引用本文： 霍成龍, 鄧巖, 王帥, 朱振新, 孫振綱. 腹腔鏡膽總管探查術前是否應預防性胃腸減壓. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 443-447. doi: 10.7507/1007-9424.201812015 復制
預防性胃腸減壓一直被認為有利于腹部外科手術的進展且能促進術后腸功能恢復，因此，現如今在行腹部手術時術前預防性胃腸減壓仍在臨床中被廣為應用[1]。然而，術前預防性胃腸減壓給諸多手術患者帶來強烈不適感且其并不一定能明顯改善患者預后甚至可能阻礙患者術后康復[2]。因此，在腹部外科手術時，術前是否預防性胃腸減壓仍存在一定的爭議。對于膽總管結石合并膽囊結石患者而言，其主要治療手段包括腹腔鏡膽囊切除（LC）+腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）法和內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）+內鏡下乳頭括約肌切開取石術（EST）+LC法。目前 LC+LCBDE 法是治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手段[3]。較多醫院或治療中心認為， LCBDE 術前預防性胃腸減壓不但能促進胃排空并為手術的實施創造更多的空間，而且能促進患者術后胃腸功能恢復和快速康復，故提倡術前通常預防性行胃腸減壓[4]。然而，對于 LCBDE 術而言，術前預防性胃腸減壓能否促進手術的進展及術后康復仍不清楚，也缺乏足夠的相應臨床證據支撐。本研究旨在對 LCBDE 術前是否應該預防性行胃腸減壓進行探討。
1 資料與方法
1.1 患者納入及排除標準
對 2016 年 1 月至 2017 年 12 月期間因膽總管結石合并膽囊結石就診于荊州市中心醫院擬行 LCBDE+LC 的患者進行前瞻性研究。所有患者由同一研究人員按隨機數字表法隨機將其分別納入胃腸減壓組和非胃腸減壓組，該研究人員不參與臨床決策的執行。對于納入了胃腸減壓組而拒絕行胃腸減壓的患者則歸于非胃腸減壓組。
納入標準：① 術前經 B 超、CT 或磁共振證實為膽總管結石合并膽囊結石；② 手術方式為 LCBDE+LC；③ 患者術前常規麻醉前禁食 8 h 且禁飲 4 h。排除標準：① 患者既往有腹腔手術史；② 術前經 B 超、CT 或者磁共振證實合并有肝內膽管結石者；③ 合并急性化膿性膽管炎患者；④ 術后經病理證實合并有膽管腫瘤患者。
1.2 方法
所有患者均按常規行 LCBDE+LC，根據患者術中情況選擇行膽總管Ⅰ期縫合或放置 T 管引流。放置鼻胃管的時間：患者即將接入手術室時由護士經鼻腔放置胃管進行胃腸減壓；拔除時間：若患者術后第 1 天胃腸減壓量少于 600 mL 和未出現嚴重的腹脹、惡心及嘔吐，則術后第 1 天早晨 8 點將胃管拔除；若出現上述癥狀時，則待患者達到該標準時才拔除胃管。而對于非胃腸減壓和胃腸減壓組已拔除鼻胃管后的患者，若術后再次出現明顯的頑固性呃逆、腹脹、惡心及嘔吐時，則需放置鼻胃管行胃腸減壓。
1.3 資料收集
1.3.1 術前資料
詳細記錄患者的性別、年齡、煙酒史、合并癥（高血壓、糖尿病等）、術前麻醉分級等。
1.3.2 術中指標
手術時間和術中出血量。
1.3.3 術后指標
由同一副主任醫師對術后恢復及并發癥相關指標進行評估。術后恢復指標包括：術后肛門通氣時間、經口進食時間、總住院時間及術后住院時間。術后并發癥是指發生在在院期間或術后 30 d 內者，主要包括：① 傷口感染，指皮膚、皮下組織或深部軟組織切口處出現紅腫熱痛或化膿性感染；② 肺部感染，指經胸部影像學檢查證實顯示新的或進展性滲出、胸膜滲出反應等；③ 胸腔積液，指經影像學證實或經胸腔引流管引流量連續超過 200 mL；④ 腹腔積液，指經腹腔引流管引出清亮腹水超過 200 mL；⑤ 腹腔感染，指腹腔引流液培養為陽性或具有明顯的體征者；⑥ 腹腔出血，指術后患者血紅蛋白水平下降>30 g/L、血紅蛋白下降明顯需輸血治療或因出血需再次手術或介入干預者[5]；⑦ 膽汁漏，指術后經影像學檢查證實存在膽汁漏或術后引流管中膽紅素水平為患者血清膽紅素水平的 3 倍以上者[6]；⑧ 惡心/嘔吐及食欲不振，是根據不良事件的通用術語標準版本 4.0（the Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0，CTCAE version 4.0）進行評估[7]。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 23.0（SPSS Inc. Chicago，IL，United States）進行分析。對于計量資料，根據資料是否滿足正態分布用平均數±標準差或中位數表示，采用 t 檢驗或秩和檢驗；而對于計數資料，采用卡方檢驗或 Fisher 精確檢驗。雙尾檢測。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 2 組患者一般資料比較結果
本研究共納入 286 例患者，其中非胃腸減壓組 120 例，胃腸減壓組 166 例。2 組患者一般資料見表 1。2組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、術前合并癥、術前實驗室檢查結果、術中膽總管處理及麻醉評分比較差異均無統計學意義（P>0.050）。
表1
胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者一般資料比較
2.2 胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術中及術后康復結果比較
非胃腸減壓組患者術后經口進食時間明顯早于胃腸減壓組（t=2.181，P=0.030），2 組術中出血量、手術時間、肛門通氣時間、總住院時間以及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.050），見表 2。
表2
胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術中及術后康復數據比較（
）
2.3 胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術后并發癥比較
本組患者中傷口感染、肺部感染、胸腔積液、腹腔積液、腹腔感染、腹腔出血、膽汁漏、術后惡心或嘔吐及食欲不振發生率分別為 1.05%（3/286）、5.24%（15/286）、17.48%（50/286）、13.64%（39/286）、0.70%（2/286）、1.75%（5/286）、18.88%（54/286）、22.38%（64/286）和 30.42%（87/286）。非胃腸減壓組患者術后出現惡心/嘔吐及食欲不振的發生率明顯低于胃腸減壓組患者（χ2=5.098，P=0.024；χ2=4.905，P=0.027），2 組其他并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.050），見表 3。
表3
胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術后并發癥比較結果［例（%）］
3 討論
流行病學研究[8]結果顯示，有癥狀膽囊結石患者并發膽總管結石率為 3%～16%。目前對膽總管結石合并膽囊結石主要采用 LCBDE+LC 法或 ERCP+EST+LC 法。有學者[9]認為，ERCP+EST+LC 法更微創，更有利于術后康復；而另外一些學者認為，ERCP+EST+LC 不僅破壞十二指腸乳頭功能而導致反流性膽管炎的發生且患者術后結石復發率高[10-11]，因而有研究者[12-14]認為采用 LCBDE+LC 對患者更為有利；然而歐洲肝臟研究協會對于膽總管結石的預防、診斷及治療的臨床實踐指南中將 ERCP+EST+LC 作為治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手段[8]。盡管兩者方案孰優孰劣還有待于進一步研究，但是上述兩種方案均為治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手段。
自 1921 年 Levin 首次術前預防性行胃腸減壓以來，特別在腹腔手術中術前預防性胃腸減壓已被臨床廣為應用。一方面，預防性胃腸減壓能排空胃內氣體，可為腹腔手術特別是上腹部腹腔手術操作提供更多的手術空間；另一方面，它能防止吸入性肺炎和吻合口漏的發生及促進術后腸功能恢復和傷口愈合[5, 15]。然而也有研究[16-17]表明，術前預防性胃腸減壓并不能促進患者術后康復，反而加重患者不適感；甚至一些研究[18-19]表明，預防性胃腸減壓抑制腸功能恢復。因此，術前預防性胃腸減壓能否促進手術進展及術后康復至今仍不清楚。基于此基礎，在行 LCBDE 這一上腹部手術中，是否預防性胃腸減壓仍無統一的結論。本前瞻性臨床研究結果顯示，在行 LCBDE 中，預防性胃腸減壓對患者術中出血及手術時間并無顯著性影響，與諸多薈萃分析研究[20]結果一致；并且非胃腸減壓組的患者術后腸功能恢復明顯快于胃腸減壓組的患者，差異具有統計學意義（P<0.050）。
隨著快速康復外科觀念的不斷深入，防止術后并發癥和保障術后快速康復一直是外科手術醫生的追求目標[21-23]。一些學者[24-25]認為，預防性胃腸減壓能有效地防止吸入性肺炎、吻合口漏等并發癥的發生；但隨著手術技術的不斷發展和完善，多項研究[4, 15]結果顯示，術前常規胃腸減壓對術后并發癥的防止并無明顯的影響。本研究結果顯示，對 LCBDE 術而言，術前預防性胃腸減壓對術后患者傷口的愈合、肺炎、腹腔積液、胸腔積液、術后再次放置鼻胃管、腹腔出血、腹腔感染、膽汁漏等并發癥的發生均無明顯的影響。術后惡心或嘔吐及食欲不振是術后患者最常見的并發癥，惡心或嘔吐還可能導致患者術后傷口裂開、腹腔出血及吸入性肺炎的發生，而食欲不振可能導致患者術后營養不良進而造成患者胸水、腹水和吻合口漏的發生[26-27]。如何減少患者術后惡心、嘔吐及食欲不振的問題一直被廣為研究[28]。本研究結果顯示，術前預防性胃腸減壓組患者更容易出現惡心、嘔吐、食欲不振等問題。
本前瞻性研究結果發現，對 LCBDE 術而言，預防性胃腸減壓不僅對手術的進展并無明顯影響，反而阻礙了患者術后腸功能的恢復；并且還發現，預防性胃腸減壓不僅不能防止術后并發癥的發生，反而導致患者惡心/嘔吐及食欲不振，阻礙了患者術后康復。因此，預防性胃腸減壓不建議常規進行。不過本研究也具有一定的局限性，一方面，本次研究數據來源于單中心，納入的病例數量相對較少且其代表性也存在著一定的局限性；另一方面，一些患者被納入了預防性胃腸減壓組因拒絕行胃腸減壓而被納入非胃腸減壓組，可能對結果造成了一些影響，這些因素可能會影響本研究結果的代表性，因此有待于進一步的多中心大樣本前瞻性研究來驗證相關結果及結論。
預防性胃腸減壓一直被認為有利于腹部外科手術的進展且能促進術后腸功能恢復，因此，現如今在行腹部手術時術前預防性胃腸減壓仍在臨床中被廣為應用[1]。然而，術前預防性胃腸減壓給諸多手術患者帶來強烈不適感且其并不一定能明顯改善患者預后甚至可能阻礙患者術后康復[2]。因此，在腹部外科手術時，術前是否預防性胃腸減壓仍存在一定的爭議。對于膽總管結石合并膽囊結石患者而言，其主要治療手段包括腹腔鏡膽囊切除（LC）+腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）法和內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）+內鏡下乳頭括約肌切開取石術（EST）+LC法。目前 LC+LCBDE 法是治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手段[3]。較多醫院或治療中心認為， LCBDE 術前預防性胃腸減壓不但能促進胃排空并為手術的實施創造更多的空間，而且能促進患者術后胃腸功能恢復和快速康復，故提倡術前通常預防性行胃腸減壓[4]。然而，對于 LCBDE 術而言，術前預防性胃腸減壓能否促進手術的進展及術后康復仍不清楚，也缺乏足夠的相應臨床證據支撐。本研究旨在對 LCBDE 術前是否應該預防性行胃腸減壓進行探討。
1 資料與方法
1.1 患者納入及排除標準
對 2016 年 1 月至 2017 年 12 月期間因膽總管結石合并膽囊結石就診于荊州市中心醫院擬行 LCBDE+LC 的患者進行前瞻性研究。所有患者由同一研究人員按隨機數字表法隨機將其分別納入胃腸減壓組和非胃腸減壓組，該研究人員不參與臨床決策的執行。對于納入了胃腸減壓組而拒絕行胃腸減壓的患者則歸于非胃腸減壓組。
納入標準：① 術前經 B 超、CT 或磁共振證實為膽總管結石合并膽囊結石；② 手術方式為 LCBDE+LC；③ 患者術前常規麻醉前禁食 8 h 且禁飲 4 h。排除標準：① 患者既往有腹腔手術史；② 術前經 B 超、CT 或者磁共振證實合并有肝內膽管結石者；③ 合并急性化膿性膽管炎患者；④ 術后經病理證實合并有膽管腫瘤患者。
1.2 方法
所有患者均按常規行 LCBDE+LC，根據患者術中情況選擇行膽總管Ⅰ期縫合或放置 T 管引流。放置鼻胃管的時間：患者即將接入手術室時由護士經鼻腔放置胃管進行胃腸減壓；拔除時間：若患者術后第 1 天胃腸減壓量少于 600 mL 和未出現嚴重的腹脹、惡心及嘔吐，則術后第 1 天早晨 8 點將胃管拔除；若出現上述癥狀時，則待患者達到該標準時才拔除胃管。而對于非胃腸減壓和胃腸減壓組已拔除鼻胃管后的患者，若術后再次出現明顯的頑固性呃逆、腹脹、惡心及嘔吐時，則需放置鼻胃管行胃腸減壓。
1.3 資料收集
1.3.1 術前資料
詳細記錄患者的性別、年齡、煙酒史、合并癥（高血壓、糖尿病等）、術前麻醉分級等。
1.3.2 術中指標
手術時間和術中出血量。
1.3.3 術后指標
由同一副主任醫師對術后恢復及并發癥相關指標進行評估。術后恢復指標包括：術后肛門通氣時間、經口進食時間、總住院時間及術后住院時間。術后并發癥是指發生在在院期間或術后 30 d 內者，主要包括：① 傷口感染，指皮膚、皮下組織或深部軟組織切口處出現紅腫熱痛或化膿性感染；② 肺部感染，指經胸部影像學檢查證實顯示新的或進展性滲出、胸膜滲出反應等；③ 胸腔積液，指經影像學證實或經胸腔引流管引流量連續超過 200 mL；④ 腹腔積液，指經腹腔引流管引出清亮腹水超過 200 mL；⑤ 腹腔感染，指腹腔引流液培養為陽性或具有明顯的體征者；⑥ 腹腔出血，指術后患者血紅蛋白水平下降>30 g/L、血紅蛋白下降明顯需輸血治療或因出血需再次手術或介入干預者[5]；⑦ 膽汁漏，指術后經影像學檢查證實存在膽汁漏或術后引流管中膽紅素水平為患者血清膽紅素水平的 3 倍以上者[6]；⑧ 惡心/嘔吐及食欲不振，是根據不良事件的通用術語標準版本 4.0（the Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0，CTCAE version 4.0）進行評估[7]。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 23.0（SPSS Inc. Chicago，IL，United States）進行分析。對于計量資料，根據資料是否滿足正態分布用平均數±標準差或中位數表示，采用 t 檢驗或秩和檢驗；而對于計數資料，采用卡方檢驗或 Fisher 精確檢驗。雙尾檢測。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 2 組患者一般資料比較結果
本研究共納入 286 例患者，其中非胃腸減壓組 120 例，胃腸減壓組 166 例。2 組患者一般資料見表 1。2組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、術前合并癥、術前實驗室檢查結果、術中膽總管處理及麻醉評分比較差異均無統計學意義（P>0.050）。
表1
胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者一般資料比較
2.2 胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術中及術后康復結果比較
非胃腸減壓組患者術后經口進食時間明顯早于胃腸減壓組（t=2.181，P=0.030），2 組術中出血量、手術時間、肛門通氣時間、總住院時間以及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.050），見表 2。
表2
胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術中及術后康復數據比較（）
2.3 胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術后并發癥比較
本組患者中傷口感染、肺部感染、胸腔積液、腹腔積液、腹腔感染、腹腔出血、膽汁漏、術后惡心或嘔吐及食欲不振發生率分別為 1.05%（3/286）、5.24%（15/286）、17.48%（50/286）、13.64%（39/286）、0.70%（2/286）、1.75%（5/286）、18.88%（54/286）、22.38%（64/286）和 30.42%（87/286）。非胃腸減壓組患者術后出現惡心/嘔吐及食欲不振的發生率明顯低于胃腸減壓組患者（χ2=5.098，P=0.024；χ2=4.905，P=0.027），2 組其他并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.050），見表 3。
表3
胃腸減壓組和非胃腸減壓組患者術后并發癥比較結果［例（%）］
3 討論
流行病學研究[8]結果顯示，有癥狀膽囊結石患者并發膽總管結石率為 3%～16%。目前對膽總管結石合并膽囊結石主要采用 LCBDE+LC 法或 ERCP+EST+LC 法。有學者[9]認為，ERCP+EST+LC 法更微創，更有利于術后康復；而另外一些學者認為，ERCP+EST+LC 不僅破壞十二指腸乳頭功能而導致反流性膽管炎的發生且患者術后結石復發率高[10-11]，因而有研究者[12-14]認為采用 LCBDE+LC 對患者更為有利；然而歐洲肝臟研究協會對于膽總管結石的預防、診斷及治療的臨床實踐指南中將 ERCP+EST+LC 作為治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手段[8]。盡管兩者方案孰優孰劣還有待于進一步研究，但是上述兩種方案均為治療膽總管結石合并膽囊結石的主要手段。
自 1921 年 Levin 首次術前預防性行胃腸減壓以來，特別在腹腔手術中術前預防性胃腸減壓已被臨床廣為應用。一方面，預防性胃腸減壓能排空胃內氣體，可為腹腔手術特別是上腹部腹腔手術操作提供更多的手術空間；另一方面，它能防止吸入性肺炎和吻合口漏的發生及促進術后腸功能恢復和傷口愈合[5, 15]。然而也有研究[16-17]表明，術前預防性胃腸減壓并不能促進患者術后康復，反而加重患者不適感；甚至一些研究[18-19]表明，預防性胃腸減壓抑制腸功能恢復。因此，術前預防性胃腸減壓能否促進手術進展及術后康復至今仍不清楚。基于此基礎，在行 LCBDE 這一上腹部手術中，是否預防性胃腸減壓仍無統一的結論。本前瞻性臨床研究結果顯示，在行 LCBDE 中，預防性胃腸減壓對患者術中出血及手術時間并無顯著性影響，與諸多薈萃分析研究[20]結果一致；并且非胃腸減壓組的患者術后腸功能恢復明顯快于胃腸減壓組的患者，差異具有統計學意義（P<0.050）。
隨著快速康復外科觀念的不斷深入，防止術后并發癥和保障術后快速康復一直是外科手術醫生的追求目標[21-23]。一些學者[24-25]認為，預防性胃腸減壓能有效地防止吸入性肺炎、吻合口漏等并發癥的發生；但隨著手術技術的不斷發展和完善，多項研究[4, 15]結果顯示，術前常規胃腸減壓對術后并發癥的防止并無明顯的影響。本研究結果顯示，對 LCBDE 術而言，術前預防性胃腸減壓對術后患者傷口的愈合、肺炎、腹腔積液、胸腔積液、術后再次放置鼻胃管、腹腔出血、腹腔感染、膽汁漏等并發癥的發生均無明顯的影響。術后惡心或嘔吐及食欲不振是術后患者最常見的并發癥，惡心或嘔吐還可能導致患者術后傷口裂開、腹腔出血及吸入性肺炎的發生，而食欲不振可能導致患者術后營養不良進而造成患者胸水、腹水和吻合口漏的發生[26-27]。如何減少患者術后惡心、嘔吐及食欲不振的問題一直被廣為研究[28]。本研究結果顯示，術前預防性胃腸減壓組患者更容易出現惡心、嘔吐、食欲不振等問題。
本前瞻性研究結果發現，對 LCBDE 術而言，預防性胃腸減壓不僅對手術的進展并無明顯影響，反而阻礙了患者術后腸功能的恢復；并且還發現，預防性胃腸減壓不僅不能防止術后并發癥的發生，反而導致患者惡心/嘔吐及食欲不振，阻礙了患者術后康復。因此，預防性胃腸減壓不建議常規進行。不過本研究也具有一定的局限性，一方面，本次研究數據來源于單中心，納入的病例數量相對較少且其代表性也存在著一定的局限性；另一方面，一些患者被納入了預防性胃腸減壓組因拒絕行胃腸減壓而被納入非胃腸減壓組，可能對結果造成了一些影響，這些因素可能會影響本研究結果的代表性，因此有待于進一步的多中心大樣本前瞻性研究來驗證相關結果及結論。
