引用本文： 張偉, 溫馨, 曹寬, 單文剛, 馬浩, 張斌, 溫泉, 王人顥. 胰十二指腸切除術后胰瘺的影響因素及胰瘺風險評分系統對其術后主胰管引流方式選擇的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 42-48. doi: 10.7507/1007-9424.201808014 復制
胰瘺是胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）后常見的并發癥之一，可導致腹腔感染、出血、膿毒血癥等癥狀，是術后患者死亡的重要原因[1-2]。近年來，胰管支撐管的不同引流方式在降低 PD 后胰瘺發生率中的作用成為國內外學者研究的熱點和焦點。有鑒于此，筆者對徐州醫科大學附屬醫院肝膽外科收治的 76 例行 PD 患者的臨床資料進行了回顧性分析，探索 PD 后胰瘺發生的相關因素，并采用哈佛大學醫學院、華盛頓大學醫學院和賓夕法尼亞大學醫學院共同建立的一套術前胰瘺風險評分（fistula risk score，FRS）[3]系統，分層比較了 PD 后胰管支撐管內引流組與外引流組的胰瘺發生情況，旨在為術中最佳引流方案的選擇提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 病例納入與排除標準
入選標準：① 術前診斷明確，病變位于壺腹部或壺腹周圍部；② 患者身體狀況較好，無遠處轉移；③ 心肺功能無明顯異常；⑤ 術中于胰管內放置支撐管。排除標準：① 術后證實遠處器官轉移；② 未行主胰管內置管；③ 病歷資料缺失。
1.2 臨床資料
回顧性收集徐州醫科大學附屬醫院 2016 年1 月至 2017 年 12 月期間收治并行 PD 的 102 例患者的臨床資料，其中包括未放置主胰管支撐管患者、病歷資料不全及遠處轉移者 26 例，未納入，最終 76 例患者的臨床資料納入分析。男 39 例（51.3%），女 37 例（48.7%）；年齡 40～85 歲、（60±14）歲；術后病理學檢查：十二指腸惡性腫瘤 17 例（22.4%），胰腺惡性腫瘤 21 例（27.6%），膽總管下段惡性腫瘤 23 例（30.3%），十二指腸間質瘤7 例（9.2%），胰腺囊性腫瘤 4 例（5.3%），膽總管遠端良性病變 4 例（5.3%）。合并糖尿病 10 例（13.2%），合并高血壓 12 例（15.8%），術前合并中度以上黃疸 50 例（65.8%）。手術時間的中位數為 330 min，術中出血量的中位數為 400 mL，術后住院時間的中位數為 16 d。
1.3 手術方法
76 例患者中，行標準 PD 59 例（77.6%），行保留幽門的 PD 17 例（22.4%）；消化道重建均采用經典 Child 術式。胰腸吻合中，行胰管-空腸黏膜吻合 18 例（23.7%），胰腺-空腸端側吻合 53 例（69.7%），胰腺-空腸捆綁吻合 5 例（6.6%）。胰管支撐管放置：在胰腺斷面找到主胰管后，插入有多側孔的硅膠管作為支撐管，插入深度為 3～4 cm，并用可吸收線縫合、固定于胰管周圍胰腺組織。內引流組（24 例）：胰管支撐管留置于腸腔內距胰腸吻合口 7～8 cm 處，并跨過膽腸吻合口；外引流組（52 例）：胰管支撐管于腸腔內走行，距胰腸吻合口約 20 cm，并戳孔穿出腸壁、經腹壁引出體外，縫合固定于皮膚。2 組患者均于胰腸吻合口及膽腸吻合口旁放置腹腔引流管。術后常規將標本行病理學檢查。胰腺質地（軟或硬）由術者于術中觸摸進行評估，并進行胰管直徑的測量。
1.4 術后治療
本組患者術后常規給予抗感染、抑酶、抑酸、補液及維持水電解質酸堿平衡處理；均給予胃腸道外營養支持，待胃腸道功能恢復后行腸內營養；常規監測術后腹腔引流管引流量、引流液淀粉酶濃度、肝功能、電解質水平等，分別于術后第 3、4 及 5 天檢測腹腔引流液中的淀粉酶濃度。外引流組患者囑其攜帶胰管支撐管出院至術后第 6 周再將其拔除；若存在胰瘺，待胰瘺愈合后再行拔除。
1.5 數據收集和指標觀察
收集患者的一般資料、合并癥、術前危險因素、手術過程、病理診斷、術后并發癥等數據。主要觀察指標為術后臨床胰瘺發生率。胰瘺的診斷標準：根據 2016 版國際胰瘺研究小組的定義，PD 后第 3 天或 3 d 后任何一天，引流液中的淀粉酶濃度超過正常血清淀粉酶上限的 3 倍即為胰瘺，分為 A、B 、 C 3 級，其中 A 級為生化漏，B 和 C 級為臨床胰瘺[4-5]。FRS 評分系統系由 Callery 等[6]制定的 PD 后胰瘺預測系統，共納入 4 項指標，分別是胰腺質地（軟/硬）、病理學結果（是否是胰腺癌或胰腺炎）、主胰管直徑及術中失血量。其中胰腺質地及胰管直徑均需手術者于術中判定。根據上述指標的累計積分，將患者分為 4 個風險層：可忽略不計風險（0 分）、低風險（1～2 分）、中等風險（3～6 分）及高風險（7～10 分），具體賦值見表 1[6]。
表1
PD 后患者臨床胰瘺風險評分表
1.6 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料用頻數（百分比）表示，并采用成組 χ2 檢驗比較組間差異。當計數資料不滿足 χ2 檢驗條件時，改用 Fisher 確切概率法。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，并采用 t 檢驗進行兩個獨立樣本間的比較。多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 內引流組和外引流組患者的臨床資料比較
內引流組和外引流組患者的術前臨床資料（包括年齡、性別、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、白蛋白水平及總膽紅素水平）、術中臨床資料（包括手術時間、術中出血量、圍手術期輸血情況、胰腸吻合方式、胰管直徑及胰腺質地）及病理學結果比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 2。
表2
內外引流組患者的臨床資料比較［例（%）］
2.2 PD 后的并發癥發生率
76 例患者中，共有 32 例發生術后并發癥，包括胰瘺、肺部感染、腹腔感染、胃排空障礙等，并發癥發生率為 42.1%（32/76）。術后出現胰瘺 24 例（其中 B 級 22 例，C 級 2 例），發生率為 31.6%；出現肺部感染 13 例，發生率為 17.1%；出現腹腔感染 25 例，發生率為 32.9%；出現胃排空障礙 15 例，發生率為 19.7%；出現腹腔出血 4 例，發生率為 7.7%。所有胰瘺患者均給予抗炎、持續腸內外營養支持等治療，每天通過腹腔引流管沖洗胰周。內引流組有 4 例胰瘺患者因胰瘺合并腹腔出血和腹腔感染行再手術治療，其中 1 例患者于術后第 2 天因二次手術中出血量大于術中死亡。具體見表 3。
表3
內外引流組患者術后的并發癥及死亡情況［例（%）］
2.3 胰瘺的影響因素分析
胰瘺是 PD 后最常見也是處理最為棘手的并發癥，如不及時發現并盡早治療，病情進一步惡化，很可能帶來其他更嚴重的并發癥，導致多臟器功能衰竭，甚至死亡。因此本研究探索了 PD 后胰瘺發生的影響因素。
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，患者年齡、性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、術前總膽紅素水平、術前白蛋白水平、術中失血量、胰腸吻合方式、引流方式及術后病理學結果均與 PD 后胰瘺無關（P>0.05）；胰腺質軟和主胰管直徑<3 mm 與 PD 后胰瘺的發生有關（P<0.05），具體見表 4。
表4
胰瘺影響因素的單因素分析結果［例（%）］
2.3.2 胰瘺影響因素的多因素分析
將單因素分析中有統計學意義的胰腺質地及主胰管直徑以及專業上認為有影響的年齡、BMI、術前總膽紅素和白蛋白水平、術中失血量以及主胰管引流方式納入多因素 logistic 回歸模型，結果表明：主胰管直徑、年齡、BMI、術前總膽紅素水平、術前白蛋白水平、術中失血量以及主胰管引流方式均與 PD 后胰瘺的發生無關（P>0.05），而胰腺質軟是 PD 后胰瘺發生的獨立危險因素（OR=3.886，P=0.011），具體見表 5。
表5
胰瘺影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 不同 FRS 系統分層內內外引流組的胰瘺發生情況
本組患者術后發生胰瘺 24 例，采用 FRS 評分系統比較不同風險組內內外引流組的胰瘺發生情況，結果見表 6。由表 6 可見，在可忽略不計風險者中，內引流組和外引流組均無胰瘺發生；在中等風險和低風險患者中，外引流組的術后胰瘺發生率與內引流組相應患者比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但在高風險患者中，外引流組術后的胰瘺發生率較內引流組患者低，差異有統計學意義（P=0.026）。
表6
利用 FRS 系統分層比較內外引流組的胰瘺發生情況［例（%）］
3 討論
PD 是治療壺腹部、壺腹周圍腫瘤等病變的有效治療手段，但其術后并發癥發生率高，主要并發癥包括：胰瘺、胃排空延遲、膽汁漏、胃腸吻合口漏、胃排空障礙、肺部并發癥、腹腔感染、腹腔出血、切口感染等[7]。其中最常見且最嚴重的并發癥為術后胰瘺，文獻統計其發生率達 10%～27%[8]，術后胰瘺的死亡率達 20%～40%[9]。因此，對 PD 后胰瘺發生的危險因素及防治措施進行分析和探討有重要的臨床價值。
國內外已有很多研究提示胰腺質地是 PD 后胰瘺的危險因素之一[1, 10-11]。本研究也有相似的結果，即胰腺質軟的患者 PD 后胰瘺的發生率較高。其原因是：胰腺質軟時，行胰腸吻合時縫合打結后縫線更易切割胰腺組織，同時質軟胰腺通常擁有正常的胰腺外分泌功能，這兩方面的作用就會導致胰液容易滲漏而出現胰瘺。但是，目前判斷胰腺質地的方法仍主要通過手術醫師的主觀感覺，可能會存在較大的主觀差異，而且不易在術前判斷。對此，已有一些學者進行了初步研究，如翁昊等[12]通過 CT 平掃測定胰腺密度的方法評價胰腺質地，從而預測 PD 后胰瘺的風險等。
同時為了降低術后胰瘺的發生率，外科醫生對 PD 手術的各個環節進行了不斷改進，胰管支撐管的使用便是其中 1 項重要的舉措[13-14]。同時，國內外學者[15-18]就胰管不同引流方式的臨床價值進行了相關研究，但沒有充分的證據表明某一種方法明顯占優，結果差異較大，尚未達成共識。王剛等[19]認為，對于胰管直徑較細、胰腺斷面處理不佳或胰腺質地柔軟時，應優先選用胰管外引流；而對于胰腺質地硬、胰管擴張明顯的非胰瘺高危患者，胰管內引流同樣可有效降低術后胰瘺的發生率。姜凱等[20]對放置胰管的模擬裝置行流體動力學研究后認為，內引流可能是胰液引流的最佳方式。而 Winter 等[21]的前瞻性研究發現，胰管引流方式的選擇與胰瘺發生率無明顯相關性，胰管內、外引流均不能明顯降低 PD 后胰瘺的發生率和嚴重程度。Tani 等[22]的研究證實，PD 術中應用胰管內引流或外引流均安全及有效，可降低術后胰瘺的發生率，且在胰瘺高危人群中作用更加明顯。筆者認為，胰管支撐管引流方式應該結合患者的胰瘺發生危險因素進行個體化應用，不應一概而論。
以此為出發點，本研究選用了哈佛大學醫學院、華盛頓大學醫學院和賓夕法尼亞大學醫學院共同建立的一套術前 FRS 系統，并嚴格按照其 4 項指標對患者進行評分分組，分層比較了內外引流患者胰瘺發生的差異。本研究結果表明，外引流組中高風險患者的術后胰瘺發生率僅為 12.5%，內引流組高風險患者的術后胰瘺發生率為 63.6%，具有明顯的差異性（P=0.026）；外引流組中等風險和低風險患者的術后胰瘺發生率與內引流組相應患者對比無明顯差異（P>0.05）。由此可見，在胰瘺高危患者中，使用主胰管支撐管外引流具有明顯的優勢。胰管支撐管外引流預防胰瘺發生的原因可能有：① 術后早期將胰液完全引流出體外，可避免術后早期因腸道蠕動功能未恢復導致的胰液積聚，從而有效減輕了腸腔內壓力，改善其血運，利于吻合口愈合；② 胰液引出體外可避免其在腸道內被激活，減弱了胰液對吻合口的腐蝕作用；③ 胰液外引流便于觀察每日胰液量、性狀等的變化，可對胰瘺進行早期診斷[23-24]。即使發生了胰瘺，因胰管外引流能將絕大部分胰液引流到體外，漏入腹腔的胰液量不高，其腐蝕性也大大減小，繼發腹腔出血、胃排空障礙等并發癥發生的概率也明顯降低。當然，胰管支撐管外引流也存在缺陷之處，主要體現在以下幾個方面：① 內固定不完善，且腹壁外固定處受外力牽拉概率較大，從而易導致支架管脫落；② 術后需長期置管引流，徐州醫科大學附屬醫院肝膽外科的經驗認為，胰管外引流支撐管術后需放置6 周左右，因此會造成患者疼痛的不適感；③ 術后拔管可導致胰管撕裂，繼而出現組織修復后狹窄，此外拔管后腹壁竇道形成可能不完全，嚴重者可導致腸瘺[25-26]。
綜上所述，主胰管支撐管內外引流作為緩解患者術后胰瘺發生的一種手段，其使用價值也因患者的胰瘺風險而異。筆者認為，外科醫師應結合患者術前胰瘺風險評估結果，有選擇性地使用胰管內外引流；FRS 評分高危患者更能從外引流中獲益，但盲目使用外引流會增加患者術后護理難度，導致消化不良，甚至副損傷；FRS 評分中低危患者推薦使用內引流，在降低術后胰瘺發生率的同時又可避免攜帶外引流管給患者生活造成的不便，更符合加速康復外科理念[27-29]。但是由于本研究為回顧性研究，結論仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
胰瘺是胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）后常見的并發癥之一，可導致腹腔感染、出血、膿毒血癥等癥狀，是術后患者死亡的重要原因[1-2]。近年來，胰管支撐管的不同引流方式在降低 PD 后胰瘺發生率中的作用成為國內外學者研究的熱點和焦點。有鑒于此，筆者對徐州醫科大學附屬醫院肝膽外科收治的 76 例行 PD 患者的臨床資料進行了回顧性分析，探索 PD 后胰瘺發生的相關因素，并采用哈佛大學醫學院、華盛頓大學醫學院和賓夕法尼亞大學醫學院共同建立的一套術前胰瘺風險評分（fistula risk score，FRS）[3]系統，分層比較了 PD 后胰管支撐管內引流組與外引流組的胰瘺發生情況，旨在為術中最佳引流方案的選擇提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 病例納入與排除標準
入選標準：① 術前診斷明確，病變位于壺腹部或壺腹周圍部；② 患者身體狀況較好，無遠處轉移；③ 心肺功能無明顯異常；⑤ 術中于胰管內放置支撐管。排除標準：① 術后證實遠處器官轉移；② 未行主胰管內置管；③ 病歷資料缺失。
1.2 臨床資料
回顧性收集徐州醫科大學附屬醫院 2016 年1 月至 2017 年 12 月期間收治并行 PD 的 102 例患者的臨床資料，其中包括未放置主胰管支撐管患者、病歷資料不全及遠處轉移者 26 例，未納入，最終 76 例患者的臨床資料納入分析。男 39 例（51.3%），女 37 例（48.7%）；年齡 40～85 歲、（60±14）歲；術后病理學檢查：十二指腸惡性腫瘤 17 例（22.4%），胰腺惡性腫瘤 21 例（27.6%），膽總管下段惡性腫瘤 23 例（30.3%），十二指腸間質瘤7 例（9.2%），胰腺囊性腫瘤 4 例（5.3%），膽總管遠端良性病變 4 例（5.3%）。合并糖尿病 10 例（13.2%），合并高血壓 12 例（15.8%），術前合并中度以上黃疸 50 例（65.8%）。手術時間的中位數為 330 min，術中出血量的中位數為 400 mL，術后住院時間的中位數為 16 d。
1.3 手術方法
76 例患者中，行標準 PD 59 例（77.6%），行保留幽門的 PD 17 例（22.4%）；消化道重建均采用經典 Child 術式。胰腸吻合中，行胰管-空腸黏膜吻合 18 例（23.7%），胰腺-空腸端側吻合 53 例（69.7%），胰腺-空腸捆綁吻合 5 例（6.6%）。胰管支撐管放置：在胰腺斷面找到主胰管后，插入有多側孔的硅膠管作為支撐管，插入深度為 3～4 cm，并用可吸收線縫合、固定于胰管周圍胰腺組織。內引流組（24 例）：胰管支撐管留置于腸腔內距胰腸吻合口 7～8 cm 處，并跨過膽腸吻合口；外引流組（52 例）：胰管支撐管于腸腔內走行，距胰腸吻合口約 20 cm，并戳孔穿出腸壁、經腹壁引出體外，縫合固定于皮膚。2 組患者均于胰腸吻合口及膽腸吻合口旁放置腹腔引流管。術后常規將標本行病理學檢查。胰腺質地（軟或硬）由術者于術中觸摸進行評估，并進行胰管直徑的測量。
1.4 術后治療
本組患者術后常規給予抗感染、抑酶、抑酸、補液及維持水電解質酸堿平衡處理；均給予胃腸道外營養支持，待胃腸道功能恢復后行腸內營養；常規監測術后腹腔引流管引流量、引流液淀粉酶濃度、肝功能、電解質水平等，分別于術后第 3、4 及 5 天檢測腹腔引流液中的淀粉酶濃度。外引流組患者囑其攜帶胰管支撐管出院至術后第 6 周再將其拔除；若存在胰瘺，待胰瘺愈合后再行拔除。
1.5 數據收集和指標觀察
收集患者的一般資料、合并癥、術前危險因素、手術過程、病理診斷、術后并發癥等數據。主要觀察指標為術后臨床胰瘺發生率。胰瘺的診斷標準：根據 2016 版國際胰瘺研究小組的定義，PD 后第 3 天或 3 d 后任何一天，引流液中的淀粉酶濃度超過正常血清淀粉酶上限的 3 倍即為胰瘺，分為 A、B 、 C 3 級，其中 A 級為生化漏，B 和 C 級為臨床胰瘺[4-5]。FRS 評分系統系由 Callery 等[6]制定的 PD 后胰瘺預測系統，共納入 4 項指標，分別是胰腺質地（軟/硬）、病理學結果（是否是胰腺癌或胰腺炎）、主胰管直徑及術中失血量。其中胰腺質地及胰管直徑均需手術者于術中判定。根據上述指標的累計積分，將患者分為 4 個風險層：可忽略不計風險（0 分）、低風險（1～2 分）、中等風險（3～6 分）及高風險（7～10 分），具體賦值見表 1[6]。
表1
PD 后患者臨床胰瘺風險評分表
1.6 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料用頻數（百分比）表示，并采用成組 χ2 檢驗比較組間差異。當計數資料不滿足 χ2 檢驗條件時，改用 Fisher 確切概率法。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，并采用 t 檢驗進行兩個獨立樣本間的比較。多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 內引流組和外引流組患者的臨床資料比較
內引流組和外引流組患者的術前臨床資料（包括年齡、性別、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、白蛋白水平及總膽紅素水平）、術中臨床資料（包括手術時間、術中出血量、圍手術期輸血情況、胰腸吻合方式、胰管直徑及胰腺質地）及病理學結果比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 2。
表2
內外引流組患者的臨床資料比較［例（%）］
2.2 PD 后的并發癥發生率
76 例患者中，共有 32 例發生術后并發癥，包括胰瘺、肺部感染、腹腔感染、胃排空障礙等，并發癥發生率為 42.1%（32/76）。術后出現胰瘺 24 例（其中 B 級 22 例，C 級 2 例），發生率為 31.6%；出現肺部感染 13 例，發生率為 17.1%；出現腹腔感染 25 例，發生率為 32.9%；出現胃排空障礙 15 例，發生率為 19.7%；出現腹腔出血 4 例，發生率為 7.7%。所有胰瘺患者均給予抗炎、持續腸內外營養支持等治療，每天通過腹腔引流管沖洗胰周。內引流組有 4 例胰瘺患者因胰瘺合并腹腔出血和腹腔感染行再手術治療，其中 1 例患者于術后第 2 天因二次手術中出血量大于術中死亡。具體見表 3。
表3
內外引流組患者術后的并發癥及死亡情況［例（%）］
2.3 胰瘺的影響因素分析
胰瘺是 PD 后最常見也是處理最為棘手的并發癥，如不及時發現并盡早治療，病情進一步惡化，很可能帶來其他更嚴重的并發癥，導致多臟器功能衰竭，甚至死亡。因此本研究探索了 PD 后胰瘺發生的影響因素。
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，患者年齡、性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、術前總膽紅素水平、術前白蛋白水平、術中失血量、胰腸吻合方式、引流方式及術后病理學結果均與 PD 后胰瘺無關（P>0.05）；胰腺質軟和主胰管直徑<3 mm 與 PD 后胰瘺的發生有關（P<0.05），具體見表 4。
表4
胰瘺影響因素的單因素分析結果［例（%）］
2.3.2 胰瘺影響因素的多因素分析
將單因素分析中有統計學意義的胰腺質地及主胰管直徑以及專業上認為有影響的年齡、BMI、術前總膽紅素和白蛋白水平、術中失血量以及主胰管引流方式納入多因素 logistic 回歸模型，結果表明：主胰管直徑、年齡、BMI、術前總膽紅素水平、術前白蛋白水平、術中失血量以及主胰管引流方式均與 PD 后胰瘺的發生無關（P>0.05），而胰腺質軟是 PD 后胰瘺發生的獨立危險因素（OR=3.886，P=0.011），具體見表 5。
表5
胰瘺影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 不同 FRS 系統分層內內外引流組的胰瘺發生情況
本組患者術后發生胰瘺 24 例，采用 FRS 評分系統比較不同風險組內內外引流組的胰瘺發生情況，結果見表 6。由表 6 可見，在可忽略不計風險者中，內引流組和外引流組均無胰瘺發生；在中等風險和低風險患者中，外引流組的術后胰瘺發生率與內引流組相應患者比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但在高風險患者中，外引流組術后的胰瘺發生率較內引流組患者低，差異有統計學意義（P=0.026）。
表6
利用 FRS 系統分層比較內外引流組的胰瘺發生情況［例（%）］
3 討論
PD 是治療壺腹部、壺腹周圍腫瘤等病變的有效治療手段，但其術后并發癥發生率高，主要并發癥包括：胰瘺、胃排空延遲、膽汁漏、胃腸吻合口漏、胃排空障礙、肺部并發癥、腹腔感染、腹腔出血、切口感染等[7]。其中最常見且最嚴重的并發癥為術后胰瘺，文獻統計其發生率達 10%～27%[8]，術后胰瘺的死亡率達 20%～40%[9]。因此，對 PD 后胰瘺發生的危險因素及防治措施進行分析和探討有重要的臨床價值。
國內外已有很多研究提示胰腺質地是 PD 后胰瘺的危險因素之一[1, 10-11]。本研究也有相似的結果，即胰腺質軟的患者 PD 后胰瘺的發生率較高。其原因是：胰腺質軟時，行胰腸吻合時縫合打結后縫線更易切割胰腺組織，同時質軟胰腺通常擁有正常的胰腺外分泌功能，這兩方面的作用就會導致胰液容易滲漏而出現胰瘺。但是，目前判斷胰腺質地的方法仍主要通過手術醫師的主觀感覺，可能會存在較大的主觀差異，而且不易在術前判斷。對此，已有一些學者進行了初步研究，如翁昊等[12]通過 CT 平掃測定胰腺密度的方法評價胰腺質地，從而預測 PD 后胰瘺的風險等。
同時為了降低術后胰瘺的發生率，外科醫生對 PD 手術的各個環節進行了不斷改進，胰管支撐管的使用便是其中 1 項重要的舉措[13-14]。同時，國內外學者[15-18]就胰管不同引流方式的臨床價值進行了相關研究，但沒有充分的證據表明某一種方法明顯占優，結果差異較大，尚未達成共識。王剛等[19]認為，對于胰管直徑較細、胰腺斷面處理不佳或胰腺質地柔軟時，應優先選用胰管外引流；而對于胰腺質地硬、胰管擴張明顯的非胰瘺高危患者，胰管內引流同樣可有效降低術后胰瘺的發生率。姜凱等[20]對放置胰管的模擬裝置行流體動力學研究后認為，內引流可能是胰液引流的最佳方式。而 Winter 等[21]的前瞻性研究發現，胰管引流方式的選擇與胰瘺發生率無明顯相關性，胰管內、外引流均不能明顯降低 PD 后胰瘺的發生率和嚴重程度。Tani 等[22]的研究證實，PD 術中應用胰管內引流或外引流均安全及有效，可降低術后胰瘺的發生率，且在胰瘺高危人群中作用更加明顯。筆者認為，胰管支撐管引流方式應該結合患者的胰瘺發生危險因素進行個體化應用，不應一概而論。
以此為出發點，本研究選用了哈佛大學醫學院、華盛頓大學醫學院和賓夕法尼亞大學醫學院共同建立的一套術前 FRS 系統，并嚴格按照其 4 項指標對患者進行評分分組，分層比較了內外引流患者胰瘺發生的差異。本研究結果表明，外引流組中高風險患者的術后胰瘺發生率僅為 12.5%，內引流組高風險患者的術后胰瘺發生率為 63.6%，具有明顯的差異性（P=0.026）；外引流組中等風險和低風險患者的術后胰瘺發生率與內引流組相應患者對比無明顯差異（P>0.05）。由此可見，在胰瘺高危患者中，使用主胰管支撐管外引流具有明顯的優勢。胰管支撐管外引流預防胰瘺發生的原因可能有：① 術后早期將胰液完全引流出體外，可避免術后早期因腸道蠕動功能未恢復導致的胰液積聚，從而有效減輕了腸腔內壓力，改善其血運，利于吻合口愈合；② 胰液引出體外可避免其在腸道內被激活，減弱了胰液對吻合口的腐蝕作用；③ 胰液外引流便于觀察每日胰液量、性狀等的變化，可對胰瘺進行早期診斷[23-24]。即使發生了胰瘺，因胰管外引流能將絕大部分胰液引流到體外，漏入腹腔的胰液量不高，其腐蝕性也大大減小，繼發腹腔出血、胃排空障礙等并發癥發生的概率也明顯降低。當然，胰管支撐管外引流也存在缺陷之處，主要體現在以下幾個方面：① 內固定不完善，且腹壁外固定處受外力牽拉概率較大，從而易導致支架管脫落；② 術后需長期置管引流，徐州醫科大學附屬醫院肝膽外科的經驗認為，胰管外引流支撐管術后需放置6 周左右，因此會造成患者疼痛的不適感；③ 術后拔管可導致胰管撕裂，繼而出現組織修復后狹窄，此外拔管后腹壁竇道形成可能不完全，嚴重者可導致腸瘺[25-26]。
綜上所述，主胰管支撐管內外引流作為緩解患者術后胰瘺發生的一種手段，其使用價值也因患者的胰瘺風險而異。筆者認為，外科醫師應結合患者術前胰瘺風險評估結果，有選擇性地使用胰管內外引流；FRS 評分高危患者更能從外引流中獲益，但盲目使用外引流會增加患者術后護理難度，導致消化不良，甚至副損傷；FRS 評分中低危患者推薦使用內引流，在降低術后胰瘺發生率的同時又可避免攜帶外引流管給患者生活造成的不便，更符合加速康復外科理念[27-29]。但是由于本研究為回顧性研究，結論仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
