引用本文： 丘素語, 胡民輝, 過文泰, 黃榕康, 王輝. 直腸癌保括約肌手術患者預防性回腸造口延遲回納的危險因素. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 418-422. doi: 10.7507/1007-9424.201901003 復制
在直腸癌保括約肌手術中，腸道造口轉流被認為可以減輕直腸癌術后吻合口漏的嚴重程度以及降低吻合口漏發生后的再手術率[1-5]。在很多大型臨床中心，直腸癌手術同期行預防性造口已經成為一種常規手術。有學者[1]報道，有 17%～71% 的直腸癌保括約肌手術術中會同期行預防性腸造口。盡管預防性腸造口能減輕吻合口相關并發癥的發生及其嚴重程度，但也會給患者帶來一定的負擔，包括腸造口術本身帶來的相關并發癥[6-7]以及對患者精神和心理的影響[8-9]。基于腸造口潛在的并發癥，有學者[6]認為，預防性回腸造口應盡快回納以降低相關并發癥的發生率。腸造口持續時間的延長會增加術后并發癥的發生風險[10]。腸造口回納術的并發癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉、吻合口漏、腸皮瘺等[11-13]。另外，患者的機體狀態也會影響腸造口術后并發癥的發生率。肥胖、高血壓病和吸煙可能是發生術后并發癥的高危因素[14]。該類肥胖、高血壓并吸煙患者出現術后電解質紊亂或者脫水的風險明顯增加。有文獻[15]報道稱，有 16.9% 的腸造口患者需要二次返院，其中脫水是二次返院最常見的原因。預防性回腸造口的回納時間一般是術后 8～12 周。延遲回納造口會增加術后并發癥風險。Rubio-Perez 教授[10]通過回顧性分析 93 例患者的臨床資料后發現，腸造口延遲回納的患者術后并發癥的發生率明顯升高，特別是偽膜性腸炎。有報道[16]稱，有 97% 的患者在 1 年之內進行腸造口回納。超過 1 年未行回納的造口大部分最終會轉歸為永久性回腸造口。有研究[16-18]結果顯示，直腸癌患者中有 17%～32% 的預防性回腸造口會演變成永久性腸造口。多數研究將造口回納時間超過 3～6 個月定義為造口回納延遲[17, 19]。本研究根據患者臨床特點將腸造口回納的等待時間超過 120 d 的患者定義為延遲回納組，以進一步探討腸造口延遲回納的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 經腸鏡檢查及病理學活檢確診為直腸癌；② 術前接受或未接受新輔助放/化療，在中山大學附屬第六醫院行直腸癌保括約肌手術；③ 同期行預防性回腸造口術；④ 術后在中山大學附屬第六醫院獲規律隨訪，未發現腫瘤復發及轉移，按期行回腸造口回納手術。排除標準：① 行預防性結腸造口患者；② 合并結腸等其他部位或者其他系統的腫瘤；③ 合并炎癥性腸病、自身免疫性疾病等免疫性或者炎癥性疾病；④ 整體治療期間有多家醫院/中心參與或在外院行手術治療；⑤ 行經肛直腸腫瘤局部切除術或經肛內鏡微創直腸腫瘤切除術者；⑥ 行腹會陰聯合切除術者；⑦ 術中合并小腸或結腸切除者；⑧ 直腸癌術后到腸造口回納期間有再次或多次手術史者。
1.2 研究對象
本研究為回顧性研究，從中山大學附屬第六醫院腸造口數據庫中調閱 2014 年 1 月至 2014 年 12 月期間行腸造口關閉的患者共 213 例，進一步篩選出診斷直腸癌并行回腸造口關閉手術患者 140 例。調閱行回腸造口關閉的直腸癌患者的詳細資料，根據入組標準排除多源癌、家族性息肉病等患者，排除外院行直腸癌手術及預防性回腸造口手術的患者，排除直腸癌術后補救性行回腸造口手術的患者，且排除其他不符合納入標準的患者后，共納入患者 130 例。腸造口回納的間隔時間為 39～692 d，中位數為 132 d。按照回腸造口回納時間是否大于或等于 120 d 分為延遲回納組（72 例）和正常回納組（58 例）。
1.3 預防性回腸造口的回納標準
中山大學附屬第六醫院預防性回腸造口的回納標準：① 術后定期規律隨訪，未發現新的腫瘤復發轉移；② 直腸肛門功能評估滿意；③ 未發現吻合口漏及吻合口狹窄，或者經治療后吻合口漏口愈合、吻合口狹窄癥狀改善；④ 無腸梗阻以及其他手術禁忌證。
1.4 統計學方法
所有資料采用 SPSS 19.0 統計軟件處理。2 組樣本均數之間的比較采用成組 t 檢驗，等級資料的比較采用非參數秩和檢驗，率的比較用成組 χ2 檢驗。多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 預防性回腸造口延遲回納的單因素分析
單因素分析結果顯示，2 組患者的性別、年齡、BMI、遠處轉移、淋巴結轉移、腫瘤病理學類型、術后 pTNM 分期和術后吻合口狹窄發生情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但延遲回納組患者中接受新輔助治療的比例、術后輔助化療率及術后吻合口漏發生率均高于正常回納組（P<0.05），且腫瘤距肛緣的距離也比正常回納組更近（P<0.05）。具體見表 1。
表1
延遲回納組與正常回納組患者的臨床資料比較（例）
2.2 預防性回腸造口延遲回納的多因素分析
為了研究新輔助治療、術后輔助化療、吻合口漏、腫瘤距肛緣的位置等是否為患者造口延遲回納的危險因素，本研究將上述危險因素及吻合口狹窄一并納入非條件 logistic 回歸分析，結果表明，術后輔助化療、吻合口漏及腫瘤距肛緣的距離是患者造口延遲回納的獨立危險因素，術后接受輔助化療的患者以及發生吻合口漏的患者的延遲回納率較高，且隨著腫瘤距離肛緣距離的延長，延遲回納率降低（具體見表 2）。
表2
非條件logistic回歸分析結果
3 討論
對于行直腸癌保括約肌手術的患者，術中行預防性回腸造口可以減少術后吻合口并發癥的嚴重程度以及再手術率[20]。預防性回腸造口的回納等待時間目前尚無定論。目前較為認可的回納等待時間為術后 8～12 周[17]。預防性回腸造口患者返院行回納手術前一般會進行纖維結腸鏡、盆腔磁共振、排糞造影、肛門直腸測壓等檢查，以評估腫瘤活動情況以及肛周功能，檢查時間約花費 1 周。結合部分患者預約床位、個人時間安排等可能延遲的等待時間，本回顧性研究把造口回納時間定義為術后 120 d，將造口回納時間超過 120 d（含 120 d）的患者納入延遲回納組進行分析統計。本研究共納入 130 例患者，中位回納時間為 132 d（39～692 d），有 55.38%（72/130）的患者延遲回納。延遲回納組中有 4 例患者因個人原因延遲返院（追蹤原始資料，發現患者是由于術后化療導致嘔吐等原因于當地醫院行對癥處理，故納入本研究），導致腸造口回納手術的延后。本回顧性分析數據提示，年齡并不是造口延遲回納的高危因素，這與之前報道的國內數據[18]相吻合。
放化療被認為是延遲造口回納的一個危險因素[16, 21-23]。相比術后輔助化療，新輔助放化療對回腸造口回納的影響并沒有引起廣泛的關注。den Dulk 等[16]認為，新輔助放化療會明顯延遲回腸造口的關閉，且不排除術前放化療會增加直腸癌術后吻合口并發癥的發生風險，從而延遲回腸造口的關閉。目前有不少學者認為，術后輔助化療會延長回腸造口持續狀態時間[21-22]。本研究發現，延遲回納組患者中行新輔助治療和術后輔助化療者的比例明顯升高，而且多因素分析結果顯示，術后輔助化療是回腸造口回納延遲的危險因素。這與患者以及主治醫生的選擇傾向性相關。腸造口回納手術被大部分患者、家屬以及醫生認為是一個擇期非重要手術，因此在進行疾病治療選擇清單中會有意無意地被排后選擇，故而在術后輔助化療期間，大部分患者以及主治醫生為了化療的連續性，會一致同意延后腸造口的回納時機。
直腸癌術后吻合口漏的發生率不同中心報道的數值有所差別，發生率為 3%～28%，平均 9%[24]。有報道[25]稱，有 36% 的直腸吻合口漏會導致吻合口漏道形成，延遲預防性造口的回納甚至使之演變為永久性造口，是預防性回腸造口延遲回納的一個危險因素[16-17, 26]。本研究結果顯示，延遲回納組的吻合口并發癥發生率為 43.06%，較正常回納組（20.69%）明顯升高。吻合口漏組患者的造口回納間隔時間較對照組明顯延長，吻合口漏是預防性回腸造口延遲回納的一個危險因素，這與目前大部分文獻報道[17-18, 26-27]相一致。此外，在造口延遲回納的患者中，腫瘤距肛緣的距離更近，這可能導致吻合口張力較大，局部愈合欠佳，致使臨床醫生決策造口延遲回納。
本研究結果顯示，直腸癌術后輔助化療、腫瘤距肛緣的距離近和術后吻合口漏是預防性回腸造口延遲回納的危險因素。而直腸癌保括約肌手術的預防性回腸造口的理想回納時間，需要多中心臨床試驗數據來進一步評估和明確。
在直腸癌保括約肌手術中，腸道造口轉流被認為可以減輕直腸癌術后吻合口漏的嚴重程度以及降低吻合口漏發生后的再手術率[1-5]。在很多大型臨床中心，直腸癌手術同期行預防性造口已經成為一種常規手術。有學者[1]報道，有 17%～71% 的直腸癌保括約肌手術術中會同期行預防性腸造口。盡管預防性腸造口能減輕吻合口相關并發癥的發生及其嚴重程度，但也會給患者帶來一定的負擔，包括腸造口術本身帶來的相關并發癥[6-7]以及對患者精神和心理的影響[8-9]。基于腸造口潛在的并發癥，有學者[6]認為，預防性回腸造口應盡快回納以降低相關并發癥的發生率。腸造口持續時間的延長會增加術后并發癥的發生風險[10]。腸造口回納術的并發癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉、吻合口漏、腸皮瘺等[11-13]。另外，患者的機體狀態也會影響腸造口術后并發癥的發生率。肥胖、高血壓病和吸煙可能是發生術后并發癥的高危因素[14]。該類肥胖、高血壓并吸煙患者出現術后電解質紊亂或者脫水的風險明顯增加。有文獻[15]報道稱，有 16.9% 的腸造口患者需要二次返院，其中脫水是二次返院最常見的原因。預防性回腸造口的回納時間一般是術后 8～12 周。延遲回納造口會增加術后并發癥風險。Rubio-Perez 教授[10]通過回顧性分析 93 例患者的臨床資料后發現，腸造口延遲回納的患者術后并發癥的發生率明顯升高，特別是偽膜性腸炎。有報道[16]稱，有 97% 的患者在 1 年之內進行腸造口回納。超過 1 年未行回納的造口大部分最終會轉歸為永久性回腸造口。有研究[16-18]結果顯示，直腸癌患者中有 17%～32% 的預防性回腸造口會演變成永久性腸造口。多數研究將造口回納時間超過 3～6 個月定義為造口回納延遲[17, 19]。本研究根據患者臨床特點將腸造口回納的等待時間超過 120 d 的患者定義為延遲回納組，以進一步探討腸造口延遲回納的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 經腸鏡檢查及病理學活檢確診為直腸癌；② 術前接受或未接受新輔助放/化療，在中山大學附屬第六醫院行直腸癌保括約肌手術；③ 同期行預防性回腸造口術；④ 術后在中山大學附屬第六醫院獲規律隨訪，未發現腫瘤復發及轉移，按期行回腸造口回納手術。排除標準：① 行預防性結腸造口患者；② 合并結腸等其他部位或者其他系統的腫瘤；③ 合并炎癥性腸病、自身免疫性疾病等免疫性或者炎癥性疾病；④ 整體治療期間有多家醫院/中心參與或在外院行手術治療；⑤ 行經肛直腸腫瘤局部切除術或經肛內鏡微創直腸腫瘤切除術者；⑥ 行腹會陰聯合切除術者；⑦ 術中合并小腸或結腸切除者；⑧ 直腸癌術后到腸造口回納期間有再次或多次手術史者。
1.2 研究對象
本研究為回顧性研究，從中山大學附屬第六醫院腸造口數據庫中調閱 2014 年 1 月至 2014 年 12 月期間行腸造口關閉的患者共 213 例，進一步篩選出診斷直腸癌并行回腸造口關閉手術患者 140 例。調閱行回腸造口關閉的直腸癌患者的詳細資料，根據入組標準排除多源癌、家族性息肉病等患者，排除外院行直腸癌手術及預防性回腸造口手術的患者，排除直腸癌術后補救性行回腸造口手術的患者，且排除其他不符合納入標準的患者后，共納入患者 130 例。腸造口回納的間隔時間為 39～692 d，中位數為 132 d。按照回腸造口回納時間是否大于或等于 120 d 分為延遲回納組（72 例）和正常回納組（58 例）。
1.3 預防性回腸造口的回納標準
中山大學附屬第六醫院預防性回腸造口的回納標準：① 術后定期規律隨訪，未發現新的腫瘤復發轉移；② 直腸肛門功能評估滿意；③ 未發現吻合口漏及吻合口狹窄，或者經治療后吻合口漏口愈合、吻合口狹窄癥狀改善；④ 無腸梗阻以及其他手術禁忌證。
1.4 統計學方法
所有資料采用 SPSS 19.0 統計軟件處理。2 組樣本均數之間的比較采用成組 t 檢驗，等級資料的比較采用非參數秩和檢驗，率的比較用成組 χ2 檢驗。多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 預防性回腸造口延遲回納的單因素分析
單因素分析結果顯示，2 組患者的性別、年齡、BMI、遠處轉移、淋巴結轉移、腫瘤病理學類型、術后 pTNM 分期和術后吻合口狹窄發生情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但延遲回納組患者中接受新輔助治療的比例、術后輔助化療率及術后吻合口漏發生率均高于正常回納組（P<0.05），且腫瘤距肛緣的距離也比正常回納組更近（P<0.05）。具體見表 1。
表1
延遲回納組與正常回納組患者的臨床資料比較（例）
2.2 預防性回腸造口延遲回納的多因素分析
為了研究新輔助治療、術后輔助化療、吻合口漏、腫瘤距肛緣的位置等是否為患者造口延遲回納的危險因素，本研究將上述危險因素及吻合口狹窄一并納入非條件 logistic 回歸分析，結果表明，術后輔助化療、吻合口漏及腫瘤距肛緣的距離是患者造口延遲回納的獨立危險因素，術后接受輔助化療的患者以及發生吻合口漏的患者的延遲回納率較高，且隨著腫瘤距離肛緣距離的延長，延遲回納率降低（具體見表 2）。
表2
非條件logistic回歸分析結果
3 討論
對于行直腸癌保括約肌手術的患者，術中行預防性回腸造口可以減少術后吻合口并發癥的嚴重程度以及再手術率[20]。預防性回腸造口的回納等待時間目前尚無定論。目前較為認可的回納等待時間為術后 8～12 周[17]。預防性回腸造口患者返院行回納手術前一般會進行纖維結腸鏡、盆腔磁共振、排糞造影、肛門直腸測壓等檢查，以評估腫瘤活動情況以及肛周功能，檢查時間約花費 1 周。結合部分患者預約床位、個人時間安排等可能延遲的等待時間，本回顧性研究把造口回納時間定義為術后 120 d，將造口回納時間超過 120 d（含 120 d）的患者納入延遲回納組進行分析統計。本研究共納入 130 例患者，中位回納時間為 132 d（39～692 d），有 55.38%（72/130）的患者延遲回納。延遲回納組中有 4 例患者因個人原因延遲返院（追蹤原始資料，發現患者是由于術后化療導致嘔吐等原因于當地醫院行對癥處理，故納入本研究），導致腸造口回納手術的延后。本回顧性分析數據提示，年齡并不是造口延遲回納的高危因素，這與之前報道的國內數據[18]相吻合。
放化療被認為是延遲造口回納的一個危險因素[16, 21-23]。相比術后輔助化療，新輔助放化療對回腸造口回納的影響并沒有引起廣泛的關注。den Dulk 等[16]認為，新輔助放化療會明顯延遲回腸造口的關閉，且不排除術前放化療會增加直腸癌術后吻合口并發癥的發生風險，從而延遲回腸造口的關閉。目前有不少學者認為，術后輔助化療會延長回腸造口持續狀態時間[21-22]。本研究發現，延遲回納組患者中行新輔助治療和術后輔助化療者的比例明顯升高，而且多因素分析結果顯示，術后輔助化療是回腸造口回納延遲的危險因素。這與患者以及主治醫生的選擇傾向性相關。腸造口回納手術被大部分患者、家屬以及醫生認為是一個擇期非重要手術，因此在進行疾病治療選擇清單中會有意無意地被排后選擇，故而在術后輔助化療期間，大部分患者以及主治醫生為了化療的連續性，會一致同意延后腸造口的回納時機。
直腸癌術后吻合口漏的發生率不同中心報道的數值有所差別，發生率為 3%～28%，平均 9%[24]。有報道[25]稱，有 36% 的直腸吻合口漏會導致吻合口漏道形成，延遲預防性造口的回納甚至使之演變為永久性造口，是預防性回腸造口延遲回納的一個危險因素[16-17, 26]。本研究結果顯示，延遲回納組的吻合口并發癥發生率為 43.06%，較正常回納組（20.69%）明顯升高。吻合口漏組患者的造口回納間隔時間較對照組明顯延長，吻合口漏是預防性回腸造口延遲回納的一個危險因素，這與目前大部分文獻報道[17-18, 26-27]相一致。此外，在造口延遲回納的患者中，腫瘤距肛緣的距離更近，這可能導致吻合口張力較大，局部愈合欠佳，致使臨床醫生決策造口延遲回納。
本研究結果顯示，直腸癌術后輔助化療、腫瘤距肛緣的距離近和術后吻合口漏是預防性回腸造口延遲回納的危險因素。而直腸癌保括約肌手術的預防性回腸造口的理想回納時間，需要多中心臨床試驗數據來進一步評估和明確。
