引用本文： 胡時棟, 李松巖, 晏陽, 滕達, 柳辛墨, 何長征, 邢曉偉, 李宇軒, 王玉鋒, 杜曉輝. TSA-DC-CTL 細胞免疫治療聯合 PD-L1 抗體治療高齡晚期結腸癌 1 例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 739-741. doi: 10.7507/1007-9424.201901002 復制
最新研究數據[1]表明，世界范圍內，結直腸癌已成為男性第 3、女性第 2 的常見惡性腫瘤，年死亡人數高達 861 663 人次，嚴重威脅人們的健康。轉移是導致結直腸癌患者死亡的首要原因[2]。高齡晚期結直腸癌患者由于基礎條件差，往往無法耐受常規治療，目前臨床尚無有效的治療方法。
近年來，腫瘤的免疫治療發展迅速，免疫治療已成為繼手術、化療、放療之后的第 4 大主流治療方式[3-4]。腫瘤免疫治療可以調動機體全身的免疫功能，以此抑制腫瘤細胞的繼續增殖或將腫瘤的殘留病灶清除干凈，對全身腫瘤細胞進行殺傷，2013 年《Science》雜志將免疫治療列為年度十大科學突破之首，2016 年美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）年報將免疫治療確定為腫瘤年度重要進展，ASCO 主席給予了高度評價[5-7]。筆者所在醫院 2018 年 2 月對 1 例高齡晚期結腸癌患者實施了腫瘤特異性抗原（TSA）刺激誘導體外擴增樹突狀細胞（DC）及細胞毒性 T 淋巴細胞（CTL）過繼免疫細胞治療聯合免疫檢查點抑制劑程序性死亡配體 1（PD-L1）抗體治療，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者女，90 歲，因臍周疼痛 2 月余并停止肛門排氣排便 4 d（2018 年 2 月）就診于筆者所在醫院，腹部增強 CT 示：回盲部腸壁增厚，增強后呈均勻性明顯強化，分層結構消失，距回盲部約 20 cm 處近段回腸腔內見大量滯留物，近側回腸及空腸擴張，腔內見積氣積液及氣液平，考慮回盲部癌伴梗阻。
1.2 治療
1.2.1 手術治療
患者于 2018 年 2 月 9 日在全麻下行剖腹探查術。術中見腹腔內少量淡黃色腹水，腹壁散在乳白色結節，升結腸近回盲部見一約 5 cm×5 cm×2 cm 大腫塊，質硬；橫結腸近脾曲見大網膜轉移結節侵犯結腸漿膜，結腸系膜、小腸系膜及小腸多處見可疑結節，距回盲部約 2 m 處小腸局部轉移，腸腔梗阻。遂行回盲部切除、小腸部分切除、末端回腸造瘺、腹膜活檢術。術后病理報告：① 回盲部潰瘍型中-低分化腺癌，局部黏液分泌明顯及黏液湖形成，腫瘤 6 cm×4.5 cm×2 cm 大，癌組織浸潤腸壁全層，回腸及結腸斷端未見癌細胞，闌尾未見癌；腸壁淋巴結見轉移癌（2/12）。② 免疫組化結果示 Ki-67（+80%），HER-1（EGFR）（+），MSH6（+90%），MSH2（+90%），PDGFR-α（+），MLH1（+20%），PMS2（+20%），HER-2（2+），CK（+），Syn（-），CD56（-）。③ 送檢小腸壁見中分化腺癌，腫瘤結節 2.5 cm×1.5 cm×0.5 cm 大，癌組織侵犯腸壁全層，雙側切緣（小腸吻合口近端、遠端切緣）未見癌組織；小腸周圍淋巴結見轉移癌（3/3）。④ 送檢（腹膜結節）未見癌。術后行腫瘤組織 NGS 基因檢測（世和基因），結果：BRAF p.V600E 突變，KRAS p.G12V 突變，MMR 未見突變；MS 分析 MSI 及 NRAS 未見突變，TMB 68.9 個突變/Mb。查體：卡氏功能狀態評分（KPS）[8]為 40 分，患者精神萎靡，腹膨隆，全腹輕壓痛，余無特殊。
1.2.2 細胞免疫（TSA-DC-CTL）聯合 PD-L1 治療
術后 4 個月，經解放軍總醫院倫理委員會批準，并與患者家屬充分溝通后，同意進行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療。具體治療方案：① 4 次 TSA-DC 細胞皮內多點注射，細胞數目依次為 7.0×107個（2018-6-21）、7.5×107個（2018-6-22）、5.0×107個（2018-7-18）和 5.0×107個（2018-7-19）；② 4 次 TSA-CTL 細胞靜脈滴注，細胞數目依次為 3.0×109個（2018-6-25）、6.5×109個（2018-6-27）、3.4×109個（2018-7-24）和 3.8×109個（2018-7-25）；③ 2 次 TSA-CTL 細胞腹腔注入，細胞數目依次為 1.1×1010個（2018-6-26）和 1.25×1010個（2018-7-23）；④ 2018-6-29 給予自備 PD-L1 抗體（atezolizumab）1 200 mg 靜脈滴注 1 次。行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療后 7 d（治療中期），患者的 KPS 評分為 80 分，精神可，腹稍膨隆，全腹無壓痛，余無特殊；患者于治療后 36 d （2018 年 7 月 27 日）突然出現血壓和血氧飽和度下降，給與升壓、興奮呼吸等積極治療，血壓及血氧有所好轉，因家屬要求患者自動出院，出院后患者失訪。
1.3 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療前后各觀察指標的變化
1.3.1 血常規及腫瘤標志物檢測結果
結果見表 1。由表 1 可見：血紅蛋白有下降趨勢，白細胞治療前期有明顯上升、后期出現下降，淋巴細胞比率無明顯變化、血小板治療前期動態改變，后期出現下降，腫瘤標志物有下降趨勢。
表1
患者行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療前后血常規及腫瘤標志物檢測結果
1.3.2 外周血循環腫瘤細胞數檢測結果
外周血循環腫瘤細胞計數在 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療前（2018-06-11）為 16 個/3.2 mL，治療后（2018-06-28）為 7 個/3.2 mL，有所下降。
2 討論
腫瘤免疫治療范圍廣泛，主要包括主動免疫治療、細胞因子免疫治療、免疫檢查點抑制劑治療和免疫細胞治療。國際免疫治療權威專家 Rosenberg 認為，過繼免疫細胞與過度依耐患者體內免疫功能的其他免疫治療相比，具有獨特的優勢[9]。
細胞免疫治療主要包括 3 類：① 非特異性細胞免疫治療，目前國內臨床應用較普遍，如 CIK、DC-CIK 或 NK 細胞，對復發、難治性腫瘤的療效非常有限。② 特異性細胞免疫治療，國際上流行，主要利用非個體化、腫瘤常見抗原及未經篩選的腫瘤抗原群獲得 DC、DC-CTL 及 TIL 進行治療，其對部分晚期患者有顯著療效，因抗原的非特異性，免疫效應強度有限，易誘發患者的免疫性疾病，以致出現過敏、發熱等不良反應。③ 腫瘤特異性基因突變導致腫瘤出現的抗原稱為 TSA，TSA 可出現在腫瘤細胞表面，增強 T 細胞與 MHC 分子的結合能力，精準細胞免疫治療是通過獲得針對癌細胞的 TSA 和具有高效應的精準 T 細胞，擴增精準 T 細胞對腫瘤患者進行精準免疫治療，免疫效應強，精準 T 細胞特異性識別 TSA，可避免對正常組織的殺傷。
筆者所在團隊與合作團隊通過蛋白組學技術分析了 3 萬余份腫瘤組織標本，篩選建立了腫瘤靶標肽質譜庫與特異性靶標液相芯片，可以高通量篩選 TSA。該例患者在行細胞免疫治療前，我們通過高通量液相芯片篩選獲得了該患者的 4 條特異性多肽（BHCo0310、BHCo0510、BHCo1108 和 BHCo0910），體外誘導擴增獲得個體化 DC 和 CTL。該患者在接受 TSA-DC-CTL 期間，未出現由于抗原的非特異性引起的過敏反應、發熱等不良反應，血象平穩。治療中期，檢測患者外周血循環腫瘤細胞，數目由治療前的 16 個/3.2 mL 降至 7 個/3.2 mL，腫瘤標志物水平有明顯下降，KPS 評分上升至 80 分，改善明顯。提示 TSA-DC-CTL 治療在一定程度上改善了患者的一般狀況和生活質量，外周血循環腫瘤細胞及腫瘤標志物的降低可能與特異性免疫細胞對腫瘤細胞靶向殺傷有關。精準免疫細胞治療是一個全新的研究領域，目前國內外正在開展探索性的研究，已經取得了一些令人振奮的結果。Robbins 等[10]采用外顯子測序技術及 MHC 分子-抗原表位親和力算法，篩選出了經特異性 CTL 治療出現進展的黑色素瘤患者的新抗原，新抗原能夠引起 T 細胞發揮效應。Tran 等[11]發現了 1 例經化療及特異性 TIL 治療出現進展的膽管癌伴全身多發轉移患者的 Neo-antigen （ERBB2IP），患者經 ERBB2IP 刺激得到的精準 T 細胞治療后，1 年內肝肺轉移灶明顯縮小，病情穩定。國內學者吳孟超、錢其軍團隊[12]，搭建了高通量測序平臺，采用患者循環腫瘤細胞的富集與單細胞分離技術、免疫新靶點的生物信息學篩選技術等，正在開展精準細胞免疫治療相關研究。
PD-L1 屬 Ⅰ 型跨膜蛋白，腫瘤細胞和免疫細胞（DC 細胞、巨噬細胞、B 細胞、T 細胞等）表面均可表達 PD-L1[13-14]。PD-L1 與活化的免疫細胞（T 細胞、B 細胞、DC 細胞等）表達的程序性死亡蛋白 1（PD-1）結合引起免疫抑制，導致腫瘤細胞免疫逃逸[15]。靶向 PD-L1 或 PD-1 抗體在黑色素瘤、腎細胞癌、非小細胞肺癌等腫瘤中治療效果明顯[16-18]。本例患者治療后期，聯合應用 PD-L1 抗體，未出現相關不良反應，觀察時間受限，患者情況無明顯變化。由于患者高齡，基礎條件差，突發血壓、血氧飽和度下降，積極處理，血壓、血氧飽和度好轉，患者要求自動出院，后失訪。
該例患者高齡，一般情況差，腫瘤廣泛轉移，無法耐受常規治療，采用 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療，一定程度上改善了患者的生活質量，未出現相關不良反應，目前未見相關報道。該例患者行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療時間 1 個多月，患者自動出院，療效觀察時間短，TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 抗體的安全性及近遠期療效有待進一步研究。
最新研究數據[1]表明，世界范圍內，結直腸癌已成為男性第 3、女性第 2 的常見惡性腫瘤，年死亡人數高達 861 663 人次，嚴重威脅人們的健康。轉移是導致結直腸癌患者死亡的首要原因[2]。高齡晚期結直腸癌患者由于基礎條件差，往往無法耐受常規治療，目前臨床尚無有效的治療方法。
近年來，腫瘤的免疫治療發展迅速，免疫治療已成為繼手術、化療、放療之后的第 4 大主流治療方式[3-4]。腫瘤免疫治療可以調動機體全身的免疫功能，以此抑制腫瘤細胞的繼續增殖或將腫瘤的殘留病灶清除干凈，對全身腫瘤細胞進行殺傷，2013 年《Science》雜志將免疫治療列為年度十大科學突破之首，2016 年美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）年報將免疫治療確定為腫瘤年度重要進展，ASCO 主席給予了高度評價[5-7]。筆者所在醫院 2018 年 2 月對 1 例高齡晚期結腸癌患者實施了腫瘤特異性抗原（TSA）刺激誘導體外擴增樹突狀細胞（DC）及細胞毒性 T 淋巴細胞（CTL）過繼免疫細胞治療聯合免疫檢查點抑制劑程序性死亡配體 1（PD-L1）抗體治療，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者女，90 歲，因臍周疼痛 2 月余并停止肛門排氣排便 4 d（2018 年 2 月）就診于筆者所在醫院，腹部增強 CT 示：回盲部腸壁增厚，增強后呈均勻性明顯強化，分層結構消失，距回盲部約 20 cm 處近段回腸腔內見大量滯留物，近側回腸及空腸擴張，腔內見積氣積液及氣液平，考慮回盲部癌伴梗阻。
1.2 治療
1.2.1 手術治療
患者于 2018 年 2 月 9 日在全麻下行剖腹探查術。術中見腹腔內少量淡黃色腹水，腹壁散在乳白色結節，升結腸近回盲部見一約 5 cm×5 cm×2 cm 大腫塊，質硬；橫結腸近脾曲見大網膜轉移結節侵犯結腸漿膜，結腸系膜、小腸系膜及小腸多處見可疑結節，距回盲部約 2 m 處小腸局部轉移，腸腔梗阻。遂行回盲部切除、小腸部分切除、末端回腸造瘺、腹膜活檢術。術后病理報告：① 回盲部潰瘍型中-低分化腺癌，局部黏液分泌明顯及黏液湖形成，腫瘤 6 cm×4.5 cm×2 cm 大，癌組織浸潤腸壁全層，回腸及結腸斷端未見癌細胞，闌尾未見癌；腸壁淋巴結見轉移癌（2/12）。② 免疫組化結果示 Ki-67（+80%），HER-1（EGFR）（+），MSH6（+90%），MSH2（+90%），PDGFR-α（+），MLH1（+20%），PMS2（+20%），HER-2（2+），CK（+），Syn（-），CD56（-）。③ 送檢小腸壁見中分化腺癌，腫瘤結節 2.5 cm×1.5 cm×0.5 cm 大，癌組織侵犯腸壁全層，雙側切緣（小腸吻合口近端、遠端切緣）未見癌組織；小腸周圍淋巴結見轉移癌（3/3）。④ 送檢（腹膜結節）未見癌。術后行腫瘤組織 NGS 基因檢測（世和基因），結果：BRAF p.V600E 突變，KRAS p.G12V 突變，MMR 未見突變；MS 分析 MSI 及 NRAS 未見突變，TMB 68.9 個突變/Mb。查體：卡氏功能狀態評分（KPS）[8]為 40 分，患者精神萎靡，腹膨隆，全腹輕壓痛，余無特殊。
1.2.2 細胞免疫（TSA-DC-CTL）聯合 PD-L1 治療
術后 4 個月，經解放軍總醫院倫理委員會批準，并與患者家屬充分溝通后，同意進行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療。具體治療方案：① 4 次 TSA-DC 細胞皮內多點注射，細胞數目依次為 7.0×107個（2018-6-21）、7.5×107個（2018-6-22）、5.0×107個（2018-7-18）和 5.0×107個（2018-7-19）；② 4 次 TSA-CTL 細胞靜脈滴注，細胞數目依次為 3.0×109個（2018-6-25）、6.5×109個（2018-6-27）、3.4×109個（2018-7-24）和 3.8×109個（2018-7-25）；③ 2 次 TSA-CTL 細胞腹腔注入，細胞數目依次為 1.1×1010個（2018-6-26）和 1.25×1010個（2018-7-23）；④ 2018-6-29 給予自備 PD-L1 抗體（atezolizumab）1 200 mg 靜脈滴注 1 次。行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療后 7 d（治療中期），患者的 KPS 評分為 80 分，精神可，腹稍膨隆，全腹無壓痛，余無特殊；患者于治療后 36 d （2018 年 7 月 27 日）突然出現血壓和血氧飽和度下降，給與升壓、興奮呼吸等積極治療，血壓及血氧有所好轉，因家屬要求患者自動出院，出院后患者失訪。
1.3 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療前后各觀察指標的變化
1.3.1 血常規及腫瘤標志物檢測結果
結果見表 1。由表 1 可見：血紅蛋白有下降趨勢，白細胞治療前期有明顯上升、后期出現下降，淋巴細胞比率無明顯變化、血小板治療前期動態改變，后期出現下降，腫瘤標志物有下降趨勢。
表1
患者行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療前后血常規及腫瘤標志物檢測結果
1.3.2 外周血循環腫瘤細胞數檢測結果
外周血循環腫瘤細胞計數在 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療前（2018-06-11）為 16 個/3.2 mL，治療后（2018-06-28）為 7 個/3.2 mL，有所下降。
2 討論
腫瘤免疫治療范圍廣泛，主要包括主動免疫治療、細胞因子免疫治療、免疫檢查點抑制劑治療和免疫細胞治療。國際免疫治療權威專家 Rosenberg 認為，過繼免疫細胞與過度依耐患者體內免疫功能的其他免疫治療相比，具有獨特的優勢[9]。
細胞免疫治療主要包括 3 類：① 非特異性細胞免疫治療，目前國內臨床應用較普遍，如 CIK、DC-CIK 或 NK 細胞，對復發、難治性腫瘤的療效非常有限。② 特異性細胞免疫治療，國際上流行，主要利用非個體化、腫瘤常見抗原及未經篩選的腫瘤抗原群獲得 DC、DC-CTL 及 TIL 進行治療，其對部分晚期患者有顯著療效，因抗原的非特異性，免疫效應強度有限，易誘發患者的免疫性疾病，以致出現過敏、發熱等不良反應。③ 腫瘤特異性基因突變導致腫瘤出現的抗原稱為 TSA，TSA 可出現在腫瘤細胞表面，增強 T 細胞與 MHC 分子的結合能力，精準細胞免疫治療是通過獲得針對癌細胞的 TSA 和具有高效應的精準 T 細胞，擴增精準 T 細胞對腫瘤患者進行精準免疫治療，免疫效應強，精準 T 細胞特異性識別 TSA，可避免對正常組織的殺傷。
筆者所在團隊與合作團隊通過蛋白組學技術分析了 3 萬余份腫瘤組織標本，篩選建立了腫瘤靶標肽質譜庫與特異性靶標液相芯片，可以高通量篩選 TSA。該例患者在行細胞免疫治療前，我們通過高通量液相芯片篩選獲得了該患者的 4 條特異性多肽（BHCo0310、BHCo0510、BHCo1108 和 BHCo0910），體外誘導擴增獲得個體化 DC 和 CTL。該患者在接受 TSA-DC-CTL 期間，未出現由于抗原的非特異性引起的過敏反應、發熱等不良反應，血象平穩。治療中期，檢測患者外周血循環腫瘤細胞，數目由治療前的 16 個/3.2 mL 降至 7 個/3.2 mL，腫瘤標志物水平有明顯下降，KPS 評分上升至 80 分，改善明顯。提示 TSA-DC-CTL 治療在一定程度上改善了患者的一般狀況和生活質量，外周血循環腫瘤細胞及腫瘤標志物的降低可能與特異性免疫細胞對腫瘤細胞靶向殺傷有關。精準免疫細胞治療是一個全新的研究領域，目前國內外正在開展探索性的研究，已經取得了一些令人振奮的結果。Robbins 等[10]采用外顯子測序技術及 MHC 分子-抗原表位親和力算法，篩選出了經特異性 CTL 治療出現進展的黑色素瘤患者的新抗原，新抗原能夠引起 T 細胞發揮效應。Tran 等[11]發現了 1 例經化療及特異性 TIL 治療出現進展的膽管癌伴全身多發轉移患者的 Neo-antigen （ERBB2IP），患者經 ERBB2IP 刺激得到的精準 T 細胞治療后，1 年內肝肺轉移灶明顯縮小，病情穩定。國內學者吳孟超、錢其軍團隊[12]，搭建了高通量測序平臺，采用患者循環腫瘤細胞的富集與單細胞分離技術、免疫新靶點的生物信息學篩選技術等，正在開展精準細胞免疫治療相關研究。
PD-L1 屬 Ⅰ 型跨膜蛋白，腫瘤細胞和免疫細胞（DC 細胞、巨噬細胞、B 細胞、T 細胞等）表面均可表達 PD-L1[13-14]。PD-L1 與活化的免疫細胞（T 細胞、B 細胞、DC 細胞等）表達的程序性死亡蛋白 1（PD-1）結合引起免疫抑制，導致腫瘤細胞免疫逃逸[15]。靶向 PD-L1 或 PD-1 抗體在黑色素瘤、腎細胞癌、非小細胞肺癌等腫瘤中治療效果明顯[16-18]。本例患者治療后期，聯合應用 PD-L1 抗體，未出現相關不良反應，觀察時間受限，患者情況無明顯變化。由于患者高齡，基礎條件差，突發血壓、血氧飽和度下降，積極處理，血壓、血氧飽和度好轉，患者要求自動出院，后失訪。
該例患者高齡，一般情況差，腫瘤廣泛轉移，無法耐受常規治療，采用 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療，一定程度上改善了患者的生活質量，未出現相關不良反應，目前未見相關報道。該例患者行 TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 治療時間 1 個多月，患者自動出院，療效觀察時間短，TSA-DC-CTL 聯合 PD-L1 抗體的安全性及近遠期療效有待進一步研究。
