引用本文： 李重武, 黃佳, 李劍濤, 李函玥, 林皓, 陸佩吉, 羅清泉. 連續 1 000 例機器人輔助胸腔鏡肺部手術回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 42-47. doi: 10.7507/1007-4848.201809048 復制
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是上世紀 90 年代出現的一種微創手術方式，在減少組織損傷、減輕疼痛、降低術后并發癥等方面具有明顯的優勢[1-2]。但是由于 VATS 自身的特點及器械的限制，其也具有操作困難，手術視野僅為二維平面圖像，學習時間曲線長等不足[3-4]。達芬奇機器人手術（robot assisted thoracic surgery，RATS）在這種情況下應運而生，其在 2000 年被 FDA 批準正式用于臨床。與胸腔鏡相比，達芬奇機器人具有三維成像系統，術野放大 20 倍，機械手腕高于人手活動度，且能消除術者手部震顫等優點[5-6]。隨著 2002 年第一篇關于達芬奇機器人用于胸外科手術的報道[7]，隨后的研究[8-10]均肯定了機器人手術的安全性和腫瘤學療效。作為國內完成機器人胸外科手術最多的醫學中心，本研究擬回顧性分析連續 1 000 例機器人肺部手術的近期臨床結果，并將肺葉切除部分與胸腔鏡手術做對比，總結相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集上海市胸科醫院肺部腫瘤臨床醫學中心 2009 年 5 月至 2018 年 6 月間收治的 1 000 例行機器人輔助胸腔鏡肺部手術患者的臨床病理資料及隨訪信息，所有患者均為肺部腫瘤，靠外 1/3 帶肺部腫瘤均先行楔形切除，病理確診為非小細胞肺癌，則行肺葉切除加系統性淋巴結清掃；如果病理診斷為良性結節，則手術結束。無法行楔形切除肺部腫瘤，則直接行肺葉切除，根據術中冰凍病理結果決定是否行系統性淋巴結清掃。將 1 000 例患者中行肺葉切除者與同一時期行胸腔鏡下肺葉切除患者做傾向性匹配分析，按照 1∶1 進行匹配，回顧性分析匹配成功患者的臨床資料，比較兩組患者圍手術期結局。
1.2 圍手術期管理
所有手術患者術前均接受血尿糞及肝腎功能、電解質、凝血功能等血液檢測，肺功能、心臟超聲及平板運動評估心肺功能，對于肺功能一秒率（FEV1%）<60% 的患者加做動脈血氣分析、登樓試驗進一步評估是否能耐受手術，行胸部薄層 CT、腹部 B 超、骨掃描、頭顱增強磁共振，必要時行 PET-CT，超聲支氣管鏡（EBUS）或縱隔鏡進行臨床分期。有吸煙史的患者術前均嚴格戒煙 2 周，霧化吸入支氣管擴張劑進行呼吸道準備，并使用呼吸訓練器行肺功能鍛煉。術前服用抗凝藥的患者均應停服 2 周，高危患者停藥期間使用低分子肝素行橋接治療。
術后鼓勵患者咳嗽或者呼吸訓練器鍛煉促進肺擴張，術后 8 h 即可下地活動，術后第 2 d 即開放飲食，術后胸部 X 線片示肺擴張良好，胸腔引流管咳嗽無漏氣，引流量<300 ml/d 則予以夾閉胸腔引流管 24 h，無胸悶、氣促、發熱、皮下氣腫等則予以拔管出院。
1.3 手術方法
1.3.1 麻醉、體位及切口選擇
本組患者全部采用雙腔氣管插管、全身麻醉、手術中單肺通氣、健側臥位，患者雙上肢屈曲、抱枕，調整手術床使軀干成折刀位，使肋間隙被動增寬。達芬奇手術通過手臂孔和輔助孔完成肺葉切除和系統性淋巴結清掃。對于手臂孔和輔助操作孔位置的選擇：光源孔一般取腋中線第 7 肋間，光源桿同肺葉裂的成角在 45 度左右，符合 30 度鏡的觀察特點，便于了解上、下葉及葉裂的整個情況，其次左右手臂孔的位置盡量同光源孔處于同一水平面上，手臂之間的距離在 8～10 cm 左右，減少手臂之間的碰撞，保證手術的流暢性；輔助操作孔的選擇以對向肺門為原則，首選第 4 肋間隙腋前線處，長度約 3～5 cm，輔助孔位置的選擇同手術的部位和患者體格有一定關系；見圖 1。
圖1
機器人輔助胸腔鏡手術光源孔、手臂孔及輔助孔位置選擇
1.3.2 手術過程
胸外科常規術區消毒、鋪一次性無菌單，于標記位置切口置入 trocar 后送入鏡頭，探查胸腔內無廣泛粘連后接入二氧化碳，便于保證視野的清晰和加速肺內余氣排出。于內鏡引導下分別切口并置入兩個操作臂 trocar，推入床旁操作臂系統并連接 trocar。一般右手臂采用單極電凝鉤，左手臂采用抓鉗。對于各肺葉切除的手術順序基本是單向式，除右肺上葉以外其余肺葉的處理過程與劉倫旭等[11]報道的單向式胸腔鏡下肺葉切除過程類似。右肺上葉由于解剖結構的差異，我們選擇反單向式進行解剖游離，先打開葉裂處理后升支動脈，葉裂用腔鏡直線切割器處理，游離右肺上葉支氣管周圍胸膜，處理右肺上葉支氣管，再處理右肺上葉尖前支動脈，最后處理上葉靜脈以及可能剩余的葉裂組織。
根據 NCCN 指南對非小細胞肺癌根治性手術的推薦原則，所有患者均行系統性淋巴結清掃或采樣，右肺癌清掃或采樣第 2R、4R、3A、3P、7～12 組淋巴結，左肺癌清掃或采樣第 4L、5、6、7～12 組淋巴結，至少應包括 6 組淋巴結。
1.4 統計學分析
使用 SPSS22.0 軟件統計患者手術時間、術中出血量、中轉開胸率、清掃淋巴結組數及個數、術后引流量、術后置管時間及術后住院天數，住院總費用。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用百分比表示。使用 SPSS 22.0 進行 1∶1 傾向性匹配分析，協變量包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分期、病理類型。組間比較分別用 t 檢驗和 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
自 2009 年至 2018 年 6 月，共納入患者 1 000 例，其中男 327 例、女 673 例，年齡 20～76（56.21±11.33）歲。腫瘤位于右肺上葉 354 例，右肺中葉 81 例，右肺下葉 276 例，左肺上葉 44 例，左肺下葉 245 例，腫瘤最大徑為 0.3～5.6（1.48 ±0.68）cm，手術方式選擇為肺葉切除 855 例，肺段切除 73 例，楔形切除 56 例，雙肺葉切除 11 例，袖式切除 5 例。按照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）（2015）肺腫瘤組織學分類[12]，其中良性肺部腫瘤 73 例，占 7.3%，腺癌 875 例，占 87.5%，鱗癌 52 例，占 5.2%。根據 IASLC 第 8 版 TNM 分期[13]，全部肺癌患者中Ⅰ期 839 例，占 90.5%，Ⅱ期 32 例，占 3.4%，Ⅲ期 56 例，占 6.1%。患者的臨床資料見表 1。
表1
1 000 例機器人肺手術患者臨床資料（例/
）
2.2 手術及術后情況
1 000 例患者接受達芬奇機器人輔助肺葉切除手術總時間（包含從切皮、裝機到關胸結束）46～300（90.31±19.70）min，術中出血量 0～100 ml 957 例（95.70%），101～400 ml 28 例（2.80%），>400 ml 15 例（1.50%）；中轉開胸 9 例（0.90%），4 例因肺動脈分支出血，5 例因胸腔致密粘連所致分離困難；圍術期無輸血患者。術后 30 d 死亡患者 1 例，死亡原因為肺栓塞。患者出現術后肺部漏氣長于 5 d 77 例，肺部感染 22 例，心律失常 35 例。皮下氣腫再置管 10 例，乳糜胸 38 例，腦梗死 2 例，支氣管胸膜瘺 5 例，均在保守治療情況下拔管出院。
患者術后第 1 d 胸腔引流量 0～960（229.19±131.67）ml，術后留置胸腔引流管 2～12（3.85±1.43）d，術后住院時間 2～12（4.96±1.51）d，無 30 d 內再入院患者。所有患者均進行了淋巴結采樣或淋巴結清掃術，取淋巴結 2～9（5.59±1.36）組，取淋巴結個數 3～21（9.60±3.21）枚。
2.3 總費用
患者住院期間總費用為（包含自費費用及醫保覆蓋費用）60 389.66～134 401.65（92 710.53 ±12 367.23）元。
2.4 與腔鏡手術對比
經傾向性匹配后，各納入 230 例 RATS 肺葉切除和四孔法胸腔鏡肺葉切除病例。機器人肺葉切除相比于胸腔鏡手術，術中出血量更少（術中出血量<100 ml 97.8% vs. 93.9%，P=0.035），術后第 1 d 引流量更少［（230.91±146.49）ml vs. （279.79±159.88）ml，P=0.001］，術后胸腔引流管留置時間［（3.84±1.54）d vs.（4.33±1.83）d，P=0.003］及術后住院時間［（4.97±1.56）d vs.（5.45±2.01）d，P=0.004］均明顯縮短，在手術時間、清掃淋巴結組數及個數、術中中轉率、術后并發癥發生率及術后死亡率方面兩組患者差異無統計學意義。機器人組患者住院總費用也明顯高于胸腔鏡手術組；見表 2。
表2
RATS 與 VATS 傾向性匹配后圍手術期結局比較［例（%）/
］
3 討論
達芬奇機器人手術系統自問世以來，作為一種全新的微創手術方式，相較于傳統的胸腔鏡手術，其具有三維成像內鏡系統，靈活度更高的機械手腕，在操作臺前便可完成手術等諸多優點，因此近年來得到飛速發展。我中心自 2009 年完成中國大陸第 1 例 RATS 肺癌根治手術以來，手術量穩步提升，目前已成為全國完成機器人胸外科手術最多的醫學中心。在機器人手術中，手術切口的選擇尤為重要，設計巧妙的手術切口能夠大大降低手術難度，提升手術流暢性，經過近 10 年的摸索，我中心在肺葉切除手術中形成了比較固定的手術切口，光源孔一般選擇腋中線第 7 肋間，左右手臂孔與光源孔相距 4 指，幾成一直線，輔助孔在腋前線第 4 肋間，正對肺門，因此助手使用切割閉合器的角度與單孔手術角度較為相似，在單向式肺葉切除中，對于雙肺下葉的處理尤為方便，對于右肺上葉的處理，由于距離肺門較近，首先處理上葉肺靜脈有難度，因此我們選擇反單向式操作，先處理后升支動脈及右上葉支氣管，最后處理肺靜脈及葉裂，仍能達到較為流暢的手術效果。但是由于左肺上葉的解剖關系，通過此輔助孔處理左肺上葉血管及支氣管角度較為困難，因此手術時間較其余肺葉切除普遍延長，故在 866 例肺葉切除手術中，左肺上葉切除僅占 44 例（5.1%）。目前我們也在逐步改進左肺上葉切除時的切口選擇。對于此，各中心都有各自的經驗，有的中心將輔助孔設置到遠離肺門的位置，便于切割閉合器的使用，如王述民等的研究[14]，將輔助孔下移至腋中線第 7 肋間，也取得了較好的效果，兩種方式各有優劣，輔助孔遠離肺門則助手對于肺的牽拉暴露較弱，且術中一旦發生大出血，中轉開胸止血較為困難。
既往多項回顧性研究及大型 Meta 分析[15-16]均顯示 RATS 肺部手術在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥及死亡率方面均與傳統 VATS 手術相似，明顯優于開放手術。最新的一項納入 14 項研究，共 7 438 例患者的 Meta 分析[17]顯示，RATS 解剖性肺切除手術平均手術時間長達 176.6 min，術中中轉率高達 10.3%，術后并發癥高達 27.5%，我們的數據顯示，機器人手術平均時間為（90.31±19.70）min，術中中轉率為 0.9%，術后并發癥為 18.9%，與 Demir 等[18]、Toker 等[19]的研究相似，顯著優于大部分研究。這與我中心在機器人肺部手術的圍手術期做了大量工作有關。有吸煙史的患者術前均嚴格戒煙 2 周，術前服用抗凝藥的患者均應停服 2 周，高危患者停藥期間使用低分子肝素行橋接治療，最大程度降低術中出血及圍手術期血栓事件的發生。對于有鈣化淋巴結或者腫瘤明顯有多站淋巴結腫大的患者都改做開放手術。在拔管之前所有患者均予以夾閉胸腔引流管 24 h，起到模擬拔管的作用，無胸悶、氣促、發熱、皮下氣腫方予以拔管，故術后再置管比例很低（1%）。術后患者出現肺部漏氣的情況是最多的，這可能和我們手術當中習慣用電凝鉤分離葉裂有關。5 例支氣管胸膜瘺患者均順利痊愈拔除胸腔引流管。較低的并發癥發生率，快速的手術過程，證明我中心機器人胸部手術的水平已位居國際前列。
系統性淋巴結清掃是肺癌根治術中的核心環節，達芬奇機器人手術系統具有三維成像系統，可過濾手部震顫的內轉腕機械手臂以及動作縮放比例技術，因此能更輕松更精準地完成淋巴結清掃，既能盡可能徹底地清掃淋巴結，又可減少術中出血量。Jang 等[20]發現機器人手術的術中出血量遠遠少于胸腔鏡手術。既往研究[6, 21]大多表明 RATS 相比于 VATS 和開放手術，淋巴結清掃數目及組數均無顯著差別。術后病理淋巴結升期，似乎更能反映淋巴結清掃徹底性，Wilson 等[22]的研究顯示，RATS 術后淋巴結升期（10.9%，6.6% pN1，4.3% pN2）多于 VATS，與開放手術類似，提示 RATS 淋巴結清掃更徹底。此外，機器人手術的術后胸腔引流時間及術后住院時間與普通胸腔鏡手術多無明顯差異[17]。
關于最重要的遠期腫瘤學效果，目前僅有 2 項相關的回顧性研究，Park 等[23]的單臂研究顯示 325 例早期非小細胞肺癌的總體 5 年生存率為 80%，Yang 等[24]對比了 172 例 RATS 與 141 例 VATS 及 157 例開放手術的Ⅰ期非小細胞肺癌的 5 年生存率，發現并無明顯差別（77.6% vs. 73.5% vs. 77.9%）。這些有限的研究提示機器人手術的遠期腫瘤學效果比較滿意，尚需多中心前瞻性的臨床試驗加以驗證。
盡管目前有多篇文獻闡述了機器人手術的優勢，目前關于 RATS 手術的一項劣勢便是其相對高昂的手術費用。Park 等[25]的研究顯示，RATS 肺葉切除術相比于 VATS，平均費用需多出 3 981 美元，這主要由于達芬奇機器人手術系統高昂的價格導致的。而在我國，因使用機器人手術造成的額外費用也尚未納入醫保范疇，期待未來國產機器人系統的研發能降低相關費用，減輕患者經濟負擔。另一項劣勢便是在縫合和鉗夾組織時缺乏觸覺反饋，這點便有待機器人技術的發展來解決。此外，盡管機器人手術為目前最為先進的微創手術方式，但目前的機器人手術仍需在患者身上做 4～5 個小切口，難以滿足對美觀要求較高的患者要求，也有研究者表示較多的切口可能對術后疼痛方面造成影響，目前最新一代達芬奇 SP 系統已可支持單孔操作，但仍存在諸多局限，尚未在胸外科領域推廣。
綜上所述，本研究作為最大機器人肺部手術量單中心的回顧性研究，表明了機器人手術的安全性和可靠性，但目前仍缺乏多中心前瞻性的隨機對照臨床試驗結果來進一步驗證機器人手術的近期及遠期療效。未來我們可以期待在機器人手術以及常規電視胸腔鏡手術領域出現新的技術進展，比如更靈活輕巧仿人體力學的微創器械、更清晰地暴露更廣術野的內鏡技術等。盡管胸外科微創手術發展迅速，但開放手術仍在此領域中占有不可替代的地位，所有手術方式均應以安全徹底的切除病灶、延長患者壽命為目的，所以手術方式的選擇應基于術者的偏好、患者意愿及自身經濟情況的考量，而不應一味追求微創或者一味追求機器人手術。
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是上世紀 90 年代出現的一種微創手術方式，在減少組織損傷、減輕疼痛、降低術后并發癥等方面具有明顯的優勢[1-2]。但是由于 VATS 自身的特點及器械的限制，其也具有操作困難，手術視野僅為二維平面圖像，學習時間曲線長等不足[3-4]。達芬奇機器人手術（robot assisted thoracic surgery，RATS）在這種情況下應運而生，其在 2000 年被 FDA 批準正式用于臨床。與胸腔鏡相比，達芬奇機器人具有三維成像系統，術野放大 20 倍，機械手腕高于人手活動度，且能消除術者手部震顫等優點[5-6]。隨著 2002 年第一篇關于達芬奇機器人用于胸外科手術的報道[7]，隨后的研究[8-10]均肯定了機器人手術的安全性和腫瘤學療效。作為國內完成機器人胸外科手術最多的醫學中心，本研究擬回顧性分析連續 1 000 例機器人肺部手術的近期臨床結果，并將肺葉切除部分與胸腔鏡手術做對比，總結相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集上海市胸科醫院肺部腫瘤臨床醫學中心 2009 年 5 月至 2018 年 6 月間收治的 1 000 例行機器人輔助胸腔鏡肺部手術患者的臨床病理資料及隨訪信息，所有患者均為肺部腫瘤，靠外 1/3 帶肺部腫瘤均先行楔形切除，病理確診為非小細胞肺癌，則行肺葉切除加系統性淋巴結清掃；如果病理診斷為良性結節，則手術結束。無法行楔形切除肺部腫瘤，則直接行肺葉切除，根據術中冰凍病理結果決定是否行系統性淋巴結清掃。將 1 000 例患者中行肺葉切除者與同一時期行胸腔鏡下肺葉切除患者做傾向性匹配分析，按照 1∶1 進行匹配，回顧性分析匹配成功患者的臨床資料，比較兩組患者圍手術期結局。
1.2 圍手術期管理
所有手術患者術前均接受血尿糞及肝腎功能、電解質、凝血功能等血液檢測，肺功能、心臟超聲及平板運動評估心肺功能，對于肺功能一秒率（FEV1%）<60% 的患者加做動脈血氣分析、登樓試驗進一步評估是否能耐受手術，行胸部薄層 CT、腹部 B 超、骨掃描、頭顱增強磁共振，必要時行 PET-CT，超聲支氣管鏡（EBUS）或縱隔鏡進行臨床分期。有吸煙史的患者術前均嚴格戒煙 2 周，霧化吸入支氣管擴張劑進行呼吸道準備，并使用呼吸訓練器行肺功能鍛煉。術前服用抗凝藥的患者均應停服 2 周，高危患者停藥期間使用低分子肝素行橋接治療。
術后鼓勵患者咳嗽或者呼吸訓練器鍛煉促進肺擴張，術后 8 h 即可下地活動，術后第 2 d 即開放飲食，術后胸部 X 線片示肺擴張良好，胸腔引流管咳嗽無漏氣，引流量<300 ml/d 則予以夾閉胸腔引流管 24 h，無胸悶、氣促、發熱、皮下氣腫等則予以拔管出院。
1.3 手術方法
1.3.1 麻醉、體位及切口選擇
本組患者全部采用雙腔氣管插管、全身麻醉、手術中單肺通氣、健側臥位，患者雙上肢屈曲、抱枕，調整手術床使軀干成折刀位，使肋間隙被動增寬。達芬奇手術通過手臂孔和輔助孔完成肺葉切除和系統性淋巴結清掃。對于手臂孔和輔助操作孔位置的選擇：光源孔一般取腋中線第 7 肋間，光源桿同肺葉裂的成角在 45 度左右，符合 30 度鏡的觀察特點，便于了解上、下葉及葉裂的整個情況，其次左右手臂孔的位置盡量同光源孔處于同一水平面上，手臂之間的距離在 8～10 cm 左右，減少手臂之間的碰撞，保證手術的流暢性；輔助操作孔的選擇以對向肺門為原則，首選第 4 肋間隙腋前線處，長度約 3～5 cm，輔助孔位置的選擇同手術的部位和患者體格有一定關系；見圖 1。
圖1
機器人輔助胸腔鏡手術光源孔、手臂孔及輔助孔位置選擇
1.3.2 手術過程
胸外科常規術區消毒、鋪一次性無菌單，于標記位置切口置入 trocar 后送入鏡頭，探查胸腔內無廣泛粘連后接入二氧化碳，便于保證視野的清晰和加速肺內余氣排出。于內鏡引導下分別切口并置入兩個操作臂 trocar，推入床旁操作臂系統并連接 trocar。一般右手臂采用單極電凝鉤，左手臂采用抓鉗。對于各肺葉切除的手術順序基本是單向式，除右肺上葉以外其余肺葉的處理過程與劉倫旭等[11]報道的單向式胸腔鏡下肺葉切除過程類似。右肺上葉由于解剖結構的差異，我們選擇反單向式進行解剖游離，先打開葉裂處理后升支動脈，葉裂用腔鏡直線切割器處理，游離右肺上葉支氣管周圍胸膜，處理右肺上葉支氣管，再處理右肺上葉尖前支動脈，最后處理上葉靜脈以及可能剩余的葉裂組織。
根據 NCCN 指南對非小細胞肺癌根治性手術的推薦原則，所有患者均行系統性淋巴結清掃或采樣，右肺癌清掃或采樣第 2R、4R、3A、3P、7～12 組淋巴結，左肺癌清掃或采樣第 4L、5、6、7～12 組淋巴結，至少應包括 6 組淋巴結。
1.4 統計學分析
使用 SPSS22.0 軟件統計患者手術時間、術中出血量、中轉開胸率、清掃淋巴結組數及個數、術后引流量、術后置管時間及術后住院天數，住院總費用。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用百分比表示。使用 SPSS 22.0 進行 1∶1 傾向性匹配分析，協變量包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分期、病理類型。組間比較分別用 t 檢驗和 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
自 2009 年至 2018 年 6 月，共納入患者 1 000 例，其中男 327 例、女 673 例，年齡 20～76（56.21±11.33）歲。腫瘤位于右肺上葉 354 例，右肺中葉 81 例，右肺下葉 276 例，左肺上葉 44 例，左肺下葉 245 例，腫瘤最大徑為 0.3～5.6（1.48 ±0.68）cm，手術方式選擇為肺葉切除 855 例，肺段切除 73 例，楔形切除 56 例，雙肺葉切除 11 例，袖式切除 5 例。按照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）（2015）肺腫瘤組織學分類[12]，其中良性肺部腫瘤 73 例，占 7.3%，腺癌 875 例，占 87.5%，鱗癌 52 例，占 5.2%。根據 IASLC 第 8 版 TNM 分期[13]，全部肺癌患者中Ⅰ期 839 例，占 90.5%，Ⅱ期 32 例，占 3.4%，Ⅲ期 56 例，占 6.1%。患者的臨床資料見表 1。
表1
1 000 例機器人肺手術患者臨床資料（例/）
2.2 手術及術后情況
1 000 例患者接受達芬奇機器人輔助肺葉切除手術總時間（包含從切皮、裝機到關胸結束）46～300（90.31±19.70）min，術中出血量 0～100 ml 957 例（95.70%），101～400 ml 28 例（2.80%），>400 ml 15 例（1.50%）；中轉開胸 9 例（0.90%），4 例因肺動脈分支出血，5 例因胸腔致密粘連所致分離困難；圍術期無輸血患者。術后 30 d 死亡患者 1 例，死亡原因為肺栓塞。患者出現術后肺部漏氣長于 5 d 77 例，肺部感染 22 例，心律失常 35 例。皮下氣腫再置管 10 例，乳糜胸 38 例，腦梗死 2 例，支氣管胸膜瘺 5 例，均在保守治療情況下拔管出院。
患者術后第 1 d 胸腔引流量 0～960（229.19±131.67）ml，術后留置胸腔引流管 2～12（3.85±1.43）d，術后住院時間 2～12（4.96±1.51）d，無 30 d 內再入院患者。所有患者均進行了淋巴結采樣或淋巴結清掃術，取淋巴結 2～9（5.59±1.36）組，取淋巴結個數 3～21（9.60±3.21）枚。
2.3 總費用
患者住院期間總費用為（包含自費費用及醫保覆蓋費用）60 389.66～134 401.65（92 710.53 ±12 367.23）元。
2.4 與腔鏡手術對比
經傾向性匹配后，各納入 230 例 RATS 肺葉切除和四孔法胸腔鏡肺葉切除病例。機器人肺葉切除相比于胸腔鏡手術，術中出血量更少（術中出血量<100 ml 97.8% vs. 93.9%，P=0.035），術后第 1 d 引流量更少［（230.91±146.49）ml vs. （279.79±159.88）ml，P=0.001］，術后胸腔引流管留置時間［（3.84±1.54）d vs.（4.33±1.83）d，P=0.003］及術后住院時間［（4.97±1.56）d vs.（5.45±2.01）d，P=0.004］均明顯縮短，在手術時間、清掃淋巴結組數及個數、術中中轉率、術后并發癥發生率及術后死亡率方面兩組患者差異無統計學意義。機器人組患者住院總費用也明顯高于胸腔鏡手術組；見表 2。
表2
RATS 與 VATS 傾向性匹配后圍手術期結局比較［例（%）/］
3 討論
達芬奇機器人手術系統自問世以來，作為一種全新的微創手術方式，相較于傳統的胸腔鏡手術，其具有三維成像內鏡系統，靈活度更高的機械手腕，在操作臺前便可完成手術等諸多優點，因此近年來得到飛速發展。我中心自 2009 年完成中國大陸第 1 例 RATS 肺癌根治手術以來，手術量穩步提升，目前已成為全國完成機器人胸外科手術最多的醫學中心。在機器人手術中，手術切口的選擇尤為重要，設計巧妙的手術切口能夠大大降低手術難度，提升手術流暢性，經過近 10 年的摸索，我中心在肺葉切除手術中形成了比較固定的手術切口，光源孔一般選擇腋中線第 7 肋間，左右手臂孔與光源孔相距 4 指，幾成一直線，輔助孔在腋前線第 4 肋間，正對肺門，因此助手使用切割閉合器的角度與單孔手術角度較為相似，在單向式肺葉切除中，對于雙肺下葉的處理尤為方便，對于右肺上葉的處理，由于距離肺門較近，首先處理上葉肺靜脈有難度，因此我們選擇反單向式操作，先處理后升支動脈及右上葉支氣管，最后處理肺靜脈及葉裂，仍能達到較為流暢的手術效果。但是由于左肺上葉的解剖關系，通過此輔助孔處理左肺上葉血管及支氣管角度較為困難，因此手術時間較其余肺葉切除普遍延長，故在 866 例肺葉切除手術中，左肺上葉切除僅占 44 例（5.1%）。目前我們也在逐步改進左肺上葉切除時的切口選擇。對于此，各中心都有各自的經驗，有的中心將輔助孔設置到遠離肺門的位置，便于切割閉合器的使用，如王述民等的研究[14]，將輔助孔下移至腋中線第 7 肋間，也取得了較好的效果，兩種方式各有優劣，輔助孔遠離肺門則助手對于肺的牽拉暴露較弱，且術中一旦發生大出血，中轉開胸止血較為困難。
既往多項回顧性研究及大型 Meta 分析[15-16]均顯示 RATS 肺部手術在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥及死亡率方面均與傳統 VATS 手術相似，明顯優于開放手術。最新的一項納入 14 項研究，共 7 438 例患者的 Meta 分析[17]顯示，RATS 解剖性肺切除手術平均手術時間長達 176.6 min，術中中轉率高達 10.3%，術后并發癥高達 27.5%，我們的數據顯示，機器人手術平均時間為（90.31±19.70）min，術中中轉率為 0.9%，術后并發癥為 18.9%，與 Demir 等[18]、Toker 等[19]的研究相似，顯著優于大部分研究。這與我中心在機器人肺部手術的圍手術期做了大量工作有關。有吸煙史的患者術前均嚴格戒煙 2 周，術前服用抗凝藥的患者均應停服 2 周，高危患者停藥期間使用低分子肝素行橋接治療，最大程度降低術中出血及圍手術期血栓事件的發生。對于有鈣化淋巴結或者腫瘤明顯有多站淋巴結腫大的患者都改做開放手術。在拔管之前所有患者均予以夾閉胸腔引流管 24 h，起到模擬拔管的作用，無胸悶、氣促、發熱、皮下氣腫方予以拔管，故術后再置管比例很低（1%）。術后患者出現肺部漏氣的情況是最多的，這可能和我們手術當中習慣用電凝鉤分離葉裂有關。5 例支氣管胸膜瘺患者均順利痊愈拔除胸腔引流管。較低的并發癥發生率，快速的手術過程，證明我中心機器人胸部手術的水平已位居國際前列。
系統性淋巴結清掃是肺癌根治術中的核心環節，達芬奇機器人手術系統具有三維成像系統，可過濾手部震顫的內轉腕機械手臂以及動作縮放比例技術，因此能更輕松更精準地完成淋巴結清掃，既能盡可能徹底地清掃淋巴結，又可減少術中出血量。Jang 等[20]發現機器人手術的術中出血量遠遠少于胸腔鏡手術。既往研究[6, 21]大多表明 RATS 相比于 VATS 和開放手術，淋巴結清掃數目及組數均無顯著差別。術后病理淋巴結升期，似乎更能反映淋巴結清掃徹底性，Wilson 等[22]的研究顯示，RATS 術后淋巴結升期（10.9%，6.6% pN1，4.3% pN2）多于 VATS，與開放手術類似，提示 RATS 淋巴結清掃更徹底。此外，機器人手術的術后胸腔引流時間及術后住院時間與普通胸腔鏡手術多無明顯差異[17]。
關于最重要的遠期腫瘤學效果，目前僅有 2 項相關的回顧性研究，Park 等[23]的單臂研究顯示 325 例早期非小細胞肺癌的總體 5 年生存率為 80%，Yang 等[24]對比了 172 例 RATS 與 141 例 VATS 及 157 例開放手術的Ⅰ期非小細胞肺癌的 5 年生存率，發現并無明顯差別（77.6% vs. 73.5% vs. 77.9%）。這些有限的研究提示機器人手術的遠期腫瘤學效果比較滿意，尚需多中心前瞻性的臨床試驗加以驗證。
盡管目前有多篇文獻闡述了機器人手術的優勢，目前關于 RATS 手術的一項劣勢便是其相對高昂的手術費用。Park 等[25]的研究顯示，RATS 肺葉切除術相比于 VATS，平均費用需多出 3 981 美元，這主要由于達芬奇機器人手術系統高昂的價格導致的。而在我國，因使用機器人手術造成的額外費用也尚未納入醫保范疇，期待未來國產機器人系統的研發能降低相關費用，減輕患者經濟負擔。另一項劣勢便是在縫合和鉗夾組織時缺乏觸覺反饋，這點便有待機器人技術的發展來解決。此外，盡管機器人手術為目前最為先進的微創手術方式，但目前的機器人手術仍需在患者身上做 4～5 個小切口，難以滿足對美觀要求較高的患者要求，也有研究者表示較多的切口可能對術后疼痛方面造成影響，目前最新一代達芬奇 SP 系統已可支持單孔操作，但仍存在諸多局限，尚未在胸外科領域推廣。
綜上所述，本研究作為最大機器人肺部手術量單中心的回顧性研究，表明了機器人手術的安全性和可靠性，但目前仍缺乏多中心前瞻性的隨機對照臨床試驗結果來進一步驗證機器人手術的近期及遠期療效。未來我們可以期待在機器人手術以及常規電視胸腔鏡手術領域出現新的技術進展，比如更靈活輕巧仿人體力學的微創器械、更清晰地暴露更廣術野的內鏡技術等。盡管胸外科微創手術發展迅速，但開放手術仍在此領域中占有不可替代的地位，所有手術方式均應以安全徹底的切除病灶、延長患者壽命為目的，所以手術方式的選擇應基于術者的偏好、患者意愿及自身經濟情況的考量，而不應一味追求微創或者一味追求機器人手術。
