引用本文： 魏永剛, 張渝翰. 腹腔鏡肝臟切除術的肝門血流阻斷及斷肝技巧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 137-140. doi: 10.7507/1007-9424.201901012 復制
近 20 余年來，腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR）取得巨大進步，主要表現在技術的革新、術式的發展、手術適應證的拓寬等方面。目前 LLR 也從最早的局部切除發展到肝段、半肝、尾狀葉乃至更大范圍的肝切除，而作為 LLR 的核心環節，腹腔鏡下肝臟血流阻斷技術及肝實質的離斷技術既決定著手術的成敗，亦是 LLR 得以普及和推廣的重要基礎。現筆者結合文獻報道及筆者經驗，對當前不同的肝血流阻斷技術及肝實質的離斷技巧作一總結及回顧。
1 肝臟血流阻斷技術
肝臟血供豐富，相比于其他臟器手術，術中出血的控制始終是個難題，同時也限制了 LLR 的發展。而肝血流阻斷技術被認為是肝切除術中控制出血的最好辦法，基于這一點，各種肝血流阻斷技術不斷涌現。當前肝血流阻斷方法主要分為 3 大類：即入肝血流阻斷、出肝血流阻斷和全肝血流阻斷。不同的醫療中心或手術團隊根據自身的經驗進行選擇，同時還需考慮到腫瘤的具體位置、腫瘤與管道系統的解剖關系、是否合并肝病背景等因素。
1.1 全入肝血流阻斷
全入肝血流阻斷法首次由 Pringle[1]于 1908 年提出，也稱 Pringle 阻斷法，其通過壓迫肝十二指腸韌帶而達到完全阻斷入肝血流的目的。因為不需要解剖肝門，所以 Pringle 阻斷法具有操作簡單和省時的特點，而且也是肝切除術中被運用得最為普遍的血流控制手段。近年來，各種阻斷器具和方法的出現與運用，使得 Pringle 阻斷法在腹腔鏡下仍然可以安全有效地實施[2-4]。筆者常選用小兒阻斷帶繞肝十二指腸韌帶，然后將阻斷帶引出體外，并套入一次性吸引器頭，分別用力反向作用于阻斷帶及吸引器頭，將吸引器頭推向肝十二指腸韌帶，收緊后用血管鉗夾住阻斷帶，從而達到阻斷目的。若需停止肝門血流阻斷，只需松開血管鉗即可。如具備條件，也可使用腔鏡下血管阻斷鉗在體內進行阻斷，但對于部分肝硬變患者，肝十二指腸韌帶的脂肪組織較厚，可能有該方法阻斷不全或無法實施阻斷的可能。此外，對于阻斷后止血效果不佳的患者，應考慮到有胃左動脈發出的粗大副肝左/替代肝左動脈的存在，必要時應加以阻斷。
文獻[5]報道，由于 Pringle 阻斷法阻斷了全部入肝血流，保留側肝組織將受到不必要的缺血再灌注損傷，特別是合并肝硬變等有肝病背景的患者，有引發或加重術后肝功能障礙的可能。另外，入肝血流阻斷法阻斷了門靜脈回流，可造成胃腸道的淤血，導致胃腸黏膜屏障功能受損，繼而腸內細菌、內毒素移位等問題出現。但是目前普遍認為，Pringle 阻斷法阻斷 15～20 min 是安全的，然后再開放 5 min，必要時可如此反復進行。尚有文獻[6]報道，間斷 Pringle 阻斷法所致的腸管淤血多較為輕微，所引起的腸道屏障功能減退、腸道菌群移位等并發癥亦相對少見。筆者認為，盡管全入肝血流阻斷存在對肝的缺血再灌注損傷，但與阻斷肝門帶來的肝功能損傷相比，不使用 Pringle 阻斷法所引發的術中大出血及失血相關并發癥所帶來的危害更加嚴重。而且有研究[7]表明，相比于全部入肝血流阻斷，半肝血流阻斷除了能夠減少肝切除術后肝功能的損傷，并沒有其他特別令人滿意的優勢。當然，為減輕肝臟缺血再灌注損傷及腸管淤血，可以盡量控制單次阻斷時間，特別是合并嚴重肝硬變、脂肪肝等病變的患者。況且現已證明，在活體肝移植中進行供肝切取時，使用 Pringle 阻斷法也是安全而有效的[8]。
1.2 區域血流阻斷
考慮到 Pringle 阻斷法的缺點，蔡秀軍等[9]提出了腹腔鏡下的區域血流阻斷技術，此技術主要運用于解剖性肝切除術中。其操作核心就是預先解剖出待切除區域的入肝管道并加以阻斷。在解剖入肝管道的操作中，又分為 Glisson 鞘內解剖法與鞘外解剖法。鞘內解剖法是打開 Glisson 鞘，分別游離出肝動脈、門靜脈和膽管，再行阻斷。一般來講，先解剖欲切除肝區域動脈，再解剖相應的門靜脈。此法的優勢在于可以做到精細的解剖與可靠的阻斷，但對操作者的技術要求較高。而鞘外解剖法是在肝內外解剖出完整的 Glisson 鞘后再加以阻斷，此法相比于鞘內法操作更簡單，其關鍵在于對肝門板的處理。而對肝門板的處理，早在 1994 年嚴律南[10]就有介紹：沿肝總管行徑向肝門解剖，打開肝十二指腸韌帶，暴露左右肝管匯合部，在其上方肝被膜上用尖刀片戳小口，插入直角鉗，在肝實質中、Glisson 鞘外鈍性分離。確認無阻力后向肝十二指腸韌帶后方、門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，帶入 8 號導尿管，收緊即達到阻斷右或左半肝血流的目的。腹腔鏡下亦可采用類似方法使肝門板下降，運用金手指（gold finger）或者直角鉗在左右肝蒂的分叉部入手，向尾狀葉方向環繞分離左右肝蒂，游離出來的相應肝蒂可預置阻斷帶或者直接用直線切割閉合器離斷。但筆者對于肝蒂的離斷一般是在肝臟實質離斷之后實施，而且在離斷之前還需要反復確認，避免離斷時發生保留側的重要管道損傷。
1.3 出肝血流阻斷及全肝血流阻斷
腹腔鏡下處理第二肝門的難度極大，所以出肝血流的控制具有挑戰性。因此，術者必須綜合自身技術水平以及經驗水平選擇性地進行腹腔鏡下第二肝門解剖及肝靜脈的游離與阻斷。在腹腔鏡右半肝切除術中，出肝血流的控制往往還涉及第三肝門的處理，在這一點上，筆者習慣在完整游離右肝后從右側入路解剖離斷右側部的肝短靜脈。當然，必要時可采用前入路切肝法，比如對于某些復雜的腹腔鏡右半肝切除，游離右肝以及處理第二肝門和第三肝門皆比較困難，此時先劈開肝正中裂，離斷肝實質后再處理肝右靜脈和肝短靜脈[11-12]。全肝血流阻斷法最初是由 Heaney 提出，也稱之為肝血管完全血流阻斷，即全部阻斷肝臟入肝血流以及肝上和肝下下腔靜脈[13]，使肝臟基本處于無血狀態。此方法的血流控制較好，多適用于腫瘤侵犯下腔靜脈、第二肝門或存在下腔靜脈癌栓等復雜手術中，但操作難度大，對全身血流動力學的影響也大，筆者極少采取該方法，而且目前腹腔鏡下全肝血流阻斷的文獻報道亦相對較少。
2 肝實質的離斷
2.1 斷肝器械的選擇與運用
理想的斷肝器械是肝臟外科的重要支柱，合理地選用斷肝器械不僅可以縮短手術時間，還可以減少術中出血，降低手術并發癥發生率。當前臨床上常運用的斷肝器械包括超聲刀（harmonic，ACE）、超聲外科吸引器（cavitronul transonic surgical aspirator，CUSA）、結扎速血管閉合系統（Ligasure）、內鏡下直線切割閉合器（Endo-GIA）、Tissue Link、腹腔鏡多功能手術解剖器（LPMOD）、水刀（water jet dissector）、微波刀（microwave tissue coagulator）等[14]。但是關于何種器械斷肝的效果最好一直是肝臟外科爭論的焦點。在開腹肝切除術中，已有一些隨機對照試驗[15-16]評估了不同方式斷肝的療效，其中一項隨機對照試驗[15]比較了 4 種不同斷肝方式的效果，即鉗夾法、TissueLink、CUSA 以及水刀，結果發現，鉗夾法在斷肝時間、術中出血量以及輸血量上要優于另外 3 種方法。而另外 1 項研究[16]發現，Ligasure 也并不優于傳統的鉗夾法。這些研究為鉗夾法切肝技術在臨床上的應用進一步奠定了理論基礎，使其在有著多種斷肝器械的今天，仍然是臨床上肝切除的基本選擇之一，同時也是研究新的斷肝器械的對照標準。然而與開腹肝切除不同，由于鉗夾法在腹腔鏡下的操作限制，它并不適用于腹腔鏡下的肝切除術中[17]。所以各種能量器械的誕生與改良，對 LLR 的發展有著不可或缺的作用。當然，這些器械各式各樣，特點不一，沒有所謂最好的，每位術者應根據自身情況合理選用。就目前而言，腹腔鏡下的斷肝器械選擇主要是 ACE 和 CUSA。
根據第二屆國際腹腔鏡肝切除專家共識會議推薦[18]，肝實質表淺組織可用諸如 ACE 的能量器械切割，但深層組織的離斷應該用 CUSA 行精細解剖來完成。在筆者所在中心，亦基本按照推薦指南[18]，用 ACE 打開肝臟被膜以及游離肝周韌帶，而用 Ligasure 或 CUSA 來離斷肝實質。不僅如此，筆者亦較早地嘗試單用 ACE 斷肝，效果也令人滿意。
ACE 是臨床上被運用得最廣泛的斷肝器械之一，它通過高頻震蕩，可閉合直徑<3 mm 的血管。其能量擴散距離短，對正常組織損傷小，故可在重要的血管及器官組織周圍操作。臨床上筆者習慣采用 ACE 斷肝聯合百克鉗止血的方法進行肝實質離斷。應用 ACE 切肝時，首先通過術中超聲或區域性肝門阻斷確定肝臟的預切線，用 ACE 的工作刀頭標記切除范圍，然后用 ACE 由淺入深、從前向后打開肝臟被膜，之后繼續離斷肝臟表層的肝實質，一般不要貿然離斷肝臟深層的組織，因為一旦發生較大的出血，由于空間不夠，將面臨止血困難的窘境。在更深入一些的肝實質內部，會存在更多的核心管道，由于各種管道均藏匿于肝實質中，盲目地運用 ACE 進行大塊肝實質夾閉與離斷往往不牢靠。此時筆者常用 ACE 剝離周圍組織，并在 ACE 工作模式下與管道行觸點式平行移動工作刀頭，便較容易地解剖出完整管道，較小的直接用超 ACE 封閉，稍大的用血管夾夾閉，然后再予以離斷。另外，在肝實質離斷時，ACE 也可充當鉗夾法中血管鉗的角色[19]。即在非工作模式條件下用 ACE 刀頭去夾閉較少量肝組織，利用經驗和手感將埋藏在肝實質中的管道分離出來，再行夾閉和剪斷。然而，有文獻[20]報道，與 Ligasure 相比，ACE 可能會對肝實質深部的靜脈管道造成更多的損傷。依筆者的經驗，ACE 更適用于非硬化的肝臟。若單獨運用于有硬變背景的肝臟，在肝實質離斷過程中出血風險將增加，特別是在大范圍肝切除以及解剖性肝切除術中，因為大多肝硬變患者都有門靜脈高壓，且伴有血小板計數下降[21]。
Ligasure 通過輸出高頻電能結合血管鉗口壓力，使組織的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合成一透明帶，產生永久性官腔閉合。研究[22]表明，Ligasure 可直接閉合離斷直徑<7 mm 的管道。其具有閉合血管效果明顯、速度快、產煙少等優勢。CUSA 是利用低頻超聲的“空化效應”有選擇性地粉碎和分離組織，但對血管和膽管無損傷，有助于肝臟管道的裸化，避免誤傷血管而導致的大出血，這一點在肝臟切除過程中具有獨特優勢。正因為如此，CUSA 被認為是目前精準的斷肝器械[23]。而關于 CUSA 的使用技巧，有一點筆者十分重視，那就是 CUSA 刀頭的移動方向，根據 Honda 等[24]的描述，若操作方向不當，可能引發難以控制的大出血。比如在顯露肝靜脈時，應該從肝靜脈的根部向靜脈末梢方向解剖，這樣做的目的是盡量避免撕裂肝靜脈的分叉。另外，在筆者所在中心最近的一項關于 Ligasure 和 CUSA 在有肝硬變背景 LLR 的比較研究中[25]，評估了二者在 LLR 中的安全性及有效性，其結果顯示，CUSA 的肝實質離斷時間及手術時間要長于 Ligasure，這與 Jersenius 等[26]的研究結果相符。在具有肝硬變背景的肝切除術中，相比 CUSA，Ligasure 可能為更簡單及經濟的斷肝方式，因為運用 CUSA 斷肝的手術時長更長，麻醉時間亦相應增加，術中需要鈦夾或結扎夾更多，相應地費用也增加。
2.2 重要管道的解剖
有效的預防和控制術中出血是肝臟外科追求的永恒主題，斷肝的重點就在于出血的預防及處理，而精準解剖處理管道是關鍵。LLR 所涉及到的管道解剖包括第一肝門、第二肝門、第三肝門以及肝內的管道解剖，而肝內的管道解剖又包含肝靜脈的解剖（主要是中肝靜脈）和肝內 Glisson 系統的解剖。特別是在中肝切除術中，目標管道的顯露有著十分重要的意義，因為目標管道是引導切除的解剖標志，可以此獲得最精準的切肝平面和最大的無瘤切緣，還可以避免術后殘肝發生缺血或者淤血；另外沿目標管道可以保證位于中心的小病灶的完整切除。但在實際的肝組織離斷過程中，對于肝內 Glisson 系統，筆者一般不做具體的解剖，而在斷肝后一并用直線切割閉合器處理，這樣做的目的是避免膽管損傷，導致膽汁漏或膽汁引流不暢。
早在 2007 年，范上達[27]就提出了中肝靜脈引導下的精準肝切除，強調半肝切除術中全程顯露中肝靜脈，以獲得以中肝靜脈為標志的切肝平面。臨床上對于中肝靜脈的定位，一般有 3 種方法：一是根據 Cantline’s line，二是術中超聲的定位，三是沿半肝阻斷后的缺血線。而相比傳統半肝切除術，循中肝靜脈有以下幾點優勢：① 若第一肝門粘連嚴重，分離困難，無法完成半肝血流阻斷所顯現的缺血線時，也能準確把握左右半肝的解剖分界線；② 保留剩余肝組織的靜脈回流，避免損傷肝內 Glisson 蒂；③ 對于腫瘤或結石靠近中肝靜脈，循中肝靜脈能最大程度地清除病灶，獲得足夠的無瘤切緣，并降低術后膽汁漏、肝斷面壞死、感染等風險；④ 肝硬變或肝葉萎縮時，中肝靜脈常常受到牽拉而移位，按傳統的切肝法有損傷中肝靜脈的風險，而循中肝靜脈則可一定程度地避免誤傷；⑤ 它對活體供肝的切取有重要的指導意義[27-30]。在腹腔鏡半肝切除中，對于中肝靜脈的具體顯露，筆者習慣從肝臟膈面向肝實質“進攻”，由淺及深，這樣做的好處在于從正面顯露中肝靜脈，可以良好地把控中肝靜脈的全程走行，對中肝靜脈附近的肝實質離斷能做到有的放矢。另外從中間劈開肝實質，兩個半肝借助自身重力向相反方向牽拉，能一定程度地緩解術者及助手對于術野暴露的壓力。若一味地從尾側向頭側暴露中肝靜脈，即從中肝靜脈的側面離斷肝實質，有發生切偏的可能，以及誤把中肝靜脈的較大分支認為是中肝靜脈。同時，若用力不當，易把中肝靜脈撕破，加上操作空間的限制，止血比較困難。
3 小結
總的來說，目前 LLR 的整體水平有明顯提升，但仍然存在著發展不平衡的問題，以及 LLR 自身固有局限性使得 LLR 僅在一些較大的醫療中心開展。為使 LLR 能夠得到廣泛普及和推廣，掌握肝切除術中出血的控制、肝臟實質離斷等關鍵技術是必然要求。筆者也相信，隨著肝臟外科專家學者們的不斷探索、經驗的積累和腹腔鏡器械的革新，LLR 一定會蓬勃發展，上升到新的臺階。
近 20 余年來，腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR）取得巨大進步，主要表現在技術的革新、術式的發展、手術適應證的拓寬等方面。目前 LLR 也從最早的局部切除發展到肝段、半肝、尾狀葉乃至更大范圍的肝切除，而作為 LLR 的核心環節，腹腔鏡下肝臟血流阻斷技術及肝實質的離斷技術既決定著手術的成敗，亦是 LLR 得以普及和推廣的重要基礎。現筆者結合文獻報道及筆者經驗，對當前不同的肝血流阻斷技術及肝實質的離斷技巧作一總結及回顧。
1 肝臟血流阻斷技術
肝臟血供豐富，相比于其他臟器手術，術中出血的控制始終是個難題，同時也限制了 LLR 的發展。而肝血流阻斷技術被認為是肝切除術中控制出血的最好辦法，基于這一點，各種肝血流阻斷技術不斷涌現。當前肝血流阻斷方法主要分為 3 大類：即入肝血流阻斷、出肝血流阻斷和全肝血流阻斷。不同的醫療中心或手術團隊根據自身的經驗進行選擇，同時還需考慮到腫瘤的具體位置、腫瘤與管道系統的解剖關系、是否合并肝病背景等因素。
1.1 全入肝血流阻斷
全入肝血流阻斷法首次由 Pringle[1]于 1908 年提出，也稱 Pringle 阻斷法，其通過壓迫肝十二指腸韌帶而達到完全阻斷入肝血流的目的。因為不需要解剖肝門，所以 Pringle 阻斷法具有操作簡單和省時的特點，而且也是肝切除術中被運用得最為普遍的血流控制手段。近年來，各種阻斷器具和方法的出現與運用，使得 Pringle 阻斷法在腹腔鏡下仍然可以安全有效地實施[2-4]。筆者常選用小兒阻斷帶繞肝十二指腸韌帶，然后將阻斷帶引出體外，并套入一次性吸引器頭，分別用力反向作用于阻斷帶及吸引器頭，將吸引器頭推向肝十二指腸韌帶，收緊后用血管鉗夾住阻斷帶，從而達到阻斷目的。若需停止肝門血流阻斷，只需松開血管鉗即可。如具備條件，也可使用腔鏡下血管阻斷鉗在體內進行阻斷，但對于部分肝硬變患者，肝十二指腸韌帶的脂肪組織較厚，可能有該方法阻斷不全或無法實施阻斷的可能。此外，對于阻斷后止血效果不佳的患者，應考慮到有胃左動脈發出的粗大副肝左/替代肝左動脈的存在，必要時應加以阻斷。
文獻[5]報道，由于 Pringle 阻斷法阻斷了全部入肝血流，保留側肝組織將受到不必要的缺血再灌注損傷，特別是合并肝硬變等有肝病背景的患者，有引發或加重術后肝功能障礙的可能。另外，入肝血流阻斷法阻斷了門靜脈回流，可造成胃腸道的淤血，導致胃腸黏膜屏障功能受損，繼而腸內細菌、內毒素移位等問題出現。但是目前普遍認為，Pringle 阻斷法阻斷 15～20 min 是安全的，然后再開放 5 min，必要時可如此反復進行。尚有文獻[6]報道，間斷 Pringle 阻斷法所致的腸管淤血多較為輕微，所引起的腸道屏障功能減退、腸道菌群移位等并發癥亦相對少見。筆者認為，盡管全入肝血流阻斷存在對肝的缺血再灌注損傷，但與阻斷肝門帶來的肝功能損傷相比，不使用 Pringle 阻斷法所引發的術中大出血及失血相關并發癥所帶來的危害更加嚴重。而且有研究[7]表明，相比于全部入肝血流阻斷，半肝血流阻斷除了能夠減少肝切除術后肝功能的損傷，并沒有其他特別令人滿意的優勢。當然，為減輕肝臟缺血再灌注損傷及腸管淤血，可以盡量控制單次阻斷時間，特別是合并嚴重肝硬變、脂肪肝等病變的患者。況且現已證明，在活體肝移植中進行供肝切取時，使用 Pringle 阻斷法也是安全而有效的[8]。
1.2 區域血流阻斷
考慮到 Pringle 阻斷法的缺點，蔡秀軍等[9]提出了腹腔鏡下的區域血流阻斷技術，此技術主要運用于解剖性肝切除術中。其操作核心就是預先解剖出待切除區域的入肝管道并加以阻斷。在解剖入肝管道的操作中，又分為 Glisson 鞘內解剖法與鞘外解剖法。鞘內解剖法是打開 Glisson 鞘，分別游離出肝動脈、門靜脈和膽管，再行阻斷。一般來講，先解剖欲切除肝區域動脈，再解剖相應的門靜脈。此法的優勢在于可以做到精細的解剖與可靠的阻斷，但對操作者的技術要求較高。而鞘外解剖法是在肝內外解剖出完整的 Glisson 鞘后再加以阻斷，此法相比于鞘內法操作更簡單，其關鍵在于對肝門板的處理。而對肝門板的處理，早在 1994 年嚴律南[10]就有介紹：沿肝總管行徑向肝門解剖，打開肝十二指腸韌帶，暴露左右肝管匯合部，在其上方肝被膜上用尖刀片戳小口，插入直角鉗，在肝實質中、Glisson 鞘外鈍性分離。確認無阻力后向肝十二指腸韌帶后方、門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，帶入 8 號導尿管，收緊即達到阻斷右或左半肝血流的目的。腹腔鏡下亦可采用類似方法使肝門板下降，運用金手指（gold finger）或者直角鉗在左右肝蒂的分叉部入手，向尾狀葉方向環繞分離左右肝蒂，游離出來的相應肝蒂可預置阻斷帶或者直接用直線切割閉合器離斷。但筆者對于肝蒂的離斷一般是在肝臟實質離斷之后實施，而且在離斷之前還需要反復確認，避免離斷時發生保留側的重要管道損傷。
1.3 出肝血流阻斷及全肝血流阻斷
腹腔鏡下處理第二肝門的難度極大，所以出肝血流的控制具有挑戰性。因此，術者必須綜合自身技術水平以及經驗水平選擇性地進行腹腔鏡下第二肝門解剖及肝靜脈的游離與阻斷。在腹腔鏡右半肝切除術中，出肝血流的控制往往還涉及第三肝門的處理，在這一點上，筆者習慣在完整游離右肝后從右側入路解剖離斷右側部的肝短靜脈。當然，必要時可采用前入路切肝法，比如對于某些復雜的腹腔鏡右半肝切除，游離右肝以及處理第二肝門和第三肝門皆比較困難，此時先劈開肝正中裂，離斷肝實質后再處理肝右靜脈和肝短靜脈[11-12]。全肝血流阻斷法最初是由 Heaney 提出，也稱之為肝血管完全血流阻斷，即全部阻斷肝臟入肝血流以及肝上和肝下下腔靜脈[13]，使肝臟基本處于無血狀態。此方法的血流控制較好，多適用于腫瘤侵犯下腔靜脈、第二肝門或存在下腔靜脈癌栓等復雜手術中，但操作難度大，對全身血流動力學的影響也大，筆者極少采取該方法，而且目前腹腔鏡下全肝血流阻斷的文獻報道亦相對較少。
2 肝實質的離斷
2.1 斷肝器械的選擇與運用
理想的斷肝器械是肝臟外科的重要支柱，合理地選用斷肝器械不僅可以縮短手術時間，還可以減少術中出血，降低手術并發癥發生率。當前臨床上常運用的斷肝器械包括超聲刀（harmonic，ACE）、超聲外科吸引器（cavitronul transonic surgical aspirator，CUSA）、結扎速血管閉合系統（Ligasure）、內鏡下直線切割閉合器（Endo-GIA）、Tissue Link、腹腔鏡多功能手術解剖器（LPMOD）、水刀（water jet dissector）、微波刀（microwave tissue coagulator）等[14]。但是關于何種器械斷肝的效果最好一直是肝臟外科爭論的焦點。在開腹肝切除術中，已有一些隨機對照試驗[15-16]評估了不同方式斷肝的療效，其中一項隨機對照試驗[15]比較了 4 種不同斷肝方式的效果，即鉗夾法、TissueLink、CUSA 以及水刀，結果發現，鉗夾法在斷肝時間、術中出血量以及輸血量上要優于另外 3 種方法。而另外 1 項研究[16]發現，Ligasure 也并不優于傳統的鉗夾法。這些研究為鉗夾法切肝技術在臨床上的應用進一步奠定了理論基礎，使其在有著多種斷肝器械的今天，仍然是臨床上肝切除的基本選擇之一，同時也是研究新的斷肝器械的對照標準。然而與開腹肝切除不同，由于鉗夾法在腹腔鏡下的操作限制，它并不適用于腹腔鏡下的肝切除術中[17]。所以各種能量器械的誕生與改良，對 LLR 的發展有著不可或缺的作用。當然，這些器械各式各樣，特點不一，沒有所謂最好的，每位術者應根據自身情況合理選用。就目前而言，腹腔鏡下的斷肝器械選擇主要是 ACE 和 CUSA。
根據第二屆國際腹腔鏡肝切除專家共識會議推薦[18]，肝實質表淺組織可用諸如 ACE 的能量器械切割，但深層組織的離斷應該用 CUSA 行精細解剖來完成。在筆者所在中心，亦基本按照推薦指南[18]，用 ACE 打開肝臟被膜以及游離肝周韌帶，而用 Ligasure 或 CUSA 來離斷肝實質。不僅如此，筆者亦較早地嘗試單用 ACE 斷肝，效果也令人滿意。
ACE 是臨床上被運用得最廣泛的斷肝器械之一，它通過高頻震蕩，可閉合直徑<3 mm 的血管。其能量擴散距離短，對正常組織損傷小，故可在重要的血管及器官組織周圍操作。臨床上筆者習慣采用 ACE 斷肝聯合百克鉗止血的方法進行肝實質離斷。應用 ACE 切肝時，首先通過術中超聲或區域性肝門阻斷確定肝臟的預切線，用 ACE 的工作刀頭標記切除范圍，然后用 ACE 由淺入深、從前向后打開肝臟被膜，之后繼續離斷肝臟表層的肝實質，一般不要貿然離斷肝臟深層的組織，因為一旦發生較大的出血，由于空間不夠，將面臨止血困難的窘境。在更深入一些的肝實質內部，會存在更多的核心管道，由于各種管道均藏匿于肝實質中，盲目地運用 ACE 進行大塊肝實質夾閉與離斷往往不牢靠。此時筆者常用 ACE 剝離周圍組織，并在 ACE 工作模式下與管道行觸點式平行移動工作刀頭，便較容易地解剖出完整管道，較小的直接用超 ACE 封閉，稍大的用血管夾夾閉，然后再予以離斷。另外，在肝實質離斷時，ACE 也可充當鉗夾法中血管鉗的角色[19]。即在非工作模式條件下用 ACE 刀頭去夾閉較少量肝組織，利用經驗和手感將埋藏在肝實質中的管道分離出來，再行夾閉和剪斷。然而，有文獻[20]報道，與 Ligasure 相比，ACE 可能會對肝實質深部的靜脈管道造成更多的損傷。依筆者的經驗，ACE 更適用于非硬化的肝臟。若單獨運用于有硬變背景的肝臟，在肝實質離斷過程中出血風險將增加，特別是在大范圍肝切除以及解剖性肝切除術中，因為大多肝硬變患者都有門靜脈高壓，且伴有血小板計數下降[21]。
Ligasure 通過輸出高頻電能結合血管鉗口壓力，使組織的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合成一透明帶，產生永久性官腔閉合。研究[22]表明，Ligasure 可直接閉合離斷直徑<7 mm 的管道。其具有閉合血管效果明顯、速度快、產煙少等優勢。CUSA 是利用低頻超聲的“空化效應”有選擇性地粉碎和分離組織，但對血管和膽管無損傷，有助于肝臟管道的裸化，避免誤傷血管而導致的大出血，這一點在肝臟切除過程中具有獨特優勢。正因為如此，CUSA 被認為是目前精準的斷肝器械[23]。而關于 CUSA 的使用技巧，有一點筆者十分重視，那就是 CUSA 刀頭的移動方向，根據 Honda 等[24]的描述，若操作方向不當，可能引發難以控制的大出血。比如在顯露肝靜脈時，應該從肝靜脈的根部向靜脈末梢方向解剖，這樣做的目的是盡量避免撕裂肝靜脈的分叉。另外，在筆者所在中心最近的一項關于 Ligasure 和 CUSA 在有肝硬變背景 LLR 的比較研究中[25]，評估了二者在 LLR 中的安全性及有效性，其結果顯示，CUSA 的肝實質離斷時間及手術時間要長于 Ligasure，這與 Jersenius 等[26]的研究結果相符。在具有肝硬變背景的肝切除術中，相比 CUSA，Ligasure 可能為更簡單及經濟的斷肝方式，因為運用 CUSA 斷肝的手術時長更長，麻醉時間亦相應增加，術中需要鈦夾或結扎夾更多，相應地費用也增加。
2.2 重要管道的解剖
有效的預防和控制術中出血是肝臟外科追求的永恒主題，斷肝的重點就在于出血的預防及處理，而精準解剖處理管道是關鍵。LLR 所涉及到的管道解剖包括第一肝門、第二肝門、第三肝門以及肝內的管道解剖，而肝內的管道解剖又包含肝靜脈的解剖（主要是中肝靜脈）和肝內 Glisson 系統的解剖。特別是在中肝切除術中，目標管道的顯露有著十分重要的意義，因為目標管道是引導切除的解剖標志，可以此獲得最精準的切肝平面和最大的無瘤切緣，還可以避免術后殘肝發生缺血或者淤血；另外沿目標管道可以保證位于中心的小病灶的完整切除。但在實際的肝組織離斷過程中，對于肝內 Glisson 系統，筆者一般不做具體的解剖，而在斷肝后一并用直線切割閉合器處理，這樣做的目的是避免膽管損傷，導致膽汁漏或膽汁引流不暢。
早在 2007 年，范上達[27]就提出了中肝靜脈引導下的精準肝切除，強調半肝切除術中全程顯露中肝靜脈，以獲得以中肝靜脈為標志的切肝平面。臨床上對于中肝靜脈的定位，一般有 3 種方法：一是根據 Cantline’s line，二是術中超聲的定位，三是沿半肝阻斷后的缺血線。而相比傳統半肝切除術，循中肝靜脈有以下幾點優勢：① 若第一肝門粘連嚴重，分離困難，無法完成半肝血流阻斷所顯現的缺血線時，也能準確把握左右半肝的解剖分界線；② 保留剩余肝組織的靜脈回流，避免損傷肝內 Glisson 蒂；③ 對于腫瘤或結石靠近中肝靜脈，循中肝靜脈能最大程度地清除病灶，獲得足夠的無瘤切緣，并降低術后膽汁漏、肝斷面壞死、感染等風險；④ 肝硬變或肝葉萎縮時，中肝靜脈常常受到牽拉而移位，按傳統的切肝法有損傷中肝靜脈的風險，而循中肝靜脈則可一定程度地避免誤傷；⑤ 它對活體供肝的切取有重要的指導意義[27-30]。在腹腔鏡半肝切除中，對于中肝靜脈的具體顯露，筆者習慣從肝臟膈面向肝實質“進攻”，由淺及深，這樣做的好處在于從正面顯露中肝靜脈，可以良好地把控中肝靜脈的全程走行，對中肝靜脈附近的肝實質離斷能做到有的放矢。另外從中間劈開肝實質，兩個半肝借助自身重力向相反方向牽拉，能一定程度地緩解術者及助手對于術野暴露的壓力。若一味地從尾側向頭側暴露中肝靜脈，即從中肝靜脈的側面離斷肝實質，有發生切偏的可能，以及誤把中肝靜脈的較大分支認為是中肝靜脈。同時，若用力不當，易把中肝靜脈撕破，加上操作空間的限制，止血比較困難。
3 小結
總的來說，目前 LLR 的整體水平有明顯提升，但仍然存在著發展不平衡的問題，以及 LLR 自身固有局限性使得 LLR 僅在一些較大的醫療中心開展。為使 LLR 能夠得到廣泛普及和推廣，掌握肝切除術中出血的控制、肝臟實質離斷等關鍵技術是必然要求。筆者也相信，隨著肝臟外科專家學者們的不斷探索、經驗的積累和腹腔鏡器械的革新，LLR 一定會蓬勃發展，上升到新的臺階。