引用本文： 黃鶴光, 林榮貴. 腹壁疝的規范化治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1413-1415. doi: 10.7507/1007-9424.201809053 復制
腹壁疝是普外科的常見疾病，主要包括腹壁切口疝、臍疝、白線疝、造口旁疝等，手術修補是治愈腹壁疝的唯一途徑。Lancet 雜志對 1990–2015 年期間我國疝和腹壁外科疾病的診治工作的總體評分為 99 分[1]，甚至超過了部分發達國家，這表明我國疝和腹壁外科事業呈蓬勃發展態勢。這一切離不開中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組對腹壁疝規范化治療理念的推廣。隨著材料學的快速發展、腹腔鏡和機器人手術操作系統及各種疝修補技術的應用，腹壁疝的治療日新月異，成績斐然。然而，在如何減少腹壁疝術后并發癥、提高治療效果等方面仍有待疝外科醫師們的進一步探索。筆者現就腹壁疝規范化治療的部分關鍵問題作一闡述。
1 關于補片的選擇
中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組制定的“腹壁切口疝診斷和治療指南（2018 年版）”[2]中推薦：除缺損最大徑<4 cm 的切口疝推薦使用不可吸收縫線進行單純縫合修補外，較大的切口疝均推薦使用補片進行修補。這一原則理論上適用于大部分的腹壁疝。主要修補材料包括化學補片和生物補片；前者主要包括輕量型/重量型聚丙烯補片、聚酯補片、復合補片等，后者主要有交聯和非交聯生物補片。施行疝修補術時應根據修補的方式、條件等選擇合適的補片，肌前修補（Onlay）和肌后腹膜前修補（Sublay）時推薦使用大網孔的聚丙烯平片，腹腔內修補時補片應具有防粘連特性，如復合補片、生物補片等，避免發生腸管粘連或腸梗阻，而伴有腸管切除等可能污染條件時，可選擇抗感染能力較強的生物補片。此外，補片的大小應至少超過各缺損邊緣 3～5 cm 以保證修補的作用，并且應盡量在縫合關閉腹壁缺損的基礎上使用補片加強修補（Reinforcement），而在腹壁缺損無法關閉的時候可使用補片進行橋接修補（Bridge）。
2 關于補片的固定
腹腔內放置補片（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）時需要適當的固定措施來防止補片移位，然而關于補片的固定仍存在爭議。目前主要的固定方式有 3 種：縫合、釘合和膠合固定。縫合固定包括補片與腹壁進行縫合固定以及采用貫穿腹壁全層的懸吊固定，后者將縫線打結隱藏于皮下；釘合固定主要利用可吸收或不可吸收釘槍將補片釘合固定在骨性結構、韌帶或腹壁肌肉等組織上；膠合固定主要采用化學膠水、生物膠水等進行固定。國際內鏡疝協會（The International Endohernia Society，IEHS）制定的指南[3]中推薦采用永久的固定措施，主要包括縫合或釘合固定，并且固定間隔不應超過 1.5 cm。既往有研究[3]對比了縫合或釘合 2 種固定方式的復發率，結果發現兩者無顯著區別。Muysoms 等[4]報道，雙圈法釘合固定與懸吊縫合聯合釘合固定 2 種方法在 2 年內復發率上無顯著差異，而懸吊固定可能與術后慢性疼痛相關，因為雙圈固定組的慢性疼痛發生率較低。盡管缺乏高級別證據，目前普遍認為，懸吊固定和不可吸收釘合固定是腹腔鏡腹壁疝修補術（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）后慢性疼痛的主要原因之一。可吸收釘槍可能降低慢性疼痛的發生率，然而也有文獻[5-6]報道，可吸收釘槍固定可能增加疝復發的概率，并且與不可吸收釘槍相比其慢性疼痛發生率并沒有顯著改善。膠合固定的效果不如前 2 種固定方式，且化學膠水存在損傷腹腔臟器的風險。也有研究[7-8]表明，生物粘合劑可以降低術后慢性疼痛的發生率，然而這些研究僅納入了少量病例，且均為較小的疝，隨訪期短，缺乏代表性。因此，補片固定措施至關重要，應根據術中情況采用合理的固定措施，以減少復發風險以及降低慢性疼痛的發生率。
3 關閉腹壁缺損的重要性
不管對于哪種疝修補方式（Onlay、Sublay 或 IPOM），腹壁缺損的關閉都至關重要。關閉腹壁缺損可以達到加強修補，有效降低復發的風險及降低血清腫、補片膨出發生率的目的[9-10]。對于大多數腹壁疝而言，Sublay 和腹腔鏡 IPOM 是目前應用最廣泛的手術方式。Sublay 修補時補片置于腹直肌后方或腹膜前間隙，利用腹內壓將補片均勻地固定在腹壁上，需縫合固定少，修補牢靠，復發率低，可放置輕量大網孔聚丙烯平片，性價比高，抗感染能力較強，永久異物置入較少，因此是腹壁疝修補的理想術式。然而，其仍存在腹直肌側方游離不足和較大的腹壁缺損關閉困難的缺點。Sublay 修補如在腹直肌后鞘前方層面進行分離，容易損傷支配腹直肌的神經血管束，使腹前外側肌群去神經化；而如完全在腹膜前游離間隙，由于弓狀線以上腹膜和腹直肌后鞘緊密粘連，很難完全分開，容易出現腹膜破損，故難以完整游離創建一個足夠大的腹膜前間隙，同時無法完成肌肉筋膜的松解，降低腹壁張力以關閉缺損。腹腔鏡 IPOM 同樣存在腹壁缺損關閉困難的問題，并且發生腸損傷及腸梗阻的風險高，使用的具有防粘連復合補片的價格昂貴，抗感染能力差，需要較多的固定，且存在固定伴發的急慢性疼痛風險等。一般腹壁缺損橫徑<10 cm [2]時，腹腔鏡下可關閉；而腹腔鏡下腹壁缺損橫徑>10 cm、或者開放手術下腹壁缺損巨大時，疝環關閉困難，此時可能需要聯合應用組織分離技術（components separation technique，CST）進行關閉。
CST 由 20 世紀 90 年代 Ramirez 教授等[11]首先報道，即在腹直肌鞘外側 2 cm 處縱行切開腹外斜肌腱膜，并向兩側游離 5～6 cm 的空間，以關閉腹壁缺損，放置補片。CST 旨在通過分離腹壁肌肉成分修補腹壁缺損、重建腹壁，其核心部分是腹白線的重建，因此更適用于巨大或復雜腹壁疝的病例。CST 可分為開放 CST 和腹腔鏡 CST，也可根據手術入路分為前組織分離技術（ACST）和后組織分離技術（PCST）。開放 CST 的優點在于暴露充分，可最大程度地游離肌肉，關閉缺損；腹腔鏡 CST 的切口并發癥發生率較低，微創，適用于缺損較小的腹壁疝。ACST 需游離較大范圍的皮瓣，可能出現皮瓣缺血、壞死、血清腫等相關并發癥；一旦出現切口并發癥，容易導致補片直接暴露。相對于 ACST，以離斷雙側腹橫肌纖維進行松解為基礎的腹直肌后組織分離術（PCST/TAR）可以保留腹直肌的血管神經束，在完成腹壁重建的同時最大程度地保留了腹壁肌肉的功能性和完整性，同時不需游離皮瓣，切口相關并發癥相對較少；并且以 Sublay 技術放置補片進行修補，更為牢靠。
近期一項研究[12]表明，在術前采用化學性組織結構分離技術，可在腹腔鏡下完全關閉 12 cm 的缺損。化學性組織結構分離技術又稱肉毒素 A 組織神經肌肉接頭術，其原理是，采用肉毒素 A 肌肉注射可阻斷膽堿能運動神經肌肉接頭處的乙酰膽堿酯酶受體，使肌肉產生暫時可逆的弛緩性麻痹[13]。它可以減少肌肉的厚度，增加其長度，使缺損的范圍縮小，從而更有利于腹壁缺損的關閉。其主要優勢在于可減少側腹壁肌肉的外向牽引力，使肌肉松弛，降低關閉缺損時的腹壁張力，減少術后腹腔高壓的風險。然而，其療效有待于進一步的研究和分析。
4 合理應用各種疝修補術
目前，腹腔鏡疝修補應用越來越廣泛。與開放手術相比，腹腔鏡手術創傷小、恢復快、切口并發癥少且住院時間明顯縮短。然而，對于疝囊較大，病程較長、腹腔粘連嚴重的病例，盲目追求腹腔鏡手術可能增加術后并發癥的風險，應考慮開放和腹腔鏡雜交的技術。雜交技術充分結合開放和腹腔鏡手術的優點，避開 2 種技術的缺點，有序、有計劃地進行疝修補，保證手術的質量和安全，降低術后并發癥的發生率。對于恥骨上疝等邊緣性疝，可應用腹腔鏡經腹部分腹膜外修補（transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE），同腹腔鏡經腹腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）一樣分離出 Retzius 間隙，并將補片下緣釘合固定在恥骨聯合及雙側恥骨梳韌帶上，再將游離的腹膜瓣向上提拉，釘合固定在補片上，防止疝從恥骨下方復發。MILOS（mini- or less-open sublay operation）手術[14]系指通過迷你切口（2～5 cm）或小切口（6～12 cm），利用 sublay 技術修補治療腹壁疝。它結合了開放 Sublay 和腹腔鏡 IPOM 的優點，關閉腹壁缺損后將補片置于肌后腹膜前間隙，補片超過缺損邊緣 5 cm，既降低復發的風險，又有微創的優勢；同時切除了殘余疝囊，減少了術后血清腫的發生。MILOS 手術適用于絕大多數原發性或復發性腹壁疝，有利于微創下的腹壁重建，并大大降低感染、復發等并發癥的發生率。該技術既顯著減輕開放 Sublay 修補的創傷，也避免了腹腔鏡 IPOM 時腸管等腹腔臟器損傷、神經損傷、急慢性疼痛等的發生。同時，MILOS 技術可關閉腹壁缺損重建腹壁，其聯合后組織分離技術可以關閉橫徑約 20 cm 的腹壁缺損，達到加強修補的目的。因此，應根據患者的自身特點，合理應用各種手術方式，在保證手術效果的同時，將并發癥風險降至最低。同時，應重視術區放置引流的必要性。由于術中滲出多、分離范圍廣以及補片的刺激，術后術區積液是個棘手的問題。在補片前方留置閉式負壓引流可明顯減少術后積液、血清腫及血腫的發生率，避免由于血清腫和血腫繼發的補片感染的發生。相關文獻[15-16]表明，在嚴格的無菌術下，留置閉式負壓引流并不會明顯增加感染的發生率。
5 機器人疝修補術
機器人手術系統在疝領域的應用逐漸推廣，目前主要應用于腹股溝疝、切口疝和食管裂口疝。大量文獻也報道了其安全性和有效性[17]。相比于腹腔鏡，機器人下的視野更有層次感，且其操作穩定性、精確性和靈活性進一步提高，特別是動作縮放比例技術、手術震顫過濾系統、無死角靈活操作等設計有利于機器人下的縫合。研究[18]表明，機器人的縫合技術在縫合腹膜缺損、關閉疝環等方面優勢明顯，并且有利于對腹腔內放置的補片進行縫合固定，避免貫穿腹壁全層的懸吊技術引起的慢性疼痛，同時操作簡單，學習曲線短。但機器人設備結構復雜、費用昂貴、維護成本高等限制了其開展，其應用仍需要進一步的臨床研究和長期隨訪觀察其遠期療效。
目前關于腹壁疝尚無金標準術式，疝外科醫師仍在不斷探索疝修補的最佳術式，在保證患者生活質量和滿意度的同時，降低復發率和術后并發癥的發生率。廣大疝外科醫師應根據腹壁疝的特點，合理選擇補片及補片固定措施，合理應用各種疝修補技術或方法，嚴格實行并推廣腹壁疝的規范化治療，以期為患者提供最佳的手術方案。
腹壁疝是普外科的常見疾病，主要包括腹壁切口疝、臍疝、白線疝、造口旁疝等，手術修補是治愈腹壁疝的唯一途徑。Lancet 雜志對 1990–2015 年期間我國疝和腹壁外科疾病的診治工作的總體評分為 99 分[1]，甚至超過了部分發達國家，這表明我國疝和腹壁外科事業呈蓬勃發展態勢。這一切離不開中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組對腹壁疝規范化治療理念的推廣。隨著材料學的快速發展、腹腔鏡和機器人手術操作系統及各種疝修補技術的應用，腹壁疝的治療日新月異，成績斐然。然而，在如何減少腹壁疝術后并發癥、提高治療效果等方面仍有待疝外科醫師們的進一步探索。筆者現就腹壁疝規范化治療的部分關鍵問題作一闡述。
1 關于補片的選擇
中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組制定的“腹壁切口疝診斷和治療指南（2018 年版）”[2]中推薦：除缺損最大徑<4 cm 的切口疝推薦使用不可吸收縫線進行單純縫合修補外，較大的切口疝均推薦使用補片進行修補。這一原則理論上適用于大部分的腹壁疝。主要修補材料包括化學補片和生物補片；前者主要包括輕量型/重量型聚丙烯補片、聚酯補片、復合補片等，后者主要有交聯和非交聯生物補片。施行疝修補術時應根據修補的方式、條件等選擇合適的補片，肌前修補（Onlay）和肌后腹膜前修補（Sublay）時推薦使用大網孔的聚丙烯平片，腹腔內修補時補片應具有防粘連特性，如復合補片、生物補片等，避免發生腸管粘連或腸梗阻，而伴有腸管切除等可能污染條件時，可選擇抗感染能力較強的生物補片。此外，補片的大小應至少超過各缺損邊緣 3～5 cm 以保證修補的作用，并且應盡量在縫合關閉腹壁缺損的基礎上使用補片加強修補（Reinforcement），而在腹壁缺損無法關閉的時候可使用補片進行橋接修補（Bridge）。
2 關于補片的固定
腹腔內放置補片（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）時需要適當的固定措施來防止補片移位，然而關于補片的固定仍存在爭議。目前主要的固定方式有 3 種：縫合、釘合和膠合固定。縫合固定包括補片與腹壁進行縫合固定以及采用貫穿腹壁全層的懸吊固定，后者將縫線打結隱藏于皮下；釘合固定主要利用可吸收或不可吸收釘槍將補片釘合固定在骨性結構、韌帶或腹壁肌肉等組織上；膠合固定主要采用化學膠水、生物膠水等進行固定。國際內鏡疝協會（The International Endohernia Society，IEHS）制定的指南[3]中推薦采用永久的固定措施，主要包括縫合或釘合固定，并且固定間隔不應超過 1.5 cm。既往有研究[3]對比了縫合或釘合 2 種固定方式的復發率，結果發現兩者無顯著區別。Muysoms 等[4]報道，雙圈法釘合固定與懸吊縫合聯合釘合固定 2 種方法在 2 年內復發率上無顯著差異，而懸吊固定可能與術后慢性疼痛相關，因為雙圈固定組的慢性疼痛發生率較低。盡管缺乏高級別證據，目前普遍認為，懸吊固定和不可吸收釘合固定是腹腔鏡腹壁疝修補術（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）后慢性疼痛的主要原因之一。可吸收釘槍可能降低慢性疼痛的發生率，然而也有文獻[5-6]報道，可吸收釘槍固定可能增加疝復發的概率，并且與不可吸收釘槍相比其慢性疼痛發生率并沒有顯著改善。膠合固定的效果不如前 2 種固定方式，且化學膠水存在損傷腹腔臟器的風險。也有研究[7-8]表明，生物粘合劑可以降低術后慢性疼痛的發生率，然而這些研究僅納入了少量病例，且均為較小的疝，隨訪期短，缺乏代表性。因此，補片固定措施至關重要，應根據術中情況采用合理的固定措施，以減少復發風險以及降低慢性疼痛的發生率。
3 關閉腹壁缺損的重要性
不管對于哪種疝修補方式（Onlay、Sublay 或 IPOM），腹壁缺損的關閉都至關重要。關閉腹壁缺損可以達到加強修補，有效降低復發的風險及降低血清腫、補片膨出發生率的目的[9-10]。對于大多數腹壁疝而言，Sublay 和腹腔鏡 IPOM 是目前應用最廣泛的手術方式。Sublay 修補時補片置于腹直肌后方或腹膜前間隙，利用腹內壓將補片均勻地固定在腹壁上，需縫合固定少，修補牢靠，復發率低，可放置輕量大網孔聚丙烯平片，性價比高，抗感染能力較強，永久異物置入較少，因此是腹壁疝修補的理想術式。然而，其仍存在腹直肌側方游離不足和較大的腹壁缺損關閉困難的缺點。Sublay 修補如在腹直肌后鞘前方層面進行分離，容易損傷支配腹直肌的神經血管束，使腹前外側肌群去神經化；而如完全在腹膜前游離間隙，由于弓狀線以上腹膜和腹直肌后鞘緊密粘連，很難完全分開，容易出現腹膜破損，故難以完整游離創建一個足夠大的腹膜前間隙，同時無法完成肌肉筋膜的松解，降低腹壁張力以關閉缺損。腹腔鏡 IPOM 同樣存在腹壁缺損關閉困難的問題，并且發生腸損傷及腸梗阻的風險高，使用的具有防粘連復合補片的價格昂貴，抗感染能力差，需要較多的固定，且存在固定伴發的急慢性疼痛風險等。一般腹壁缺損橫徑<10 cm [2]時，腹腔鏡下可關閉；而腹腔鏡下腹壁缺損橫徑>10 cm、或者開放手術下腹壁缺損巨大時，疝環關閉困難，此時可能需要聯合應用組織分離技術（components separation technique，CST）進行關閉。
CST 由 20 世紀 90 年代 Ramirez 教授等[11]首先報道，即在腹直肌鞘外側 2 cm 處縱行切開腹外斜肌腱膜，并向兩側游離 5～6 cm 的空間，以關閉腹壁缺損，放置補片。CST 旨在通過分離腹壁肌肉成分修補腹壁缺損、重建腹壁，其核心部分是腹白線的重建，因此更適用于巨大或復雜腹壁疝的病例。CST 可分為開放 CST 和腹腔鏡 CST，也可根據手術入路分為前組織分離技術（ACST）和后組織分離技術（PCST）。開放 CST 的優點在于暴露充分，可最大程度地游離肌肉，關閉缺損；腹腔鏡 CST 的切口并發癥發生率較低，微創，適用于缺損較小的腹壁疝。ACST 需游離較大范圍的皮瓣，可能出現皮瓣缺血、壞死、血清腫等相關并發癥；一旦出現切口并發癥，容易導致補片直接暴露。相對于 ACST，以離斷雙側腹橫肌纖維進行松解為基礎的腹直肌后組織分離術（PCST/TAR）可以保留腹直肌的血管神經束，在完成腹壁重建的同時最大程度地保留了腹壁肌肉的功能性和完整性，同時不需游離皮瓣，切口相關并發癥相對較少；并且以 Sublay 技術放置補片進行修補，更為牢靠。
近期一項研究[12]表明，在術前采用化學性組織結構分離技術，可在腹腔鏡下完全關閉 12 cm 的缺損。化學性組織結構分離技術又稱肉毒素 A 組織神經肌肉接頭術，其原理是，采用肉毒素 A 肌肉注射可阻斷膽堿能運動神經肌肉接頭處的乙酰膽堿酯酶受體，使肌肉產生暫時可逆的弛緩性麻痹[13]。它可以減少肌肉的厚度，增加其長度，使缺損的范圍縮小，從而更有利于腹壁缺損的關閉。其主要優勢在于可減少側腹壁肌肉的外向牽引力，使肌肉松弛，降低關閉缺損時的腹壁張力，減少術后腹腔高壓的風險。然而，其療效有待于進一步的研究和分析。
4 合理應用各種疝修補術
目前，腹腔鏡疝修補應用越來越廣泛。與開放手術相比，腹腔鏡手術創傷小、恢復快、切口并發癥少且住院時間明顯縮短。然而，對于疝囊較大，病程較長、腹腔粘連嚴重的病例，盲目追求腹腔鏡手術可能增加術后并發癥的風險，應考慮開放和腹腔鏡雜交的技術。雜交技術充分結合開放和腹腔鏡手術的優點，避開 2 種技術的缺點，有序、有計劃地進行疝修補，保證手術的質量和安全，降低術后并發癥的發生率。對于恥骨上疝等邊緣性疝，可應用腹腔鏡經腹部分腹膜外修補（transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE），同腹腔鏡經腹腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）一樣分離出 Retzius 間隙，并將補片下緣釘合固定在恥骨聯合及雙側恥骨梳韌帶上，再將游離的腹膜瓣向上提拉，釘合固定在補片上，防止疝從恥骨下方復發。MILOS（mini- or less-open sublay operation）手術[14]系指通過迷你切口（2～5 cm）或小切口（6～12 cm），利用 sublay 技術修補治療腹壁疝。它結合了開放 Sublay 和腹腔鏡 IPOM 的優點，關閉腹壁缺損后將補片置于肌后腹膜前間隙，補片超過缺損邊緣 5 cm，既降低復發的風險，又有微創的優勢；同時切除了殘余疝囊，減少了術后血清腫的發生。MILOS 手術適用于絕大多數原發性或復發性腹壁疝，有利于微創下的腹壁重建，并大大降低感染、復發等并發癥的發生率。該技術既顯著減輕開放 Sublay 修補的創傷，也避免了腹腔鏡 IPOM 時腸管等腹腔臟器損傷、神經損傷、急慢性疼痛等的發生。同時，MILOS 技術可關閉腹壁缺損重建腹壁，其聯合后組織分離技術可以關閉橫徑約 20 cm 的腹壁缺損，達到加強修補的目的。因此，應根據患者的自身特點，合理應用各種手術方式，在保證手術效果的同時，將并發癥風險降至最低。同時，應重視術區放置引流的必要性。由于術中滲出多、分離范圍廣以及補片的刺激，術后術區積液是個棘手的問題。在補片前方留置閉式負壓引流可明顯減少術后積液、血清腫及血腫的發生率，避免由于血清腫和血腫繼發的補片感染的發生。相關文獻[15-16]表明，在嚴格的無菌術下，留置閉式負壓引流并不會明顯增加感染的發生率。
5 機器人疝修補術
機器人手術系統在疝領域的應用逐漸推廣，目前主要應用于腹股溝疝、切口疝和食管裂口疝。大量文獻也報道了其安全性和有效性[17]。相比于腹腔鏡，機器人下的視野更有層次感，且其操作穩定性、精確性和靈活性進一步提高，特別是動作縮放比例技術、手術震顫過濾系統、無死角靈活操作等設計有利于機器人下的縫合。研究[18]表明，機器人的縫合技術在縫合腹膜缺損、關閉疝環等方面優勢明顯，并且有利于對腹腔內放置的補片進行縫合固定，避免貫穿腹壁全層的懸吊技術引起的慢性疼痛，同時操作簡單，學習曲線短。但機器人設備結構復雜、費用昂貴、維護成本高等限制了其開展，其應用仍需要進一步的臨床研究和長期隨訪觀察其遠期療效。
目前關于腹壁疝尚無金標準術式，疝外科醫師仍在不斷探索疝修補的最佳術式，在保證患者生活質量和滿意度的同時，降低復發率和術后并發癥的發生率。廣大疝外科醫師應根據腹壁疝的特點，合理選擇補片及補片固定措施，合理應用各種疝修補技術或方法，嚴格實行并推廣腹壁疝的規范化治療，以期為患者提供最佳的手術方案。