引用本文： 楊婕, 賀育華, 蔣理立, 李卡. 加速康復外科模式下結直腸癌患者出院準備度與短期生活質量的相關性. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 157-161. doi: 10.7507/1007-9424.201811028 復制
近年來，以循證醫學及多學科合作為基礎的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在國內外得到迅速應用和發展[1-2]。ERAS 圍術期管理模式下，患者平均住院日明顯縮短，通常于術后 6–7 天[3-4]即可出院。在此背景下，患者出院準備度引起業界關注。出院準備度是指綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力[5-6]。良好的出院準備度對于促進患者術后康復和病情轉歸具有重要意義。然而，筆者前期研究[7]發現，受住院日縮短的影響，患者及其家屬往往沒有充足的時間進行出院準備；加之，ERAS 模式下，結直腸手術患者在出院時僅能滿足“恢復進食固體食物，無須靜脈補液；口服止痛藥可以很好地鎮痛；可以自由活動到衛生間”等條件[8]，身體狀況尚未完全康復，由此致使 ERAS 模式下結直腸癌患者自我感知的出院準備度水平并不理想，僅處中等水平。出院準備度對于患者出院后過渡期安全具有預測作用[9]。患者在出院準備不充足的情況下出院是否會對出院后短期生活質量產生影響，二者之間的關系如何目前尚不明確。基于此，本研究在前期研究基礎上，進一步對 ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度與出院后短期生活質量的相關性進行探討分析，其結果將為科學合理地制定生活質量相關的干預策略提供實證依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象與測評工具
本研究在筆者前期研究[7]的基礎上對患者出院后短期的生活質量及其與出院準備度的關系進行進一步的研究。130 例出院患者中，共收集到 127 例患者的生活質量結果數據。研究對象的納入標準及排除標準與筆者前期研究[7]一致。測評工具除一般資料調查表、患者自評版出院準備度量表[10-11]外，新增了癌癥患者生活質量量表（EORTC QLQ-C30）。該量表由歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）[12]研制開發。QLQ-C30 是面向所有癌癥患者的核心量表，共有 30 個條目，分為了 15 個領域，包括：5 個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3 個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況領域和 6 個單一條目，每個作為 1 個領域。采用極差化方法進行線性變換將各領域粗分轉化為 0～100 的標準化得分[13]，其中功能領域和總體健康狀況領域的得分越高，表明患者的功能狀況越好和生活質量越高，癥狀或單項條目領域得分越高，則表明癥狀越嚴重。該量表中文版已通過了對中國腫瘤患者的測評，具有良好的信度和效度[14]。
1.2 資料收集
采用問卷調研法，統一指導語，將《一般資料調查表》和《出院準備度量表》于患者出院前 4 h 發放給研究對象自行填寫，填寫完調查員當場回收并檢查問卷質量，若發現有漏項或者明顯的邏輯錯誤則及時向研究對象核實，必要時查閱醫院信息系統（hospital information system，HIS），確認無誤后收回問卷。待患者術后 1 個月時，安排專人以電話隨訪形式調查研究對象的 QLQ-C30 生活質量現況。
1.3 統計學方法
采用 EPIDATA3.1 進行數據錄入，SPSS17.0 進行統計分析。計量資料中呈正態分布的采用均數±標準差（
±s）表示，偏態分布的采用四分位數表示；計數資料采用頻數、百分比進行統計描述；出院準備度（含總分及各維度）與 QLQ-C30 總體健康狀況領域的相關分析采用 Pearson 相關，與 QLQ-C30 其他領域的相關分析采用 Spearman 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料及臨床特征
127 例患者的年齡為（60.31±13.26）歲、28～91 歲。其中，男 62 例，女 65 例；城市患者 84 例，鄉鎮患者 17 例，農村患者 26 例；文化程度以小學及以下者居多（30 例），初中、高中/中專、大專及以上者分別有 29 例、22 例和 46 例；職業狀態以離退休者居多（50 例），在職者 43 例，未就業或自由職業者 34 例；確診為直腸癌患者 90 例，結腸癌患者 37 例；無術前合并癥患者 43 例，有合并癥患者 84 例；新輔助治療患者 32 例；開腹手術患者 79 例，腔鏡 48 例；術后有永久性腸造口患者 34 例；術后住院期間出現并發癥者 12 例。
2.2 結直腸癌患者出院準備度現狀
127 例結直腸癌患者出院準備度總分為（149.43±33.25）分、22～213 分；條目均分為（6.79±1.51）分、1.00～9.68 分。自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持維度得分分別為（43.15±12.31）分、（53.24±15.57）分、（20.13±6.22）分和（32.91±5.96）分；得分范圍分別為 12～70 分、2～80 分、3～30 分和 5～40 分。
2.3 結直腸癌患者出院后短期生活質量現狀
研究對象 QLQ-C30 的總體健康狀況領域評分呈正態分布，得分為（66.80±18.84）分，其余領域得分呈偏態分布，采用四分位數 M（P25，P75）表示（表 1）。
表1
127 例患者 QLQ-C30 量表各領域標準化得分情況［
/M（P25，P75） ］
2.4 結直腸癌患者出院準備度與生活質量的相關性分析結果
相關分析結果表明：出院準備度總分與總體健康狀況領域得分呈正相關，與疲倦、惡心嘔吐、疼痛及食欲喪失領域得分呈負相關；自身狀況維度得分與總體健康狀況和情緒功能領域得分呈正相關，與疲倦、疼痛及失眠領域得分呈負相關；疾病知識維度得分與惡心嘔吐、疼痛和食欲喪失領域呈負相關；出院后應對能力維度得分與總體健康狀況及軀體功能領域得分呈正相關，與疲倦、疼痛、失眠和食欲喪失領域得分呈負相關；可獲得的社會支持維度得分與總體健康狀況領域得分呈正相關，與疲倦和食欲喪失領域得分呈負相關。具體見表 2。
表2
127 例患者出院準備度與生活質量的相關性分析結果
3 討論
3.1 ERAS 模式下結直腸癌患者出院后短期生活質量處于中等偏上水平
生活質量評估是評價臨床治療和康復效果的重要觀察指標，同時它對治療決策的制定也起到支持作用[15]。本研究結果顯示，研究對象術后 1 個月總體健康狀況評分為（66.80±18.84）分，相較于滿分 100 分處于中等略偏上水平。該結果與 Lithner 等[16]的結果相類似 ［（68.5±24.1）分］，略高于 Lizdenis 等[17]報道的 ［（60±12.49）分］。可見，ERAS 模式下結直腸癌患者出院后短期的生活質量處于中等偏上水平。生活質量是不同文化和價值體系中個體對于他們的目標、期望、標準以及所關心的事情和有關生存狀況的體驗，同時強調對自身價值和自我實現的認知，以及對社會的責任和義務[18]。癌癥疾病本身及手術應激引起的生理、病理變化，導致患者的軀體、生理和精神狀態發生改變，從而影響到患者的生活質量。癌癥患者的生活質量評估主要包括患者的軀體功能、角色、情緒、認知、社會功能、疾病本身以及治療引起的癥狀和體征、疾病對經濟狀況的影響等。Tsunoda 等[19]對結直腸癌患者術后 1 年內生活質量的變化情況進行分析，其結果表明，術后 1 個月時，患者的角色功能得分低于術前，疲勞和疼痛較術前嚴重；至術后 3 個月時才能恢復到術前水平。本研究中功能領域評分中角色功能得分最低，說明結直腸手術治療對患者的工作、日常生活、活動等造成的影響較大。癥狀領域及單項條目中經濟困難領域得分最高，疲倦和疼痛次之，可見癌癥治療給患者及其家庭造成了較大的經濟負擔。
3.2 結直腸癌患者出院后短期生活質量水平與出院準備度有關
本研究結果表明，出院準備度越好，患者出院后短期總體健康狀況越佳，疲倦、惡心嘔吐、疼痛和食欲喪失癥狀則越輕。可見，良好的出院準備對于患者的生活質量具有重要意義。鑒于目前我國 ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度處于中等水平的現狀[7]，有必要開展出院準備服務。遺憾的是，出院準備服務作為一種新型照護模式，目前主要在國外及中國臺灣地區開展運用[20-23]，大陸地區尚未真正開展。隨著平均住院日的縮短，患者出院時身體尚未完全康復，患者即便順利出院，但仍面臨缺乏疾病康復的專業知識、醫療資源分配不均衡、下級醫院和基層醫院無法滿足其醫療需求等問題[24-25]，直接影響患者的疾病康復和預后，由此提示開展出院準備服務的必要性和重要意義。筆者認為，可借鑒國外以及中國臺灣地區出院準備服務工作體系的具體要素及構建方法，從幫助患者制定醫療照護計劃、給予政策上的咨詢和指導、制定出院到家后的醫療服務計劃等方面著手，切實提高患者的出院準備度。
4 結論
加速康復外科模式下結直腸癌患者出院后短期生活質量處于中等偏上水平，且患者的出院準備度與其出院后短期生活質量密切相關。開展出院準備服務對于提升患者生活質量具有重要意義。
近年來，以循證醫學及多學科合作為基礎的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在國內外得到迅速應用和發展[1-2]。ERAS 圍術期管理模式下，患者平均住院日明顯縮短，通常于術后 6–7 天[3-4]即可出院。在此背景下，患者出院準備度引起業界關注。出院準備度是指綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力[5-6]。良好的出院準備度對于促進患者術后康復和病情轉歸具有重要意義。然而，筆者前期研究[7]發現，受住院日縮短的影響，患者及其家屬往往沒有充足的時間進行出院準備；加之，ERAS 模式下，結直腸手術患者在出院時僅能滿足“恢復進食固體食物，無須靜脈補液；口服止痛藥可以很好地鎮痛；可以自由活動到衛生間”等條件[8]，身體狀況尚未完全康復，由此致使 ERAS 模式下結直腸癌患者自我感知的出院準備度水平并不理想，僅處中等水平。出院準備度對于患者出院后過渡期安全具有預測作用[9]。患者在出院準備不充足的情況下出院是否會對出院后短期生活質量產生影響，二者之間的關系如何目前尚不明確。基于此，本研究在前期研究基礎上，進一步對 ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度與出院后短期生活質量的相關性進行探討分析，其結果將為科學合理地制定生活質量相關的干預策略提供實證依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象與測評工具
本研究在筆者前期研究[7]的基礎上對患者出院后短期的生活質量及其與出院準備度的關系進行進一步的研究。130 例出院患者中，共收集到 127 例患者的生活質量結果數據。研究對象的納入標準及排除標準與筆者前期研究[7]一致。測評工具除一般資料調查表、患者自評版出院準備度量表[10-11]外，新增了癌癥患者生活質量量表（EORTC QLQ-C30）。該量表由歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）[12]研制開發。QLQ-C30 是面向所有癌癥患者的核心量表，共有 30 個條目，分為了 15 個領域，包括：5 個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3 個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況領域和 6 個單一條目，每個作為 1 個領域。采用極差化方法進行線性變換將各領域粗分轉化為 0～100 的標準化得分[13]，其中功能領域和總體健康狀況領域的得分越高，表明患者的功能狀況越好和生活質量越高，癥狀或單項條目領域得分越高，則表明癥狀越嚴重。該量表中文版已通過了對中國腫瘤患者的測評，具有良好的信度和效度[14]。
1.2 資料收集
采用問卷調研法，統一指導語，將《一般資料調查表》和《出院準備度量表》于患者出院前 4 h 發放給研究對象自行填寫，填寫完調查員當場回收并檢查問卷質量，若發現有漏項或者明顯的邏輯錯誤則及時向研究對象核實，必要時查閱醫院信息系統（hospital information system，HIS），確認無誤后收回問卷。待患者術后 1 個月時，安排專人以電話隨訪形式調查研究對象的 QLQ-C30 生活質量現況。
1.3 統計學方法
采用 EPIDATA3.1 進行數據錄入，SPSS17.0 進行統計分析。計量資料中呈正態分布的采用均數±標準差（±s）表示，偏態分布的采用四分位數表示；計數資料采用頻數、百分比進行統計描述；出院準備度（含總分及各維度）與 QLQ-C30 總體健康狀況領域的相關分析采用 Pearson 相關，與 QLQ-C30 其他領域的相關分析采用 Spearman 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料及臨床特征
127 例患者的年齡為（60.31±13.26）歲、28～91 歲。其中，男 62 例，女 65 例；城市患者 84 例，鄉鎮患者 17 例，農村患者 26 例；文化程度以小學及以下者居多（30 例），初中、高中/中專、大專及以上者分別有 29 例、22 例和 46 例；職業狀態以離退休者居多（50 例），在職者 43 例，未就業或自由職業者 34 例；確診為直腸癌患者 90 例，結腸癌患者 37 例；無術前合并癥患者 43 例，有合并癥患者 84 例；新輔助治療患者 32 例；開腹手術患者 79 例，腔鏡 48 例；術后有永久性腸造口患者 34 例；術后住院期間出現并發癥者 12 例。
2.2 結直腸癌患者出院準備度現狀
127 例結直腸癌患者出院準備度總分為（149.43±33.25）分、22～213 分；條目均分為（6.79±1.51）分、1.00～9.68 分。自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持維度得分分別為（43.15±12.31）分、（53.24±15.57）分、（20.13±6.22）分和（32.91±5.96）分；得分范圍分別為 12～70 分、2～80 分、3～30 分和 5～40 分。
2.3 結直腸癌患者出院后短期生活質量現狀
研究對象 QLQ-C30 的總體健康狀況領域評分呈正態分布，得分為（66.80±18.84）分，其余領域得分呈偏態分布，采用四分位數 M（P25，P75）表示（表 1）。
表1
127 例患者 QLQ-C30 量表各領域標準化得分情況［/M（P25，P75） ］
2.4 結直腸癌患者出院準備度與生活質量的相關性分析結果
相關分析結果表明：出院準備度總分與總體健康狀況領域得分呈正相關，與疲倦、惡心嘔吐、疼痛及食欲喪失領域得分呈負相關；自身狀況維度得分與總體健康狀況和情緒功能領域得分呈正相關，與疲倦、疼痛及失眠領域得分呈負相關；疾病知識維度得分與惡心嘔吐、疼痛和食欲喪失領域呈負相關；出院后應對能力維度得分與總體健康狀況及軀體功能領域得分呈正相關，與疲倦、疼痛、失眠和食欲喪失領域得分呈負相關；可獲得的社會支持維度得分與總體健康狀況領域得分呈正相關，與疲倦和食欲喪失領域得分呈負相關。具體見表 2。
表2
127 例患者出院準備度與生活質量的相關性分析結果
3 討論
3.1 ERAS 模式下結直腸癌患者出院后短期生活質量處于中等偏上水平
生活質量評估是評價臨床治療和康復效果的重要觀察指標，同時它對治療決策的制定也起到支持作用[15]。本研究結果顯示，研究對象術后 1 個月總體健康狀況評分為（66.80±18.84）分，相較于滿分 100 分處于中等略偏上水平。該結果與 Lithner 等[16]的結果相類似 ［（68.5±24.1）分］，略高于 Lizdenis 等[17]報道的 ［（60±12.49）分］。可見，ERAS 模式下結直腸癌患者出院后短期的生活質量處于中等偏上水平。生活質量是不同文化和價值體系中個體對于他們的目標、期望、標準以及所關心的事情和有關生存狀況的體驗，同時強調對自身價值和自我實現的認知，以及對社會的責任和義務[18]。癌癥疾病本身及手術應激引起的生理、病理變化，導致患者的軀體、生理和精神狀態發生改變，從而影響到患者的生活質量。癌癥患者的生活質量評估主要包括患者的軀體功能、角色、情緒、認知、社會功能、疾病本身以及治療引起的癥狀和體征、疾病對經濟狀況的影響等。Tsunoda 等[19]對結直腸癌患者術后 1 年內生活質量的變化情況進行分析，其結果表明，術后 1 個月時，患者的角色功能得分低于術前，疲勞和疼痛較術前嚴重；至術后 3 個月時才能恢復到術前水平。本研究中功能領域評分中角色功能得分最低，說明結直腸手術治療對患者的工作、日常生活、活動等造成的影響較大。癥狀領域及單項條目中經濟困難領域得分最高，疲倦和疼痛次之，可見癌癥治療給患者及其家庭造成了較大的經濟負擔。
3.2 結直腸癌患者出院后短期生活質量水平與出院準備度有關
本研究結果表明，出院準備度越好，患者出院后短期總體健康狀況越佳，疲倦、惡心嘔吐、疼痛和食欲喪失癥狀則越輕。可見，良好的出院準備對于患者的生活質量具有重要意義。鑒于目前我國 ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度處于中等水平的現狀[7]，有必要開展出院準備服務。遺憾的是，出院準備服務作為一種新型照護模式，目前主要在國外及中國臺灣地區開展運用[20-23]，大陸地區尚未真正開展。隨著平均住院日的縮短，患者出院時身體尚未完全康復，患者即便順利出院，但仍面臨缺乏疾病康復的專業知識、醫療資源分配不均衡、下級醫院和基層醫院無法滿足其醫療需求等問題[24-25]，直接影響患者的疾病康復和預后，由此提示開展出院準備服務的必要性和重要意義。筆者認為，可借鑒國外以及中國臺灣地區出院準備服務工作體系的具體要素及構建方法，從幫助患者制定醫療照護計劃、給予政策上的咨詢和指導、制定出院到家后的醫療服務計劃等方面著手，切實提高患者的出院準備度。
4 結論
加速康復外科模式下結直腸癌患者出院后短期生活質量處于中等偏上水平，且患者的出院準備度與其出院后短期生活質量密切相關。開展出院準備服務對于提升患者生活質量具有重要意義。
