引用本文： 謝明銳, 王雪鋼. 可回收腔靜脈濾器在下肢骨折伴深靜脈血栓患者中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 312-314. doi: 10.7507/1007-9424.201811008 復制
下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）在臨床中越來越常見，由于血栓可能脫落致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）甚至導致死亡，所以其危險性顯而易見，有“沉默的殺手”之稱。深靜脈血栓的形成主要是因為血液高凝、血流緩慢及血管內膜受損 3 大因素引起，在骨科患者中由于骨折損傷、局部制動、臥床、手術等因素，大大增加了下肢 DVT 的發生率。所以，對下肢或盆骨骨折患者合并有下肢 DVT 的情況，同時需要手術治療的患者，需要在圍手術期針對性地采取預防肺栓塞發生的措施。筆者現就可回收腔靜脈濾器在下肢骨折伴有下肢 DVT 患者中的應用作一回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2014 年 1 月至 2018 年 6 月期間在綿陽市中心醫院就診的盆骨或下肢骨折合并下肢 DVT 并置入可回收腔靜脈濾器的患者 168 例，其中男 89 例，女 79 例；年齡 27～84 歲，平均年齡 63.6 歲。168 例中盆骨骨折 24 例，股骨骨折 87 例，脛/腓骨骨折 57 例；伴下肢近端（髂、股靜脈）DVT 118 例，即中央型；遠端（腘、脛前、脛后、肌間靜脈）DVT 50 例，即周圍型；單純肌間靜脈血栓 21 例；左下肢 DVT 97 例，右下肢 DVT 71 例。
1.2 治療方法
168 例患者均在局麻下經健側（非靜脈血栓肢體）股靜脈入路置入可回收腔靜脈濾器，選取的濾器為先建 Aegisy 濾器或巴德 Denali 濾器，均參照相關指南[1]置入濾器。濾器置入指征：① 嚴重創傷，伴有下肢多發性長骨骨折或骨盆骨折等；② 髂、股靜脈或下腔靜脈內有游離血栓或大量血栓。
根據臨床需要，在一定時間內回收濾器，先建 Aegisy 濾器選擇經股靜脈入路取出，巴德 Denali 濾器選擇經頸靜脈入路取出。濾器取出指征：① 濾器置入后時間未超過說明書所規定的期限；② 預防性置入濾器后，經過其他治療已不需要。所有患者術后均行抗凝治療：低分子肝素鈣 5 000 U 皮下注射，2 次/d，一般給予 3～5 d，具體視口服抗凝藥物的情況而定。
2 結果
168 例患者均成功置入可回收腔靜脈濾器，其中置入先健 Aegisy 濾器 68 例，置入巴德 Denali 濾器 100 例。68 例 Aegisy 濾器的置入時間為（17.6±2.4）d（14～24 d），其中 64 例的濾器被成功取出（94.1%）；經造影檢查或取出腔靜脈濾器時發現濾器上有血栓者 26 例，血栓的有效攔截率為 38.2%（26/68）。100 例 Denali 濾器的置入時間為（81.2±3.8） d（65～97 d），其中 95 例的濾器被成功取出（95.0%），經造影檢查或取出腔靜脈濾器時發現濾器上有血栓者 35 例，血栓的有效攔截率 35.0%。168 例患者置入的濾器總回收率為 94.6%（159/168），血栓攔截率為 36.3%（61/168）；有 9 例濾器回收失敗，其主要原因為濾器傾斜、貼壁。9 例未取出濾器患者均行口服抗凝藥物（華法林或利伐沙班）治療，華法林按 2.5 mg 初始劑量口服，后根據 INR 值（2～3 之間）調整，立伐沙班 15 mg、2 次/d、口服 1～21 d，以后 20 mg、1 次/d 口服，均需至少口服 3 個月，以后根據復查情況而定（主要根據下肢血栓及濾器情況）。本組患者均獲隨訪，隨訪時間為 6～16 個月，平均 11.4 個月，均未出現嚴重大出血、濾器移位或斷裂等并發癥，其中有 2 例口服華法林患者長時間 INR 未達標，故而改用立伐沙班，1 例停用華法林后出現腹壁靜脈曲張。目前全部患者仍在隨訪中。
3 討論
下肢或盆骨骨折患者并發下肢 DVT 的情況較常見，而且可能導致肺栓塞等嚴重并發癥。為了在圍手術期降低或者避免肺栓塞的發生，腔靜脈濾器置入是其有效手段，已經得到臨床上的普遍認可。下腔靜脈濾器的應用能明顯降低了致死性肺栓塞的發生率[2]。對于下肢骨折合并相應肢體部位的 DVT 時，手術操作會大大增加血栓脫落的機會，因此在骨科相關手術術前置入下腔靜脈濾器顯得尤為重要，其可以提高圍手術期的安全。近端部位的血栓和外傷骨折是 DVT 患者發生癥狀性肺栓塞的獨立危險因素，應盡早預防和及時處理，以防止致死性肺栓塞的發生[3-4]。膝關節以上的 DVT 患者預防肺栓塞發生的措施目前在臨床上已有廣泛的共識，但關于膝關節下的 DVT 患者預防肺栓塞發生的措施尚存在爭議，因為該類患者誘發肺栓塞的風險尚未確定[5-6]。本組 168 例患者均成功置入下腔靜脈濾器，其中有 50 例為遠端 DVT（因為相應部位的骨折為脛腓骨骨折）；于術前置入濾器，最后回收濾器時經造影檢查或取出下腔靜脈濾器時發現濾器上有血栓者 61 例，血栓攔截率高達 36.3%，進一步證實下肢骨折術前置入下腔靜脈濾器的必要性。
可回收濾器目前在臨床當中應用廣泛，因其解決了永久性濾器后期威脅患者的問題，同時也規避了臨時性濾器很多副作用的缺點而得到了臨床上的肯定。可回收濾器置入體內后不再需要與介入裝置相連，可以根據患者需要永久留置體內，當患者不再需要濾器時，也可以安全地回收[7]，但這都有一定的時間窗限制。隨著濾器的廣泛應用，其“雙刃劍”的作用逐漸體現，應用過于廣泛，不僅增加了患者和社會的經濟負擔，還增加了其并發癥的發生率[8]。腔靜脈濾器置入后的早期并發癥有穿刺部位出血及血腫形成、肺梗塞、置入失敗等，遠期則有濾器移位、變形、傾斜、繼發血栓、附近組織損傷等情況[9]，所以目前臨床上都主張條件允許情況下，盡量早期取出腔靜脈濾器，以避免不能回收或其他嚴重并發癥的情況發生。獲益-風險比值分析顯示，若患者肺栓塞風險解除后，以 29～54 d 內取出濾器為佳，否則，隨著時間的延長，并發癥會逐漸增多[10]。雖然如此，臨床上也不是每例患者都能成功地回收濾器，這就對我們臨床醫生的要求越來越高。對于肌間靜脈血栓是否置入濾器尚存在爭議，傳統觀念及相關指南[11-13]建議，行肌間靜脈動態觀察或抗凝治療，不建議置入濾器，美國胸科醫師協會第 10 版《抗栓治療與血栓預防循證臨床實踐指南》（ACCP 10） 明確不建議常規行濾器置入；但在臨床工作中當患者小腿骨折合并肌間靜脈血栓時，考慮骨折局部手術操作和當下醫療環境，筆者還是主張可以考慮濾器置入，基于此，本組中有 21 例肌間靜脈血栓的骨折患者行腔靜脈濾器置入。
本組患者均行腔靜脈濾器回收，濾器總回收率為 94.6%（159/168），仍有 9 例未成功回收（Aegisy 濾器 3 例，Denali 濾器 6 例），其主要原因是濾器傾斜或貼壁不能回收。結合筆者的臨床經驗，對于成功回收濾器有以下幾點體會：① 應根據國內相關 DVT 的診斷與治療指南[14]，掌握不同濾器產品，嚴格把握腔靜脈濾器置入的適應證，從源頭上做起；② 手術操作規范，釋放精準，盡量避免或減少由于技術原因導致的濾器移位、傾斜、損傷組織等并發癥；③ 術后仍需針對 DVT 進行規范性的抗凝等藥物治療，充分抗凝在預防濾器相關血栓形成尤為重要，特別是患者自身存在高凝狀態時[15]；④ 針對不同濾器特點，盡量在相關置入時間內取出，勿超時間回收。
針對下肢或盆骨骨折合并下肢 DVT 的患者，根據情況于術前置入可回收濾器在避免或降低肺栓塞方面有一定作用。雖然本研究沒有對比未置放濾器的骨科 DVT 患者，但在本組病例中發現，濾器攔截血栓率較高，高達 36.3%，故筆者認為有其必要性。同時，需要注意的是應嚴格把握濾器置入指征，規范技術操作，并盡早回收濾器，以避免濾器置入帶來的一系列并發癥，使可回收濾器在下肢或盆骨骨折合并下肢 DVT 患者中發揮最大程度的優勢，使患者的獲益最大化。
下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）在臨床中越來越常見，由于血栓可能脫落致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）甚至導致死亡，所以其危險性顯而易見，有“沉默的殺手”之稱。深靜脈血栓的形成主要是因為血液高凝、血流緩慢及血管內膜受損 3 大因素引起，在骨科患者中由于骨折損傷、局部制動、臥床、手術等因素，大大增加了下肢 DVT 的發生率。所以，對下肢或盆骨骨折患者合并有下肢 DVT 的情況，同時需要手術治療的患者，需要在圍手術期針對性地采取預防肺栓塞發生的措施。筆者現就可回收腔靜脈濾器在下肢骨折伴有下肢 DVT 患者中的應用作一回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2014 年 1 月至 2018 年 6 月期間在綿陽市中心醫院就診的盆骨或下肢骨折合并下肢 DVT 并置入可回收腔靜脈濾器的患者 168 例，其中男 89 例，女 79 例；年齡 27～84 歲，平均年齡 63.6 歲。168 例中盆骨骨折 24 例，股骨骨折 87 例，脛/腓骨骨折 57 例；伴下肢近端（髂、股靜脈）DVT 118 例，即中央型；遠端（腘、脛前、脛后、肌間靜脈）DVT 50 例，即周圍型；單純肌間靜脈血栓 21 例；左下肢 DVT 97 例，右下肢 DVT 71 例。
1.2 治療方法
168 例患者均在局麻下經健側（非靜脈血栓肢體）股靜脈入路置入可回收腔靜脈濾器，選取的濾器為先建 Aegisy 濾器或巴德 Denali 濾器，均參照相關指南[1]置入濾器。濾器置入指征：① 嚴重創傷，伴有下肢多發性長骨骨折或骨盆骨折等；② 髂、股靜脈或下腔靜脈內有游離血栓或大量血栓。
根據臨床需要，在一定時間內回收濾器，先建 Aegisy 濾器選擇經股靜脈入路取出，巴德 Denali 濾器選擇經頸靜脈入路取出。濾器取出指征：① 濾器置入后時間未超過說明書所規定的期限；② 預防性置入濾器后，經過其他治療已不需要。所有患者術后均行抗凝治療：低分子肝素鈣 5 000 U 皮下注射，2 次/d，一般給予 3～5 d，具體視口服抗凝藥物的情況而定。
2 結果
168 例患者均成功置入可回收腔靜脈濾器，其中置入先健 Aegisy 濾器 68 例，置入巴德 Denali 濾器 100 例。68 例 Aegisy 濾器的置入時間為（17.6±2.4）d（14～24 d），其中 64 例的濾器被成功取出（94.1%）；經造影檢查或取出腔靜脈濾器時發現濾器上有血栓者 26 例，血栓的有效攔截率為 38.2%（26/68）。100 例 Denali 濾器的置入時間為（81.2±3.8） d（65～97 d），其中 95 例的濾器被成功取出（95.0%），經造影檢查或取出腔靜脈濾器時發現濾器上有血栓者 35 例，血栓的有效攔截率 35.0%。168 例患者置入的濾器總回收率為 94.6%（159/168），血栓攔截率為 36.3%（61/168）；有 9 例濾器回收失敗，其主要原因為濾器傾斜、貼壁。9 例未取出濾器患者均行口服抗凝藥物（華法林或利伐沙班）治療，華法林按 2.5 mg 初始劑量口服，后根據 INR 值（2～3 之間）調整，立伐沙班 15 mg、2 次/d、口服 1～21 d，以后 20 mg、1 次/d 口服，均需至少口服 3 個月，以后根據復查情況而定（主要根據下肢血栓及濾器情況）。本組患者均獲隨訪，隨訪時間為 6～16 個月，平均 11.4 個月，均未出現嚴重大出血、濾器移位或斷裂等并發癥，其中有 2 例口服華法林患者長時間 INR 未達標，故而改用立伐沙班，1 例停用華法林后出現腹壁靜脈曲張。目前全部患者仍在隨訪中。
3 討論
下肢或盆骨骨折患者并發下肢 DVT 的情況較常見，而且可能導致肺栓塞等嚴重并發癥。為了在圍手術期降低或者避免肺栓塞的發生，腔靜脈濾器置入是其有效手段，已經得到臨床上的普遍認可。下腔靜脈濾器的應用能明顯降低了致死性肺栓塞的發生率[2]。對于下肢骨折合并相應肢體部位的 DVT 時，手術操作會大大增加血栓脫落的機會，因此在骨科相關手術術前置入下腔靜脈濾器顯得尤為重要，其可以提高圍手術期的安全。近端部位的血栓和外傷骨折是 DVT 患者發生癥狀性肺栓塞的獨立危險因素，應盡早預防和及時處理，以防止致死性肺栓塞的發生[3-4]。膝關節以上的 DVT 患者預防肺栓塞發生的措施目前在臨床上已有廣泛的共識，但關于膝關節下的 DVT 患者預防肺栓塞發生的措施尚存在爭議，因為該類患者誘發肺栓塞的風險尚未確定[5-6]。本組 168 例患者均成功置入下腔靜脈濾器，其中有 50 例為遠端 DVT（因為相應部位的骨折為脛腓骨骨折）；于術前置入濾器，最后回收濾器時經造影檢查或取出下腔靜脈濾器時發現濾器上有血栓者 61 例，血栓攔截率高達 36.3%，進一步證實下肢骨折術前置入下腔靜脈濾器的必要性。
可回收濾器目前在臨床當中應用廣泛，因其解決了永久性濾器后期威脅患者的問題，同時也規避了臨時性濾器很多副作用的缺點而得到了臨床上的肯定。可回收濾器置入體內后不再需要與介入裝置相連，可以根據患者需要永久留置體內，當患者不再需要濾器時，也可以安全地回收[7]，但這都有一定的時間窗限制。隨著濾器的廣泛應用，其“雙刃劍”的作用逐漸體現，應用過于廣泛，不僅增加了患者和社會的經濟負擔，還增加了其并發癥的發生率[8]。腔靜脈濾器置入后的早期并發癥有穿刺部位出血及血腫形成、肺梗塞、置入失敗等，遠期則有濾器移位、變形、傾斜、繼發血栓、附近組織損傷等情況[9]，所以目前臨床上都主張條件允許情況下，盡量早期取出腔靜脈濾器，以避免不能回收或其他嚴重并發癥的情況發生。獲益-風險比值分析顯示，若患者肺栓塞風險解除后，以 29～54 d 內取出濾器為佳，否則，隨著時間的延長，并發癥會逐漸增多[10]。雖然如此，臨床上也不是每例患者都能成功地回收濾器，這就對我們臨床醫生的要求越來越高。對于肌間靜脈血栓是否置入濾器尚存在爭議，傳統觀念及相關指南[11-13]建議，行肌間靜脈動態觀察或抗凝治療，不建議置入濾器，美國胸科醫師協會第 10 版《抗栓治療與血栓預防循證臨床實踐指南》（ACCP 10） 明確不建議常規行濾器置入；但在臨床工作中當患者小腿骨折合并肌間靜脈血栓時，考慮骨折局部手術操作和當下醫療環境，筆者還是主張可以考慮濾器置入，基于此，本組中有 21 例肌間靜脈血栓的骨折患者行腔靜脈濾器置入。
本組患者均行腔靜脈濾器回收，濾器總回收率為 94.6%（159/168），仍有 9 例未成功回收（Aegisy 濾器 3 例，Denali 濾器 6 例），其主要原因是濾器傾斜或貼壁不能回收。結合筆者的臨床經驗，對于成功回收濾器有以下幾點體會：① 應根據國內相關 DVT 的診斷與治療指南[14]，掌握不同濾器產品，嚴格把握腔靜脈濾器置入的適應證，從源頭上做起；② 手術操作規范，釋放精準，盡量避免或減少由于技術原因導致的濾器移位、傾斜、損傷組織等并發癥；③ 術后仍需針對 DVT 進行規范性的抗凝等藥物治療，充分抗凝在預防濾器相關血栓形成尤為重要，特別是患者自身存在高凝狀態時[15]；④ 針對不同濾器特點，盡量在相關置入時間內取出，勿超時間回收。
針對下肢或盆骨骨折合并下肢 DVT 的患者，根據情況于術前置入可回收濾器在避免或降低肺栓塞方面有一定作用。雖然本研究沒有對比未置放濾器的骨科 DVT 患者，但在本組病例中發現，濾器攔截血栓率較高，高達 36.3%，故筆者認為有其必要性。同時，需要注意的是應嚴格把握濾器置入指征，規范技術操作，并盡早回收濾器，以避免濾器置入帶來的一系列并發癥，使可回收濾器在下肢或盆骨骨折合并下肢 DVT 患者中發揮最大程度的優勢，使患者的獲益最大化。