引用本文： 方剛, 符偉國. 腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅰ a 型內漏原因分析及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 4-7. doi: 10.7507/1007-9424.201812055 復制
腹主動脈腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）自 1991 年問世以來[1]，因其較傳統開放手術有著微創、圍手術期并發癥發生率低、術后早中期療效理想等優勢，逐漸成為腹主動脈瘤的主要治療方式[2-5]，與此同時，其術后并發癥也越來越引起血管外科醫生的關注[6]。EVAR 后瘤腔與覆膜支架之間出現持續血流的現象被稱為內漏，為 EVAR 后最常見的并發癥之一，主要分為四型，尤其Ⅰ型內漏的預防特別重要。Ⅰ型內漏主要指血流從覆膜支架在主動脈的近端錨定區（Ⅰ a 型）、遠端錨定區（Ⅰ b 型）或髂動脈（Ⅰ c 型）進入覆膜支架與瘤腔內的間隙，由于瘤腔與主動脈血流直接相通，若干預不及時，瘤腔內壓力持續增加后可能引起瘤腔破裂。在Ⅰ型內漏中，又以Ⅰ a 型內漏最為常見、原因最為復雜，處理手段也特別多。筆者現就 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的原因及處理作一簡要概述。
1 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的原因
1.1 近端瘤頸解剖因素
困難近端瘤頸被認為不適合腔內治療，Ⅰ a 型內漏發生率較高是其中的重要因素[7-12]，困難瘤頸主要指瘤頸過短（瘤頸長度≤15 mm 為短瘤頸、<10 mm為超短瘤頸，瘤頸直徑>28 mm 為過寬瘤頸）、成角過大（腎下腹主動脈縱軸與動脈瘤夾角>60°）、倒錐形、鈣化嚴重、血栓附著較多等。大量研究[7-15]發現，上述的困難瘤頸解剖條件是Ⅰ a 型內漏的高危因素。AbuRahma等[13]報道，在瘤頸長度≥15 mm、10～15 mm 及<10 mm 的患者中，EVAR 后 30 d 內Ⅰ a 型內漏發生率分別為 12%、42% 及 53%，之后 3 年Ⅰ型內漏發生率分別為 20%、46% 和 47%；隨后又報道，在瘤頸成角<45°、45°～60° 及≥60° 的患者中，EVAR 后 30 d 內Ⅰ a 型內漏發生率分別為 9%、33% 及 38%，之后 3 年Ⅰ型內漏發生率分別為 5%、32% 及 47%[14]。此外，目前的移植物對于近端瘤頸直徑的適用范圍在 18～32 mm。Oliveira等[15]報道，近端瘤頸直徑>30 mm 的患者 EVAR 后Ⅰ a 型內漏發生率及術后腹主動脈瘤破裂發生率分別是瘤頸直徑<30 mm 患者的 3 倍和 5 倍。因此，對困難瘤頸行 EVAR 前應采取個體化評估策略，使用有效的手段預防Ⅰ a 型內漏的發生。
1.2 支架因素
1.2.1 移植物放大率
支架植入后因未完全展開會使支架與動脈壁之間貼合不良或支架移位等從而引起Ⅰ a 型內漏發生。合適的移植物放大率被認為是預防術后支架移位的有效方式。目前，絕大多數 EVAR 中移植物放大率推薦在 10%～20%[16]。一項大型系統評價[17]分析了移植物放大率與 EVAR 后內漏發生的關系，共 6 項符合要求的研究[18-23]被納入，除了在 EUROSTAR 研究[20]中提示移植物放大率 10%～25% 可顯著降低術后Ⅰ a 型內漏發生率外，其余研究[18-19, 21-23]均未發現移植物放大率與內漏發生率的相關性，即使在 Sternbergh 等[18]報道的關于 Zenith 支架應用的多中心前瞻性研究中，雖然結果顯示移植物放大率>30% 的患者 EVAR 后 12 個月支架移位（>5 mm）發生率和 24 個月動脈瘤擴張發生率分別是移植物放大率≤30% 患者的 14 倍及 16 倍，但 2 組中 EVAR 后Ⅰ a 型內漏發生率比較差異卻無統計學意義，推測這一結果可能是因為統計過程中部分Ⅰ型內漏被錯誤歸入Ⅱ型內漏。
1.2.2 支架移位
支架移位是指覆膜支架整體或部分相對于解剖標記移動 10 mm 以上或移位引起癥狀需要干預的情況。支架移位通常發生于近端支架向尾端移位脫入瘤腔，造成遲發型Ⅰ a 型內漏。支架移位可能與瘤頸錨定區長度不足、支架放大率過大及瘤體直徑過大或瘤體過長有關。一項薈萃分析[24]中納入了 1 666 例 EVAR 后隨訪的患者，其中 10.7% 的患者在隨訪過程中發現了支架移位，大約 24% 的支架移位患者合并Ⅰ型內漏。此外，少數支架移位還可能發生在 EVAR 后短時間內腹部反復受到暴力沖擊的患者中，如 Lin 等[25]報道了 1 例 EVAR 后由于呼吸道異物梗塞被施行海姆利克法搶救的患者，患者在搶救后即刻主訴腹痛，造影顯示支架近端向瘤腔內移位并形成較大的Ⅰ a 型內漏。因此，在 EVAR 后腹部受到沖擊后主訴腹痛的患者中應考慮到支架移位后Ⅰ a 型內漏形成瘤腔重新血流灌注的可能性。
1.3 煙囪支架后“排水溝效應”
對于結合煙囪支架技術的 EVAR，煙囪支架與覆膜支架、主動脈壁之間形成的“排水溝效應”（Gutter）是術后Ⅰ a 型內漏的重要危險因素[26]。Ullery 等[27]回顧總結了單中心 60 例結合煙囪或潛望鏡的 EVAR 數據，術后 30 d Gutter 相關Ⅰ a 型內漏發生率為 30%，多因素分析未發現 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏發生的危險因素，平均隨訪 9 個月后，Ⅰ a 型內漏組較無內漏組瘤體體積變化比較差異無統計學意義，該研究還根據 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏的長度和與瘤腔的關系將內漏分為長內漏和短內漏（短內漏定義為局限在煙囪支架及主體支架之間未直接灌注瘤腔且未延伸超過最遠端煙囪支架 10 mm的內漏，長內漏為與瘤腔相通或延伸范圍超過最遠端煙囪支架 10 mm 的內漏），該研究中結果顯示，長、短內漏在所有 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏中各占 50%，隨訪 18 個月后 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏自然吸收率達 88.4%，且在短內漏和長內漏組間未發現差異有統計學意義，最終僅 2 例Ⅰ a 型內漏采取腔內手段進行干預。當然，目前對于 Gutter 相關Ⅰa 型內漏自然病程的認識仍有限，未來還需要更大樣本和長期隨訪的多中心研究進行探索。
2 EVAR 后Ⅰa 型內漏的處理
考慮到Ⅰ a 型內漏患者瘤腔仍直接與高流量血流相通，瘤腔壓力與體積持續增大后瘤體破裂風險較大，除了極少量Ⅰ a 型內漏可暫予觀察外，絕大多數Ⅰ a 型內漏一旦被發現應積極處理。目前主要處理手段包括以下幾種。
2.1 腔內治療
2.1.1 增加近端錨定強度
對于無支架移位的Ⅰ a 型內漏，可選擇通過增加移植物近端錨定強度的方法予以處理。初次治療可選擇使用順應性球囊如 Coda 球囊對近端錨定區擴張成形以增加移植物與動脈壁之間的貼合，若無效，可選擇放置 Palmaz 球擴支架在覆膜支架近端錨定區提供更大的徑向支撐力。Rajani 等[28]報道了 24 例 Palmaz 支架治療經驗，技術成功率達 100%。Arthurs 等[29]回顧了 31 例 Palmaz 球擴支架治療的遠期結果，在平均 53 個月的隨訪期內有效率達 100%。另還有大量研究[30-31]結果都證實了 Palmaz 支架在合適的病例中療效滿意。腔內縫合系統也可用于Ⅰ a 型內漏的預防和修復，其多與主動脈延支聯合使用，其對Ⅰ a 型內漏的預防和治療在原理上除了增加了近端錨定強度，更多是通過覆膜支架與動脈壁的緊密結合避免了支架向遠端移位和術后近端瘤頸的擴張。雖然目前的多中心研究[32-37]顯示了腔內縫合系統在處理Ⅰ a 型內漏中良好的早中期療效，但仍需要大樣本的隨機對照研究及長期的隨訪進一步證實其有效性。
2.1.2 延長近端錨定區
對于合并支架移位產生的Ⅰ a 型內漏，單純使用球囊擴張效果不佳，可通過在瘤頸近端再植入 1 枚主動脈延支來延長近端錨定區。當近端瘤頸長度足夠時，可進行單純的主動脈延支植入進行內漏修復。若原移植物覆膜起始部靠近腎動脈開口，則需在植入延支同時施行開窗或煙囪技術進行腎動脈血流的重建，但使用開窗技術對 EVAR 后Ⅰ a 型內漏進行補救時通過開窗選入腎動脈在技術上可能比開窗技術在初次治療近腎腹主動脈瘤中的難度更大。Katsargyris 等[38]報道了 26 例采用開窗技術對 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的處理經驗，有 23.1% 的患者在選入腎動脈時花費了較長的時間（作者未明確報道具體時間），有 19.2% 的患者在導絲通過開窗選入腎動脈脈后鞘管跟進困難從而須撤出導絲進行二次選入，分析造成技術困難原因主要是主體開窗支架與原移植物之間的支架重疊，它不僅使開窗顯影不清，而且限制了導管和鞘管的跟進；除此之外，原移植物近端超過腎動脈開口的未覆膜部分也可能干擾選入操作。之后 Martin 等[39]在相關研究中也報道了這一技術難題。由于開窗支架對腎動脈的選入是在主體支架釋放之后進行，若無法選入腎動脈則可能馬上就需要考慮開放手術行原主體移植物取出等一系列問題。針對此問題，采取煙囪技術延長近端錨定區則有優勢，因為煙囪技術中主體支架的釋放是在腎動脈選入之后，即使無法選入腎動脈也不會到必須立即行開放手術不可的地步。Montelione 等[40]回顧了使用煙囪技術對 24 例 EVAR 后Ⅰ型內漏進行處理的經驗，其中 23 例為Ⅰ a 型內漏，煙囪技術成功率為 96%，術中 55 根目標血管均重建成功，術后 3 年的總體生存率和煙囪支架通暢率分別為 83% 和 94%。正因為煙囪技術在對 EVAR 后患者腎動脈選入方面的技術優勢及 Montelione 等[40]的研究結果顯示煙囪技術較為滿意的療效，因而有學者[41]提出，在處理 EVAR 后Ⅰ a 型內漏中如果需要延長近端錨定區，煙囪技術可能是更加安全穩妥的選擇。當然未來還需要其他中心包含更大樣本的研究進一步證實煙囪技術在處理這一臨床難題上的安全性和有效性。
2.1.3 內漏口栓塞
也可通過對內漏口進行栓塞的方式對Ⅰ型內漏進行處理，采用栓塞技術處理Ⅰ型內漏時常與其他手段聯合使用，或在其他腔內技術處理后仍持續內漏且不適合開放手術治療的患者中使用。目前最常用的栓塞材料為彈簧栓和各類化學膠水，均能達到良好的療效[42-44]。有文獻[45]報道了使用 Amplatzer 血管塞對 B 型夾層腔內修復后Ⅰ型內漏進行栓塞，但這一器械在 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的處理中暫未見報道。
2.2 雜交手術及開放手術
由于開腹手術較高的術后并發癥發生率，對于 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的處理，雜交手術和全開放手術并不作為首選，特別是在全身合并癥較多的患者中，除非腔內手段不適合或腔內處理后仍有持續內漏，應在全面評估患者預期壽命、開放手術風險及獲益后決定手術與否。雜交手術主要通過搭橋手術對內臟動脈重建的方式來延長近端錨定區，進而腔內植入主動脈延支。開放手術則主要包括全移植物取出或近端移植物取出配合人工血管端端吻合重建主動脈血流。近年來，有不少學者[46-48]主張在非支架移位引起的Ⅰ a 型內漏的開放手術中采用滌綸人工血管包裹瘤頸修復Ⅰ a 型內漏，該方法較傳統手術方式避免了主動脈阻斷及全身肝素化且大大縮短了手術時間，手術死亡率及并發癥發生率明顯降低，因此，對于高齡高危患者而言，該手術方式可能是更好的選擇。之后又有文獻[49-50]報道了在腹腔鏡下進行滌綸人工血管包裹瘤頸修復Ⅰ a 型內漏，進一步減小了手術創傷，也達到了令人滿意的療效。
3 小結
Ⅰ a 型內漏被視為 EVAR 的“阿喀琉斯之踵”，如何有效處理Ⅰ a 型內漏這個問題自 EVAR 問世以來便一直困擾著臨床醫生。隨著大家對Ⅰ a 型內漏原因更全面深刻的認識以及各種新型器械和技術的開發，在及時發現內漏后通過明確內漏病因、全面評估血管解剖條件及患者的全身條件后，針對Ⅰ a 型內漏的處理手段已越來越豐富。盡管如此，Ⅰ a 型內漏仍然是 EVAR 后較為兇險的一類并發癥，除了繼續探索最為行之有效的處理手段之外，在目前越來越多關于Ⅰ a 型內漏發生的危險因素被發現報道的基礎上，如何通過合理有效的手段預防 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的發生可能更是我們需要進一步研究的領域。
腹主動脈腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）自 1991 年問世以來[1]，因其較傳統開放手術有著微創、圍手術期并發癥發生率低、術后早中期療效理想等優勢，逐漸成為腹主動脈瘤的主要治療方式[2-5]，與此同時，其術后并發癥也越來越引起血管外科醫生的關注[6]。EVAR 后瘤腔與覆膜支架之間出現持續血流的現象被稱為內漏，為 EVAR 后最常見的并發癥之一，主要分為四型，尤其Ⅰ型內漏的預防特別重要。Ⅰ型內漏主要指血流從覆膜支架在主動脈的近端錨定區（Ⅰ a 型）、遠端錨定區（Ⅰ b 型）或髂動脈（Ⅰ c 型）進入覆膜支架與瘤腔內的間隙，由于瘤腔與主動脈血流直接相通，若干預不及時，瘤腔內壓力持續增加后可能引起瘤腔破裂。在Ⅰ型內漏中，又以Ⅰ a 型內漏最為常見、原因最為復雜，處理手段也特別多。筆者現就 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的原因及處理作一簡要概述。
1 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的原因
1.1 近端瘤頸解剖因素
困難近端瘤頸被認為不適合腔內治療，Ⅰ a 型內漏發生率較高是其中的重要因素[7-12]，困難瘤頸主要指瘤頸過短（瘤頸長度≤15 mm 為短瘤頸、<10 mm為超短瘤頸，瘤頸直徑>28 mm 為過寬瘤頸）、成角過大（腎下腹主動脈縱軸與動脈瘤夾角>60°）、倒錐形、鈣化嚴重、血栓附著較多等。大量研究[7-15]發現，上述的困難瘤頸解剖條件是Ⅰ a 型內漏的高危因素。AbuRahma等[13]報道，在瘤頸長度≥15 mm、10～15 mm 及<10 mm 的患者中，EVAR 后 30 d 內Ⅰ a 型內漏發生率分別為 12%、42% 及 53%，之后 3 年Ⅰ型內漏發生率分別為 20%、46% 和 47%；隨后又報道，在瘤頸成角<45°、45°～60° 及≥60° 的患者中，EVAR 后 30 d 內Ⅰ a 型內漏發生率分別為 9%、33% 及 38%，之后 3 年Ⅰ型內漏發生率分別為 5%、32% 及 47%[14]。此外，目前的移植物對于近端瘤頸直徑的適用范圍在 18～32 mm。Oliveira等[15]報道，近端瘤頸直徑>30 mm 的患者 EVAR 后Ⅰ a 型內漏發生率及術后腹主動脈瘤破裂發生率分別是瘤頸直徑<30 mm 患者的 3 倍和 5 倍。因此，對困難瘤頸行 EVAR 前應采取個體化評估策略，使用有效的手段預防Ⅰ a 型內漏的發生。
1.2 支架因素
1.2.1 移植物放大率
支架植入后因未完全展開會使支架與動脈壁之間貼合不良或支架移位等從而引起Ⅰ a 型內漏發生。合適的移植物放大率被認為是預防術后支架移位的有效方式。目前，絕大多數 EVAR 中移植物放大率推薦在 10%～20%[16]。一項大型系統評價[17]分析了移植物放大率與 EVAR 后內漏發生的關系，共 6 項符合要求的研究[18-23]被納入，除了在 EUROSTAR 研究[20]中提示移植物放大率 10%～25% 可顯著降低術后Ⅰ a 型內漏發生率外，其余研究[18-19, 21-23]均未發現移植物放大率與內漏發生率的相關性，即使在 Sternbergh 等[18]報道的關于 Zenith 支架應用的多中心前瞻性研究中，雖然結果顯示移植物放大率>30% 的患者 EVAR 后 12 個月支架移位（>5 mm）發生率和 24 個月動脈瘤擴張發生率分別是移植物放大率≤30% 患者的 14 倍及 16 倍，但 2 組中 EVAR 后Ⅰ a 型內漏發生率比較差異卻無統計學意義，推測這一結果可能是因為統計過程中部分Ⅰ型內漏被錯誤歸入Ⅱ型內漏。
1.2.2 支架移位
支架移位是指覆膜支架整體或部分相對于解剖標記移動 10 mm 以上或移位引起癥狀需要干預的情況。支架移位通常發生于近端支架向尾端移位脫入瘤腔，造成遲發型Ⅰ a 型內漏。支架移位可能與瘤頸錨定區長度不足、支架放大率過大及瘤體直徑過大或瘤體過長有關。一項薈萃分析[24]中納入了 1 666 例 EVAR 后隨訪的患者，其中 10.7% 的患者在隨訪過程中發現了支架移位，大約 24% 的支架移位患者合并Ⅰ型內漏。此外，少數支架移位還可能發生在 EVAR 后短時間內腹部反復受到暴力沖擊的患者中，如 Lin 等[25]報道了 1 例 EVAR 后由于呼吸道異物梗塞被施行海姆利克法搶救的患者，患者在搶救后即刻主訴腹痛，造影顯示支架近端向瘤腔內移位并形成較大的Ⅰ a 型內漏。因此，在 EVAR 后腹部受到沖擊后主訴腹痛的患者中應考慮到支架移位后Ⅰ a 型內漏形成瘤腔重新血流灌注的可能性。
1.3 煙囪支架后“排水溝效應”
對于結合煙囪支架技術的 EVAR，煙囪支架與覆膜支架、主動脈壁之間形成的“排水溝效應”（Gutter）是術后Ⅰ a 型內漏的重要危險因素[26]。Ullery 等[27]回顧總結了單中心 60 例結合煙囪或潛望鏡的 EVAR 數據，術后 30 d Gutter 相關Ⅰ a 型內漏發生率為 30%，多因素分析未發現 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏發生的危險因素，平均隨訪 9 個月后，Ⅰ a 型內漏組較無內漏組瘤體體積變化比較差異無統計學意義，該研究還根據 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏的長度和與瘤腔的關系將內漏分為長內漏和短內漏（短內漏定義為局限在煙囪支架及主體支架之間未直接灌注瘤腔且未延伸超過最遠端煙囪支架 10 mm的內漏，長內漏為與瘤腔相通或延伸范圍超過最遠端煙囪支架 10 mm 的內漏），該研究中結果顯示，長、短內漏在所有 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏中各占 50%，隨訪 18 個月后 Gutter 相關Ⅰ a 型內漏自然吸收率達 88.4%，且在短內漏和長內漏組間未發現差異有統計學意義，最終僅 2 例Ⅰ a 型內漏采取腔內手段進行干預。當然，目前對于 Gutter 相關Ⅰa 型內漏自然病程的認識仍有限，未來還需要更大樣本和長期隨訪的多中心研究進行探索。
2 EVAR 后Ⅰa 型內漏的處理
考慮到Ⅰ a 型內漏患者瘤腔仍直接與高流量血流相通，瘤腔壓力與體積持續增大后瘤體破裂風險較大，除了極少量Ⅰ a 型內漏可暫予觀察外，絕大多數Ⅰ a 型內漏一旦被發現應積極處理。目前主要處理手段包括以下幾種。
2.1 腔內治療
2.1.1 增加近端錨定強度
對于無支架移位的Ⅰ a 型內漏，可選擇通過增加移植物近端錨定強度的方法予以處理。初次治療可選擇使用順應性球囊如 Coda 球囊對近端錨定區擴張成形以增加移植物與動脈壁之間的貼合，若無效，可選擇放置 Palmaz 球擴支架在覆膜支架近端錨定區提供更大的徑向支撐力。Rajani 等[28]報道了 24 例 Palmaz 支架治療經驗，技術成功率達 100%。Arthurs 等[29]回顧了 31 例 Palmaz 球擴支架治療的遠期結果，在平均 53 個月的隨訪期內有效率達 100%。另還有大量研究[30-31]結果都證實了 Palmaz 支架在合適的病例中療效滿意。腔內縫合系統也可用于Ⅰ a 型內漏的預防和修復，其多與主動脈延支聯合使用，其對Ⅰ a 型內漏的預防和治療在原理上除了增加了近端錨定強度，更多是通過覆膜支架與動脈壁的緊密結合避免了支架向遠端移位和術后近端瘤頸的擴張。雖然目前的多中心研究[32-37]顯示了腔內縫合系統在處理Ⅰ a 型內漏中良好的早中期療效，但仍需要大樣本的隨機對照研究及長期的隨訪進一步證實其有效性。
2.1.2 延長近端錨定區
對于合并支架移位產生的Ⅰ a 型內漏，單純使用球囊擴張效果不佳，可通過在瘤頸近端再植入 1 枚主動脈延支來延長近端錨定區。當近端瘤頸長度足夠時，可進行單純的主動脈延支植入進行內漏修復。若原移植物覆膜起始部靠近腎動脈開口，則需在植入延支同時施行開窗或煙囪技術進行腎動脈血流的重建，但使用開窗技術對 EVAR 后Ⅰ a 型內漏進行補救時通過開窗選入腎動脈在技術上可能比開窗技術在初次治療近腎腹主動脈瘤中的難度更大。Katsargyris 等[38]報道了 26 例采用開窗技術對 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的處理經驗，有 23.1% 的患者在選入腎動脈時花費了較長的時間（作者未明確報道具體時間），有 19.2% 的患者在導絲通過開窗選入腎動脈脈后鞘管跟進困難從而須撤出導絲進行二次選入，分析造成技術困難原因主要是主體開窗支架與原移植物之間的支架重疊，它不僅使開窗顯影不清，而且限制了導管和鞘管的跟進；除此之外，原移植物近端超過腎動脈開口的未覆膜部分也可能干擾選入操作。之后 Martin 等[39]在相關研究中也報道了這一技術難題。由于開窗支架對腎動脈的選入是在主體支架釋放之后進行，若無法選入腎動脈則可能馬上就需要考慮開放手術行原主體移植物取出等一系列問題。針對此問題，采取煙囪技術延長近端錨定區則有優勢，因為煙囪技術中主體支架的釋放是在腎動脈選入之后，即使無法選入腎動脈也不會到必須立即行開放手術不可的地步。Montelione 等[40]回顧了使用煙囪技術對 24 例 EVAR 后Ⅰ型內漏進行處理的經驗，其中 23 例為Ⅰ a 型內漏，煙囪技術成功率為 96%，術中 55 根目標血管均重建成功，術后 3 年的總體生存率和煙囪支架通暢率分別為 83% 和 94%。正因為煙囪技術在對 EVAR 后患者腎動脈選入方面的技術優勢及 Montelione 等[40]的研究結果顯示煙囪技術較為滿意的療效，因而有學者[41]提出，在處理 EVAR 后Ⅰ a 型內漏中如果需要延長近端錨定區，煙囪技術可能是更加安全穩妥的選擇。當然未來還需要其他中心包含更大樣本的研究進一步證實煙囪技術在處理這一臨床難題上的安全性和有效性。
2.1.3 內漏口栓塞
也可通過對內漏口進行栓塞的方式對Ⅰ型內漏進行處理，采用栓塞技術處理Ⅰ型內漏時常與其他手段聯合使用，或在其他腔內技術處理后仍持續內漏且不適合開放手術治療的患者中使用。目前最常用的栓塞材料為彈簧栓和各類化學膠水，均能達到良好的療效[42-44]。有文獻[45]報道了使用 Amplatzer 血管塞對 B 型夾層腔內修復后Ⅰ型內漏進行栓塞，但這一器械在 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的處理中暫未見報道。
2.2 雜交手術及開放手術
由于開腹手術較高的術后并發癥發生率，對于 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的處理，雜交手術和全開放手術并不作為首選，特別是在全身合并癥較多的患者中，除非腔內手段不適合或腔內處理后仍有持續內漏，應在全面評估患者預期壽命、開放手術風險及獲益后決定手術與否。雜交手術主要通過搭橋手術對內臟動脈重建的方式來延長近端錨定區，進而腔內植入主動脈延支。開放手術則主要包括全移植物取出或近端移植物取出配合人工血管端端吻合重建主動脈血流。近年來，有不少學者[46-48]主張在非支架移位引起的Ⅰ a 型內漏的開放手術中采用滌綸人工血管包裹瘤頸修復Ⅰ a 型內漏，該方法較傳統手術方式避免了主動脈阻斷及全身肝素化且大大縮短了手術時間，手術死亡率及并發癥發生率明顯降低，因此，對于高齡高危患者而言，該手術方式可能是更好的選擇。之后又有文獻[49-50]報道了在腹腔鏡下進行滌綸人工血管包裹瘤頸修復Ⅰ a 型內漏，進一步減小了手術創傷，也達到了令人滿意的療效。
3 小結
Ⅰ a 型內漏被視為 EVAR 的“阿喀琉斯之踵”，如何有效處理Ⅰ a 型內漏這個問題自 EVAR 問世以來便一直困擾著臨床醫生。隨著大家對Ⅰ a 型內漏原因更全面深刻的認識以及各種新型器械和技術的開發，在及時發現內漏后通過明確內漏病因、全面評估血管解剖條件及患者的全身條件后，針對Ⅰ a 型內漏的處理手段已越來越豐富。盡管如此，Ⅰ a 型內漏仍然是 EVAR 后較為兇險的一類并發癥，除了繼續探索最為行之有效的處理手段之外，在目前越來越多關于Ⅰ a 型內漏發生的危險因素被發現報道的基礎上，如何通過合理有效的手段預防 EVAR 后Ⅰ a 型內漏的發生可能更是我們需要進一步研究的領域。