引用本文： 唐健雄, 李紹杰. 我國疝與腹壁外科發展現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1409-1412. doi: 10.7507/1007-9424.201811089 復制
疝（hernia）的外科治療的發展一直追隨著近代外科的發展。19 世紀 80 年代意大利著名外科醫師 Bassini 創立了其經典的腹股溝疝修補手術，將疝的治療帶入了現代疝外科的時代，開啟了疝外科的新紀元[1]。20 世紀 80 年代，美國著名外科醫師 Lichtenstein[2]應用人工合成材料，在不擾亂人體正常解剖結構的情況下，對腹股溝疝進行修復，并提出腹股溝疝手術的“無張力修補”概念，使得疝外科又進入了一個新的里程碑式時代。經過近 30 年的發展，無張力疝修補技術已經成為疝治療領域公認的首選方法，而在該領域，更多的觀念正在逐漸改變。
1 疝和腹壁外科領域概念的轉變
1.1 疾病概念的轉變
以往對“疝”尤其是腹股溝疝（inguinal hernia）的診斷和治療似乎僅僅停留在“臨床表現”上，而非一類完整的疾病。近 30 年來，由于對疝的研究不斷加深，從基礎醫學、局部解剖、臨床醫學等方面對疝進行了更科學和更詳細的解釋，因此“疝”這個古老的概念已有了新的概念—疝病（herniology）[3]。它被詳細詮釋為一個全身性疾病-膠原代謝紊亂性疾病的“局部表現”，是膠原代謝紊亂引起的綜合征。疝病外科已成為外科領域的一個分支，外科醫師已經從更加全面的角度去看待這一疾病，同時對疝病的綜合治療使得外科醫師考慮更多了的問題。
1.2 解剖學概念的轉變
自 1956 年法國著名解剖學者和外科醫生 Fruchard 提出“肌恥骨孔（MPO）”這一腹股溝區解剖新概念后，20 世紀 90 年代初腹腔鏡腹股溝疝修補手術逐步興起，外科醫生對整個 MPO 的腹股溝區進行全面修復，用以治療腹股溝疝，之后又發展出了新的解剖學概念。以往臨床上對腹股溝疝和股疝（femoral）是分開描述的，但目前很多醫生和教科書開始將兩者合并在一起，提出了“大腹股溝區（groin hernia）”的概念。雖然目前對“大腹股溝區”的概念還沒有統一認識，但從腹股溝疝腹膜前修補技術（包括腹腔鏡技術）的廣泛開展來看，越來越多的臨床外科醫生已接受了這一新的概念。
1.3 疝修補手術目的新理念
① 修復缺損；消除可能導致并發癥發生的隱患，這些并發癥有時可能是致命的；恢復腹壁的功能。② 提高患者的生活質量[4]。
2 中國疝病外科的醫療狀況
中國為數不多的幾個流行病學調查研究的初步結論顯示，腹股溝疝的年發病率為 3.6‰～5‰；隨著人群平均壽命的增長，65 歲以上人群的腹股溝疝發病率高達 1.16%[5-6]。根據許多文獻的病例分析，其結果顯示，腹部手術后的腹壁切口疝的發生率為 10%～15%[7]。
中國疝和腹壁外科領域的快速發展起步于 20 世紀 90 代。1997 年，著名的疝和腹壁外科專家馬頌章教授團隊[8]施行了中國第 1 例疝環充填式無張力疝修補手術 ［網塞-平片修補（plug-mesh hernia repair）］，也稱 Robbins-Rutkow 術式，并以此為契機開始在中國推廣無張力疝修補技術，使中國的疝和腹壁外科領域進入一個快速發展時期。經過近 20 年的積極推廣和規范化培訓，中國疝病的治療有了很大的提升，尤其是腹股溝疝的“醫療的可及性”的綜合性評分分值和手術數量在大幅度上升。2017 年和 2018 年的 2 期《柳葉刀》雜志分別對中國腹股溝疝的“醫療的可及性”給予 99 分和 100 分的高分[9-10]，該分值遠超許多發達國家；《柳葉刀》雜志評論：“考慮到腹股溝疝的治療主要依靠手術，而中國的患者眾多，手術量巨大，醫生的手術能力普遍不弱，這是中國在這一項上表現不俗的原因”[5]。
目前中國的成人腹股溝疝手術（包括無張力修補術）已達到每年近 150 萬例，按照全國一些醫院提供的粗略數字以及 2018 年中華醫學會疝與腹壁外科年會的數據估算，其他各類腹壁疝（腹壁切口疝、臍疝、腰疝、造口疝等）手術為每年 15 萬～20 萬例。中國的成人疝病患者接受手術治療的量已位居世界第一。
中國外科醫師施行各類腹壁疝手術的質量已逐步達到國際先進水平，開放式手術或腹腔鏡手術的技術都已能與歐美外科醫師相媲美。機器人疝修補手術在中國開展的時間是 2010 年，數量逐漸增加，尤其是對于食管裂孔疝的治療，其優勢很大。機器人疝修補手術的發展將會是迅速的。
3 腹壁疝治療的現狀和新進展
3.1 腹股溝疝治療概念的新進展和基本原則
手術與否：是否所有腹股溝疝的患者都需要接受擇期手術治療仍然存在爭論，明顯的癥狀和潛在的并發癥風險是選擇擇期手術的理由。擇期手術和“觀察等待（watchful waiting）”仍然是歐洲疝指南[11]所推薦的，擇期手術被認為是預防并發癥和降低死亡率的有效方法。而越來越多的外科醫生建議放棄“觀察等待”，因為它會導致更多的并發癥患者和更高的死亡率。同時也要考慮根據腹股溝疝的分型來確定是否選擇擇期手術，以及以醫生所掌握的技術熟練度來選擇術式[9, 11]。
是選擇標準化的手術？還是個體化地選擇手術？統計數據和指南都建議采用假體（補片）進行腹股溝疝修補。但同時應該考慮以下的因素，如年齡、性別、家族史和其他一些危險因素，以及一些社會因素。目前我國的外科醫生仍在采用 Bassini 術式，而由于技術復雜，采用 Shouldice 術式的醫生較少，它們仍被認為是有效的組織修補方法。當然，無張力修補手術已是主流手術方式。所以施行何種疝修補手術不應由外科醫生的喜好和規定的標準手術方式來決定，而是應該結合患者的自身狀況和疝的分型來決定，依據每例患者的個人危險因素和疝的解剖情況選擇手術方式，因此現在開始強調疝病外科醫生的專科性。
對整個 MPO 范圍的腹膜前修補手術是目前腹股溝疝修補的新理念，包括開放和腔鏡手術，它的適應證和優點有：① 腹股溝復合疝，如同時存在的股疝、直疝、斜疝等，經腹膜前間隙可發現潛在的缺損；② 巨大的腹股溝疝，無論是單側或雙側，其內容物有時很難被回納，從后方將內容物拉回要比從前方推入更為簡單和安全；③ 適用于某些特殊情況，如結締組織相關性疾病患者的腹股溝區可能出現多處薄弱和缺損；④ 經正中切口的腹股溝疝修補，如 Stoppa 手術可完全避開前次的手術瘢痕區域，避免損傷精索血管和輸精管，同時會有很好的手術視野。
腹腔鏡腹股溝疝修補的優缺點：腔鏡腹股溝疝修補手術被越來越多的文獻所肯定，但腔鏡手術存在以下一些缺點，如學習曲線更長、解剖結構的辨認與開放手術完全不同、需要在全麻下施行、手術時間更長等；其優點為：術后疼痛更輕、傷口并發癥少、恢復正常活動更快及慢性疼痛更少。更重要的是，患者的個體利益可擴展至社會因素層面，因為這些患者能夠更快地恢復正常的生活和工作。一名訓練有素的腔鏡外科醫生治療疝的效果與開放手術相比是同樣的[11-12]。
3.2 腹壁切口疝治療原則的進展
腹壁切口疝手術的適應證和選擇性手術的禁忌證：切口疝不僅是缺損，現在非常強調“腹壁功能的缺失（loss of abdominal domain）”。切口疝引起不適和疼痛，通常還會導致漸進性的腸梗阻，并會反復發作，以及伴隨腹壁功能缺失所產生的一系列問題（如脊柱側彎等）。這些情況就足以需要進行手術的干預。
腹壁切口疝的手術指征有些特殊性（除非威脅生命），應嚴格掌握手術指征。極度肥胖是手術禁忌證之一；心肺功能失代償和嚴重的糖尿病會導致手術異常困難，并會大大增加手術風險，更易發生術后嚴重并發癥甚至威脅生命；存在感染尤其是深部感染的切口疝也被視為相對的手術禁忌證。
開放修補的原則：① 不建議采用單純縫合修補的方法，即使是完全縫合了腹壁缺損，復發率仍然可達 43%～100%[13]。② 應用假體修補材料的橋接修補手術達到了較好的效果，但復發率仍然較高。應強調重建腹壁的正常結構，再應用假體修補，如組織結構分離技術（CST）。③ 合成材料被認為是首選，若存在感染的情況，選擇生物材料（biological Mesh）是最佳方案，但其遠期療效仍不理想。單股的不可吸收縫線和延遲吸收縫線是固定補片最好的選擇。④ 盡可能地減少產生腹腔高壓的因素，如術前減重、腹壁組織松解以及低張力的修補。⑤ 關于減容：被動減容是必須的，但使用假體補片時就應該非常慎重，生物材料是適當的選擇。主動減容目前仍存在較大爭議，有學者[14]認為，臨時關腹后的擇期再修補是可以考慮的方法。⑥ 必須注意防止術后腸功能恢復緩慢或腸麻痹導致的腹脹，術中要盡量減少術者過多接觸內臟。⑦ 術前認真處理肺部疾病，以避免術后過度咳嗽導致的瞬間腹腔高壓。⑧ 術前全身應用抗生素是必要的，可使術后的感染率明顯下降。⑨ 修補材料的選擇：現有的合成補片的抗張強度是足夠的，但在橋接手術中應用超輕量補片后有補片斷裂的可能；補片的選擇取決于外科醫生的經驗；生物材料在污染和可能污染的情況下優于合成材料。
腹腔鏡切口疝修補手術（LIVH）已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇，個別前瞻性的研究顯示，LIVH 的復發率更低，雖然大多數文章表明其效果有待進一步證實[15]。此外，LIVH 的補片感染率明顯低于開放手術。LIVH 使住院時間的減少是不爭的事實，而且患者術后返回工作崗位的時間明顯縮短，生活質量在早期明顯高于開放手術。但 LIVH 是腹壁切口疝手術的首選的觀點還是存在爭議的。最新的觀點認為：① 術前的評估，腹腔內手術史是評估是否能采用 LIVH 的主要因素，要考慮人工氣腹對術中心肺功能的影響，肥胖的患者似乎更應接受 LIVH；此外，要考慮中轉開腹的問題，如腹腔內狀況復雜、臟器損傷、腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等。② 外科急腹癥是 LIVH 的禁忌證，若是來源于腹腔內的感染則是 LIVH 的相對禁忌證。③ 需要在一些手術后（如膽囊切除術和胃折疊術）同時進行 LIVH 時必須慎重，要考慮在可能污染切口手術時應用生物修補材料所帶來的影響以及遠期并發癥。④ 手術需要全身麻醉，即使切口疝不大時也要選擇該麻醉方法，以期達到腹壁滿意的松弛程度。⑤ 材料的選擇，必須選擇不會造成嚴重粘連的材料。⑥ 盡可能關閉腹壁的筋膜缺損，如采用直接縫合關閉或 CST。⑦ 補片的大小，要求是超過各個方向的測量值 5 cm，也有外科醫生[16]認為超過缺損邊緣 8 cm。⑧ 當術中損傷腸道造成污染時，可采用輕量型大網孔的補片或生物補片；如污染嚴重可再選擇時機進行修補[17-18]。
4 中國疝和腹壁外科可進一步發展的幾個方面
取得巨大成就的同時，仍然要正視差距，這樣才能促進中國疝外科的可持續發展。
4.1 疝病健康保健制度的建立
疝病治療不僅是一個醫療問題，還可看作是一個社會問題。從疝病患者的角度考慮，治療存在倫理方面的問題，包括知情權、手術對患者的意義和手術的安全性、術后患者的滿意程度和長期療效；從社會角度考慮，應該是減少術后不良反應、降低醫療費用并獲得持久的療效。所采用的技術應盡可能做到外科治療的“最小化”和“最大化”原則，即將麻醉意外、外科損傷、術后不良反應、并發癥的發生和醫療費用降至最少或最低；療效最大化和快速康復以達到最好的治療效果。因此，應該從社會效益方面考慮疝病的治療問題，因為政府公共衛生系統在疝病的整個治療中的開支非常高，而患者在治療過程會對社會效益產生負面影響，這是一對矛盾，應該怎樣關注并逐步解決這對矛盾是全世界面臨的一個巨大挑戰，核心問題就是“誰的利益最大化”。
在現有的醫療衛生保健系統中，疝病的醫療保健體系存在總體的國際共性，不能回避的事實就是整個醫療越來越緊密地與各方利益聯系在一起。整個醫療保健系統，包括政府、保險公司、醫院、醫師和患者，各方都試圖將他們的利益達到最大化。因此，當一個系統中的每個個體都在為自己的利益爭取最大化時，疝病患者的整個治療環節能否得到最優化，這是目前面臨的問題。
目前國際上（尤其在歐美國家）運用綜合系統解決疝病治療的核心概念是，采用一種全新的組織架構設計方案。其要求整個方案能在完成持續的臨床質量改進（CCQI）的基礎上提供一種以人為中心的醫療保健協調制度，最終使患者的治療得到最優化。如果將這一點發展成為提供醫療保健的根本，對患者和醫療保健系統都是非常有價值的。這也是中國疝病外科領域可以借鑒的新概念[19]。
4.2 建立國家級的疝病治療技術培訓和質量控制制度
外科醫師的技術培訓對于疝病治療的質量控制至關重要。如果手術選擇一種新的修補技術和補片，術后患者疝復發，不能說明該技術和補片不理想；疝復發的原因很可能是外科醫師對該技術或補片的應用不熟練，或是對一種技術和新產品存在學習曲線的問題。歐美國家對于新技術和新材料的應用已經有了制度性的規范，而中國目前只停留在醫院和學會的培訓和繼續教育層面，并沒有行成一個行政性或法律的規定。
4.3 疝病患者的臨床注冊系統
由于中國疝病患者的臨床登記注冊制度尚未建立，無長期大樣本的多中心數據，而疝病患者登記注冊制可彌補這一缺陷，并可實現多中心的臨床資料共享，為疝病治療的質量控制和基礎研究提供堅實的基礎。目前，中國已著手開展疝病患者的臨床登記注冊項目，完善隨訪數據。更多的疝病治療中心應該將大樣本、前瞻性的數據整理發表，相互間交流經驗，為制定中國的疝病質量控制標準和臨床診治指南提供可靠且精準的證據。大數據的積累是目前中國疝外科領域存在的一個缺陷，阻礙著中國疝外科的發展，今后應該認真做好這項工作。
疝（hernia）的外科治療的發展一直追隨著近代外科的發展。19 世紀 80 年代意大利著名外科醫師 Bassini 創立了其經典的腹股溝疝修補手術，將疝的治療帶入了現代疝外科的時代，開啟了疝外科的新紀元[1]。20 世紀 80 年代，美國著名外科醫師 Lichtenstein[2]應用人工合成材料，在不擾亂人體正常解剖結構的情況下，對腹股溝疝進行修復，并提出腹股溝疝手術的“無張力修補”概念，使得疝外科又進入了一個新的里程碑式時代。經過近 30 年的發展，無張力疝修補技術已經成為疝治療領域公認的首選方法，而在該領域，更多的觀念正在逐漸改變。
1 疝和腹壁外科領域概念的轉變
1.1 疾病概念的轉變
以往對“疝”尤其是腹股溝疝（inguinal hernia）的診斷和治療似乎僅僅停留在“臨床表現”上，而非一類完整的疾病。近 30 年來，由于對疝的研究不斷加深，從基礎醫學、局部解剖、臨床醫學等方面對疝進行了更科學和更詳細的解釋，因此“疝”這個古老的概念已有了新的概念—疝病（herniology）[3]。它被詳細詮釋為一個全身性疾病-膠原代謝紊亂性疾病的“局部表現”，是膠原代謝紊亂引起的綜合征。疝病外科已成為外科領域的一個分支，外科醫師已經從更加全面的角度去看待這一疾病，同時對疝病的綜合治療使得外科醫師考慮更多了的問題。
1.2 解剖學概念的轉變
自 1956 年法國著名解剖學者和外科醫生 Fruchard 提出“肌恥骨孔（MPO）”這一腹股溝區解剖新概念后，20 世紀 90 年代初腹腔鏡腹股溝疝修補手術逐步興起，外科醫生對整個 MPO 的腹股溝區進行全面修復，用以治療腹股溝疝，之后又發展出了新的解剖學概念。以往臨床上對腹股溝疝和股疝（femoral）是分開描述的，但目前很多醫生和教科書開始將兩者合并在一起，提出了“大腹股溝區（groin hernia）”的概念。雖然目前對“大腹股溝區”的概念還沒有統一認識，但從腹股溝疝腹膜前修補技術（包括腹腔鏡技術）的廣泛開展來看，越來越多的臨床外科醫生已接受了這一新的概念。
1.3 疝修補手術目的新理念
① 修復缺損；消除可能導致并發癥發生的隱患，這些并發癥有時可能是致命的；恢復腹壁的功能。② 提高患者的生活質量[4]。
2 中國疝病外科的醫療狀況
中國為數不多的幾個流行病學調查研究的初步結論顯示，腹股溝疝的年發病率為 3.6‰～5‰；隨著人群平均壽命的增長，65 歲以上人群的腹股溝疝發病率高達 1.16%[5-6]。根據許多文獻的病例分析，其結果顯示，腹部手術后的腹壁切口疝的發生率為 10%～15%[7]。
中國疝和腹壁外科領域的快速發展起步于 20 世紀 90 代。1997 年，著名的疝和腹壁外科專家馬頌章教授團隊[8]施行了中國第 1 例疝環充填式無張力疝修補手術 ［網塞-平片修補（plug-mesh hernia repair）］，也稱 Robbins-Rutkow 術式，并以此為契機開始在中國推廣無張力疝修補技術，使中國的疝和腹壁外科領域進入一個快速發展時期。經過近 20 年的積極推廣和規范化培訓，中國疝病的治療有了很大的提升，尤其是腹股溝疝的“醫療的可及性”的綜合性評分分值和手術數量在大幅度上升。2017 年和 2018 年的 2 期《柳葉刀》雜志分別對中國腹股溝疝的“醫療的可及性”給予 99 分和 100 分的高分[9-10]，該分值遠超許多發達國家；《柳葉刀》雜志評論：“考慮到腹股溝疝的治療主要依靠手術，而中國的患者眾多，手術量巨大，醫生的手術能力普遍不弱，這是中國在這一項上表現不俗的原因”[5]。
目前中國的成人腹股溝疝手術（包括無張力修補術）已達到每年近 150 萬例，按照全國一些醫院提供的粗略數字以及 2018 年中華醫學會疝與腹壁外科年會的數據估算，其他各類腹壁疝（腹壁切口疝、臍疝、腰疝、造口疝等）手術為每年 15 萬～20 萬例。中國的成人疝病患者接受手術治療的量已位居世界第一。
中國外科醫師施行各類腹壁疝手術的質量已逐步達到國際先進水平，開放式手術或腹腔鏡手術的技術都已能與歐美外科醫師相媲美。機器人疝修補手術在中國開展的時間是 2010 年，數量逐漸增加，尤其是對于食管裂孔疝的治療，其優勢很大。機器人疝修補手術的發展將會是迅速的。
3 腹壁疝治療的現狀和新進展
3.1 腹股溝疝治療概念的新進展和基本原則
手術與否：是否所有腹股溝疝的患者都需要接受擇期手術治療仍然存在爭論，明顯的癥狀和潛在的并發癥風險是選擇擇期手術的理由。擇期手術和“觀察等待（watchful waiting）”仍然是歐洲疝指南[11]所推薦的，擇期手術被認為是預防并發癥和降低死亡率的有效方法。而越來越多的外科醫生建議放棄“觀察等待”，因為它會導致更多的并發癥患者和更高的死亡率。同時也要考慮根據腹股溝疝的分型來確定是否選擇擇期手術，以及以醫生所掌握的技術熟練度來選擇術式[9, 11]。
是選擇標準化的手術？還是個體化地選擇手術？統計數據和指南都建議采用假體（補片）進行腹股溝疝修補。但同時應該考慮以下的因素，如年齡、性別、家族史和其他一些危險因素，以及一些社會因素。目前我國的外科醫生仍在采用 Bassini 術式，而由于技術復雜，采用 Shouldice 術式的醫生較少，它們仍被認為是有效的組織修補方法。當然，無張力修補手術已是主流手術方式。所以施行何種疝修補手術不應由外科醫生的喜好和規定的標準手術方式來決定，而是應該結合患者的自身狀況和疝的分型來決定，依據每例患者的個人危險因素和疝的解剖情況選擇手術方式，因此現在開始強調疝病外科醫生的專科性。
對整個 MPO 范圍的腹膜前修補手術是目前腹股溝疝修補的新理念，包括開放和腔鏡手術，它的適應證和優點有：① 腹股溝復合疝，如同時存在的股疝、直疝、斜疝等，經腹膜前間隙可發現潛在的缺損；② 巨大的腹股溝疝，無論是單側或雙側，其內容物有時很難被回納，從后方將內容物拉回要比從前方推入更為簡單和安全；③ 適用于某些特殊情況，如結締組織相關性疾病患者的腹股溝區可能出現多處薄弱和缺損；④ 經正中切口的腹股溝疝修補，如 Stoppa 手術可完全避開前次的手術瘢痕區域，避免損傷精索血管和輸精管，同時會有很好的手術視野。
腹腔鏡腹股溝疝修補的優缺點：腔鏡腹股溝疝修補手術被越來越多的文獻所肯定，但腔鏡手術存在以下一些缺點，如學習曲線更長、解剖結構的辨認與開放手術完全不同、需要在全麻下施行、手術時間更長等；其優點為：術后疼痛更輕、傷口并發癥少、恢復正常活動更快及慢性疼痛更少。更重要的是，患者的個體利益可擴展至社會因素層面，因為這些患者能夠更快地恢復正常的生活和工作。一名訓練有素的腔鏡外科醫生治療疝的效果與開放手術相比是同樣的[11-12]。
3.2 腹壁切口疝治療原則的進展
腹壁切口疝手術的適應證和選擇性手術的禁忌證：切口疝不僅是缺損，現在非常強調“腹壁功能的缺失（loss of abdominal domain）”。切口疝引起不適和疼痛，通常還會導致漸進性的腸梗阻，并會反復發作，以及伴隨腹壁功能缺失所產生的一系列問題（如脊柱側彎等）。這些情況就足以需要進行手術的干預。
腹壁切口疝的手術指征有些特殊性（除非威脅生命），應嚴格掌握手術指征。極度肥胖是手術禁忌證之一；心肺功能失代償和嚴重的糖尿病會導致手術異常困難，并會大大增加手術風險，更易發生術后嚴重并發癥甚至威脅生命；存在感染尤其是深部感染的切口疝也被視為相對的手術禁忌證。
開放修補的原則：① 不建議采用單純縫合修補的方法，即使是完全縫合了腹壁缺損，復發率仍然可達 43%～100%[13]。② 應用假體修補材料的橋接修補手術達到了較好的效果，但復發率仍然較高。應強調重建腹壁的正常結構，再應用假體修補，如組織結構分離技術（CST）。③ 合成材料被認為是首選，若存在感染的情況，選擇生物材料（biological Mesh）是最佳方案，但其遠期療效仍不理想。單股的不可吸收縫線和延遲吸收縫線是固定補片最好的選擇。④ 盡可能地減少產生腹腔高壓的因素，如術前減重、腹壁組織松解以及低張力的修補。⑤ 關于減容：被動減容是必須的，但使用假體補片時就應該非常慎重，生物材料是適當的選擇。主動減容目前仍存在較大爭議，有學者[14]認為，臨時關腹后的擇期再修補是可以考慮的方法。⑥ 必須注意防止術后腸功能恢復緩慢或腸麻痹導致的腹脹，術中要盡量減少術者過多接觸內臟。⑦ 術前認真處理肺部疾病，以避免術后過度咳嗽導致的瞬間腹腔高壓。⑧ 術前全身應用抗生素是必要的，可使術后的感染率明顯下降。⑨ 修補材料的選擇：現有的合成補片的抗張強度是足夠的，但在橋接手術中應用超輕量補片后有補片斷裂的可能；補片的選擇取決于外科醫生的經驗；生物材料在污染和可能污染的情況下優于合成材料。
腹腔鏡切口疝修補手術（LIVH）已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇，個別前瞻性的研究顯示，LIVH 的復發率更低，雖然大多數文章表明其效果有待進一步證實[15]。此外，LIVH 的補片感染率明顯低于開放手術。LIVH 使住院時間的減少是不爭的事實，而且患者術后返回工作崗位的時間明顯縮短，生活質量在早期明顯高于開放手術。但 LIVH 是腹壁切口疝手術的首選的觀點還是存在爭議的。最新的觀點認為：① 術前的評估，腹腔內手術史是評估是否能采用 LIVH 的主要因素，要考慮人工氣腹對術中心肺功能的影響，肥胖的患者似乎更應接受 LIVH；此外，要考慮中轉開腹的問題，如腹腔內狀況復雜、臟器損傷、腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等。② 外科急腹癥是 LIVH 的禁忌證，若是來源于腹腔內的感染則是 LIVH 的相對禁忌證。③ 需要在一些手術后（如膽囊切除術和胃折疊術）同時進行 LIVH 時必須慎重，要考慮在可能污染切口手術時應用生物修補材料所帶來的影響以及遠期并發癥。④ 手術需要全身麻醉，即使切口疝不大時也要選擇該麻醉方法，以期達到腹壁滿意的松弛程度。⑤ 材料的選擇，必須選擇不會造成嚴重粘連的材料。⑥ 盡可能關閉腹壁的筋膜缺損，如采用直接縫合關閉或 CST。⑦ 補片的大小，要求是超過各個方向的測量值 5 cm，也有外科醫生[16]認為超過缺損邊緣 8 cm。⑧ 當術中損傷腸道造成污染時，可采用輕量型大網孔的補片或生物補片；如污染嚴重可再選擇時機進行修補[17-18]。
4 中國疝和腹壁外科可進一步發展的幾個方面
取得巨大成就的同時，仍然要正視差距，這樣才能促進中國疝外科的可持續發展。
4.1 疝病健康保健制度的建立
疝病治療不僅是一個醫療問題，還可看作是一個社會問題。從疝病患者的角度考慮，治療存在倫理方面的問題，包括知情權、手術對患者的意義和手術的安全性、術后患者的滿意程度和長期療效；從社會角度考慮，應該是減少術后不良反應、降低醫療費用并獲得持久的療效。所采用的技術應盡可能做到外科治療的“最小化”和“最大化”原則，即將麻醉意外、外科損傷、術后不良反應、并發癥的發生和醫療費用降至最少或最低；療效最大化和快速康復以達到最好的治療效果。因此，應該從社會效益方面考慮疝病的治療問題，因為政府公共衛生系統在疝病的整個治療中的開支非常高，而患者在治療過程會對社會效益產生負面影響，這是一對矛盾，應該怎樣關注并逐步解決這對矛盾是全世界面臨的一個巨大挑戰，核心問題就是“誰的利益最大化”。
在現有的醫療衛生保健系統中，疝病的醫療保健體系存在總體的國際共性，不能回避的事實就是整個醫療越來越緊密地與各方利益聯系在一起。整個醫療保健系統，包括政府、保險公司、醫院、醫師和患者，各方都試圖將他們的利益達到最大化。因此，當一個系統中的每個個體都在為自己的利益爭取最大化時，疝病患者的整個治療環節能否得到最優化，這是目前面臨的問題。
目前國際上（尤其在歐美國家）運用綜合系統解決疝病治療的核心概念是，采用一種全新的組織架構設計方案。其要求整個方案能在完成持續的臨床質量改進（CCQI）的基礎上提供一種以人為中心的醫療保健協調制度，最終使患者的治療得到最優化。如果將這一點發展成為提供醫療保健的根本，對患者和醫療保健系統都是非常有價值的。這也是中國疝病外科領域可以借鑒的新概念[19]。
4.2 建立國家級的疝病治療技術培訓和質量控制制度
外科醫師的技術培訓對于疝病治療的質量控制至關重要。如果手術選擇一種新的修補技術和補片，術后患者疝復發，不能說明該技術和補片不理想；疝復發的原因很可能是外科醫師對該技術或補片的應用不熟練，或是對一種技術和新產品存在學習曲線的問題。歐美國家對于新技術和新材料的應用已經有了制度性的規范，而中國目前只停留在醫院和學會的培訓和繼續教育層面，并沒有行成一個行政性或法律的規定。
4.3 疝病患者的臨床注冊系統
由于中國疝病患者的臨床登記注冊制度尚未建立，無長期大樣本的多中心數據，而疝病患者登記注冊制可彌補這一缺陷，并可實現多中心的臨床資料共享，為疝病治療的質量控制和基礎研究提供堅實的基礎。目前，中國已著手開展疝病患者的臨床登記注冊項目，完善隨訪數據。更多的疝病治療中心應該將大樣本、前瞻性的數據整理發表，相互間交流經驗，為制定中國的疝病質量控制標準和臨床診治指南提供可靠且精準的證據。大數據的積累是目前中國疝外科領域存在的一個缺陷，阻礙著中國疝外科的發展，今后應該認真做好這項工作。