引用本文： 郭威, 張沖, 李桂鮮, 姚紅兵, 吳嘉興, 蔣建暉. 保脾胰體尾切除在小兒胰腺損傷中的應用評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 153-156. doi: 10.7507/1007-9424.201810038 復制
胰腺為腹膜后位器官，橫位于結腸上區、脊柱前腹膜后間隙內，位置較固定。小兒胰腺損傷臨床上并不多見，多為鈍性損傷所致，約占小兒腹部閉合性損傷的 2%[1]。單純的胰腺體尾部損傷則更為少見，CT 是診斷和評價胰腺損傷最有價值的檢查手段，但早期診斷仍比較困難。若處理不當，并發癥及死亡率非常高，根據國內[2]報道，死亡率約 20%。本研究分析了 10 例嚴重胰腺體尾部損傷患兒的臨床資料，探討了保留脾臟的胰腺體尾部切除在小兒胰腺體尾部損傷中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：術前已證實為 Ⅲ 級或以上的胰腺體尾部損傷，同時不伴有無法修復的脾臟損傷。排除標準：Ⅲ 級以下或合并無法修復的脾臟損傷。回顧性分析 2012 年 1 月至 2017 年 7 月期間在桂林醫學院第二附屬醫院肝膽胰外科行保留脾臟胰腺體尾部切除并接受完整隨訪的 10 例嚴重胰腺體尾部損傷患兒的臨床資料。其中男 7 例，女3 例；年齡 3～10 歲，中位年齡為 6 歲。7 例患兒術中明確為 Ⅲ 級胰腺損傷，另外有 3 例患兒因胰腺組織損傷較重，術中雖然無法探查是否存在主胰管損傷，但分級至少在 Ⅲ 級或以上，納入本次分析。受傷原因：車禍 7 例，高處墜落傷 3 例。合并脾裂傷 2 例，肋骨骨折伴肺挫裂傷 3 例，四肢骨折 3 例，左腎挫裂傷 2 例。受傷至入院時間為 1～4 h，中位數為 2.5 h。所有患者均符合美國創傷外科學會（AAST）分級標準[3]的 Ⅲ 級胰腺損傷。本組患兒的腹部 CT 表現為胰腺體尾部斷裂或嚴重裂傷（圖 1a），術前診斷為胰腺體尾部損傷。
圖1
示胰腺體尾部損傷患兒的術前 CT 圖像及術中操作
a：CT 圖像見與胰腺長軸垂直的線性低密度影（紅箭）；b：胰腺斷裂術中所見（白箭）；c：胰體尾切除術后（白箭）及引流管放置
1.2 手術方法
采用上腹正中探查切口進入腹腔后附加左側橫切口，或左側肋緣下 L 型切口進入腹腔，以框架拉勾暴露術野。術中均見洗肉水樣腹水，大網膜、橫結腸系膜及小腸系膜可見皂化斑、血腫及壞死組織（圖 1b），術中診斷 AAST 分級為 Ⅲ 級胰腺損傷，決定行保留脾臟的胰腺體尾部切除。
在胰腺裂傷的上下緣分別用 3-0 Prolene 線各縫扎 1 針，沿胰腺裂傷處將胰腺體尾部與頸部分離，近端結扎或縫扎胰管斷端，以減少胰瘺發生；間斷橫褥式縫合胰腺斷端，將胰腺體尾部向左側腹部牽拉，逐步分離胰腺上下緣及背側，直至脾門處，小心分離結扎進入脾動靜脈的細小分支，較大的分支要用 5-0 Prolene 線縫扎；最后將胰腺體尾部完整切除。使用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，分別在胰腺殘端及脾門處放置 1 根腹腔引流管（圖 1c）。
1.3 術后處理
小兒保脾胰腺體尾部切除術后的處理，應密切關注以下幾點：① 在補液的同時，嚴密監測其生命體征與血流動力學變化，維持水電解質和酸堿平衡。注意其腹部體征、引流液的量和性狀變化。② 術后應用生長抑素的同時監測引流液淀粉酶情況，預防術后胰瘺，必要時給予經引流管腹腔灌洗。③ 術后監護人陪伴護理期間盡量避免其哭鬧等導致腹內壓升高的因素。④ 適當選用抗生素，預防胰周、膈下及腹腔感染的發生。⑤ 嚴密觀察病情變化，及時處理術后胰瘺、感染等并發癥。⑥ 動態監測血糖及血小板計數變化情況。⑦ 由靜脈營養支持逐步過渡到經口飲食。
1.4 合并傷的處理
合并脾裂傷的 2 例患者，術中探查發現裂傷較為表淺且無活動性出血，給予縫合裂傷處理。肋骨骨折伴肺挫裂傷的 3 例患者，術前未發現血氣胸暫無特殊處理。四肢骨折的 3 例患者，術前給予石膏固定，優先處理胰腺外傷，待病情平穩后擇期處理骨折。左腎挫裂傷的 2 例患者，因無持續性血尿且無活動性出血，給予動態觀察，術中未做特殊處理。
1.5 觀察指標
觀察患兒術中和術后情況，包括手術時間、術中出血量、術后血小板計數及術后并發癥發生情況。
2 結果
10 例患兒均救治成功。手術時間的中位數為 3 h（2～6 h），平均術中出血量為 100 mL（50～300 mL）；術后血小板計數為 75×109/L～260×109/L，中位數為 175×109/L。術后并發胰瘺2 例（術后第 7 天和第 9 天），均為 A 級胰瘺[4]，經過通暢引流約 1 個月后，引流量逐步減少、直至消失；行腹水彩超檢查無明顯腹腔積液后拔除腹腔引流管（分別于胰瘺發生后第 30 天和第 40 天拔除）。發生膈下感染 1 例（術后第 5 天），超聲引導下行膈下膿腫穿刺引流，同時給予加強抗炎治療后痊愈。發生肺部感染 1 例（術后第 3 天），根據血培養及痰培養結果調整抗生素使用，隨后炎癥逐步得到有效控制。術后所有患者均在門診完成隨訪，隨訪時間為 4～60 個月，中位數為 30 個月。術后每3 個月復查腹部超聲及血常規，脾臟血供、形態及結構均無異常，血小板計數均波動在正常范圍之內。隨訪期間，無任何患兒因脾功能減退而導致兇險性感染。
3 討論
胰腺損傷是一種極其兇險的急腹癥，根據 AAST 胰腺損傷分級標準，Ⅲ 級胰腺損傷即屬于嚴重胰腺損傷[5]。由于胰腺位于腹膜后，其癥狀常較為隱匿，小兒往往不能清楚地表達不適癥狀或不能配合體格檢查。對于胰腺損傷，無論是隱匿表現還是明確表現，CT 檢查均有獨特優勢，如表現為胰腺局部腫大、密度不均或與胰腺長軸垂直的線性低密度影（圖 1a），胰腺周圍積液，左腎筋膜增厚、挫傷、裂傷等[6]，但在胰管損傷的診斷中常常存在困難。經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）對胰管損傷的診斷率近乎 100%，是診斷胰管損傷的金標準，同時它可以對胰管損傷進行程度判斷、支架置入等進一步處理[7-8]。動態監測患兒外傷后血尿淀粉酶變化情況，對小兒胰腺損傷的協助診斷具有非常重要的臨床意義[9]。雖然小兒胰腺損傷臨床較為少見，但病情發展迅速，診斷不及時或處理不得當則并發癥發生率和死亡率極高。
對于小兒 Ⅰ 級和 Ⅱ 級胰腺損傷的治療，多數小兒外科醫生已達成共識，主要采用非手術治療[10]，而 Ⅲ 級胰腺損往往都合并胰腺導管的損傷。胰管斷裂是診斷胰腺損傷程度的重要依據，多采用手術干預[11-13]，但是近年來越來越多的病例報道成功應用內鏡下放置支架來治療胰管斷裂，甚至在主胰管完全斷裂時都可以成功治愈[14]。也有學者[15]認為，對于小兒胰腺損傷，非手術治療應成為 Ⅲ 級胰腺外傷的標準治療方式。丁威威等[16]在對 9 例 Ⅲ/Ⅳ 級胰腺外傷患者的治療中，采用 ERCP 放置胰管支架、聯合腹腔或胰周穿刺引流、腸內營養支持、應用生長抑素等治療后，患者均治愈，避免遭受手術打擊以及術后胰瘺、出血等并發癥的發生，取得了很好的臨床效果。對于胰腺損傷的傳統手術往往是胰腺體尾部聯合脾臟切除，但術后糖尿病、深靜脈血栓、脾切除術后兇險性感染等并發癥的發生率明顯增高，因此術中如何有效地保護器官功能、避免不必要的器官切除越來越多地受到重視[17-18]。戴睿武[19]采用的胰管橋接法可以明顯縮短手術時間，同時手術效果牢靠，尤其對于血流動力學不穩定的患者更為適用。也有文獻[20]報道，術前利用 ERCP 評估有無胰腺導管損傷，檢查的同時可以完成導管支架置入。與傳統手術相比，腹腔鏡手術有其無法比擬的優勢，比如創傷小、術野清晰、視角獨特、術后恢復快、并發癥少等[21]，同時可以對腹腔進行全面探查，從而減少剖腹探查的盲目性。但是，腹部外傷患者不同于普通患者，往往存在很多不確定因素，因此腹腔鏡技術仍然不能完全取代傳統開腹手術，當患者出現血流動力學不穩定、腹膜后大血管損傷等不適合建立氣腹的情況下，應該果斷采取剖腹探查。
小兒胰腺損傷的外科治療同樣也遵循損傷控制原則，Ⅲ 級以上的胰腺損傷常常合并周圍重要臟器損傷，處理此類患兒時手術應力求簡潔，在治療過程中盡量減少破壞性手術，盡可能減少手術創傷給機體帶來的打擊，保護器官功能[22]。對于 Ⅲ 級遠端胰管損傷者，保脾胰腺遠端切除術為首選。這樣既保證了脾臟的免疫功能，一般又不影響胰腺功能[23]，但前提是生命體征和血流動力學穩定，否則連同脾臟一并切除。本組的 10 例患兒術前已經出現不同程度的腹膜炎體征，但生命體征及血流動力血均穩定，雖然磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查可清晰顯示胰管，對判斷有無胰管損傷或胰管損傷程度有很大幫助，但因為此檢查需屏氣下完成，小兒往往無法配合，所以直接行剖腹探查，術中發現損傷均位于胰腺體尾部、腸系膜上靜脈左側。其中 7 例術中已證實胰管損傷或胰腺體尾部橫斷，另有 3 例胰腺損傷較重術中無法證實有無胰管損傷，為了安全起見，均按照 Ⅲ 級損傷處理，也把這 3 例患兒歸類在 Ⅲ 級胰腺損傷的范疇內。對于嚴重胰腺損傷患者的處理，其關鍵就是明確是否存在主胰管的損傷，如果處理不當，極易引起胰瘺，從而繼發引起出血、腹腔感染、腸漏等嚴重的并發癥[24]，所以筆者團隊選擇保留脾臟的胰腺體尾部切除治療此類患兒的胰腺損傷。由于胰腺與脾血管關系密切，術中解剖分離較為困難，容易引起難以控制的大出血，而小兒的總血容量較低，對失血的耐受力較差，即便是少量出血都可以導致失血性休克[25]。因此，對于胰腺合并胰管損傷的處理，往往采取胰體尾連同脾切除術[26]。為了安全快捷地完成手術，將未損傷的脾臟切除，稱之為無辜性脾切除。目前越來越多的研究[27-28]表明，脾臟作為人體最大的免疫器官，在免疫調節和機體防御方面有很重要的作用，尤其是兒童則更為重要。研究[29]表明，脾切除術后免疫相關的 Th2 細胞和 IL-12 濃度均顯著降低。隨著對解剖認識和理解的深入，以及臨床技術的不斷提高，越來越多的醫生在臨床工作中逐步開展了保脾手術。對于胰腺體尾部損傷的患兒，采取保留脾臟的胰體尾切除術，可有效減少脾切除術后兇險性感染的發生率。本組 10 例患兒術后均痊愈出院，隨訪期間，無一例出現因脾功能減退所致的兇險性感染。
綜上所述，保留脾臟的胰腺體尾部切除對于治療小兒胰腺損傷具有較大的臨床意義，并具有現實可行性。
胰腺為腹膜后位器官，橫位于結腸上區、脊柱前腹膜后間隙內，位置較固定。小兒胰腺損傷臨床上并不多見，多為鈍性損傷所致，約占小兒腹部閉合性損傷的 2%[1]。單純的胰腺體尾部損傷則更為少見，CT 是診斷和評價胰腺損傷最有價值的檢查手段，但早期診斷仍比較困難。若處理不當，并發癥及死亡率非常高，根據國內[2]報道，死亡率約 20%。本研究分析了 10 例嚴重胰腺體尾部損傷患兒的臨床資料，探討了保留脾臟的胰腺體尾部切除在小兒胰腺體尾部損傷中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：術前已證實為 Ⅲ 級或以上的胰腺體尾部損傷，同時不伴有無法修復的脾臟損傷。排除標準：Ⅲ 級以下或合并無法修復的脾臟損傷。回顧性分析 2012 年 1 月至 2017 年 7 月期間在桂林醫學院第二附屬醫院肝膽胰外科行保留脾臟胰腺體尾部切除并接受完整隨訪的 10 例嚴重胰腺體尾部損傷患兒的臨床資料。其中男 7 例，女3 例；年齡 3～10 歲，中位年齡為 6 歲。7 例患兒術中明確為 Ⅲ 級胰腺損傷，另外有 3 例患兒因胰腺組織損傷較重，術中雖然無法探查是否存在主胰管損傷，但分級至少在 Ⅲ 級或以上，納入本次分析。受傷原因：車禍 7 例，高處墜落傷 3 例。合并脾裂傷 2 例，肋骨骨折伴肺挫裂傷 3 例，四肢骨折 3 例，左腎挫裂傷 2 例。受傷至入院時間為 1～4 h，中位數為 2.5 h。所有患者均符合美國創傷外科學會（AAST）分級標準[3]的 Ⅲ 級胰腺損傷。本組患兒的腹部 CT 表現為胰腺體尾部斷裂或嚴重裂傷（圖 1a），術前診斷為胰腺體尾部損傷。
圖1
示胰腺體尾部損傷患兒的術前 CT 圖像及術中操作
a：CT 圖像見與胰腺長軸垂直的線性低密度影（紅箭）；b：胰腺斷裂術中所見（白箭）；c：胰體尾切除術后（白箭）及引流管放置
1.2 手術方法
采用上腹正中探查切口進入腹腔后附加左側橫切口，或左側肋緣下 L 型切口進入腹腔，以框架拉勾暴露術野。術中均見洗肉水樣腹水，大網膜、橫結腸系膜及小腸系膜可見皂化斑、血腫及壞死組織（圖 1b），術中診斷 AAST 分級為 Ⅲ 級胰腺損傷，決定行保留脾臟的胰腺體尾部切除。
在胰腺裂傷的上下緣分別用 3-0 Prolene 線各縫扎 1 針，沿胰腺裂傷處將胰腺體尾部與頸部分離，近端結扎或縫扎胰管斷端，以減少胰瘺發生；間斷橫褥式縫合胰腺斷端，將胰腺體尾部向左側腹部牽拉，逐步分離胰腺上下緣及背側，直至脾門處，小心分離結扎進入脾動靜脈的細小分支，較大的分支要用 5-0 Prolene 線縫扎；最后將胰腺體尾部完整切除。使用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，分別在胰腺殘端及脾門處放置 1 根腹腔引流管（圖 1c）。
1.3 術后處理
小兒保脾胰腺體尾部切除術后的處理，應密切關注以下幾點：① 在補液的同時，嚴密監測其生命體征與血流動力學變化，維持水電解質和酸堿平衡。注意其腹部體征、引流液的量和性狀變化。② 術后應用生長抑素的同時監測引流液淀粉酶情況，預防術后胰瘺，必要時給予經引流管腹腔灌洗。③ 術后監護人陪伴護理期間盡量避免其哭鬧等導致腹內壓升高的因素。④ 適當選用抗生素，預防胰周、膈下及腹腔感染的發生。⑤ 嚴密觀察病情變化，及時處理術后胰瘺、感染等并發癥。⑥ 動態監測血糖及血小板計數變化情況。⑦ 由靜脈營養支持逐步過渡到經口飲食。
1.4 合并傷的處理
合并脾裂傷的 2 例患者，術中探查發現裂傷較為表淺且無活動性出血，給予縫合裂傷處理。肋骨骨折伴肺挫裂傷的 3 例患者，術前未發現血氣胸暫無特殊處理。四肢骨折的 3 例患者，術前給予石膏固定，優先處理胰腺外傷，待病情平穩后擇期處理骨折。左腎挫裂傷的 2 例患者，因無持續性血尿且無活動性出血，給予動態觀察，術中未做特殊處理。
1.5 觀察指標
觀察患兒術中和術后情況，包括手術時間、術中出血量、術后血小板計數及術后并發癥發生情況。
2 結果
10 例患兒均救治成功。手術時間的中位數為 3 h（2～6 h），平均術中出血量為 100 mL（50～300 mL）；術后血小板計數為 75×109/L～260×109/L，中位數為 175×109/L。術后并發胰瘺2 例（術后第 7 天和第 9 天），均為 A 級胰瘺[4]，經過通暢引流約 1 個月后，引流量逐步減少、直至消失；行腹水彩超檢查無明顯腹腔積液后拔除腹腔引流管（分別于胰瘺發生后第 30 天和第 40 天拔除）。發生膈下感染 1 例（術后第 5 天），超聲引導下行膈下膿腫穿刺引流，同時給予加強抗炎治療后痊愈。發生肺部感染 1 例（術后第 3 天），根據血培養及痰培養結果調整抗生素使用，隨后炎癥逐步得到有效控制。術后所有患者均在門診完成隨訪，隨訪時間為 4～60 個月，中位數為 30 個月。術后每3 個月復查腹部超聲及血常規，脾臟血供、形態及結構均無異常，血小板計數均波動在正常范圍之內。隨訪期間，無任何患兒因脾功能減退而導致兇險性感染。
3 討論
胰腺損傷是一種極其兇險的急腹癥，根據 AAST 胰腺損傷分級標準，Ⅲ 級胰腺損傷即屬于嚴重胰腺損傷[5]。由于胰腺位于腹膜后，其癥狀常較為隱匿，小兒往往不能清楚地表達不適癥狀或不能配合體格檢查。對于胰腺損傷，無論是隱匿表現還是明確表現，CT 檢查均有獨特優勢，如表現為胰腺局部腫大、密度不均或與胰腺長軸垂直的線性低密度影（圖 1a），胰腺周圍積液，左腎筋膜增厚、挫傷、裂傷等[6]，但在胰管損傷的診斷中常常存在困難。經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）對胰管損傷的診斷率近乎 100%，是診斷胰管損傷的金標準，同時它可以對胰管損傷進行程度判斷、支架置入等進一步處理[7-8]。動態監測患兒外傷后血尿淀粉酶變化情況，對小兒胰腺損傷的協助診斷具有非常重要的臨床意義[9]。雖然小兒胰腺損傷臨床較為少見，但病情發展迅速，診斷不及時或處理不得當則并發癥發生率和死亡率極高。
對于小兒 Ⅰ 級和 Ⅱ 級胰腺損傷的治療，多數小兒外科醫生已達成共識，主要采用非手術治療[10]，而 Ⅲ 級胰腺損往往都合并胰腺導管的損傷。胰管斷裂是診斷胰腺損傷程度的重要依據，多采用手術干預[11-13]，但是近年來越來越多的病例報道成功應用內鏡下放置支架來治療胰管斷裂，甚至在主胰管完全斷裂時都可以成功治愈[14]。也有學者[15]認為，對于小兒胰腺損傷，非手術治療應成為 Ⅲ 級胰腺外傷的標準治療方式。丁威威等[16]在對 9 例 Ⅲ/Ⅳ 級胰腺外傷患者的治療中，采用 ERCP 放置胰管支架、聯合腹腔或胰周穿刺引流、腸內營養支持、應用生長抑素等治療后，患者均治愈，避免遭受手術打擊以及術后胰瘺、出血等并發癥的發生，取得了很好的臨床效果。對于胰腺損傷的傳統手術往往是胰腺體尾部聯合脾臟切除，但術后糖尿病、深靜脈血栓、脾切除術后兇險性感染等并發癥的發生率明顯增高，因此術中如何有效地保護器官功能、避免不必要的器官切除越來越多地受到重視[17-18]。戴睿武[19]采用的胰管橋接法可以明顯縮短手術時間，同時手術效果牢靠，尤其對于血流動力學不穩定的患者更為適用。也有文獻[20]報道，術前利用 ERCP 評估有無胰腺導管損傷，檢查的同時可以完成導管支架置入。與傳統手術相比，腹腔鏡手術有其無法比擬的優勢，比如創傷小、術野清晰、視角獨特、術后恢復快、并發癥少等[21]，同時可以對腹腔進行全面探查，從而減少剖腹探查的盲目性。但是，腹部外傷患者不同于普通患者，往往存在很多不確定因素，因此腹腔鏡技術仍然不能完全取代傳統開腹手術，當患者出現血流動力學不穩定、腹膜后大血管損傷等不適合建立氣腹的情況下，應該果斷采取剖腹探查。
小兒胰腺損傷的外科治療同樣也遵循損傷控制原則，Ⅲ 級以上的胰腺損傷常常合并周圍重要臟器損傷，處理此類患兒時手術應力求簡潔，在治療過程中盡量減少破壞性手術，盡可能減少手術創傷給機體帶來的打擊，保護器官功能[22]。對于 Ⅲ 級遠端胰管損傷者，保脾胰腺遠端切除術為首選。這樣既保證了脾臟的免疫功能，一般又不影響胰腺功能[23]，但前提是生命體征和血流動力學穩定，否則連同脾臟一并切除。本組的 10 例患兒術前已經出現不同程度的腹膜炎體征，但生命體征及血流動力血均穩定，雖然磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查可清晰顯示胰管，對判斷有無胰管損傷或胰管損傷程度有很大幫助，但因為此檢查需屏氣下完成，小兒往往無法配合，所以直接行剖腹探查，術中發現損傷均位于胰腺體尾部、腸系膜上靜脈左側。其中 7 例術中已證實胰管損傷或胰腺體尾部橫斷，另有 3 例胰腺損傷較重術中無法證實有無胰管損傷，為了安全起見，均按照 Ⅲ 級損傷處理，也把這 3 例患兒歸類在 Ⅲ 級胰腺損傷的范疇內。對于嚴重胰腺損傷患者的處理，其關鍵就是明確是否存在主胰管的損傷，如果處理不當，極易引起胰瘺，從而繼發引起出血、腹腔感染、腸漏等嚴重的并發癥[24]，所以筆者團隊選擇保留脾臟的胰腺體尾部切除治療此類患兒的胰腺損傷。由于胰腺與脾血管關系密切，術中解剖分離較為困難，容易引起難以控制的大出血，而小兒的總血容量較低，對失血的耐受力較差，即便是少量出血都可以導致失血性休克[25]。因此，對于胰腺合并胰管損傷的處理，往往采取胰體尾連同脾切除術[26]。為了安全快捷地完成手術，將未損傷的脾臟切除，稱之為無辜性脾切除。目前越來越多的研究[27-28]表明，脾臟作為人體最大的免疫器官，在免疫調節和機體防御方面有很重要的作用，尤其是兒童則更為重要。研究[29]表明，脾切除術后免疫相關的 Th2 細胞和 IL-12 濃度均顯著降低。隨著對解剖認識和理解的深入，以及臨床技術的不斷提高，越來越多的醫生在臨床工作中逐步開展了保脾手術。對于胰腺體尾部損傷的患兒，采取保留脾臟的胰體尾切除術，可有效減少脾切除術后兇險性感染的發生率。本組 10 例患兒術后均痊愈出院，隨訪期間，無一例出現因脾功能減退所致的兇險性感染。
綜上所述，保留脾臟的胰腺體尾部切除對于治療小兒胰腺損傷具有較大的臨床意義，并具有現實可行性。
