引用本文： 冶俊山, 魏永剛, 藍翔, 劉非, 李波, 張華, 徐洪衛, 何仲平, 趙榮策, 王琳媛. 腹腔鏡入肝血流阻斷方案對肝細胞癌合并肝硬變患者肝切除的安全性對比. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 141-147. doi: 10.7507/1007-9424.201811084 復制
自 2008 年的 Louisville 會議以來，腹腔鏡肝切除（LLR）就被認為是一種安全有效的方法，并且由于其較小的創傷和較短的恢復時間，已成為許多肝臟腫瘤患者的首選治療方法[1-5]。與開腹肝切除術相比，LLR 的出血控制仍是一個主要的關注點[6-7]。外科醫生在開放手術中易通過縫合或結扎血管以控制出血，但是如果在 LLR 中縫合和結扎每個出血部位則會很困難且浪費時間。失血過多對術后和腫瘤結局都有負面影響[8-9]。因此，有效的入肝血流阻斷方法對 LLR 更為重要。適當的入肝血流控制技術可以顯著減少手術過程中的失血量[10-11]。間歇性 Pringle（IP）或持續性半肝血流阻斷（CHVIO）在開放性肝切除術中的應用仍然存在爭議，一些研究人員聲稱，CHVIO 的手術時間較短[12]，而且術后肝功能的早期恢復較好[13]。然而，另有一些研究人員則發現，IP 對于出血控制更為徹底、簡單和有效，特別是在復雜的肝切除術中[14]，并且即使入肝血流阻斷時間更長，也不損害肝功能[15]。在 LLR 中比較 IP 和 CHVIO 的研究較少，只有少數關于這個問題的觀察研究[16-18]得出結論：在一些有豐富經驗的醫療中心，LLR 中采用 Glisson 鞘外 CHVIO 是可行的。另一項比較 IP 與 CHVIO 的小樣本病例對照研究[19]表明，CHVIO 在 LLR 中具有手術時間短、出血少、損傷小、恢復好等優點。根據筆者團隊在實施 LLR 中的經驗，筆者認為，術中出血不僅與肝血流阻斷方法有關，而且與肝硬變的程度有關。為了進一步比較 LLR 中 IP 與 CHVIO 對合并肝硬變患者術后轉歸的差異，筆者回顧性分析了四川大學華西醫院肝臟外科收治的 LLR 患者的臨床特點，并評價 IP 與 CHVIO2 種肝血流阻斷方法在肝細胞癌（HCC）合并肝硬變患者中的安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2017 年 12 月期間四川大學華西醫院收治的 442 例行 LLR 的患者的臨床資料。納入標準：① 患者有乙型肝炎病毒（HBV）相關 HCC 合并肝硬變，術前經影像學檢查（CT、磁共振成像或 MRI）和術后病理學檢查證實。② 接受 LLR 的患者的巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期必須符合 0～A4 期。對于 BCLC B 期患者，要求多個腫瘤結節均位于同一半肝。③ 患者必須完成吲哚氰綠（ICG）試驗，術前 Child-Pugh 分級必須為 A 或 B 級，無腹水。④ 患者無其他類型的腫瘤。⑤ HBV 患者圍手術期必須定期接受抗病毒治療。⑥ 患者年齡為 18～70 歲。⑦ 患者沒有其他危及生命的疾病（呼吸系統或心血管系統疾病）。排除標準如下：① 術中僅接受射頻消融術；② 為了排除肝動脈化療栓塞（TACE）對術后生存率和無瘤生存率的影響，排除 LLR 后輔助 TACE 的患者；③ 排除主要血管受侵犯或其他器官轉移（BCLC C 和 D 期）的患者；④ 排除肝癌術后復發的患者。
442 例患者中，海綿狀血管瘤 116 例，局灶性結節增生 12 例，肝內膽管癌 21 例，肝包蟲病 2 例，BCLC C、D 期 6 例，接受單純射頻消融 9 例，復發5 例，丙型肝炎病毒（HCV）感染 2 例，未接受常規抗病毒治療 5 例，未合并肝硬變 157 例。共確認符合研究納入標準的 HCC 合并肝硬變患者 107 例，其中 79 例納入 IP 組，28 例納入 CHVIO 組，2 組患者的術前 ALT 水平、AST 水平、手術日期及超聲刀使用情況比較差異均存在統計學意義（P<0.05），具體見表 1。為了校正 2 組患者中的不同人口統計學和臨床因素，以 1∶3 的比例使用傾向評分匹配（PSM）方法，最終 68 例患者納入 IP 組，24 例患者納入 CHVIO 組，2 組患者的性別，年齡，Child-Pugh 分級，術前 ALT、AST、TBIL、ALB 及 AFP 水平，切緣距離，肝切除范圍，腫瘤數目，腫瘤位置，腫瘤直徑，包膜侵犯情況，分化程度，手術日期及電工作站使用情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 2。
表1
PSM 前 2 組患者的臨床病理學特征比較
表2
PSM 后 2 組患者的臨床病理學特征比較
1.2 LLR 手術與肝血流阻斷
所有的 LLR 都是由同一位腹腔鏡肝臟外科醫師完成。全麻后患者保持仰臥位，患者鋪巾后，取 30°～45° 的頭低足高位。如果腫瘤位于左半肝，使患者體位向左側抬高約 30°（Trendelenberg 位置）；如果腫瘤位于右半肝，尤其在右后段，使患者體位向右側抬高約 30°。根據腫瘤所在位置，采用 5 孔法入路。將 12 mm 套管針放置在臍旁位置作為觀察口；第 2 個 12 mm 套管針置于中央線上的上 1/3 處，第 3 個 12 mm 套管針在鐮狀韌帶游離后、置于右鎖骨中線的肋緣下 5 cm 處。第 1 個 5 mm 套管針放在右腋前線的肋緣下 2 cm 處，第 2 個 5 mm 套管針放在左鎖骨中線的肋緣下 5 cm 處（圖 1a）。
圖1
示 Trocar 位置及 LLR 手術操作
a：Trocar 位置示意圖；b：腹腔外 IP 法；c：解剖性 CHVIO 法；d 和 e：Glisson 鞘外 CHVIO 法
1.2.1 IP 組
從肝左葉下方游離小網膜囊前壁，在腹腔鏡分離鉗的幫助下，從小網膜囊開口穿入止血帶到溫氏孔，繞過肝胃韌帶的后部。止血帶的兩端在體外通過腹壁的另一個孔拔出，并通過 18 Fr 吸引器套管。然后，將吸引器套管推入腹腔。吸引器套筒在腹腔內靠近肝胃韌帶，另一端位于體外，這樣就可以很輕易地從腹腔外進行阻斷（圖 1b）。在手術操作過程中，肝血流每阻斷 15 min，釋放 5 min。在行肝切除術前，使用術中超聲確定擬切除的病灶邊緣。肝臟的游離從鐮狀韌帶向冠狀韌帶和膈肌附著處按順序進行。將止血帶預先放置在肝十二指腸韌帶周圍，以防止手術過程中的嚴重出血。肝實質橫斷由 CUSA（INTEGRA 公司，美國）完成，使用雙極電凝處理小出血。直徑小于 3 mm 的血管由超聲刀（JNJ 公司，美國）或 Tissuelink（CICEL 公司，中國）處理。如果肝內血管或膽管的直徑在 3～10 mm，則用 Hem-O-Lok 結扎夾（不吸收夾，JNJ 公司，美國）夾閉血管或膽管，或用 Prolene 縫合線縫合肝靜脈（4-0，不可吸收，JNJ 公司，美國）。
1.2.2 CHVIO 組
CHVIO 組中筆者團隊有 2 種方法：即解剖法和 Glission 鞘外法。解剖法指門靜脈和肝動脈的半支被分別游離和阻斷（圖 1c），而 Glisson 鞘外法系指按照 Hepp 等[20]的描述，從肝臟游離肝門板。止血帶不損傷實質，而是經右、左門靜脈蒂匯合，通過這種方法，半肝流入被連續阻斷（圖 1d 和1e）。
1.3 肝硬變的診斷標準
肝硬變的診斷需由 2 位有經驗的病理學醫生對肝組織進行組織學檢查。慢性肝炎的病理組織學診斷分級、分期標準（G 分級）[21]如下：G0，無炎癥；G1，匯管區炎癥，門靜脈變性及少量斑點壞死區；G2，局灶性壞死或多發部位壞死或有嗜酸性體；G3，橋接壞死；G4，多小葉橋接壞死。肝纖維化的分期如下（S 分期）：S0 期，非纖維化；S1 期，匯管區纖維化；S2 期，無小葉結構畸變的纖維間隔；S3 期，小葉結構和纖維間隔畸變；S4 期，肝硬變早期。G0–4S1–3 不被認為有肝硬變，G0–4S4 則診斷為肝硬變。
1.4 并發癥分級
本組患者的手術并發癥采用 Clavien Dindo 分級[22]。在本研究中，Ⅰ級被認為沒有并發癥，而Ⅱ–Ⅴ級被認為是發生了并發癥。
1.5 統計學方法
統計分析和 PSM 分別使用 SPSS 22.0 和 R 軟件進行。傾向評分（PS）根據基線特征生成。首先根據結局變量與混雜變量構建二分類 logsitic 回歸模型，逐步進行回歸。本研究中，為了識別這些顯著的協變量，首先考慮每個單基線人口統計和臨床特征的簡單（單變量）模型，然后使用多變量模型測試單變量模型發現的協變量，通過 R 軟件，獲得 PS。PSM 時，|d|>0.25 被認為具有不平衡協變量[23]，并且被認為是一個失敗匹配。在本研究中，結果顯示沒有變量的 |d|>0.25，指示匹配后所有匹配的變量都達到了平衡。計量資料結果以均數±標準差（ 
±s） 表示，統計分析方法采用兩獨立樣本比較的t 檢驗；分類資料比較采用成組 Pearson’s χ2檢驗、Fisher 精確檢驗（當預期頻數小于 5 時）或秩和檢驗；生存分析采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術中和術后結果
術后 ALT、AST、TBIL、ALB 和引流量以術后第 1 天至第 2 天的平均值進行評估。IP 組中 1 例患者于術后 30 d 因嚴重肺部感染死亡。其他并發癥包括：腹水 10 例（均為Ⅱ級），給予糾正低蛋白血癥等處理后，腹水明顯減少甚至消失；術后大量出血 1 例（ⅢB 級），行二次剖腹探查，徹底止血；胸腔積液 2 例（ⅢA 級），實施胸腔穿刺；因切口裂開行床旁切口縫合 1 例（ⅢA 級）；因術后心肺功能不全于 ICU 長期住院 2 例（Ⅳ級）。對于接受 LLR 的 HCC 合并肝硬變患者，IP 組的手術時間和術中出血量與 CHVIO 組比較差異均有統計學意義（P<0.05），但 2 組患者的術后 ALT、AST、TBIL 和 ALB 水平，以及輸血情況、并發癥發生情況和引流量比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 3。與 CHVIO 組相比，IP 組的手術時間短，術中出血少，術后肝功能變化無顯著差異，未延長術后住院時間。
表3
2 組患者的術中和術后效果指標比較
2.2 短期預后
本組患者的 1 年無瘤生存率：IP 組為 75.9%，CHVIO 組為 67.9%（χ2=0.002，P=0.968）；1 年總生存率：IP 組為 88.6%，CHVIO 組為 89.3%（χ2=0.317，P=0.573）。具體見圖 2。這些結果表明，當 LLR 治療合并肝硬變的 HCC 患者時，IP 和 CHVIO 組的1 年無瘤生存和 1 年生存情況無顯著差異。
圖2
示 IP 和 CHVIO 組的 1 年總生存（a）和 1 年無瘤生存（b）情況比較
3 討論
控制出血是肝切除術中一個非常重要的步驟，對患有肝硬變并接受 LLR 的患者尤為重要。此外，出血和隨后的輸血增加了術后的腫瘤復發率和死亡率[9, 24]。有幾種策略可以減少肝切除術中的出血，包括：維持較高氣腹壓于 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可以在不顯著改變血流動力學的情況下達到良好的出血控制[25]；低中心靜脈壓 ［<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）］ 可降低肝靜脈系統出血[26]；采用肝臟流入和流出控制[27]。出血控制的每一種策略在肝臟外科中都有其地位和提倡者。而針對入肝血流阻斷，主要有 2 種方法：IP 法與 CHVIO 法。這 2 種方法仍存在爭議。一些前瞻性隨機對照研究[12-13]發現，CHVIO 在減少出血方面與 IP 一樣安全有效，但在開放肝切除術中，CHVIO 在縮短術后肝功能恢復時間、縮短手術時間、預后改善等方面，與 IP 相比無明顯差異，因為擔心長期阻斷全肝血流引起缺血再灌注損傷，推薦 CHVIO 作為阻斷全肝血流的優先方法。另一方面，有研究者[14]認為，IP 是一種快速及安全的肝血流阻斷方法，并且易于實施，在開腹肝切除術中簡單易用。然而，這些研究只在開放手術中比較了 IP 和 CHVIO，或只在 LLR 下進行觀察研究[28-29]。直到最近，只有 1 個小樣本單病例對照研究[19]比較了在 LLR 情況下 IP 和 CHVIO 的差異，并報道鞘外 Glisson 法 CHVIO 具有減少失血的優勢。不同的肝血流阻斷方法對術后肝功能和出血量的影響存在爭議，此外肝硬變程度和肝功能儲備情況被先前的研究所忽視，而不同程度肝硬變患者對缺血再灌注損傷的耐受性不同[30]。因此，本研究回顧性分析了 107 例行 LLR 的 HCC 合并肝硬變患者，使用 PSM 對不同的人口統計學和臨床基線特征進行校正，并評價 IP 和 CHVIO 在肝硬變患者中的效果差異。研究結果表明，IP 法在肝硬變患者中的應用能夠縮短手術時間，減少失血量；此外，IP 不會導致肝硬變患者手術后肝功能損害加重；在存在肝硬變的 HCC 患者中，IP 和 CHVIO 在并發癥、術后住院時間、1 年生存和 1 年無瘤生存方面均無顯著差異。因此，對于 HCC 合并肝硬變患者若行 LLR，IP 可以推薦用于入肝血流阻斷。
不同肝段之間有豐富的交通分支。當我們使用 CHVIO 沿半肝缺血線進行肝切除時，無法很好地控制來自其他節段的出血，特別是對于具有許多血管增生的肝硬變患者。在 LLR 下，如果術區內因出血而視野模糊，手術過程將更加困難，手術時間將相應地延長。應用 IP 法完全阻斷入肝血流，可能是失血量減少并且手術視野好的原因。現在，在四川大學華西醫院的肝臟外科，IP 法常規在 LLR 中施行。此外，四川大學華西醫院肝臟外科在 LLR 技術發展的初期，在行 Glisson 鞘外法 CHVIO 時，2 例患者的門靜脈尾狀葉分支、4 例患者的左肝膽管受到了損傷。因此，筆者建議，CHVIO 僅推薦在一些有經驗的外科中心實施。筆者在最開始進行2 組基線特征的比較時，發現 2 組患者的某些臨床特征不可比，因此采用 PSM 以消除 2 組基線間的差異。但本研究仍有局限性：雖然最初納入了 107 例患者，但是在 PSM 之后，每個亞組的病例數量很小，并且隨訪時間也不夠長。未來筆者團隊將設計一個基于此研究的大樣本量的隨機對照研究，進一步進行探索。
自 2008 年的 Louisville 會議以來，腹腔鏡肝切除（LLR）就被認為是一種安全有效的方法，并且由于其較小的創傷和較短的恢復時間，已成為許多肝臟腫瘤患者的首選治療方法[1-5]。與開腹肝切除術相比，LLR 的出血控制仍是一個主要的關注點[6-7]。外科醫生在開放手術中易通過縫合或結扎血管以控制出血，但是如果在 LLR 中縫合和結扎每個出血部位則會很困難且浪費時間。失血過多對術后和腫瘤結局都有負面影響[8-9]。因此，有效的入肝血流阻斷方法對 LLR 更為重要。適當的入肝血流控制技術可以顯著減少手術過程中的失血量[10-11]。間歇性 Pringle（IP）或持續性半肝血流阻斷（CHVIO）在開放性肝切除術中的應用仍然存在爭議，一些研究人員聲稱，CHVIO 的手術時間較短[12]，而且術后肝功能的早期恢復較好[13]。然而，另有一些研究人員則發現，IP 對于出血控制更為徹底、簡單和有效，特別是在復雜的肝切除術中[14]，并且即使入肝血流阻斷時間更長，也不損害肝功能[15]。在 LLR 中比較 IP 和 CHVIO 的研究較少，只有少數關于這個問題的觀察研究[16-18]得出結論：在一些有豐富經驗的醫療中心，LLR 中采用 Glisson 鞘外 CHVIO 是可行的。另一項比較 IP 與 CHVIO 的小樣本病例對照研究[19]表明，CHVIO 在 LLR 中具有手術時間短、出血少、損傷小、恢復好等優點。根據筆者團隊在實施 LLR 中的經驗，筆者認為，術中出血不僅與肝血流阻斷方法有關，而且與肝硬變的程度有關。為了進一步比較 LLR 中 IP 與 CHVIO 對合并肝硬變患者術后轉歸的差異，筆者回顧性分析了四川大學華西醫院肝臟外科收治的 LLR 患者的臨床特點，并評價 IP 與 CHVIO2 種肝血流阻斷方法在肝細胞癌（HCC）合并肝硬變患者中的安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2017 年 12 月期間四川大學華西醫院收治的 442 例行 LLR 的患者的臨床資料。納入標準：① 患者有乙型肝炎病毒（HBV）相關 HCC 合并肝硬變，術前經影像學檢查（CT、磁共振成像或 MRI）和術后病理學檢查證實。② 接受 LLR 的患者的巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期必須符合 0～A4 期。對于 BCLC B 期患者，要求多個腫瘤結節均位于同一半肝。③ 患者必須完成吲哚氰綠（ICG）試驗，術前 Child-Pugh 分級必須為 A 或 B 級，無腹水。④ 患者無其他類型的腫瘤。⑤ HBV 患者圍手術期必須定期接受抗病毒治療。⑥ 患者年齡為 18～70 歲。⑦ 患者沒有其他危及生命的疾病（呼吸系統或心血管系統疾病）。排除標準如下：① 術中僅接受射頻消融術；② 為了排除肝動脈化療栓塞（TACE）對術后生存率和無瘤生存率的影響，排除 LLR 后輔助 TACE 的患者；③ 排除主要血管受侵犯或其他器官轉移（BCLC C 和 D 期）的患者；④ 排除肝癌術后復發的患者。
442 例患者中，海綿狀血管瘤 116 例，局灶性結節增生 12 例，肝內膽管癌 21 例，肝包蟲病 2 例，BCLC C、D 期 6 例，接受單純射頻消融 9 例，復發5 例，丙型肝炎病毒（HCV）感染 2 例，未接受常規抗病毒治療 5 例，未合并肝硬變 157 例。共確認符合研究納入標準的 HCC 合并肝硬變患者 107 例，其中 79 例納入 IP 組，28 例納入 CHVIO 組，2 組患者的術前 ALT 水平、AST 水平、手術日期及超聲刀使用情況比較差異均存在統計學意義（P<0.05），具體見表 1。為了校正 2 組患者中的不同人口統計學和臨床因素，以 1∶3 的比例使用傾向評分匹配（PSM）方法，最終 68 例患者納入 IP 組，24 例患者納入 CHVIO 組，2 組患者的性別，年齡，Child-Pugh 分級，術前 ALT、AST、TBIL、ALB 及 AFP 水平，切緣距離，肝切除范圍，腫瘤數目，腫瘤位置，腫瘤直徑，包膜侵犯情況，分化程度，手術日期及電工作站使用情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 2。
表1
PSM 前 2 組患者的臨床病理學特征比較
表2
PSM 后 2 組患者的臨床病理學特征比較
1.2 LLR 手術與肝血流阻斷
所有的 LLR 都是由同一位腹腔鏡肝臟外科醫師完成。全麻后患者保持仰臥位，患者鋪巾后，取 30°～45° 的頭低足高位。如果腫瘤位于左半肝，使患者體位向左側抬高約 30°（Trendelenberg 位置）；如果腫瘤位于右半肝，尤其在右后段，使患者體位向右側抬高約 30°。根據腫瘤所在位置，采用 5 孔法入路。將 12 mm 套管針放置在臍旁位置作為觀察口；第 2 個 12 mm 套管針置于中央線上的上 1/3 處，第 3 個 12 mm 套管針在鐮狀韌帶游離后、置于右鎖骨中線的肋緣下 5 cm 處。第 1 個 5 mm 套管針放在右腋前線的肋緣下 2 cm 處，第 2 個 5 mm 套管針放在左鎖骨中線的肋緣下 5 cm 處（圖 1a）。
圖1
示 Trocar 位置及 LLR 手術操作
a：Trocar 位置示意圖；b：腹腔外 IP 法；c：解剖性 CHVIO 法；d 和 e：Glisson 鞘外 CHVIO 法
1.2.1 IP 組
從肝左葉下方游離小網膜囊前壁，在腹腔鏡分離鉗的幫助下，從小網膜囊開口穿入止血帶到溫氏孔，繞過肝胃韌帶的后部。止血帶的兩端在體外通過腹壁的另一個孔拔出，并通過 18 Fr 吸引器套管。然后，將吸引器套管推入腹腔。吸引器套筒在腹腔內靠近肝胃韌帶，另一端位于體外，這樣就可以很輕易地從腹腔外進行阻斷（圖 1b）。在手術操作過程中，肝血流每阻斷 15 min，釋放 5 min。在行肝切除術前，使用術中超聲確定擬切除的病灶邊緣。肝臟的游離從鐮狀韌帶向冠狀韌帶和膈肌附著處按順序進行。將止血帶預先放置在肝十二指腸韌帶周圍，以防止手術過程中的嚴重出血。肝實質橫斷由 CUSA（INTEGRA 公司，美國）完成，使用雙極電凝處理小出血。直徑小于 3 mm 的血管由超聲刀（JNJ 公司，美國）或 Tissuelink（CICEL 公司，中國）處理。如果肝內血管或膽管的直徑在 3～10 mm，則用 Hem-O-Lok 結扎夾（不吸收夾，JNJ 公司，美國）夾閉血管或膽管，或用 Prolene 縫合線縫合肝靜脈（4-0，不可吸收，JNJ 公司，美國）。
1.2.2 CHVIO 組
CHVIO 組中筆者團隊有 2 種方法：即解剖法和 Glission 鞘外法。解剖法指門靜脈和肝動脈的半支被分別游離和阻斷（圖 1c），而 Glisson 鞘外法系指按照 Hepp 等[20]的描述，從肝臟游離肝門板。止血帶不損傷實質，而是經右、左門靜脈蒂匯合，通過這種方法，半肝流入被連續阻斷（圖 1d 和1e）。
1.3 肝硬變的診斷標準
肝硬變的診斷需由 2 位有經驗的病理學醫生對肝組織進行組織學檢查。慢性肝炎的病理組織學診斷分級、分期標準（G 分級）[21]如下：G0，無炎癥；G1，匯管區炎癥，門靜脈變性及少量斑點壞死區；G2，局灶性壞死或多發部位壞死或有嗜酸性體；G3，橋接壞死；G4，多小葉橋接壞死。肝纖維化的分期如下（S 分期）：S0 期，非纖維化；S1 期，匯管區纖維化；S2 期，無小葉結構畸變的纖維間隔；S3 期，小葉結構和纖維間隔畸變；S4 期，肝硬變早期。G0–4S1–3 不被認為有肝硬變，G0–4S4 則診斷為肝硬變。
1.4 并發癥分級
本組患者的手術并發癥采用 Clavien Dindo 分級[22]。在本研究中，Ⅰ級被認為沒有并發癥，而Ⅱ–Ⅴ級被認為是發生了并發癥。
1.5 統計學方法
統計分析和 PSM 分別使用 SPSS 22.0 和 R 軟件進行。傾向評分（PS）根據基線特征生成。首先根據結局變量與混雜變量構建二分類 logsitic 回歸模型，逐步進行回歸。本研究中，為了識別這些顯著的協變量，首先考慮每個單基線人口統計和臨床特征的簡單（單變量）模型，然后使用多變量模型測試單變量模型發現的協變量，通過 R 軟件，獲得 PS。PSM 時，|d|>0.25 被認為具有不平衡協變量[23]，并且被認為是一個失敗匹配。在本研究中，結果顯示沒有變量的 |d|>0.25，指示匹配后所有匹配的變量都達到了平衡。計量資料結果以均數±標準差（ ±s） 表示，統計分析方法采用兩獨立樣本比較的t 檢驗；分類資料比較采用成組 Pearson’s χ2檢驗、Fisher 精確檢驗（當預期頻數小于 5 時）或秩和檢驗；生存分析采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術中和術后結果
術后 ALT、AST、TBIL、ALB 和引流量以術后第 1 天至第 2 天的平均值進行評估。IP 組中 1 例患者于術后 30 d 因嚴重肺部感染死亡。其他并發癥包括：腹水 10 例（均為Ⅱ級），給予糾正低蛋白血癥等處理后，腹水明顯減少甚至消失；術后大量出血 1 例（ⅢB 級），行二次剖腹探查，徹底止血；胸腔積液 2 例（ⅢA 級），實施胸腔穿刺；因切口裂開行床旁切口縫合 1 例（ⅢA 級）；因術后心肺功能不全于 ICU 長期住院 2 例（Ⅳ級）。對于接受 LLR 的 HCC 合并肝硬變患者，IP 組的手術時間和術中出血量與 CHVIO 組比較差異均有統計學意義（P<0.05），但 2 組患者的術后 ALT、AST、TBIL 和 ALB 水平，以及輸血情況、并發癥發生情況和引流量比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 3。與 CHVIO 組相比，IP 組的手術時間短，術中出血少，術后肝功能變化無顯著差異，未延長術后住院時間。
表3
2 組患者的術中和術后效果指標比較
2.2 短期預后
本組患者的 1 年無瘤生存率：IP 組為 75.9%，CHVIO 組為 67.9%（χ2=0.002，P=0.968）；1 年總生存率：IP 組為 88.6%，CHVIO 組為 89.3%（χ2=0.317，P=0.573）。具體見圖 2。這些結果表明，當 LLR 治療合并肝硬變的 HCC 患者時，IP 和 CHVIO 組的1 年無瘤生存和 1 年生存情況無顯著差異。
圖2
示 IP 和 CHVIO 組的 1 年總生存（a）和 1 年無瘤生存（b）情況比較
3 討論
控制出血是肝切除術中一個非常重要的步驟，對患有肝硬變并接受 LLR 的患者尤為重要。此外，出血和隨后的輸血增加了術后的腫瘤復發率和死亡率[9, 24]。有幾種策略可以減少肝切除術中的出血，包括：維持較高氣腹壓于 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可以在不顯著改變血流動力學的情況下達到良好的出血控制[25]；低中心靜脈壓 ［<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）］ 可降低肝靜脈系統出血[26]；采用肝臟流入和流出控制[27]。出血控制的每一種策略在肝臟外科中都有其地位和提倡者。而針對入肝血流阻斷，主要有 2 種方法：IP 法與 CHVIO 法。這 2 種方法仍存在爭議。一些前瞻性隨機對照研究[12-13]發現，CHVIO 在減少出血方面與 IP 一樣安全有效，但在開放肝切除術中，CHVIO 在縮短術后肝功能恢復時間、縮短手術時間、預后改善等方面，與 IP 相比無明顯差異，因為擔心長期阻斷全肝血流引起缺血再灌注損傷，推薦 CHVIO 作為阻斷全肝血流的優先方法。另一方面，有研究者[14]認為，IP 是一種快速及安全的肝血流阻斷方法，并且易于實施，在開腹肝切除術中簡單易用。然而，這些研究只在開放手術中比較了 IP 和 CHVIO，或只在 LLR 下進行觀察研究[28-29]。直到最近，只有 1 個小樣本單病例對照研究[19]比較了在 LLR 情況下 IP 和 CHVIO 的差異，并報道鞘外 Glisson 法 CHVIO 具有減少失血的優勢。不同的肝血流阻斷方法對術后肝功能和出血量的影響存在爭議，此外肝硬變程度和肝功能儲備情況被先前的研究所忽視，而不同程度肝硬變患者對缺血再灌注損傷的耐受性不同[30]。因此，本研究回顧性分析了 107 例行 LLR 的 HCC 合并肝硬變患者，使用 PSM 對不同的人口統計學和臨床基線特征進行校正，并評價 IP 和 CHVIO 在肝硬變患者中的效果差異。研究結果表明，IP 法在肝硬變患者中的應用能夠縮短手術時間，減少失血量；此外，IP 不會導致肝硬變患者手術后肝功能損害加重；在存在肝硬變的 HCC 患者中，IP 和 CHVIO 在并發癥、術后住院時間、1 年生存和 1 年無瘤生存方面均無顯著差異。因此，對于 HCC 合并肝硬變患者若行 LLR，IP 可以推薦用于入肝血流阻斷。
不同肝段之間有豐富的交通分支。當我們使用 CHVIO 沿半肝缺血線進行肝切除時，無法很好地控制來自其他節段的出血，特別是對于具有許多血管增生的肝硬變患者。在 LLR 下，如果術區內因出血而視野模糊，手術過程將更加困難，手術時間將相應地延長。應用 IP 法完全阻斷入肝血流，可能是失血量減少并且手術視野好的原因。現在，在四川大學華西醫院的肝臟外科，IP 法常規在 LLR 中施行。此外，四川大學華西醫院肝臟外科在 LLR 技術發展的初期，在行 Glisson 鞘外法 CHVIO 時，2 例患者的門靜脈尾狀葉分支、4 例患者的左肝膽管受到了損傷。因此，筆者建議，CHVIO 僅推薦在一些有經驗的外科中心實施。筆者在最開始進行2 組基線特征的比較時，發現 2 組患者的某些臨床特征不可比，因此采用 PSM 以消除 2 組基線間的差異。但本研究仍有局限性：雖然最初納入了 107 例患者，但是在 PSM 之后，每個亞組的病例數量很小，并且隨訪時間也不夠長。未來筆者團隊將設計一個基于此研究的大樣本量的隨機對照研究，進一步進行探索。
