引用本文： 李婧婷, 李鴻博, 付慶鋒, 梁楠, 邊學海. 超聲輔加繪圖技術在繼發性甲狀旁腺功能亢進手術前定位中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 735-738. doi: 10.7507/1007-9424.201812001 復制
近期流行病學調查顯示，約有 81.03% 的終末期慢性腎病患者存在繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）[1-2]。SHPT 嚴重影響患者的生存質量，增加心血管相關事件的死亡率。甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）是內科療效不佳 SHPT 患者的有效治療手段，可改善其預后[3-4]。術前對甲狀旁腺精準定位是 PTX 手術成功的先決條件。超聲檢查因具有便捷、經濟及無輻射的特點，成為術前定位甲狀旁腺的有效方法，但 SHPT 患者超聲定位的結果始終不盡人意，且水平參差不齊。本研究中，術前術者親自操作超聲檢查并進行手繪標記[5-6]，以探討該方法在 SHPT 患者術前甲狀旁腺定位中的準確性、效果及臨床意義，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 研究對象
本研究的納入標準包括：① SHPT 患者血清 iPTH 持續性大于 800 ng/mL（持續指 2 次以上化驗結果），若合并嚴重的臨床癥狀，如骨骼畸形、骨折、尿毒癥、小動脈病等，應該盡快手術以制止骨病快速發展帶來的惡性后果；② 藥物治療無效的持續性高血鈣和（或）高血磷；③ 以往對活性維生素 D 類藥物治療抵抗；④ 頸部高頻彩色多普勒超聲示至少 1 枚甲狀旁腺增大，直徑大于 1 cm，并且有豐富的血流；⑤ 肝功能及凝血指標正常[7]。排除標準：① 全身狀態差，不能耐受手術；② 肝功能及凝血功能異常。本研究前瞻性收集 2017 年 6 月至 2018 年 6 月期間在吉林大學中日聯誼醫院甲狀腺外科行手術治療的 SHPT 患者 20 例，術前已經結合既往全身狀態及輔助檢查，明確診斷為 SHPT。其中男 12 例，女 8 例；年齡 26～66 歲，平均年齡為 43 歲；術前 PTH 899.6～5 000.0 ng/mL，平均值為 2 277.3 ng/mL；術前血鈣 1.87～3.35 mmol/L，平均值為 2.56 mmol/L。
1.2 手術前后處理
使用 SonoScape S50Pro 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3.0～17.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸前區域，超聲探頭掃描范圍：上至雙側下頜角，下達雙側鎖骨水平，兩側達頸外動脈外側。
20 例患者術前全部行甲狀旁腺的超聲定位檢查、甲狀旁腺核素、99 锝m-甲氧異（99Tcm-MIBI）及單光子計算機斷層顯像掃描儀（SPET-CT）顯現檢查；術中對疑似甲狀旁腺行快速微量病理學檢查；術中行快速靜脈 PTH 監測，以 PTH 水平下降至初始值的 85% 以上判斷是否切除了所有甲狀旁腺；術后行石蠟病理學檢查明確標本來源。
1.3 甲狀旁腺的超聲繪圖標記定位方法
術者親自對患者行頸部超聲檢查，重點掃查甲狀腺周圍區域。對疑似甲狀旁腺的大小、形態、邊界、回聲、血流及周圍組織的超聲表現進行詳細描述和定位。對前 5 例（根據就診時間劃分）患者只行超聲檢查；對后 15 例患者在超聲檢查的同時，詳細記錄并在“術前會診圖”上進行標注繪圖。本研究團隊總結的超聲繪圖標記方法如下。① 橫（橫切面）縱（縱切面）掃查：將探頭水平橫切，顯示甲狀腺冠狀面，先右側后左側，自下（鎖骨水平）而上（舌骨水平）滑動；將探頭沿甲狀腺長軸方向縱行，顯示甲狀腺矢狀面，先右側后左側，由外（頸內靜脈外側）向內（氣管中線）滑動。② 周圍掃查：甲狀腺周圍以及第Ⅵ、Ⅶ區淋巴結所及范圍。③ 描繪：將可疑甲狀旁腺的位置精確畫在“會診圖”上，并將特征標明，將 PTH、血鈣等實驗室檢查指標標記在圖片的左上角，以作術中依據。具體見圖 1。
圖1
示同一患者的術前超聲圖像（a）、術中圖像（b）及術前會診圖（c），紅色斜線區表示術前超聲定位的甲狀旁腺，thyroid：甲狀腺，PG： 甲狀旁腺
1.4 分組與統計學方法
術前均由術者親自操作超聲檢查：超聲組僅行超聲檢查、未繪圖，共 5 例；超聲輔加繪圖組行超聲輔加繪圖檢查，共 15 例。采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。本研究的計量資料符合正態分布，以均數（
）表示；組間比較比較采用成組t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
本組 20 例 SHPT 患者均行手術治療（表 1），術前超聲識別甲狀旁腺的靈敏度為 90.36%（75/83）。超聲組術前定位到甲狀旁腺 1～4 枚/例，平均 2.2 枚/例；術中肉眼識別甲狀旁腺 2～4 枚/例，平均 3.7 枚/例，超聲識別率為 77.78%（14/18），病理診斷符合率為 100%（18/18），見表 1。超聲輔加繪圖組術前定位到甲狀旁腺 2～7 枚/例，平均 3.7 枚/例；術中肉眼識別甲狀旁腺 4～7 枚/例，平均 4.2 枚/例，超聲識別率為 93.85%（61/65），病理診斷符合率為 100%（65/65）。2 組的超聲識別率比較差異有統計學意義（χ2=0.850，P<0.05），超聲輔加繪圖組的超聲識別率較高；2 組術中肉眼識別的甲狀旁腺數量比較差異沒有統計學意義（t=0.898，P=0.063）。
表1
2 組患者的基本信息
超聲組患者的手術時間為（156±12）min，長于超聲輔加繪圖組的（142±8）min，差異有統計學意義（t=0.876，P=0.041），具體見表 1。2 組患者在手術過程中均使用喉返神經監測系統，術后均未出現喉返神經損傷，術后復查喉鏡均未出現聲帶麻痹。
2 討論
超聲是一種最常用的無創性影像學檢查方法，文獻[8-9]報道，其診斷甲狀旁腺病變的敏感性達 77.0%～92.2%，即術前應用輔助檢查對于甲狀旁腺的識別率為 77.0%～92.2%，與本組超聲檢查甲狀旁腺的總體超聲識別率 90.36% 相符合。超聲對甲狀旁腺病變的檢出率和準確性與檢查者的經驗、甲狀旁腺病灶大小和是否異位甲狀旁腺密切相關[10]。因此，超聲的準確性受檢查者的主觀因素的影響較大。加之甲狀旁腺病變種類繁多，病理變化多樣，位置多變，與周圍組織關系復雜，超聲檢查者需熟悉各類甲狀旁腺疾病的聲像特征，操作時需細心，同時結合臨床表現及其他影像學檢查結果，進行綜合分析[11]。在慢性腎功能衰竭患者中，隨著鈣磷代謝異常等的影響，甲狀旁腺主細胞不斷增加，使腺體增大，細胞形態表現形式多樣，可見類圓形、不規則形、分葉形等，少數伴有囊性變[12-14]。SHPT 患者的甲狀旁腺的聲像圖表現為：① 腺體增大明顯，形態不規則，以圓形者居多；② 腺體內部回聲多降低，個別出現回聲不均勻；③ 鈣化明顯者，多以粗大鈣化灶為主，呈圓環形及不規則形，少數表現為彌散的強光點；④ 血流信號少，腺體血流信號以繞行血流信號為主[15-16]。
目前，甲狀旁腺定位的影像學檢查方法包括：頸部 B 超、99Tcm-MIBI、SPET-CT、頸部 CT 或增強 CT 檢查[17]。雖然應用三維發射型計算機斷層掃描（ECT）掃描技術和三維 CT 重建技術可以在術前對甲狀旁腺進行精準定位，但其費用高、耗時長且患者的接受程度差。為解決定位困難，筆者所在中心采用了超聲輔加繪圖標記技術，術者術前仔細掃查可疑甲狀旁腺，并逐一對其位置、形態、與毗鄰組織關系等進行詳細標注，使之形象、具體及直觀地呈現出來。
本研究結果顯示，隨著該方法經驗積累，超聲輔加繪圖組術前定位的甲狀旁腺數目多于超聲組，且超聲識別率也高于超聲組，初步提示，超聲輔加繪圖方式將術中識別和術前超聲直觀地連接起來，提高了超聲識別率，提示應用超聲輔助繪圖技術可以提高術中識別率，提高手術成功概率。尤其根據術前精準的超聲定位和繪圖注釋，術中再遵循定位尋找甲狀旁腺，達到了精準切除的目的，有助于手術過程中有的放矢地查找和辨認甲狀旁腺。經超聲輔加繪圖檢查指導，超聲輔加繪圖組的手術時間較超聲組縮短，其原因可能是：一方面超聲輔加繪圖技術利于對甲狀旁腺的定位，有利于縮短手術時間；另一方面，還可能是因為，通過前 5 例手術的學習，術者愈加熟悉了甲狀旁腺的解剖位置，對于甲狀旁腺的肉眼識別及術中尋找更加熟練，再遵循術前超聲定位圖，準確及迅速地找到了甲狀旁腺，因為術前有計劃地精確定位，從而縮短了手術時間[16,18]。
綜上所述，對 SHPT 患者，術前采用超聲輔加繪圖技術定位甲狀旁腺快速而準確，對指導外科醫師制定手術方案、術中精準切除甲狀旁腺和縮短手術時間有顯著的應用價值。該技術學習曲線短，無論是培養超聲醫師術前定位還是外科醫生術中精確識別甲狀旁腺的能力都有重要的臨床意義，有借鑒價值。
近期流行病學調查顯示，約有 81.03% 的終末期慢性腎病患者存在繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）[1-2]。SHPT 嚴重影響患者的生存質量，增加心血管相關事件的死亡率。甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）是內科療效不佳 SHPT 患者的有效治療手段，可改善其預后[3-4]。術前對甲狀旁腺精準定位是 PTX 手術成功的先決條件。超聲檢查因具有便捷、經濟及無輻射的特點，成為術前定位甲狀旁腺的有效方法，但 SHPT 患者超聲定位的結果始終不盡人意，且水平參差不齊。本研究中，術前術者親自操作超聲檢查并進行手繪標記[5-6]，以探討該方法在 SHPT 患者術前甲狀旁腺定位中的準確性、效果及臨床意義，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 研究對象
本研究的納入標準包括：① SHPT 患者血清 iPTH 持續性大于 800 ng/mL（持續指 2 次以上化驗結果），若合并嚴重的臨床癥狀，如骨骼畸形、骨折、尿毒癥、小動脈病等，應該盡快手術以制止骨病快速發展帶來的惡性后果；② 藥物治療無效的持續性高血鈣和（或）高血磷；③ 以往對活性維生素 D 類藥物治療抵抗；④ 頸部高頻彩色多普勒超聲示至少 1 枚甲狀旁腺增大，直徑大于 1 cm，并且有豐富的血流；⑤ 肝功能及凝血指標正常[7]。排除標準：① 全身狀態差，不能耐受手術；② 肝功能及凝血功能異常。本研究前瞻性收集 2017 年 6 月至 2018 年 6 月期間在吉林大學中日聯誼醫院甲狀腺外科行手術治療的 SHPT 患者 20 例，術前已經結合既往全身狀態及輔助檢查，明確診斷為 SHPT。其中男 12 例，女 8 例；年齡 26～66 歲，平均年齡為 43 歲；術前 PTH 899.6～5 000.0 ng/mL，平均值為 2 277.3 ng/mL；術前血鈣 1.87～3.35 mmol/L，平均值為 2.56 mmol/L。
1.2 手術前后處理
使用 SonoScape S50Pro 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3.0～17.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸前區域，超聲探頭掃描范圍：上至雙側下頜角，下達雙側鎖骨水平，兩側達頸外動脈外側。
20 例患者術前全部行甲狀旁腺的超聲定位檢查、甲狀旁腺核素、99 锝m-甲氧異（99Tcm-MIBI）及單光子計算機斷層顯像掃描儀（SPET-CT）顯現檢查；術中對疑似甲狀旁腺行快速微量病理學檢查；術中行快速靜脈 PTH 監測，以 PTH 水平下降至初始值的 85% 以上判斷是否切除了所有甲狀旁腺；術后行石蠟病理學檢查明確標本來源。
1.3 甲狀旁腺的超聲繪圖標記定位方法
術者親自對患者行頸部超聲檢查，重點掃查甲狀腺周圍區域。對疑似甲狀旁腺的大小、形態、邊界、回聲、血流及周圍組織的超聲表現進行詳細描述和定位。對前 5 例（根據就診時間劃分）患者只行超聲檢查；對后 15 例患者在超聲檢查的同時，詳細記錄并在“術前會診圖”上進行標注繪圖。本研究團隊總結的超聲繪圖標記方法如下。① 橫（橫切面）縱（縱切面）掃查：將探頭水平橫切，顯示甲狀腺冠狀面，先右側后左側，自下（鎖骨水平）而上（舌骨水平）滑動；將探頭沿甲狀腺長軸方向縱行，顯示甲狀腺矢狀面，先右側后左側，由外（頸內靜脈外側）向內（氣管中線）滑動。② 周圍掃查：甲狀腺周圍以及第Ⅵ、Ⅶ區淋巴結所及范圍。③ 描繪：將可疑甲狀旁腺的位置精確畫在“會診圖”上，并將特征標明，將 PTH、血鈣等實驗室檢查指標標記在圖片的左上角，以作術中依據。具體見圖 1。
圖1
示同一患者的術前超聲圖像（a）、術中圖像（b）及術前會診圖（c），紅色斜線區表示術前超聲定位的甲狀旁腺，thyroid：甲狀腺，PG： 甲狀旁腺
1.4 分組與統計學方法
術前均由術者親自操作超聲檢查：超聲組僅行超聲檢查、未繪圖，共 5 例；超聲輔加繪圖組行超聲輔加繪圖檢查，共 15 例。采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。本研究的計量資料符合正態分布，以均數（）表示；組間比較比較采用成組t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.5 結果
本組 20 例 SHPT 患者均行手術治療（表 1），術前超聲識別甲狀旁腺的靈敏度為 90.36%（75/83）。超聲組術前定位到甲狀旁腺 1～4 枚/例，平均 2.2 枚/例；術中肉眼識別甲狀旁腺 2～4 枚/例，平均 3.7 枚/例，超聲識別率為 77.78%（14/18），病理診斷符合率為 100%（18/18），見表 1。超聲輔加繪圖組術前定位到甲狀旁腺 2～7 枚/例，平均 3.7 枚/例；術中肉眼識別甲狀旁腺 4～7 枚/例，平均 4.2 枚/例，超聲識別率為 93.85%（61/65），病理診斷符合率為 100%（65/65）。2 組的超聲識別率比較差異有統計學意義（χ2=0.850，P<0.05），超聲輔加繪圖組的超聲識別率較高；2 組術中肉眼識別的甲狀旁腺數量比較差異沒有統計學意義（t=0.898，P=0.063）。
表1
2 組患者的基本信息
超聲組患者的手術時間為（156±12）min，長于超聲輔加繪圖組的（142±8）min，差異有統計學意義（t=0.876，P=0.041），具體見表 1。2 組患者在手術過程中均使用喉返神經監測系統，術后均未出現喉返神經損傷，術后復查喉鏡均未出現聲帶麻痹。
2 討論
超聲是一種最常用的無創性影像學檢查方法，文獻[8-9]報道，其診斷甲狀旁腺病變的敏感性達 77.0%～92.2%，即術前應用輔助檢查對于甲狀旁腺的識別率為 77.0%～92.2%，與本組超聲檢查甲狀旁腺的總體超聲識別率 90.36% 相符合。超聲對甲狀旁腺病變的檢出率和準確性與檢查者的經驗、甲狀旁腺病灶大小和是否異位甲狀旁腺密切相關[10]。因此，超聲的準確性受檢查者的主觀因素的影響較大。加之甲狀旁腺病變種類繁多，病理變化多樣，位置多變，與周圍組織關系復雜，超聲檢查者需熟悉各類甲狀旁腺疾病的聲像特征，操作時需細心，同時結合臨床表現及其他影像學檢查結果，進行綜合分析[11]。在慢性腎功能衰竭患者中，隨著鈣磷代謝異常等的影響，甲狀旁腺主細胞不斷增加，使腺體增大，細胞形態表現形式多樣，可見類圓形、不規則形、分葉形等，少數伴有囊性變[12-14]。SHPT 患者的甲狀旁腺的聲像圖表現為：① 腺體增大明顯，形態不規則，以圓形者居多；② 腺體內部回聲多降低，個別出現回聲不均勻；③ 鈣化明顯者，多以粗大鈣化灶為主，呈圓環形及不規則形，少數表現為彌散的強光點；④ 血流信號少，腺體血流信號以繞行血流信號為主[15-16]。
目前，甲狀旁腺定位的影像學檢查方法包括：頸部 B 超、99Tcm-MIBI、SPET-CT、頸部 CT 或增強 CT 檢查[17]。雖然應用三維發射型計算機斷層掃描（ECT）掃描技術和三維 CT 重建技術可以在術前對甲狀旁腺進行精準定位，但其費用高、耗時長且患者的接受程度差。為解決定位困難，筆者所在中心采用了超聲輔加繪圖標記技術，術者術前仔細掃查可疑甲狀旁腺，并逐一對其位置、形態、與毗鄰組織關系等進行詳細標注，使之形象、具體及直觀地呈現出來。
本研究結果顯示，隨著該方法經驗積累，超聲輔加繪圖組術前定位的甲狀旁腺數目多于超聲組，且超聲識別率也高于超聲組，初步提示，超聲輔加繪圖方式將術中識別和術前超聲直觀地連接起來，提高了超聲識別率，提示應用超聲輔助繪圖技術可以提高術中識別率，提高手術成功概率。尤其根據術前精準的超聲定位和繪圖注釋，術中再遵循定位尋找甲狀旁腺，達到了精準切除的目的，有助于手術過程中有的放矢地查找和辨認甲狀旁腺。經超聲輔加繪圖檢查指導，超聲輔加繪圖組的手術時間較超聲組縮短，其原因可能是：一方面超聲輔加繪圖技術利于對甲狀旁腺的定位，有利于縮短手術時間；另一方面，還可能是因為，通過前 5 例手術的學習，術者愈加熟悉了甲狀旁腺的解剖位置，對于甲狀旁腺的肉眼識別及術中尋找更加熟練，再遵循術前超聲定位圖，準確及迅速地找到了甲狀旁腺，因為術前有計劃地精確定位，從而縮短了手術時間[16,18]。
綜上所述，對 SHPT 患者，術前采用超聲輔加繪圖技術定位甲狀旁腺快速而準確，對指導外科醫師制定手術方案、術中精準切除甲狀旁腺和縮短手術時間有顯著的應用價值。該技術學習曲線短，無論是培養超聲醫師術前定位還是外科醫生術中精確識別甲狀旁腺的能力都有重要的臨床意義，有借鑒價值。
