小，手術時間將會進一步縮短。
LPD 的安全性一直是學術界關注和討論的焦點。胰十二指腸切除術后患者常見的死亡原因為出血、感染和吻合口漏。LPD 缺乏對胰腺組織的直接接觸，且手術視野為二維圖像。因此，學術界對 LPD 的安全性的疑慮主要為術中是否徹底、有效止血和術中各吻合口是否吻合牢靠。目前，已有不少臨床研究[20-31]關注和探討 LPD 的安全性問題，并將其與 OPD 相比較。Zhang 等[21]通過對 202 例 LPD 患者和 213 例 OPD 患者的臨床資料的分析，發現 2 組患者在胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹腔內膿腫、傷口感染等術后并發癥的發生率上無顯著差異，該研究結果與 Song 等[22]、張建生等[8]的研究結果一致。本研究結果也發現：與 OPD 相比，LPD 不會增加術后并發癥的發生率。因此，對于 LPD 手術量大的醫療中心和經驗豐富的醫生，LPD 是安全可行的，值得進一步推廣。
目前，學術界一致認為：對于接受胰十二指腸切除術的壺腹部周圍惡性腫瘤患者而言，手術切緣是否為陰性、淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率等是決定其遠期生存率和復發率的關鍵因素。Kantor 等[32]對比分析了多達 825 例 LPD 患者和 7 385 例 OPD 患者的生存資料，他們發現：對于局限性胰腺腺癌而言，LPD 患者的遠期總體生存率與 OPD 患者相同，并且 LPD 能減少患者的遠期復發率。然而，不少研究[19-20, 23-24]表明：LPD 和 OPD 在淋巴結清掃數目及切緣陰性率上無顯著差異。因此，Kantor 等人關于遠期復發率的結果難以由淋巴結清掃數目和手術切緣陰性率解釋。這提示，需要更多的前瞻性研究來探討 LPD 和 OPD 患者的生存率和復發率是否存在差異。
本研究存在的局限性需要指出。首先，本研究為單中心臨床回顧性分析，且納入病例數較少，因此，本研究的結論需要更大樣本量的臨床研究來證實。其次，LPD 組與 OPD 組在病灶類型上存在差異，如 LPD 組的良性病變患者所占比例高于 OPD 組。由于良性病變的胰十二指腸切除術的手術難度明顯低于惡性病變，這提示本研究的研究結果有可能會受到選擇偏倚的影響。不過，在排除 2 組的良性病例之后，仍得到類似的研究結果。
綜上所述，近期療效與 OPD 相比，LPD 可顯著縮短患者的術后肛門排氣時間，但并不會增加術后并發癥的發生率和術中失血量。但該結論需要更大樣本量的臨床研究來證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊帆和游科負責數據收集；鐘國超負責數據分析和論文投稿；楊帆負責論文撰寫；劉作金負責研究方案設計、數據解讀、稿件修改和撰寫回復信。
倫理批準聲明：本研究的開展嚴格遵循《赫爾辛基宣言》的相關要求和規定；研究方案得到了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理審查委員會的批準［2019 年科倫審第（7）號］。
與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、住院時間短等優勢[1-5]。腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）被認為是最具挑戰的外科術式之一[6-9]。LPD 的手術風險、手術并發癥和手術死亡率明顯高于其他消化道手術[10-13]。同時，LPD 的學習曲線長，手術視野窄，缺乏對胰腺的直接接觸[14-15]。這就要求 LPD 的主刀醫師不僅要具有多年的開腹胰十二指腸切除術（open pancreatoduodenectomy，OPD）的手術經驗，而且要具有高超的腹腔鏡下切除吻合技術[16-17]。目前，僅國內外大型醫療中心能常規開展 LPD。筆者對重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科在 2016 年 3 月至 2018 年 12 月期間由同一主刀醫師完成的 29 例 LPD 患者的臨床資料進行總結，并與同一主刀醫師在同期完成的 27 例 OPD 患者的臨床資料相比較，以探討 LPD 的有效性和安全性。現將分析結果報道如下。
1 資料和方法
1.1 病例來源
根據研究目的，本研究病例的納入標準為：① LPD 組，在 2016 年 3 月至 2018 年 12 月期間因壺腹部周圍惡性腫瘤或部分胰腺良性病變在重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科接受 LPD 的患者，所納入的 LPD 患者是由同一主刀醫師完成的連續病例；② OPD 組，選擇同期（即 2016 年 3 月至 2018 年 12 月）在重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科接受 OPD 的患者作為對照組，所納入的 OPD 患者的主刀醫師與 LPD 患者的主刀醫師相同，且為連續病例。本研究的開展嚴格遵循了《赫爾辛基宣言》的相關要求和規定；研究方案得到了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理審查委員會的批準 ［2019 年科倫審第（7）號］ 。
1.2 LPD 的手術方法
患者取仰臥位，頭部抬高 20 度，建立氣腹（氣腹壓約為 11 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）后于臍下 1 cm 處置入 10 mm 套管，用于放置腹腔鏡；在腹腔鏡直視下分別于左右腋前線與肋下緣 2 cm 交點處以及左右側腹直肌外緣與臍上 3 cm 交點處分別置入 5 mm 或 12 mm 套管。具體手術步驟簡述如下：① 探查腹腔，排除腹膜、肝臟等轉移性腫瘤；② 解剖肝十二指腸韌帶，骨骼化肝固有動脈和胃十二指腸動脈；③ 于胃十二指腸動脈根部夾閉后將其離斷，充分顯露門靜脈；④ 打開胃結腸韌帶，在胰腺下緣解剖和顯露腸系膜上靜脈；⑤ 打開十二指腸外側后腹膜，翻起胰頭部；⑥ 切除膽囊，用哈巴狗夾閉肝總管后離斷，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結；⑦ 用直線切割閉合器離斷胃和空腸，分離十二指腸系膜；用超聲刀離斷胰腺頸部，沿腸系膜上動脈逐步離斷胰腺鉤突；⑧ 以胰腸、膽腸、胃腸的順序重建消化道；胰管內置入合適硅膠管，采用胰管對黏膜吻合，膽腸采用連續縫合，胃腸采用側側吻合；⑨ 腹腔沖洗止血后，于胰腸吻合口、膽腸吻合口和胃空腸吻合口的附近各放置腹腔引流管 1 根，術畢。
1.3 OPD 的手術方法
患者仰臥位，取右側經腹直肌切口，以 Kocher 手法游離十二指腸，探查腫瘤可切除后，依次切除遠端胃、膽囊、膽總管、胰腺頭頸部、胰腺鉤突、十二指腸、空腸近端 10～15 cm，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結、清掃肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結。按照胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合的順序完成消化道重建。胰腸吻合口旁和膽腸吻合口旁各置腹腔引流管 1 根，術畢。
1.4 分析資料收集
本研究目的是比較 LPD 和 OPD 的短期臨床效果。本研究中的“短期”定義為在患者術后至出院以前的這段時間。本研究收集每一例患者的如下資料：① 基線資料，包括住院號、年齡、性別、體質量指數（BMI）、術前總膽紅素和直接膽紅素水平、ASA 分級、術前合并疾病情況（即 2 型糖尿病、原發性高血壓和冠心病）、病灶直徑、TNM 分期、病理診斷；② 手術有效性相關資料，包括手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間和切緣情況；③ 手術安全性相關資料，包括術中失血量以及術中是否輸血、術后患者死亡情況、是否發生術后并發癥、是否行二次手術；④ 住院費用。上述資料數據由若干位對本研究的研究目的不知情的研究生從電子病歷系統中收集。
1.5 統計學方法
本研究利用 R 軟件（R version 2.12.2）對數據進行統計分析。本研究中，當連續性變量服從正態分布時，采用均數（標準差）表示，否則采用中位數（四分位數）表示；分類變量以例數（百分比）表示。對于服從正態分布的連續性變量，其組間比較采用兩獨立樣本均數的 t 檢驗；對于不服從正態分布的連續性變量，其組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。當期望頻數>5 時，二分類變量的組間比較采用 χ2 檢驗，否則采用 Fisher 精確概率檢驗；本研究中，多分類變量由于存在理論頻數≤5，故采用 Fisher 精確概率檢驗。所有報道的 P 值均為雙側檢驗的結果，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基本特點
納入研究病例的基本特點見表 1。由表 1 可見，LPD 組納入 29 例患者，OPD 組納入 27 例患者。LPD 組和 OPD 組患者在年齡、性別、BMI、總膽紅素、直接膽紅素、術前合并疾病、病灶大小、TNM 分期和 ASA 分級方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。LPD 組和 OPD 組在病灶的病理類型上比較其差異具有統計學意義（P=0.013）：LPD 組良性病變 9 例（4 例慢性胰腺炎，2 例十二指腸乳頭絨毛狀腺瘤，1 例壞死性胰腺炎，1 例 IgG 免疫相關性疾病和 1 例導管內乳頭狀黏液瘤），其所占比例高于 OPD 組的良性病變者（僅 1 例十二指腸乳頭絨毛狀腺瘤），OPD 組的胰腺癌和膽管下段癌病例所占比例高于 LPD 組。
表1
2 組患者的基本特征
2.2 2 組患者相關指標比較結果
表 2 顯示了 LPD 組和 OPD 組在手術有效性、安全性和住院費用的比較結果。由表 2 可見，LPD 組患者的手術時間明顯長于 OPD 組（P<0.01），其術后肛門排氣時間明顯早于 OPD 組（P<0.05）；但 2 組在術后住院時間、切緣陽性、術中失血量、術中輸血人數、二次手術次數、術后患者死亡情況和術后并發癥發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。LPD 組患者的住院總費用顯著高于 OPD 組（P<0.01）。因 2 組在病灶的病理類型上存在差異，有可能對分析結果造成影響，故將 2 組的良性病例剔除后進行再分析，其結果（表 3）與上述結果（表 2） 一致。
表2
2 組患者手術的有效性和安全性以及住院費用比較
表3
排除良性病變后 2 組患者手術的有效性和安全性以及住院費用比較
3 討論
腹腔鏡手術具有切口小、視野清晰、解剖結構顯示清楚、患者術后疼痛輕、恢復快等優點。自美國醫師 Gagner 等[18]在 1994 年報道首例 LPD 以來，國內外已有大量臨床研究探討 LPD 的有效性和安全性。本研究比較了 LPD 組和 OPD 組患者的臨床資料，結果發現：與 OPD 組比較，LPD 組患者的術后肛門排氣時間明顯縮短（P<0.05），但術后并發癥發生率和術中失血量并未增加（P>0.05）。
既往研究[19-20]一致表明，與 OPD 相比，LPD 能加速患者的術后康復速度。魏秋亞等[19]基于 19 例 LPD 患者和 137 例 OPD 患者的臨床資料，分析發現 LPD 能顯著縮短患者的術后肛門排氣時間；衛洪波等[20]也發現 LPD 能顯著縮短患者術后肛門排氣時間和術后下床活動時間，這與本研究結果一致。然而，既往研究在 LPD 和 OPD 的手術時間上報道不盡一致。有研究[20-21]表明，LPD 和 OPD 在手術時間上的差異無統計學意義；亦有研究[19, 22]表明，LPD 的手術時間顯著長于 OPD 的手術時間。基于本研究 29 例 LPD 病例和 27 例 OPD 病例的分析結果，發現 LPD 的手術時間顯著長于 OPD（P<0.01）。手術時間在一定程度上反映了主刀醫師在手術技能上的熟練程度。眾所周知，腹腔鏡手術的學習曲線較長。筆者推測：既往研究之所以在手術時間上報道不一致，有可能是因為主刀醫師對腹腔鏡手術的熟練程度不一致造成的。
雖然筆者所在科室在 LPD 上起步的時間較晚，但也積累了一定的經驗。筆者所在科室在最初開展 LPD 時，為保證 LPD 的順利完成，在病例選擇上注意了以下幾點，主要包括病灶較小、術前影像學檢查未發現腫瘤侵犯胰腺周圍重要血管、胰管擴張明顯、一般狀況良好和體型瘦長；并嘗試腹腔鏡結合開腹的方式來完成胰十二指腸切除術，即在腹腔鏡下完成病灶的切除，然后開腹行消化道重建。經過 2 年多的探索，筆者所在科室現已能常規開展 LPD。筆者也清楚地認識到其自身與國內外大型醫療中心仍存在不少差距，LPD 仍有不少問題值得探索，包括胰腸吻合方式的選擇、淋巴結清掃范圍、胰腺鉤突切除路徑等。筆者相信：隨著其開展 LPD 例數的增加，自身與國內外大型醫療中心的差距會進一步縮小，手術時間將會進一步縮短。
LPD 的安全性一直是學術界關注和討論的焦點。胰十二指腸切除術后患者常見的死亡原因為出血、感染和吻合口漏。LPD 缺乏對胰腺組織的直接接觸，且手術視野為二維圖像。因此，學術界對 LPD 的安全性的疑慮主要為術中是否徹底、有效止血和術中各吻合口是否吻合牢靠。目前，已有不少臨床研究[20-31]關注和探討 LPD 的安全性問題，并將其與 OPD 相比較。Zhang 等[21]通過對 202 例 LPD 患者和 213 例 OPD 患者的臨床資料的分析，發現 2 組患者在胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹腔內膿腫、傷口感染等術后并發癥的發生率上無顯著差異，該研究結果與 Song 等[22]、張建生等[8]的研究結果一致。本研究結果也發現：與 OPD 相比，LPD 不會增加術后并發癥的發生率。因此，對于 LPD 手術量大的醫療中心和經驗豐富的醫生，LPD 是安全可行的，值得進一步推廣。
目前，學術界一致認為：對于接受胰十二指腸切除術的壺腹部周圍惡性腫瘤患者而言，手術切緣是否為陰性、淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率等是決定其遠期生存率和復發率的關鍵因素。Kantor 等[32]對比分析了多達 825 例 LPD 患者和 7 385 例 OPD 患者的生存資料，他們發現：對于局限性胰腺腺癌而言，LPD 患者的遠期總體生存率與 OPD 患者相同，并且 LPD 能減少患者的遠期復發率。然而，不少研究[19-20, 23-24]表明：LPD 和 OPD 在淋巴結清掃數目及切緣陰性率上無顯著差異。因此，Kantor 等人關于遠期復發率的結果難以由淋巴結清掃數目和手術切緣陰性率解釋。這提示，需要更多的前瞻性研究來探討 LPD 和 OPD 患者的生存率和復發率是否存在差異。
本研究存在的局限性需要指出。首先，本研究為單中心臨床回顧性分析，且納入病例數較少，因此，本研究的結論需要更大樣本量的臨床研究來證實。其次，LPD 組與 OPD 組在病灶類型上存在差異，如 LPD 組的良性病變患者所占比例高于 OPD 組。由于良性病變的胰十二指腸切除術的手術難度明顯低于惡性病變，這提示本研究的研究結果有可能會受到選擇偏倚的影響。不過，在排除 2 組的良性病例之后，仍得到類似的研究結果。
綜上所述，近期療效與 OPD 相比，LPD 可顯著縮短患者的術后肛門排氣時間，但并不會增加術后并發癥的發生率和術中失血量。但該結論需要更大樣本量的臨床研究來證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊帆和游科負責數據收集；鐘國超負責數據分析和論文投稿；楊帆負責論文撰寫；劉作金負責研究方案設計、數據解讀、稿件修改和撰寫回復信。
倫理批準聲明：本研究的開展嚴格遵循《赫爾辛基宣言》的相關要求和規定；研究方案得到了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理審查委員會的批準［2019 年科倫審第（7）號］。
