引用本文： 李丹, 王旭, 李霞, 李守軍, 閆軍. 阿司匹林抵抗與先天性心臟病患兒術后血栓發生相關性的前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(2): 137-141. doi: 10.7507/1007-4848.201805011 復制
先天性心臟病（先心病）患兒較一般兒童具有更高的血栓風險，術后血栓栓塞發生率高達 10%～30%[1-3]，嚴重增加病殘率與病死率，術后有效的抗栓治療尤為重要。迄今為止阿司匹林（ASA）仍是先心病外科領域公認的最經濟有效和最常用的抗血小板藥物[4-5]。鑒于不同個體對同一劑量的抗血小板藥物反應性可能存在差異，即使按照臨床指南推薦給藥，部分患兒仍有血栓風險。本文為前瞻性隊列研究，采用血栓彈力圖血小板圖（thromboelastograph with platelet mapping，TEG-PM）測定患者血小板抑制率，以評估 ASA 抗血小板藥物的療效并探討實驗室 ASA 抵抗和血栓事件發生的相關性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
入選 2016 年 8 月至 2017 年 12 月期間，術后具有高危血栓風險需口服 ASA 抗血小板的患兒。術前所有患者均行超聲心動圖及造影檢查明確診斷。最終 52 例患者納入分析，其中男 29 例、女 23 例，中位年齡 8 個月（6 d～13 歲），中位體質量 7.4 kg。入選標準：（1）年齡≤18 歲；（2）行分流手術（包括體肺分流術，上腔靜脈-肺動脈分流術，全腔靜脈-肺動脈分流術），冠狀動脈移植重建術（包括冠狀動脈起源異常、大動脈調轉）及肺靜脈成形或重建術。排除標準：（1）先天或獲得性凝血功能障礙；（2）術前血小板計數<50×109/L；（3）ASA 過敏或存在嚴重不良反應；（4）既往使用華法林或氯吡格雷抗栓治療；（5）既往存在血栓史；（6）術后 ASA 治療開始前明確有血栓形成者。術前常規檢查血常規、肝腎功能、凝血功能、生化全項，除外凝血功能障礙、肝腎功能不全。根據花生四烯酸（AA）抑制率<50% 和≥50%，將患兒分為 ASA 抵抗組（14 例）和 ASA 敏感組（38 例）。
1.2 研究方法
1.2.1 抗栓治療方案
術后早期拔除氣管插管前均以肝素抗凝治療，拔管后 1 d 停肝素同時口服 ASA 治療，初始劑量為 3～5 mg/（kg·d）。治療持續時間為半年或下次手術一周前停藥。
1.2.2 主要試劑及儀器
TEG 血栓彈力圖儀（Haemoscope 公司，型號：GE5000）；美國 BD 公司生產的真空抽血管：肝素化抗凝管和枸櫞酸抗凝管；藥品：阿司匹林（拜耳醫藥公司）。
1.2.3 血小板抑制率檢測方法及評定標準
術后患者返室即刻行 TEG 檢測，評估凝血全貌和判斷凝血狀態，記錄反映小板功能的 MA 值，若<50 mm 診斷為血小板功能低下。監測血小板反應性時，采用 TEG-PM 檢測系統：抗血小板藥物治療第 3～5 d 空腹抽取靜脈全血 2 管（肝素化抗凝管和枸櫞酸抗凝管），迅速將血與抗凝劑混勻，廢棄溶血及乳糜血的樣本，于取血 30 min 內送至我院輸血科檢測中心 1.5 h 內完成檢測[6]。ASA 抵抗的評定標準：AA 抑制率<50%，視為實驗室 ASA 抵抗。
1.3 觀察指標及隨訪
主要觀察終點為術后 3 個月血栓發生。發生臨床血栓事件或具備超聲影像學證據可證實血栓存在：（1）臨床血栓事件：死亡、卒中、肢體缺血等血栓存在的臨床表現；（2）影像學證據：心臟超聲明確心臟內血栓存在、管道堵塞或狹窄、上下腔靜脈血栓形成等。此外，嚴密監控 ASA 服藥期間可能出現的出血等不良事件。
1.4 統計學分析
應用 SPSS18.0 統計軟件對數據進行處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料以中位數（第一四分位數，第三四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。Spearman 相關系數研究血栓發生和阿司匹林抵抗的相關性。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
術后 TEG 檢測發現 14 例患兒 ASA 治療期間出現抵抗，ASA 抵抗發生率 26.9%，其中紫紺患者發生率 31.4%，非紫紺患者發生率 17.6%。患者服用 ASA 劑量平均（3.2±0.9）mg/kg。兩組患者術前術后部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）、住院時間和住 ICU 時間差異無統計學意義；見表 1 和表 2。
表1
52 例患者的外科術式及血栓事件發生分布資料
表2
52 例患者基本資料及實驗室檢查［中位數（第一四分位數，第三四分位數）/
/例（%）］
ASA 敏感和抵抗組間的血小板計數、血小板體積分布寬度及平均血小板體積及 MA 均無顯著性差異（表 3）。術后血小板計數和 MA 相關性較好（r=0.38，P=0.02）；口服 ASA 治療 3～5 d 后，血小板計數和 MA 相關系數 r=0.37（P=0.01），但 MA 和 AA 抑制率相關性較差（P=0.25）。
表3
52 例患者血小板計數及功能檢測結果（
）
52 例患者全部完成 3 個月隨訪，均存活。4 例患者發生血栓事件，術后血栓形成發生率為 7.8%，其中 1 例為 5 個月男孩診斷大動脈轉位合并室間隔缺損，行改良 BT 分流術和 Banding 術后 24 h 外管道血栓開胸探查重建，因 ASA 治療尚未開始，未納入本研究。口服 ASA 后仍發生血栓事件 3 例（5.9%），分別為 21 個月左冠狀動脈起源異常患兒術后 35 d 心室內附壁血栓；1 例為 3 個月肺動脈閉鎖患兒行改良 BT 術后 3 個月隨訪心臟超聲發現外管道變細，遂行右心室肺動脈連接重建；最后 1 例為 6 d 的新生兒大動脈轉位行動脈調轉術后第 6 d 出現心房內血栓。血栓組（n=3）AA 抑制率均值 65.3%，非血栓組（n=48）AA 抑制率均值 67.3%，兩組 ASA 的 AA 抑制率差異無統計學意義（P=0.92）。Spearman 相關系數分析發現，實驗室 ASA 抵抗和血栓事件并無相關性（r=0.04，P=0.80）。1 例患者院內因深咖啡色胃液停藥。此外，對于住院時間較長的患者，我們依據 TEG 檢測結果進行了劑量調整：14 例 ASA 抵抗的患者中，3 例在住院期間增加劑量后復測 AA 抑制率，結果顯示 1 例可對 ASA 敏感，剩余 2 例仍為 ASA 抵抗；見圖 1。
圖1
ASA 劑量調整前后AA抑制率變化
3 討論
ASA 作為先心病外科領域公認的最經濟有效和最常用的抗血小板藥物，但即使在推薦劑量下，仍有部分患者臨床出現血栓事件[1-3]，提示不同個體對 ASA 治療反應性差異較大；低反應或無反應者經治療后測得的相關實驗室血小板功能與未經治療者相近，故稱其為 ASA 抵抗[7]。近年來也有學者提出個體對抗血小板治療反應性較低或抗血小板治療后血小板高反應性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）代替“抵抗”，并由此提出抗血小板藥物治療反應多樣性的概念[8]。目前，先心病患兒術后 ASA 抗栓血小板反應性的研究較少，我們選擇了這部分具有高危血栓風險的患兒，進行了 ASA 抵抗與血栓形成的相關性研究的初步探討，并在此基礎上通過血小板功能檢測以期指導先心病患兒個體化抗栓治療。
據文獻[9-13]報道，ASA 抵抗在成人中發生率為 5%～54%，兒童中 ASA 抵抗發生率 0%～10%。通過血小板功能檢測指導個體化抗栓治療是近幾年的研究熱點。目前，成人血小板功能檢測指導個體化抗血小板治療策略已較為成熟，國內相應指南和專家共識也給出了推薦，但在兒童方面尤其是具有高危血栓風險的先心病患兒，研究有限且多為觀察性研究[8]。Cholette 等[11]入選了 50 例先心病患兒行 VerifyNow 檢測，其中口服 ASA 抵抗發生率 14%，而早期栓劑 ASA 抵抗率 43%，結果顯示術后第 5 d 11-dTXB2 濃度增高可能增加術后血栓風險，但 ASA 抵抗與血栓形成無關。目前，ASA 抵抗和血栓的相關性仍存在爭議。Emani 等[12]的研究入選了 95 例術后 ASA 抗栓患兒，按照給藥劑量（年齡）分為 20.25 mg/d（3 周）、40.5 mg/d（5 個月）和 81 mg/d（3 歲）三組，使用 VerifyNow 檢測 ASA 抵抗率 10.5%。ASA 抵抗組血栓發生率（60%）顯著高于 ASA 敏感組（1.2%），提示先心病術后血栓和 ASA 抵抗相關。此后，Emani 等[13]在 2017 年報道了研究新進展，提出術前檢測明確的 ASA 抵抗和術后血栓有顯著性相關，且根據血小板功能檢測結果對 ASA 抵抗患者進行劑量調整可以降低術后血栓發生率。該研究對 31 例患兒同時使用 TEG-PM 和 VerifyNow 進行相關性檢驗，結果較好。因此，在本組患者中，我們選擇了更簡便可行的血栓彈力圖檢測。研究結果顯示：先心病術后 ASA 抵抗發生率 26.9%，紫紺組（31.4%）高于非紫紺組（17.6%），但由于樣本量較小，尚未發現跟血栓事件的相關性。
本研究發現 14 例 ASA 抵抗患者中，3 例院內根據血小板檢測結果調整劑量后復測，結果顯示 1 例轉為敏感，提示部分抵抗可能和劑量不足有關。目前抗血小板藥物治療反應多樣性的機制尚未闡明[8]：（1）內源性機制如 ① 遺傳因素：環氧化酶-1 基因多態性和點突變可能為 ASA 生物學作用的差異提供了分子基礎；② 基礎血小板反應性：血小板更新加速可能降低其反應性，心臟手術和體外循環下血小板數量減少功能受到抑制，常不能有效抑制血小板聚集活化；（2）外源性機制包括 ASA 生物利用度降低，表現為藥物劑量相對不足、個體對藥物吸收差及藥物活性代謝產物低，同時也受很多臨床因素影響如用藥起始時間、服藥依從性及藥物相互作用等。此外，現有研究中實驗室 ASA 抵抗的定義還多受限于檢測技術的發展[14-15]。
研究受樣本量所限，尚未發現實驗室 ASA 抵抗與臨床抵抗血栓事件發生的相關性。但部分抵抗患者增加劑量后可轉為敏感，提示可能為 ASA 劑量依賴。因此，針對高危血栓風險的患者實施個體化的血小板治療方案，通過監測血小板功能了解個體對抗血小板治療的反應性，并據此調整治療方案建立血小板功能檢測目標導向的 ASA 個體化抗栓方案，可能是提高抗栓治療效果和安全的有效手段，未來仍需大規模前瞻性臨床研究證實。
先天性心臟病（先心病）患兒較一般兒童具有更高的血栓風險，術后血栓栓塞發生率高達 10%～30%[1-3]，嚴重增加病殘率與病死率，術后有效的抗栓治療尤為重要。迄今為止阿司匹林（ASA）仍是先心病外科領域公認的最經濟有效和最常用的抗血小板藥物[4-5]。鑒于不同個體對同一劑量的抗血小板藥物反應性可能存在差異，即使按照臨床指南推薦給藥，部分患兒仍有血栓風險。本文為前瞻性隊列研究，采用血栓彈力圖血小板圖（thromboelastograph with platelet mapping，TEG-PM）測定患者血小板抑制率，以評估 ASA 抗血小板藥物的療效并探討實驗室 ASA 抵抗和血栓事件發生的相關性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
入選 2016 年 8 月至 2017 年 12 月期間，術后具有高危血栓風險需口服 ASA 抗血小板的患兒。術前所有患者均行超聲心動圖及造影檢查明確診斷。最終 52 例患者納入分析，其中男 29 例、女 23 例，中位年齡 8 個月（6 d～13 歲），中位體質量 7.4 kg。入選標準：（1）年齡≤18 歲；（2）行分流手術（包括體肺分流術，上腔靜脈-肺動脈分流術，全腔靜脈-肺動脈分流術），冠狀動脈移植重建術（包括冠狀動脈起源異常、大動脈調轉）及肺靜脈成形或重建術。排除標準：（1）先天或獲得性凝血功能障礙；（2）術前血小板計數<50×109/L；（3）ASA 過敏或存在嚴重不良反應；（4）既往使用華法林或氯吡格雷抗栓治療；（5）既往存在血栓史；（6）術后 ASA 治療開始前明確有血栓形成者。術前常規檢查血常規、肝腎功能、凝血功能、生化全項，除外凝血功能障礙、肝腎功能不全。根據花生四烯酸（AA）抑制率<50% 和≥50%，將患兒分為 ASA 抵抗組（14 例）和 ASA 敏感組（38 例）。
1.2 研究方法
1.2.1 抗栓治療方案
術后早期拔除氣管插管前均以肝素抗凝治療，拔管后 1 d 停肝素同時口服 ASA 治療，初始劑量為 3～5 mg/（kg·d）。治療持續時間為半年或下次手術一周前停藥。
1.2.2 主要試劑及儀器
TEG 血栓彈力圖儀（Haemoscope 公司，型號：GE5000）；美國 BD 公司生產的真空抽血管：肝素化抗凝管和枸櫞酸抗凝管；藥品：阿司匹林（拜耳醫藥公司）。
1.2.3 血小板抑制率檢測方法及評定標準
術后患者返室即刻行 TEG 檢測，評估凝血全貌和判斷凝血狀態，記錄反映小板功能的 MA 值，若<50 mm 診斷為血小板功能低下。監測血小板反應性時，采用 TEG-PM 檢測系統：抗血小板藥物治療第 3～5 d 空腹抽取靜脈全血 2 管（肝素化抗凝管和枸櫞酸抗凝管），迅速將血與抗凝劑混勻，廢棄溶血及乳糜血的樣本，于取血 30 min 內送至我院輸血科檢測中心 1.5 h 內完成檢測[6]。ASA 抵抗的評定標準：AA 抑制率<50%，視為實驗室 ASA 抵抗。
1.3 觀察指標及隨訪
主要觀察終點為術后 3 個月血栓發生。發生臨床血栓事件或具備超聲影像學證據可證實血栓存在：（1）臨床血栓事件：死亡、卒中、肢體缺血等血栓存在的臨床表現；（2）影像學證據：心臟超聲明確心臟內血栓存在、管道堵塞或狹窄、上下腔靜脈血栓形成等。此外，嚴密監控 ASA 服藥期間可能出現的出血等不良事件。
1.4 統計學分析
應用 SPSS18.0 統計軟件對數據進行處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料以中位數（第一四分位數，第三四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。Spearman 相關系數研究血栓發生和阿司匹林抵抗的相關性。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
術后 TEG 檢測發現 14 例患兒 ASA 治療期間出現抵抗，ASA 抵抗發生率 26.9%，其中紫紺患者發生率 31.4%，非紫紺患者發生率 17.6%。患者服用 ASA 劑量平均（3.2±0.9）mg/kg。兩組患者術前術后部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）、住院時間和住 ICU 時間差異無統計學意義；見表 1 和表 2。
表1
52 例患者的外科術式及血栓事件發生分布資料
表2
52 例患者基本資料及實驗室檢查［中位數（第一四分位數，第三四分位數）//例（%）］
ASA 敏感和抵抗組間的血小板計數、血小板體積分布寬度及平均血小板體積及 MA 均無顯著性差異（表 3）。術后血小板計數和 MA 相關性較好（r=0.38，P=0.02）；口服 ASA 治療 3～5 d 后，血小板計數和 MA 相關系數 r=0.37（P=0.01），但 MA 和 AA 抑制率相關性較差（P=0.25）。
表3
52 例患者血小板計數及功能檢測結果（）
52 例患者全部完成 3 個月隨訪，均存活。4 例患者發生血栓事件，術后血栓形成發生率為 7.8%，其中 1 例為 5 個月男孩診斷大動脈轉位合并室間隔缺損，行改良 BT 分流術和 Banding 術后 24 h 外管道血栓開胸探查重建，因 ASA 治療尚未開始，未納入本研究。口服 ASA 后仍發生血栓事件 3 例（5.9%），分別為 21 個月左冠狀動脈起源異常患兒術后 35 d 心室內附壁血栓；1 例為 3 個月肺動脈閉鎖患兒行改良 BT 術后 3 個月隨訪心臟超聲發現外管道變細，遂行右心室肺動脈連接重建；最后 1 例為 6 d 的新生兒大動脈轉位行動脈調轉術后第 6 d 出現心房內血栓。血栓組（n=3）AA 抑制率均值 65.3%，非血栓組（n=48）AA 抑制率均值 67.3%，兩組 ASA 的 AA 抑制率差異無統計學意義（P=0.92）。Spearman 相關系數分析發現，實驗室 ASA 抵抗和血栓事件并無相關性（r=0.04，P=0.80）。1 例患者院內因深咖啡色胃液停藥。此外，對于住院時間較長的患者，我們依據 TEG 檢測結果進行了劑量調整：14 例 ASA 抵抗的患者中，3 例在住院期間增加劑量后復測 AA 抑制率，結果顯示 1 例可對 ASA 敏感，剩余 2 例仍為 ASA 抵抗；見圖 1。
圖1
ASA 劑量調整前后AA抑制率變化
3 討論
ASA 作為先心病外科領域公認的最經濟有效和最常用的抗血小板藥物，但即使在推薦劑量下，仍有部分患者臨床出現血栓事件[1-3]，提示不同個體對 ASA 治療反應性差異較大；低反應或無反應者經治療后測得的相關實驗室血小板功能與未經治療者相近，故稱其為 ASA 抵抗[7]。近年來也有學者提出個體對抗血小板治療反應性較低或抗血小板治療后血小板高反應性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）代替“抵抗”，并由此提出抗血小板藥物治療反應多樣性的概念[8]。目前，先心病患兒術后 ASA 抗栓血小板反應性的研究較少，我們選擇了這部分具有高危血栓風險的患兒，進行了 ASA 抵抗與血栓形成的相關性研究的初步探討，并在此基礎上通過血小板功能檢測以期指導先心病患兒個體化抗栓治療。
據文獻[9-13]報道，ASA 抵抗在成人中發生率為 5%～54%，兒童中 ASA 抵抗發生率 0%～10%。通過血小板功能檢測指導個體化抗栓治療是近幾年的研究熱點。目前，成人血小板功能檢測指導個體化抗血小板治療策略已較為成熟，國內相應指南和專家共識也給出了推薦，但在兒童方面尤其是具有高危血栓風險的先心病患兒，研究有限且多為觀察性研究[8]。Cholette 等[11]入選了 50 例先心病患兒行 VerifyNow 檢測，其中口服 ASA 抵抗發生率 14%，而早期栓劑 ASA 抵抗率 43%，結果顯示術后第 5 d 11-dTXB2 濃度增高可能增加術后血栓風險，但 ASA 抵抗與血栓形成無關。目前，ASA 抵抗和血栓的相關性仍存在爭議。Emani 等[12]的研究入選了 95 例術后 ASA 抗栓患兒，按照給藥劑量（年齡）分為 20.25 mg/d（3 周）、40.5 mg/d（5 個月）和 81 mg/d（3 歲）三組，使用 VerifyNow 檢測 ASA 抵抗率 10.5%。ASA 抵抗組血栓發生率（60%）顯著高于 ASA 敏感組（1.2%），提示先心病術后血栓和 ASA 抵抗相關。此后，Emani 等[13]在 2017 年報道了研究新進展，提出術前檢測明確的 ASA 抵抗和術后血栓有顯著性相關，且根據血小板功能檢測結果對 ASA 抵抗患者進行劑量調整可以降低術后血栓發生率。該研究對 31 例患兒同時使用 TEG-PM 和 VerifyNow 進行相關性檢驗，結果較好。因此，在本組患者中，我們選擇了更簡便可行的血栓彈力圖檢測。研究結果顯示：先心病術后 ASA 抵抗發生率 26.9%，紫紺組（31.4%）高于非紫紺組（17.6%），但由于樣本量較小，尚未發現跟血栓事件的相關性。
本研究發現 14 例 ASA 抵抗患者中，3 例院內根據血小板檢測結果調整劑量后復測，結果顯示 1 例轉為敏感，提示部分抵抗可能和劑量不足有關。目前抗血小板藥物治療反應多樣性的機制尚未闡明[8]：（1）內源性機制如 ① 遺傳因素：環氧化酶-1 基因多態性和點突變可能為 ASA 生物學作用的差異提供了分子基礎；② 基礎血小板反應性：血小板更新加速可能降低其反應性，心臟手術和體外循環下血小板數量減少功能受到抑制，常不能有效抑制血小板聚集活化；（2）外源性機制包括 ASA 生物利用度降低，表現為藥物劑量相對不足、個體對藥物吸收差及藥物活性代謝產物低，同時也受很多臨床因素影響如用藥起始時間、服藥依從性及藥物相互作用等。此外，現有研究中實驗室 ASA 抵抗的定義還多受限于檢測技術的發展[14-15]。
研究受樣本量所限，尚未發現實驗室 ASA 抵抗與臨床抵抗血栓事件發生的相關性。但部分抵抗患者增加劑量后可轉為敏感，提示可能為 ASA 劑量依賴。因此，針對高危血栓風險的患者實施個體化的血小板治療方案，通過監測血小板功能了解個體對抗血小板治療的反應性，并據此調整治療方案建立血小板功能檢測目標導向的 ASA 個體化抗栓方案，可能是提高抗栓治療效果和安全的有效手段，未來仍需大規模前瞻性臨床研究證實。
