引用本文： 王永倉, 寧忠良, 鄭文琳. ERAS 結合術前口服營養補充在直腸癌患者中的應用及對術后應激反應的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 438-442. doi: 10.7507/1007-9424.201812074 復制
直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。在我國，直腸癌的發病率和死亡率不斷升高，因而對直腸癌的防治任重道遠[1-2]。外科根治性手術切除目前仍是直腸癌治療的主要手段，隨著微創外科和外科的微創化的不斷發展[3]，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已受到越來越多的重視[4-8]。ERAS 是指通過采取一系列基于循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，來達到減輕術后應激，加速患者術后康復的目的[9]，其核心理念即是通過降低手術創傷帶給機體的應激反應來加速術后患者的康復。已有大量研究[10-13]表明，ERAS 能促進腫瘤患者外科手術后的康復、改善患者營養狀況、降低術后并發癥發生率等。
腫瘤患者營養不良是影響腫瘤患者治療和預后的重要原因，據統計約 20%惡性腫瘤患者死于營養不良[14]。腫瘤患者發生營養不良的原因有：能量消耗異常、營養攝入不足、抗腫瘤治療相關營養代謝損傷等。基于腫瘤患者的這些代謝特點，國內外權威指南均推薦患者采用高蛋白、高脂低糖的配方滿足營養需求[15]。腫瘤全營養配方倍康素為依據腫瘤患者代謝特點設計的特定全營養流質配方食品，可作為單一營養來源補充患者營養，而其高 ω-3 脂肪酸含量有助降低炎性反應、增強免疫力、減輕機體應激反應[16]。
由此，本研究假設 ERAS 與術前腫瘤營養支持治療兩者結合起來應該會達到更好的效果，故以接受腹腔鏡輔助直腸癌根治術的患者作為研究對象，在圍手術期分別予以 ERAS 或 ERAS+術前倍康素TM不同處理措施，觀察 2 組患者的術后應激反應情況、胃腸功能恢復情況、蛋白質合成以及并發癥發生的變化，探討 ERAS 聯合術前倍康素TM營養治療對患者術后應激反應和圍手術期營養狀況以及并發癥的影響。
1 資料和方法
1.1 研究對象
納入 2018 年 1–8 月期間在中國科學技術大學附屬第一醫院西區胃腸腫瘤外科擬行手術治療的直腸癌患者 80 例作為研究對象，其中男 51 例，女 29 例；年齡 32～85 歲，中位年齡 64 歲。入組標準：① 經術前腸鏡活檢以及術后病理學檢查確診為直腸癌的患者；② 年齡 18～80 歲之間；③ 擬行腹腔鏡輔助直腸癌根治術治療者。排除標準：① 有高血壓、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血脂、嚴重心臟病等基礎疾病者；② 入院前已經有嚴重腸梗阻，已行全胃腸外營養者；③ 入院檢查提示凝血功能異常、肝腎功能異常者；④ 存在其他器官系統嚴重疾病者。本研究設計方案經過了中國科學技術大學附屬第一醫院西區（安徽省立醫院西區，安徽省腫瘤醫院）倫理委員會審核同意實施，所有患者均知情同意。
1.2 研究分組
將所有納入研究的患者按抽信封方法隨機分組，患者入院后由主管醫師隨機抽取事先編好號的 80 個信封，抽得奇數者歸為觀察組，抽得偶數者歸為對照組，每組 40 例。對照組患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術+圍手術期實施 ERAS，觀察組患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術+圍手術期實施 ERAS+術前應用倍康素TM。除干預措施不同外，所有患者住院期間的其余治療方案相同。
1.3 手術及干預措施
所有患者入院時通過詢問病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查等明確診斷，詳細術前評估并排除手術禁忌后行腹腔鏡輔助直腸癌根治術，術后治療方案相同。2 組患者圍手術期的干預措施不同。對照組：參照《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[17]及《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》指南進行[18]，具體內容包括：① 術前宣教，采取一對一方式宣教，反復宣教，注重消除患者擔心及恐懼心理，教會患者圍手術期需自己做的事情如早期下床、咳嗽排痰等。② 術前腸道準備，除超低位直腸擬保肛患者、嚴重便秘患者和術中需行腸鏡檢查患者外不做常規腸道準備，術前 1 d 口服聚乙二醇電解質散 2 袋。③ 術前禁食禁飲，術前 12 h 開始禁食水，但術前 10 h 及 2 h 分別飲用 5% 葡萄糖液 800 mL 及 400 mL。④ 采用腹腔鏡微創手術方式，術中保溫、控制液體入量、麻醉方案推薦中胸段硬膜外阻滯麻醉及多模式圍手術期鎮痛。⑤ 引流管應用，除超低位保肛直腸癌患者，尿管于術后 24～48 h 內拔除，不鼓勵常規放置腹盆腔引流管，若放置盡可能早拔除。⑥ 預防腸麻痹和促進胃腸蠕動，避免使用阿片類鎮痛藥，避免過量輸液，推薦硬膜外鎮痛，盡早下床活動及恢復經口進食，可預防性口服緩瀉劑如乳果糖。⑦ 早期下床活動，鼓勵并監督患者盡早及多下床活動，目標是術后第 1 天下床活動 0.5～1 h，以后逐漸延長至出院前 2 d 每天下床活動時間應達到 4～6 h。⑧ 術后營養治療，適量靜脈腸外營養配合盡早實施的腸內營養，鼓勵患者術后 6 h 開始即少量多餐口服流質碳水化合物，逐漸增加腸內營養量減少腸外營養量。觀察組患者除實施上述處理外，患者于入院后至術前即予以倍康素TM 3 罐/d 即 750 mL/d（相當于 1 072.5 kcal）[19] 營養治療。
1.4 出院標準
患者恢復進食固體食物，無需靜脈補液，口服止痛藥可很好鎮痛，無任何引流管和減壓導管可自由活動至衛生間。達到以上全部要求者即可出院。
1.5 觀察指標
① 觀察 2 組患者術后 24 h 的應激反應，其指標包括平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、平均血氧飽和度、疼痛評分以及空腹血糖；② 對比 2 組患者的術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、住院費用和術后并發癥發生情況；③ 對比 2 組患者術后第 2 天血清總蛋白、白蛋白以及前白蛋白水平變化。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者臨床病理資料比較
80 例患者均行腹腔鏡手術，在入組時已有明確界定需符合腹腔鏡手術適應證。腫瘤部位位于直腸上段 25 例，直腸中段 31 例，直腸下段 24 例；均為全麻下施術；手術保肛者 68 例，未保肛者 12 例（其中觀察組 7 例，對照組 5 例）；均放置了盆腔引流管 1 根，術后第 3 天拔除；術后鎮痛采用口服非甾體類鎮痛藥物，疼痛劇烈者加用肌注嗎啡或杜冷丁。2 組患者的一般資料、腫瘤情況、入院時營養風險篩查（nutrition risk screening，NRS2002）評分[20]以及手術情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者臨床病理資料比較
2.2 2 組患者術后 24 h 的應激反應水平變化
入院時 2 組患者均無疼痛及缺氧狀況，也均無高血壓病史。患者術后 24 h 的平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率以及平均血氧飽和度是用心電監測及血氧飽和度檢測儀器測出，每次均測量 3 次取其均值；疼痛評分采用中華醫學會疼痛醫學會監制的 VAS 卡（視覺模擬評分法）測出，空腹血糖值采用便攜式血糖儀測量，每次均測量 3 次，取其均值。觀察組術后 24 h 平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、平均血氧飽和度、疼痛評分和空腹血糖值均明顯低于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表 2。
表2
2 組患者術前及術后 24 h 的應激反應指標的變化（
）
2.3 2 組患者術后第 2 天營養狀況指標比較
2 組患者入院時的血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平未發現明顯差異，手術時間及術中失血量比較差異無統計學意義，術中均未輸血，術后均未輸注人血白蛋白。觀察組術后第 2 天血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者手術前及術后第 2 天營養學指標比較（
）
2.4 2 組患者術后首次肛門排氣時間及術后并發癥情況比較
對照組患者術后出現并發癥者 11 例，發生率為 27.5%，其中肺部感染 7 例，吻合口漏 2 例，粘連性腸梗阻 2 例（未行二次手術）；觀察組患者術后出現并發癥 8 例，發生率為 20.0%，其中肺部感染 4 例，粘連性腸梗阻 2 例（未行二次手術），腹盆腔出血 2 例（未行二次手術）。2 組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.621，P=0.431）。術后早期 （術后 24 h 內） 即出現肛門排氣者觀察組 13 例，對照組 6 例，觀察組多于對照組，但 2 組出現早期肛門排氣患者所占比例比較差異無統計學意義（χ2=3.382，P=0.066）。
2.5 2 組患者住院時間和住院費用比較
2 組患者手術結束回病房后均采取半臥位，均于術后第 1 天由責任護士親自落實經由患者家屬協助開始下床活動。術后第 3 天開始每日下床活動時間為 1～2 h，之后活動時間每日遞加，至出院時每日下床活動為 4～6 h。觀察組患者住院時間和住院費用較對照組短或少，其差異有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表4
2 組患者住院時間和住院費用比較（
）
3 討論
當生物個體感知到外界環境刺激后，其生理和心理會產生一種以對抗外界各種強烈刺激作用的多系統參與的自我保護反應（以神經內分泌反應為主，如血壓、血糖、心率、情緒等變化），產生一系列生理功能變化并對各種應激反應加以調節，進而對人體起到保護作用。這就是生物應激反應，由加拿大生物學家塞里于 1936 年引入生物醫學領域[21]。過度的應激反應將影響機體的生理功能，包括抑制胃腸道功能、導致血流動力學改變、促進血栓形成、降低機體的免疫功能、加重心腦血管和呼吸系統的負擔，甚至誘發多器官功能不全等[22-23]。
外科手術是一把雙刃劍，在切除病灶的同時也是引發患者過度應激反應的常見因素，適當降低圍手術期患者生理和心理應激反應對患者的術后康復具有積極的臨床意義[24]。ERAS 核心目的是：通過一系列基于循證醫學證據的優化措施來降低患者圍手術期生理和心理的應激反應，提高患者診療效果，加速患者術后康復[25]。本研究發現，觀察組術后 24 h 的平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、平均血氧飽和度、疼痛評分及空腹血糖值均明顯低于對照組（P<0.05），提示給予術前倍康素TM 行營養治療結合圍手術期 ERAS 策略處理可降低患者術后應激反應水平，考慮可能與倍康素TM 中高 ω-3 脂肪酸含量有助于降低炎性反應、增強免疫力，減輕機體應激反應有關。本研究還發現，ERAS 策略處理聯合術前營養治療可縮短患者的住院時間、減少住院費用，這些具有重要的衛生經濟學意義。
長期以來，專業人士對腫瘤患者的營養問題認識不足、重視不夠。有文獻[26-28]報道，40%～80% 的腫瘤患者存在營養不良，中重度營養不良發生率高達 57%，約 20% 的惡性腫瘤患者直接死因是營養不良。腫瘤與營養不良互為因果，營養不良的患者更易發生腫瘤，而腫瘤患者更易出現營養不良。腫瘤本身就是一種消耗性疾病，腫瘤細胞與正常人體細胞競爭營養物質，使患者體內生化代謝異常并自體蛋白丟失。多數腫瘤患者抗拒肉食伴食欲減弱，有患者存在不全性腸梗阻，而抗腫瘤治療（放化療）帶來的副反應更讓患者食欲大減。早在 20 世紀 80 年代美國即提出“營養療法是治愈慢性疾病的解決方案”，加拿大則把營養列為疾病的一線治療，越來越多的人認為營養治療應成為腫瘤患者的基礎治療或一線治療[14, 29]。本研究基于直腸癌患者 ERAS 策略處理中無明確的術前術后具體營養治療方案，而腫瘤患者營養不良與普通人營養不良不同，普通的膳食營養可能無法達到很好的效果，國內外專家均推薦腫瘤患者服用高蛋白、高脂低糖配方的腸內營養液，故設想及早地給予患者腫瘤全營養配方腸內營養液（倍康素TM）有可能改善患者術后的營養狀況。與預想結果一致， 本研究結果發現，觀察組術后第 2 天血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白質水平均高于對照組（P<0.05），尤以前白蛋白差別最大，可能與術前服用倍康素TM 后加大了機體的營養儲備有關。這為 ERAS 策略中腫瘤術前營養治療方案的選擇增加了又一循證醫學證據。
本研究結果還表明，觀察組的直腸癌患者術后胃腸道功能恢復時間較對照組提前，術后 24 h 內肛門排氣患者明顯增多，術后并發癥發生率也低于對照組，但差異未見明顯統計學意義（P >0.05），可能與樣本量不足夠大有關。但是該研究結果已表明，術前口服營養補充結合 ERAS 理念給患者的術后臨床康復帶來了益處，肛門排氣時間提前，疼痛程度減輕，體質增強。由此可見：對于術前存在潛在營養風險的患者，給與及時有效的腫瘤全營養配方營養液后術后在提高總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平上是顯而易見的，從而使患者能縮短下床活動的時間，從而加速術后康復，早日下床活動，避免因臥床時間長導致的肺部感染、褥瘡等并發癥，提高患者的生活質量，體現手術治療的社會效益，值得臨床推廣應用。后期我們的研究將關注術前、術后及出院后至術后第 1 次入院化療前整個過程對患者行營養加強治療，也將加入更多的其他應急反應及免疫指標和營養指標進行深入研究，以期更好地改善腫瘤患者的營養狀況，提高其抗癌治療效果。
綜上所述，ERAS 策略結合術前應用腫瘤全營養配方腸內營養液（倍康素TM）在直腸癌手術患者中是安全可行的，有利于降低患者圍手術期應激反應，改善術后營養功能，加速患者術后康復并縮短住院時間、減少住院費用，優化了醫療衛生資源的利用。
直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。在我國，直腸癌的發病率和死亡率不斷升高，因而對直腸癌的防治任重道遠[1-2]。外科根治性手術切除目前仍是直腸癌治療的主要手段，隨著微創外科和外科的微創化的不斷發展[3]，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已受到越來越多的重視[4-8]。ERAS 是指通過采取一系列基于循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，來達到減輕術后應激，加速患者術后康復的目的[9]，其核心理念即是通過降低手術創傷帶給機體的應激反應來加速術后患者的康復。已有大量研究[10-13]表明，ERAS 能促進腫瘤患者外科手術后的康復、改善患者營養狀況、降低術后并發癥發生率等。
腫瘤患者營養不良是影響腫瘤患者治療和預后的重要原因，據統計約 20%惡性腫瘤患者死于營養不良[14]。腫瘤患者發生營養不良的原因有：能量消耗異常、營養攝入不足、抗腫瘤治療相關營養代謝損傷等。基于腫瘤患者的這些代謝特點，國內外權威指南均推薦患者采用高蛋白、高脂低糖的配方滿足營養需求[15]。腫瘤全營養配方倍康素為依據腫瘤患者代謝特點設計的特定全營養流質配方食品，可作為單一營養來源補充患者營養，而其高 ω-3 脂肪酸含量有助降低炎性反應、增強免疫力、減輕機體應激反應[16]。
由此，本研究假設 ERAS 與術前腫瘤營養支持治療兩者結合起來應該會達到更好的效果，故以接受腹腔鏡輔助直腸癌根治術的患者作為研究對象，在圍手術期分別予以 ERAS 或 ERAS+術前倍康素TM不同處理措施，觀察 2 組患者的術后應激反應情況、胃腸功能恢復情況、蛋白質合成以及并發癥發生的變化，探討 ERAS 聯合術前倍康素TM營養治療對患者術后應激反應和圍手術期營養狀況以及并發癥的影響。
1 資料和方法
1.1 研究對象
納入 2018 年 1–8 月期間在中國科學技術大學附屬第一醫院西區胃腸腫瘤外科擬行手術治療的直腸癌患者 80 例作為研究對象，其中男 51 例，女 29 例；年齡 32～85 歲，中位年齡 64 歲。入組標準：① 經術前腸鏡活檢以及術后病理學檢查確診為直腸癌的患者；② 年齡 18～80 歲之間；③ 擬行腹腔鏡輔助直腸癌根治術治療者。排除標準：① 有高血壓、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血脂、嚴重心臟病等基礎疾病者；② 入院前已經有嚴重腸梗阻，已行全胃腸外營養者；③ 入院檢查提示凝血功能異常、肝腎功能異常者；④ 存在其他器官系統嚴重疾病者。本研究設計方案經過了中國科學技術大學附屬第一醫院西區（安徽省立醫院西區，安徽省腫瘤醫院）倫理委員會審核同意實施，所有患者均知情同意。
1.2 研究分組
將所有納入研究的患者按抽信封方法隨機分組，患者入院后由主管醫師隨機抽取事先編好號的 80 個信封，抽得奇數者歸為觀察組，抽得偶數者歸為對照組，每組 40 例。對照組患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術+圍手術期實施 ERAS，觀察組患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術+圍手術期實施 ERAS+術前應用倍康素TM。除干預措施不同外，所有患者住院期間的其余治療方案相同。
1.3 手術及干預措施
所有患者入院時通過詢問病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查等明確診斷，詳細術前評估并排除手術禁忌后行腹腔鏡輔助直腸癌根治術，術后治療方案相同。2 組患者圍手術期的干預措施不同。對照組：參照《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[17]及《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》指南進行[18]，具體內容包括：① 術前宣教，采取一對一方式宣教，反復宣教，注重消除患者擔心及恐懼心理，教會患者圍手術期需自己做的事情如早期下床、咳嗽排痰等。② 術前腸道準備，除超低位直腸擬保肛患者、嚴重便秘患者和術中需行腸鏡檢查患者外不做常規腸道準備，術前 1 d 口服聚乙二醇電解質散 2 袋。③ 術前禁食禁飲，術前 12 h 開始禁食水，但術前 10 h 及 2 h 分別飲用 5% 葡萄糖液 800 mL 及 400 mL。④ 采用腹腔鏡微創手術方式，術中保溫、控制液體入量、麻醉方案推薦中胸段硬膜外阻滯麻醉及多模式圍手術期鎮痛。⑤ 引流管應用，除超低位保肛直腸癌患者，尿管于術后 24～48 h 內拔除，不鼓勵常規放置腹盆腔引流管，若放置盡可能早拔除。⑥ 預防腸麻痹和促進胃腸蠕動，避免使用阿片類鎮痛藥，避免過量輸液，推薦硬膜外鎮痛，盡早下床活動及恢復經口進食，可預防性口服緩瀉劑如乳果糖。⑦ 早期下床活動，鼓勵并監督患者盡早及多下床活動，目標是術后第 1 天下床活動 0.5～1 h，以后逐漸延長至出院前 2 d 每天下床活動時間應達到 4～6 h。⑧ 術后營養治療，適量靜脈腸外營養配合盡早實施的腸內營養，鼓勵患者術后 6 h 開始即少量多餐口服流質碳水化合物，逐漸增加腸內營養量減少腸外營養量。觀察組患者除實施上述處理外，患者于入院后至術前即予以倍康素TM 3 罐/d 即 750 mL/d（相當于 1 072.5 kcal）[19] 營養治療。
1.4 出院標準
患者恢復進食固體食物，無需靜脈補液，口服止痛藥可很好鎮痛，無任何引流管和減壓導管可自由活動至衛生間。達到以上全部要求者即可出院。
1.5 觀察指標
① 觀察 2 組患者術后 24 h 的應激反應，其指標包括平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、平均血氧飽和度、疼痛評分以及空腹血糖；② 對比 2 組患者的術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、住院費用和術后并發癥發生情況；③ 對比 2 組患者術后第 2 天血清總蛋白、白蛋白以及前白蛋白水平變化。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者臨床病理資料比較
80 例患者均行腹腔鏡手術，在入組時已有明確界定需符合腹腔鏡手術適應證。腫瘤部位位于直腸上段 25 例，直腸中段 31 例，直腸下段 24 例；均為全麻下施術；手術保肛者 68 例，未保肛者 12 例（其中觀察組 7 例，對照組 5 例）；均放置了盆腔引流管 1 根，術后第 3 天拔除；術后鎮痛采用口服非甾體類鎮痛藥物，疼痛劇烈者加用肌注嗎啡或杜冷丁。2 組患者的一般資料、腫瘤情況、入院時營養風險篩查（nutrition risk screening，NRS2002）評分[20]以及手術情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者臨床病理資料比較
2.2 2 組患者術后 24 h 的應激反應水平變化
入院時 2 組患者均無疼痛及缺氧狀況，也均無高血壓病史。患者術后 24 h 的平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率以及平均血氧飽和度是用心電監測及血氧飽和度檢測儀器測出，每次均測量 3 次取其均值；疼痛評分采用中華醫學會疼痛醫學會監制的 VAS 卡（視覺模擬評分法）測出，空腹血糖值采用便攜式血糖儀測量，每次均測量 3 次，取其均值。觀察組術后 24 h 平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、平均血氧飽和度、疼痛評分和空腹血糖值均明顯低于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表 2。
表2
2 組患者術前及術后 24 h 的應激反應指標的變化（）
2.3 2 組患者術后第 2 天營養狀況指標比較
2 組患者入院時的血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平未發現明顯差異，手術時間及術中失血量比較差異無統計學意義，術中均未輸血，術后均未輸注人血白蛋白。觀察組術后第 2 天血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者手術前及術后第 2 天營養學指標比較（）
2.4 2 組患者術后首次肛門排氣時間及術后并發癥情況比較
對照組患者術后出現并發癥者 11 例，發生率為 27.5%，其中肺部感染 7 例，吻合口漏 2 例，粘連性腸梗阻 2 例（未行二次手術）；觀察組患者術后出現并發癥 8 例，發生率為 20.0%，其中肺部感染 4 例，粘連性腸梗阻 2 例（未行二次手術），腹盆腔出血 2 例（未行二次手術）。2 組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.621，P=0.431）。術后早期 （術后 24 h 內） 即出現肛門排氣者觀察組 13 例，對照組 6 例，觀察組多于對照組，但 2 組出現早期肛門排氣患者所占比例比較差異無統計學意義（χ2=3.382，P=0.066）。
2.5 2 組患者住院時間和住院費用比較
2 組患者手術結束回病房后均采取半臥位，均于術后第 1 天由責任護士親自落實經由患者家屬協助開始下床活動。術后第 3 天開始每日下床活動時間為 1～2 h，之后活動時間每日遞加，至出院時每日下床活動為 4～6 h。觀察組患者住院時間和住院費用較對照組短或少，其差異有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表4
2 組患者住院時間和住院費用比較（）
3 討論
當生物個體感知到外界環境刺激后，其生理和心理會產生一種以對抗外界各種強烈刺激作用的多系統參與的自我保護反應（以神經內分泌反應為主，如血壓、血糖、心率、情緒等變化），產生一系列生理功能變化并對各種應激反應加以調節，進而對人體起到保護作用。這就是生物應激反應，由加拿大生物學家塞里于 1936 年引入生物醫學領域[21]。過度的應激反應將影響機體的生理功能，包括抑制胃腸道功能、導致血流動力學改變、促進血栓形成、降低機體的免疫功能、加重心腦血管和呼吸系統的負擔，甚至誘發多器官功能不全等[22-23]。
外科手術是一把雙刃劍，在切除病灶的同時也是引發患者過度應激反應的常見因素，適當降低圍手術期患者生理和心理應激反應對患者的術后康復具有積極的臨床意義[24]。ERAS 核心目的是：通過一系列基于循證醫學證據的優化措施來降低患者圍手術期生理和心理的應激反應，提高患者診療效果，加速患者術后康復[25]。本研究發現，觀察組術后 24 h 的平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、平均血氧飽和度、疼痛評分及空腹血糖值均明顯低于對照組（P<0.05），提示給予術前倍康素TM 行營養治療結合圍手術期 ERAS 策略處理可降低患者術后應激反應水平，考慮可能與倍康素TM 中高 ω-3 脂肪酸含量有助于降低炎性反應、增強免疫力，減輕機體應激反應有關。本研究還發現，ERAS 策略處理聯合術前營養治療可縮短患者的住院時間、減少住院費用，這些具有重要的衛生經濟學意義。
長期以來，專業人士對腫瘤患者的營養問題認識不足、重視不夠。有文獻[26-28]報道，40%～80% 的腫瘤患者存在營養不良，中重度營養不良發生率高達 57%，約 20% 的惡性腫瘤患者直接死因是營養不良。腫瘤與營養不良互為因果，營養不良的患者更易發生腫瘤，而腫瘤患者更易出現營養不良。腫瘤本身就是一種消耗性疾病，腫瘤細胞與正常人體細胞競爭營養物質，使患者體內生化代謝異常并自體蛋白丟失。多數腫瘤患者抗拒肉食伴食欲減弱，有患者存在不全性腸梗阻，而抗腫瘤治療（放化療）帶來的副反應更讓患者食欲大減。早在 20 世紀 80 年代美國即提出“營養療法是治愈慢性疾病的解決方案”，加拿大則把營養列為疾病的一線治療，越來越多的人認為營養治療應成為腫瘤患者的基礎治療或一線治療[14, 29]。本研究基于直腸癌患者 ERAS 策略處理中無明確的術前術后具體營養治療方案，而腫瘤患者營養不良與普通人營養不良不同，普通的膳食營養可能無法達到很好的效果，國內外專家均推薦腫瘤患者服用高蛋白、高脂低糖配方的腸內營養液，故設想及早地給予患者腫瘤全營養配方腸內營養液（倍康素TM）有可能改善患者術后的營養狀況。與預想結果一致， 本研究結果發現，觀察組術后第 2 天血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白質水平均高于對照組（P<0.05），尤以前白蛋白差別最大，可能與術前服用倍康素TM 后加大了機體的營養儲備有關。這為 ERAS 策略中腫瘤術前營養治療方案的選擇增加了又一循證醫學證據。
本研究結果還表明，觀察組的直腸癌患者術后胃腸道功能恢復時間較對照組提前，術后 24 h 內肛門排氣患者明顯增多，術后并發癥發生率也低于對照組，但差異未見明顯統計學意義（P >0.05），可能與樣本量不足夠大有關。但是該研究結果已表明，術前口服營養補充結合 ERAS 理念給患者的術后臨床康復帶來了益處，肛門排氣時間提前，疼痛程度減輕，體質增強。由此可見：對于術前存在潛在營養風險的患者，給與及時有效的腫瘤全營養配方營養液后術后在提高總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平上是顯而易見的，從而使患者能縮短下床活動的時間，從而加速術后康復，早日下床活動，避免因臥床時間長導致的肺部感染、褥瘡等并發癥，提高患者的生活質量，體現手術治療的社會效益，值得臨床推廣應用。后期我們的研究將關注術前、術后及出院后至術后第 1 次入院化療前整個過程對患者行營養加強治療，也將加入更多的其他應急反應及免疫指標和營養指標進行深入研究，以期更好地改善腫瘤患者的營養狀況，提高其抗癌治療效果。
綜上所述，ERAS 策略結合術前應用腫瘤全營養配方腸內營養液（倍康素TM）在直腸癌手術患者中是安全可行的，有利于降低患者圍手術期應激反應，改善術后營養功能，加速患者術后康復并縮短住院時間、減少住院費用，優化了醫療衛生資源的利用。
