引用本文： 金濤, 趙紀春. 24 例腎動脈瘤治療回顧性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 162-167. doi: 10.7507/1007-9424.201811076 復制
腎動脈動脈瘤是一種罕見的疾病，根據尸檢報告，其發病率估計占一般人群的 0.03%～0.09%[1-2]，約 75% 患者無癥狀，有癥狀患者會出現難以控制的高血壓、腰痛、血尿、腹痛；由于其癥狀不典型，主要是患者在行 CT 檢查其他疾病時偶然發現。隨著對該疾病的認識不斷提高，且廣泛的使用超聲及計算機斷層掃描成像（CTA），腎動脈瘤的檢出率逐步上升[3]。治療腎動脈的方式有開放手術和介入手術，兩種治療手段的目標都是排除動脈瘤的繼續擴張及破裂出血的風險。根據癥狀表現及動脈瘤的大小和解剖位置來制定不同的治療方案[4]。考慮腎動脈瘤的罕見性，因此筆者回顧性地報道其所在醫院單中心在 2012 年 8 月至 2018 年 5 月期間收治的 24 例腎動脈瘤患者的經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 8 月至 2018 年 5 月期間在筆者所在醫院血管外科有 24 例腎動脈瘤患者接受治療，其中女 17 例，男 7 例，年齡以 ［中位數（M） 四分位數（P25，P75）］ 表示（該數據表示法下同），為 50.5（P25 39.3，P75 63.0）歲，均經 CT 掃描檢查確診為腎動脈瘤。19 例選擇手術治療中 9 例行開放手術治療（開放手術組）；10 例行腔內修復治療（腔內修復組），其中 9 例行彈簧圈栓塞，1 例行動脈支架置入修復； 5 例患者拒絕手術而采取保守治療。
1.2 治療
1.2.1 開放手術
接受開放手術的 9 例患者，均采用開腹手術，在全麻下行動脈瘤切除術。腎動脈瘤切除后其中 4 例行直接的腎動脈端端吻合； 3 例因切除腎動脈瘤后無法直接吻合血管或吻合張力較大，而取自體大隱靜脈進行血管修補； 1 例采取人工血管搭橋，術中查見腎動脈發出位置較高，暴露困難，顯露腎動瘤后，切開瘤壁后在瘤頸處行人工支撐血管 6-0 防滲漏針重建腎動脈； 1 例多發動脈瘤采取離體方式進行修復（后文詳細介紹）。術后常規予以預防感染、霧化、化痰、控制血壓等一般治療以及在院予以燈盞細辛（40 mg、靜脈滴注、1 次/d）活血化瘀和前列地爾（10 μg、靜脈注射、1 次/d）擴血管治療，出院后予貝前列素鈉片（40 μg、口服、2 次/d）抗血小板治療，療程一般為 3 個月。術后定期門診隨訪，根據其具體情況調整用藥。
1.2.2 血管內修復
接受血管內修復治療的 10 例患者，均先在局麻下行選擇性腎動脈造影，若腎動脈瘤位于腎動脈主干則選擇支架置入術，若動脈瘤位于分支血管，分支血管無需保留，則選擇彈簧圈栓塞術。其中 9 例行彈簧圈栓塞，彈簧圈選用 COOK 彈簧圈，一般根據瘤腔大小選擇不同直徑的彈簧圈填充瘤腔，常用的直徑有 2、4、6、8、10 及 12 mm；1 例行動脈支架置入修復治療，選用 5 mm×40 mm 覆膜支架。行彈簧圈栓塞治療的患者的術后處理以及隨訪同開放手術組患者。行支架置入治療患者，術后在院期間及出院后的治療除同開放手術組患者的外，還另加阿司匹林（100 mg、口服、1 次/d）或鹽酸氯比格雷（75 mg、口服、1 次/d）抗血小板治療，療程一般為 3～6 個月，定期檢查血小板值及腎功能，根據其具體情況調整用藥。
2 結果
2.1 患者一般情況
在 19 例接受手術治療的患者中，男 7 例，女 12 例。其中 7 例無癥狀，均因體檢或者因其他疾病經 CT 掃描檢查而確診。在 12 例有癥狀的患者中，9 例主訴為患側腹腰痛；11 例患有高血壓，其中 6 例患者長期口服 1 種或 2 種降壓藥控制血壓（有 3 例表現為近期血壓難以控制）；合并腎功能不全 1 例，單腎 1 例，惡性腫瘤 2 例，主動脈疾病 1 例。
2.2 19 例手術患者腎動脈瘤的解剖特點
行手術治療的 19 例患者中共有 23 個動脈瘤，全部被成功處理。其中左側 7 例，有 2 例為多發動脈瘤，瘤體數分別為 2 個和 3 個，故左側共 10 個動脈瘤； 右側 12 例，有 1 例為多發動脈瘤（有 2 個動脈瘤），故右側共 13 個動脈瘤。23 個腎動脈瘤的瘤體直徑中位數為 20.0（P25 12.0，P75 28.0） mm；本組患者的 23 個動脈瘤主要分布于腎門處及腎動脈主干，且右側較左側多，其具體部位：動脈瘤位于腎門處 7 個，位于腎動脈主干 9 個，位于腎動脈主干分叉處 2 個，位于腎動脈的分支 5 個。
2.3 19 例腎動脈瘤的治療
在 19 例選擇手術治療的腎動脈瘤患者中，9 例采取開放手術治療，其中 4 例行腎動脈瘤切除成形術，3 例行腎動脈瘤切除及腎動脈與自體大隱靜脈重建修補術，1 例行腎動脈瘤切除及人工血管搭橋術，1 例行半離體下多發動脈瘤切除術；10 例行腔內修復手術，其中 9 例行彈簧圈栓塞治療，1 例行動脈支架置入修復治療。開放手術組患者的年齡中位數為 52.0 （P25 41.5，P75 59.5）歲，腔內修復組患者的年齡中位數為 42.5（P25 30.0，P75 64.3）歲；開放手術組的住院時間較腔內修復組長，中位數分別為 21.0（P25 17.0，P75 27.5）d 和 10.5 （P25 6.3，P75 15.0）d；開放手術組的 ICU 住院時間中位數為 1（P25 0.5，P75 3.0）d，腔內修復組患者均未進入 ICU 治療。開放手術組患者術后出現 2 例發熱及 1 例傷口感染，均給予對癥及抗感染治療后癥狀消失。腔內修復組術后出現 2 例發熱及 1 例呃逆，均予以對癥處理，癥狀消失；3 例患者術后出現患側的腰腹脹痛，3～5 d 后癥狀消失，考慮系彈簧圈栓塞后瘤腔內血栓形成而引起的癥狀。
2.4 隨訪與再干預
19 例手術患者術后均獲隨訪，其隨訪時間中位數為 21（P25 16，P75 44）個月。在隨訪期間 2 組患者均無死亡病例；開放手術組有 1 例患者于術后 11 個月出現腎動脈狹窄，在介入下予以支架成功置入，狹窄解除，術后定期隨訪，支架內血流通暢；2 組的其余患者在隨訪期間未發現腎功能受損、支架移植物狹窄以及腎旁路血栓形成、腎動脈血栓形成等并發癥。在隨訪期間，發現在開放手術組中有 1 例術前患有高血壓患者，術后高血壓癥狀消失；2 例術前有患側腰腹痛，術后 1 例自覺癥狀消失，1 例自覺癥狀較術前有緩解。在腔內修復組中，4 例術前有患側的腰腹不適癥狀，治療后 3 例患者的癥狀較術前有緩解，1 例癥狀消失。
2.5 未手術患者情況與隨訪
在 5 例未手術的患者中，其中 1 例患者因年齡較大，伴高血壓、心肺功能差，擬行冠脈支架置入，家屬拒絕手術，該患者右側單發腎動脈瘤，瘤體直徑 2.8 cm，隨訪期間患者無明顯不適，瘤體未見增大或破裂。1 例患者拒絕行開放手術及腔內修復治療，另外 3 例未手術患者在住院期間行介入血管造影，因腔內手術無法成功施行，在院評估可行開放手術治療，但患者及家屬拒絕選創傷較大的開放手術。在隨訪期間，5 例患者均未發現動脈瘤增大或破裂。具體情況見表 1。
表1
5 例未手術患者的情況
3 討論
3.1 腎動脈瘤的臨床表現、診斷與分型
腎動脈瘤，定義為腎動脈的局部全層擴張超過正常動脈直徑的 1.5 倍[5]。腎動脈瘤為罕見病，女性占多數，常為單發，右側一般多于左側[6]。其病因主要有動脈粥樣硬化、先天性發育不良、創傷、動脈炎癥、醫源性損傷等[7]。腎動脈瘤患者往往無明顯的癥狀，大多數是因為體檢發現，常見的癥狀可表現為高血壓、腰腹痛、血尿等，這些可能隨著疾病的發展而表現出來。腎動脈瘤潛在的并發癥包括高血壓、夾層、瘤體破裂、遠端栓塞、梗塞、腎功能衰竭和動靜脈瘺[8-9]。由于腎動脈瘤患者的癥狀不典型，一般很少被檢查出來，通常利用超聲及 CT 或 MRA 手段檢查出腎動脈瘤。根據腎動脈瘤的形態和解剖位置可將其分成三型：Ⅰ型，包括位于腎動脈主干和（或）一級分支的囊狀動脈瘤；Ⅱ型，為梭形動脈瘤；Ⅲ型，為腎實質內的動脈瘤[10]。在本組 24 例患者中，11 例患者伴有高血壓，9 例有腰背不適，其余患者系體檢或因其他疾病檢查中發現；24 例患者中均未見血尿病例。1 例患者術前伴有的高血壓，術后隨訪期間高血壓癥狀消失。
腎動脈瘤最常見的癥狀為高血壓。更早的研究[11]證實，腎動脈的形態改變可以導致繼發性的腎素依賴性的高血壓。有學者[12]認為，一些患者的高血壓與腎動脈瘤直接相關，瘤腔內的高壓導致動脈壁的變形并導致動脈收縮，從而形成假性狹窄。瘤腔內扭曲的血流導致繼發性的血壓升高。Takayasu 動脈炎是影響大血管及其分支的動脈炎，血管炎癥可導致血管壁增厚、纖維化、狹窄和血栓形成。更嚴重的炎癥則可以破壞動脈壁的間質并導致動脈瘤的形成[13]。
3.2 腎動脈瘤的手術治療
開放手術是修復腎動脈瘤的傳統修復手段，包括動脈瘤切除成形術或血管修補成形術、切除后旁路重建、腎切除術、離體重建與自體移植術等[14-15]。近些年來，隨著腔內設備和技術的快速發展，血管內修復因其侵入性操作較少以及快速恢復的特點，逐漸為大多數醫生和患者接受，包括彈簧圈栓塞和支架置入術[16]。腎動脈的解剖結構對于手術方法的選擇有著重要的影響，當腎動脈瘤位于遠端或靠近腎門部位或者在其分支不適合腔內修復時，此時開放手術是治療腎動脈瘤的唯一選擇[17]。
目前，對于開放手術和腔內修復治療方式的選擇目前仍未有定論。在筆者所在中心，治療腎動脈瘤的經驗是優先選擇介入治療，尤其是年齡較大及全身情況較差的患者更適合首選腔內手術，在嘗試行腔內修復未成功時則再轉開放手術。但當腎動脈瘤累及分支動脈且分支動脈需要保留的時候則需要進行外科的血運重建時，需選擇開放手術。本組 24 例腎動脈瘤患者中，有 5 例行腎動脈造影，嘗試腔內修復未成功后改為開放手術治療，其中 2 例同意并選擇開放手術治療，3 例考慮開放手術風險后，拒絕行開放手術。
3.3 手術指征
目前，對腎動脈瘤的治療尚未達成一致意見，預防腎動脈瘤破裂是最主要的手術適應證[18]。大多數主張對于腎動脈瘤直徑>2 cm 以及有癥狀患者和育齡期婦女，建議行手術治療[19-21]。然而有部分學者[6, 22-23]認為，對于腎動脈瘤的治療不要過于激進，建議腎動脈瘤體直徑>3 cm 時才考慮手術治療，若在隨訪期間腎動脈瘤直徑沒有變化，根據實際情況也可采取保守治療。在一項回顧性研究[23]中，40 例患者中共確定了 59 個腎動脈瘤，其中 18 個有癥狀動脈瘤及 8 個無癥狀的動脈瘤患者采取手術修復治療，余下 33 個無癥狀動脈瘤患者未行手術治療［動脈瘤直徑（1.4±0.1）cm、0.6～2.6 cm］，在對 33 個動脈瘤的患者行（36±9）個月的隨訪中未發現有急性并發癥及死亡發生，且經多次 CT 成像評估患者的腎動脈瘤直徑，其增長率為（0.60±0.16）mm/年。在一項觀察研究[6]中，236 例患者確診有 254 個腎動脈瘤，77 例患者失訪，剩余 159 例（171 個腎動脈瘤）患者獲隨訪，隨訪時間為（41±35）個月（1～142 個月），隨訪期間未發現有動脈瘤破裂，其中有 11 例患者的動脈瘤直徑≥2 cm，隨訪時間為（53±28）個月、9～97 個月，171 個動脈瘤的增長率為（0.017±0.052） cm/年，其中占 76% 的動脈瘤未發現增長。由于腎動脈瘤的破裂罕見且沒有明確定義的自然發生史，大部分數據顯示無癥狀性腎動脈瘤在男性和懷孕女性中破裂的風險較低[24]。在本組病例中 5 例未行手術治療者，有 4 例患者的瘤體直徑均大于 2 cm，其中 2 例瘤體直徑分別為 3 cm 和 3.5 cm，在隨訪期間均未發現有腎動脈瘤體直徑的明顯增大及破裂。
到目前為止，尚未就腎動脈瘤的治療達成共識。由于腎動脈瘤一旦發生破裂，則情況十分緊急、嚴重，可能導致致命后果[25]。因此，在筆者所在醫院科室對待腎動脈瘤的治療原則是積極處理。一旦確診發現腎動脈瘤，需積極進行術前評估，制定手術方案，進行手術修復處理。
3.4 并發癥
開放手術常見的并發癥包括移植物材料或各種來源的高凝狀態導致血栓的形成造成術后早期腎動脈或移植物的閉塞、腎功能受損、腎動脈狹窄、術后心血管事件等，嚴重者需要再次手術甚至需要切除腎臟[26-27]。總體而言，腔內修復手術與開放手術相比具有較少的并發癥。常見的并發癥有栓塞后綜合征、術后出血、腎功能損傷、股動脈的假性動脈瘤等。栓塞后綜合征表現為術后側腹腰痛、發熱、白細胞的短暫身高等，這些癥狀一般會隨著時間的延長而逐漸消失[28-29]。
3.5 1 例復雜離體腎動脈修復手術病例介紹
在 9 例行開放手術患者中，有 1 例為左腎門處多發動脈瘤，于腎動脈腎門部可見 3 個動脈瘤，其中 2 個位于腎動脈主干，1 個位于腎動脈分支動脈。且患者右腎缺如。該患者為 50 歲男性，無基礎疾病，考慮到患者為單腎且于腎門處有多發動脈瘤（圖 1a-1c），因此需要保證術后單腎的功能正常，故考慮離體下進行腎動脈瘤切除、術中采取自體大隱靜脈作為移植血管與 3 處動脈瘤吻合成形；術中開放血管時，觀察到腎動脈搏動及腎臟顏色可，行術中超聲探查也存在血流信號，但再繼續觀察半小時后則發現腎動脈搏動減弱、腎臟顏色加深，出現灌注不良的表現，遂選擇 3F 取栓導管于一直血管內取出白色血栓后再行觀察，仍見腎動脈搏動弱及腎臟顏色加深，再次取栓后，腎動脈搏動存在，有腎臟灌注不良表現。術后患者送 SICU 監護，給予抗凝、抗血小板、預防感染等對癥及營養支持治療。術后考慮患者短期不適應行增強 CT 檢查，而多次行彩超檢查，未見明顯異常。患者出院后定期隨訪，在隨訪期間（已隨訪 39 個月）未見左腎功能受損及出現腎動脈狹窄。術后 3 年的檢查結果提示腎動脈增粗（大隱靜脈作為血管移植物），余未見明顯異常（圖 1d-1f）。
圖1
示行復雜離體腎動脈修復手術患者手術前后的影像學檢查結果
a–c：術前腎動脈血管三維重建（a、b）及 CT 檢查結果（c），白箭所指處為腎門處 3 個動脈瘤；d–f：術后 3 年的腎動脈血管三維重建（d）及 CT 檢查結果（e、f），白箭所指處為腎動脈增粗（大隱靜脈作為血管移植物）
3.6 本研究存在的不足
本研究的不足在于納入的樣本數量太少，分析結果的統計學意義不大，還需要進一步納入更多的病例數以期有較好的說服力及統計學意義。動脈炎是腎動脈瘤形成的一重要原因，其中免疫結果可反映相關問題，但本組病例在這方面的檢查還不夠完善，未就此作常規檢查，有待更加規范的診療步驟以完善及收集相關重要檢查結果。目前本組病例只能局限性反映筆者治療腎動脈的臨床經驗。
4 結論
腎動脈瘤是罕見病，癥狀不典型。開放手術與腔內修復均為安全有效的手段，腔內修復具有創傷小、住院時間短等優點。然而在一些解剖形態不適合腔內修復及腔內修復無法成功時，開放手術仍然是首要選擇。腎動脈瘤若破裂可導致嚴重后果，因此一旦確診，無論瘤體大小，建議應該積極手術處理。
腎動脈動脈瘤是一種罕見的疾病，根據尸檢報告，其發病率估計占一般人群的 0.03%～0.09%[1-2]，約 75% 患者無癥狀，有癥狀患者會出現難以控制的高血壓、腰痛、血尿、腹痛；由于其癥狀不典型，主要是患者在行 CT 檢查其他疾病時偶然發現。隨著對該疾病的認識不斷提高，且廣泛的使用超聲及計算機斷層掃描成像（CTA），腎動脈瘤的檢出率逐步上升[3]。治療腎動脈的方式有開放手術和介入手術，兩種治療手段的目標都是排除動脈瘤的繼續擴張及破裂出血的風險。根據癥狀表現及動脈瘤的大小和解剖位置來制定不同的治療方案[4]。考慮腎動脈瘤的罕見性，因此筆者回顧性地報道其所在醫院單中心在 2012 年 8 月至 2018 年 5 月期間收治的 24 例腎動脈瘤患者的經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 8 月至 2018 年 5 月期間在筆者所在醫院血管外科有 24 例腎動脈瘤患者接受治療，其中女 17 例，男 7 例，年齡以 ［中位數（M） 四分位數（P25，P75）］ 表示（該數據表示法下同），為 50.5（P25 39.3，P75 63.0）歲，均經 CT 掃描檢查確診為腎動脈瘤。19 例選擇手術治療中 9 例行開放手術治療（開放手術組）；10 例行腔內修復治療（腔內修復組），其中 9 例行彈簧圈栓塞，1 例行動脈支架置入修復； 5 例患者拒絕手術而采取保守治療。
1.2 治療
1.2.1 開放手術
接受開放手術的 9 例患者，均采用開腹手術，在全麻下行動脈瘤切除術。腎動脈瘤切除后其中 4 例行直接的腎動脈端端吻合； 3 例因切除腎動脈瘤后無法直接吻合血管或吻合張力較大，而取自體大隱靜脈進行血管修補； 1 例采取人工血管搭橋，術中查見腎動脈發出位置較高，暴露困難，顯露腎動瘤后，切開瘤壁后在瘤頸處行人工支撐血管 6-0 防滲漏針重建腎動脈； 1 例多發動脈瘤采取離體方式進行修復（后文詳細介紹）。術后常規予以預防感染、霧化、化痰、控制血壓等一般治療以及在院予以燈盞細辛（40 mg、靜脈滴注、1 次/d）活血化瘀和前列地爾（10 μg、靜脈注射、1 次/d）擴血管治療，出院后予貝前列素鈉片（40 μg、口服、2 次/d）抗血小板治療，療程一般為 3 個月。術后定期門診隨訪，根據其具體情況調整用藥。
1.2.2 血管內修復
接受血管內修復治療的 10 例患者，均先在局麻下行選擇性腎動脈造影，若腎動脈瘤位于腎動脈主干則選擇支架置入術，若動脈瘤位于分支血管，分支血管無需保留，則選擇彈簧圈栓塞術。其中 9 例行彈簧圈栓塞，彈簧圈選用 COOK 彈簧圈，一般根據瘤腔大小選擇不同直徑的彈簧圈填充瘤腔，常用的直徑有 2、4、6、8、10 及 12 mm；1 例行動脈支架置入修復治療，選用 5 mm×40 mm 覆膜支架。行彈簧圈栓塞治療的患者的術后處理以及隨訪同開放手術組患者。行支架置入治療患者，術后在院期間及出院后的治療除同開放手術組患者的外，還另加阿司匹林（100 mg、口服、1 次/d）或鹽酸氯比格雷（75 mg、口服、1 次/d）抗血小板治療，療程一般為 3～6 個月，定期檢查血小板值及腎功能，根據其具體情況調整用藥。
2 結果
2.1 患者一般情況
在 19 例接受手術治療的患者中，男 7 例，女 12 例。其中 7 例無癥狀，均因體檢或者因其他疾病經 CT 掃描檢查而確診。在 12 例有癥狀的患者中，9 例主訴為患側腹腰痛；11 例患有高血壓，其中 6 例患者長期口服 1 種或 2 種降壓藥控制血壓（有 3 例表現為近期血壓難以控制）；合并腎功能不全 1 例，單腎 1 例，惡性腫瘤 2 例，主動脈疾病 1 例。
2.2 19 例手術患者腎動脈瘤的解剖特點
行手術治療的 19 例患者中共有 23 個動脈瘤，全部被成功處理。其中左側 7 例，有 2 例為多發動脈瘤，瘤體數分別為 2 個和 3 個，故左側共 10 個動脈瘤； 右側 12 例，有 1 例為多發動脈瘤（有 2 個動脈瘤），故右側共 13 個動脈瘤。23 個腎動脈瘤的瘤體直徑中位數為 20.0（P25 12.0，P75 28.0） mm；本組患者的 23 個動脈瘤主要分布于腎門處及腎動脈主干，且右側較左側多，其具體部位：動脈瘤位于腎門處 7 個，位于腎動脈主干 9 個，位于腎動脈主干分叉處 2 個，位于腎動脈的分支 5 個。
2.3 19 例腎動脈瘤的治療
在 19 例選擇手術治療的腎動脈瘤患者中，9 例采取開放手術治療，其中 4 例行腎動脈瘤切除成形術，3 例行腎動脈瘤切除及腎動脈與自體大隱靜脈重建修補術，1 例行腎動脈瘤切除及人工血管搭橋術，1 例行半離體下多發動脈瘤切除術；10 例行腔內修復手術，其中 9 例行彈簧圈栓塞治療，1 例行動脈支架置入修復治療。開放手術組患者的年齡中位數為 52.0 （P25 41.5，P75 59.5）歲，腔內修復組患者的年齡中位數為 42.5（P25 30.0，P75 64.3）歲；開放手術組的住院時間較腔內修復組長，中位數分別為 21.0（P25 17.0，P75 27.5）d 和 10.5 （P25 6.3，P75 15.0）d；開放手術組的 ICU 住院時間中位數為 1（P25 0.5，P75 3.0）d，腔內修復組患者均未進入 ICU 治療。開放手術組患者術后出現 2 例發熱及 1 例傷口感染，均給予對癥及抗感染治療后癥狀消失。腔內修復組術后出現 2 例發熱及 1 例呃逆，均予以對癥處理，癥狀消失；3 例患者術后出現患側的腰腹脹痛，3～5 d 后癥狀消失，考慮系彈簧圈栓塞后瘤腔內血栓形成而引起的癥狀。
2.4 隨訪與再干預
19 例手術患者術后均獲隨訪，其隨訪時間中位數為 21（P25 16，P75 44）個月。在隨訪期間 2 組患者均無死亡病例；開放手術組有 1 例患者于術后 11 個月出現腎動脈狹窄，在介入下予以支架成功置入，狹窄解除，術后定期隨訪，支架內血流通暢；2 組的其余患者在隨訪期間未發現腎功能受損、支架移植物狹窄以及腎旁路血栓形成、腎動脈血栓形成等并發癥。在隨訪期間，發現在開放手術組中有 1 例術前患有高血壓患者，術后高血壓癥狀消失；2 例術前有患側腰腹痛，術后 1 例自覺癥狀消失，1 例自覺癥狀較術前有緩解。在腔內修復組中，4 例術前有患側的腰腹不適癥狀，治療后 3 例患者的癥狀較術前有緩解，1 例癥狀消失。
2.5 未手術患者情況與隨訪
在 5 例未手術的患者中，其中 1 例患者因年齡較大，伴高血壓、心肺功能差，擬行冠脈支架置入，家屬拒絕手術，該患者右側單發腎動脈瘤，瘤體直徑 2.8 cm，隨訪期間患者無明顯不適，瘤體未見增大或破裂。1 例患者拒絕行開放手術及腔內修復治療，另外 3 例未手術患者在住院期間行介入血管造影，因腔內手術無法成功施行，在院評估可行開放手術治療，但患者及家屬拒絕選創傷較大的開放手術。在隨訪期間，5 例患者均未發現動脈瘤增大或破裂。具體情況見表 1。
表1
5 例未手術患者的情況
3 討論
3.1 腎動脈瘤的臨床表現、診斷與分型
腎動脈瘤，定義為腎動脈的局部全層擴張超過正常動脈直徑的 1.5 倍[5]。腎動脈瘤為罕見病，女性占多數，常為單發，右側一般多于左側[6]。其病因主要有動脈粥樣硬化、先天性發育不良、創傷、動脈炎癥、醫源性損傷等[7]。腎動脈瘤患者往往無明顯的癥狀，大多數是因為體檢發現，常見的癥狀可表現為高血壓、腰腹痛、血尿等，這些可能隨著疾病的發展而表現出來。腎動脈瘤潛在的并發癥包括高血壓、夾層、瘤體破裂、遠端栓塞、梗塞、腎功能衰竭和動靜脈瘺[8-9]。由于腎動脈瘤患者的癥狀不典型，一般很少被檢查出來，通常利用超聲及 CT 或 MRA 手段檢查出腎動脈瘤。根據腎動脈瘤的形態和解剖位置可將其分成三型：Ⅰ型，包括位于腎動脈主干和（或）一級分支的囊狀動脈瘤；Ⅱ型，為梭形動脈瘤；Ⅲ型，為腎實質內的動脈瘤[10]。在本組 24 例患者中，11 例患者伴有高血壓，9 例有腰背不適，其余患者系體檢或因其他疾病檢查中發現；24 例患者中均未見血尿病例。1 例患者術前伴有的高血壓，術后隨訪期間高血壓癥狀消失。
腎動脈瘤最常見的癥狀為高血壓。更早的研究[11]證實，腎動脈的形態改變可以導致繼發性的腎素依賴性的高血壓。有學者[12]認為，一些患者的高血壓與腎動脈瘤直接相關，瘤腔內的高壓導致動脈壁的變形并導致動脈收縮，從而形成假性狹窄。瘤腔內扭曲的血流導致繼發性的血壓升高。Takayasu 動脈炎是影響大血管及其分支的動脈炎，血管炎癥可導致血管壁增厚、纖維化、狹窄和血栓形成。更嚴重的炎癥則可以破壞動脈壁的間質并導致動脈瘤的形成[13]。
3.2 腎動脈瘤的手術治療
開放手術是修復腎動脈瘤的傳統修復手段，包括動脈瘤切除成形術或血管修補成形術、切除后旁路重建、腎切除術、離體重建與自體移植術等[14-15]。近些年來，隨著腔內設備和技術的快速發展，血管內修復因其侵入性操作較少以及快速恢復的特點，逐漸為大多數醫生和患者接受，包括彈簧圈栓塞和支架置入術[16]。腎動脈的解剖結構對于手術方法的選擇有著重要的影響，當腎動脈瘤位于遠端或靠近腎門部位或者在其分支不適合腔內修復時，此時開放手術是治療腎動脈瘤的唯一選擇[17]。
目前，對于開放手術和腔內修復治療方式的選擇目前仍未有定論。在筆者所在中心，治療腎動脈瘤的經驗是優先選擇介入治療，尤其是年齡較大及全身情況較差的患者更適合首選腔內手術，在嘗試行腔內修復未成功時則再轉開放手術。但當腎動脈瘤累及分支動脈且分支動脈需要保留的時候則需要進行外科的血運重建時，需選擇開放手術。本組 24 例腎動脈瘤患者中，有 5 例行腎動脈造影，嘗試腔內修復未成功后改為開放手術治療，其中 2 例同意并選擇開放手術治療，3 例考慮開放手術風險后，拒絕行開放手術。
3.3 手術指征
目前，對腎動脈瘤的治療尚未達成一致意見，預防腎動脈瘤破裂是最主要的手術適應證[18]。大多數主張對于腎動脈瘤直徑>2 cm 以及有癥狀患者和育齡期婦女，建議行手術治療[19-21]。然而有部分學者[6, 22-23]認為，對于腎動脈瘤的治療不要過于激進，建議腎動脈瘤體直徑>3 cm 時才考慮手術治療，若在隨訪期間腎動脈瘤直徑沒有變化，根據實際情況也可采取保守治療。在一項回顧性研究[23]中，40 例患者中共確定了 59 個腎動脈瘤，其中 18 個有癥狀動脈瘤及 8 個無癥狀的動脈瘤患者采取手術修復治療，余下 33 個無癥狀動脈瘤患者未行手術治療［動脈瘤直徑（1.4±0.1）cm、0.6～2.6 cm］，在對 33 個動脈瘤的患者行（36±9）個月的隨訪中未發現有急性并發癥及死亡發生，且經多次 CT 成像評估患者的腎動脈瘤直徑，其增長率為（0.60±0.16）mm/年。在一項觀察研究[6]中，236 例患者確診有 254 個腎動脈瘤，77 例患者失訪，剩余 159 例（171 個腎動脈瘤）患者獲隨訪，隨訪時間為（41±35）個月（1～142 個月），隨訪期間未發現有動脈瘤破裂，其中有 11 例患者的動脈瘤直徑≥2 cm，隨訪時間為（53±28）個月、9～97 個月，171 個動脈瘤的增長率為（0.017±0.052） cm/年，其中占 76% 的動脈瘤未發現增長。由于腎動脈瘤的破裂罕見且沒有明確定義的自然發生史，大部分數據顯示無癥狀性腎動脈瘤在男性和懷孕女性中破裂的風險較低[24]。在本組病例中 5 例未行手術治療者，有 4 例患者的瘤體直徑均大于 2 cm，其中 2 例瘤體直徑分別為 3 cm 和 3.5 cm，在隨訪期間均未發現有腎動脈瘤體直徑的明顯增大及破裂。
到目前為止，尚未就腎動脈瘤的治療達成共識。由于腎動脈瘤一旦發生破裂，則情況十分緊急、嚴重，可能導致致命后果[25]。因此，在筆者所在醫院科室對待腎動脈瘤的治療原則是積極處理。一旦確診發現腎動脈瘤，需積極進行術前評估，制定手術方案，進行手術修復處理。
3.4 并發癥
開放手術常見的并發癥包括移植物材料或各種來源的高凝狀態導致血栓的形成造成術后早期腎動脈或移植物的閉塞、腎功能受損、腎動脈狹窄、術后心血管事件等，嚴重者需要再次手術甚至需要切除腎臟[26-27]。總體而言，腔內修復手術與開放手術相比具有較少的并發癥。常見的并發癥有栓塞后綜合征、術后出血、腎功能損傷、股動脈的假性動脈瘤等。栓塞后綜合征表現為術后側腹腰痛、發熱、白細胞的短暫身高等，這些癥狀一般會隨著時間的延長而逐漸消失[28-29]。
3.5 1 例復雜離體腎動脈修復手術病例介紹
在 9 例行開放手術患者中，有 1 例為左腎門處多發動脈瘤，于腎動脈腎門部可見 3 個動脈瘤，其中 2 個位于腎動脈主干，1 個位于腎動脈分支動脈。且患者右腎缺如。該患者為 50 歲男性，無基礎疾病，考慮到患者為單腎且于腎門處有多發動脈瘤（圖 1a-1c），因此需要保證術后單腎的功能正常，故考慮離體下進行腎動脈瘤切除、術中采取自體大隱靜脈作為移植血管與 3 處動脈瘤吻合成形；術中開放血管時，觀察到腎動脈搏動及腎臟顏色可，行術中超聲探查也存在血流信號，但再繼續觀察半小時后則發現腎動脈搏動減弱、腎臟顏色加深，出現灌注不良的表現，遂選擇 3F 取栓導管于一直血管內取出白色血栓后再行觀察，仍見腎動脈搏動弱及腎臟顏色加深，再次取栓后，腎動脈搏動存在，有腎臟灌注不良表現。術后患者送 SICU 監護，給予抗凝、抗血小板、預防感染等對癥及營養支持治療。術后考慮患者短期不適應行增強 CT 檢查，而多次行彩超檢查，未見明顯異常。患者出院后定期隨訪，在隨訪期間（已隨訪 39 個月）未見左腎功能受損及出現腎動脈狹窄。術后 3 年的檢查結果提示腎動脈增粗（大隱靜脈作為血管移植物），余未見明顯異常（圖 1d-1f）。
圖1
示行復雜離體腎動脈修復手術患者手術前后的影像學檢查結果
a–c：術前腎動脈血管三維重建（a、b）及 CT 檢查結果（c），白箭所指處為腎門處 3 個動脈瘤；d–f：術后 3 年的腎動脈血管三維重建（d）及 CT 檢查結果（e、f），白箭所指處為腎動脈增粗（大隱靜脈作為血管移植物）
3.6 本研究存在的不足
本研究的不足在于納入的樣本數量太少，分析結果的統計學意義不大，還需要進一步納入更多的病例數以期有較好的說服力及統計學意義。動脈炎是腎動脈瘤形成的一重要原因，其中免疫結果可反映相關問題，但本組病例在這方面的檢查還不夠完善，未就此作常規檢查，有待更加規范的診療步驟以完善及收集相關重要檢查結果。目前本組病例只能局限性反映筆者治療腎動脈的臨床經驗。
4 結論
腎動脈瘤是罕見病，癥狀不典型。開放手術與腔內修復均為安全有效的手段，腔內修復具有創傷小、住院時間短等優點。然而在一些解剖形態不適合腔內修復及腔內修復無法成功時，開放手術仍然是首要選擇。腎動脈瘤若破裂可導致嚴重后果，因此一旦確診，無論瘤體大小，建議應該積極手術處理。
