引用本文： 張希全, 葛世堂, 陳眾, 竇樹彬, 陸圣月, 王鑫. 多種介入方法治療內臟動脈瘤 32 例經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 307-311. doi: 10.7507/1007-9424.201811007 復制
內臟動脈瘤是指腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及各自分支處的動脈瘤[1]，其在臨床中比較罕見，其中尤以在脾動脈的發病率最高（60%），其他相應為肝動脈（20%）、腸系膜上動脈（6%）、腹腔動脈（4%）、胃及胃網膜動脈（4%）、空回腸及結腸動脈（3%）、胰十二指腸及胰動脈（2%）、胃十二指腸動脈（1.5%）、腸系膜下動脈（低于 1%）等[2]。因內臟動脈瘤發病部位隱蔽，一旦破裂出血具有非常高的死亡率，積極的手術干預是必要的[3]。傳統開放手術受腹部內臟區血管復雜解剖結構及其并發癥的限制，外科手術適應證要求較高，風險極大[4]。近年來，隨著腔內介入技術的不斷創新及器械的不斷發展，改變了以開腹外科手術為主的傳統治療模式，開辟了內臟動脈瘤治療的新方法。本研究回顧性分析 2011 年 2 月至 2018 年 4 月期間解放軍第 960 醫院收治的 32 例內臟動脈瘤患者的臨床資料，采用多種介入治療的方法，取得了較滿意的臨床效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2011 年 2 月至 2018 年 4 月期間解放軍第 960 醫院全軍腔內介入診療中心收治的 32 例內臟動脈瘤患者的臨床資料，見表 1。其中男 12 例，女 20 例；年齡 34～82 歲，中位年齡 55 歲。32 例中真性動脈瘤 24 例，假性動脈瘤 8 例（醫源性創傷 6 例，外傷后 2 例）。32 例內臟動脈瘤患者中體檢時發現 20 例，因腹痛或腹脹就診 12 例。32 例患者術前均經彩色多普勒超聲、數字減影血管造影（DSA）或 CT 血管造影（CTA）診斷為內臟動脈瘤。本研究通過解放軍第 960 醫院倫理委員會審批，患者及家屬簽署介入手術知情同意書。
表1
32 例內臟動脈瘤患者的一般資料
1.2 治療方法
介入手術在局部麻醉下進行，采用 Seldinger 穿刺法經股動脈穿刺，在導絲配合下導管進入術前診斷的載瘤動脈，即時血管造影了解動脈瘤位置、大小、瘤頸，載瘤動脈流入道、流出道，載瘤動脈直徑、是否累及分支動脈等，綜合分析以確定治療方案，包括彈簧圈栓塞術、覆膜支架置入術、裸支架聯合彈簧圈栓塞術、雙層裸支架重疊置入術。
1.2.1 單純彈簧圈栓塞術
在導絲導引下緩慢將4F RH 導管、Simmon 導管或 Cobra 導管（美國 Cordis 公司）插至瘤腔（必要時采用同軸微導管技術），在手推對比劑證實導管頭端在瘤腔后沿導管將普通不銹鋼彈簧圈或微彈簧圈（美國 Cook 公司）送入瘤腔，數枚彈簧圈填塞后手推對比劑以觀察瘤腔填塞情況并調整彈簧圈填塞位置，必要時栓塞載瘤動脈的流入道及流出道，術畢造影檢查確認動脈瘤是否顯影。
1.2.2 覆膜支架置入術
將導絲緩慢通過載瘤動脈遠端，根據載瘤動脈直徑及瘤頸長度選擇合適尺寸的覆膜支架，定位后跨瘤頸口釋放支架，術畢造影確認瘤腔內有無對比劑滲漏及載瘤動脈內血流通暢情況，若瘤腔內有對比劑滲漏則行球囊擴張使支架與血管壁牢牢貼合。對于腸系膜上動脈瘤病例，由于解剖的關系，腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角成銳角，此時若從股動脈入路則支架較難越過夾角通過腸系膜上動脈病變段，而且極易導致相關并發癥的發生[5]。因此，可經肱動脈或橈動脈穿刺入路，導絲越過瘤頸口到達腸系膜上動脈遠端，建立肱動脈至腸系膜上動脈的工作導絲軌道，然后沿導絲置入支架。
1.2.3 裸支架聯合彈簧圈栓塞術
該技術要點為先跨過瘤頸置入 1 枚裸支架，然后再插管至支架網眼向瘤腔內填塞彈簧圈以隔絕瘤體，可有效避免彈簧圈異位栓塞的并發癥發生。
1.2.4 雙層裸支架重疊置入術
待導絲越過瘤頸口到達載瘤動脈遠端后，采用雙支架重疊技術跨瘤頸口于載瘤動脈釋放 2 枚裸支架，造影評估動脈瘤顯影淺淡或基本不顯影，支架及分支動脈內血流通暢。
1.3 術后處理、隨訪及觀察指標
1.3.1 術后處理
術后對置入支架的患者給予抗凝治療，給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字 H20060190）5 000 U/12 h 皮下注射治療 3～5 d，口服氫氯吡格雷（法國 Sanofi Winthrop 公司，國藥準字 J20040006） 75 mg+阿斯匹林腸溶片（德國 Bayer 公司，國藥準字 J20080078）100 mg，1 次/d，維持 3 個月之后單獨服用阿斯匹林腸溶片。
1.3.2 術后隨訪及觀察指標
于術后 1、6、12 及 24 個月或患者不適時行 CTA 檢查，以了解動脈瘤的閉塞情況、支架及分支動脈血流等通暢情況、彈簧圈及支架移位等情況。記錄介入手術成功率、手術時間、住院時間、圍手術期死亡、介入手術相關并發癥發生情況等。
2 結果
2.1 治療結果
本組病例的介入手術成功率 100%，手術時間平均 75 min（47～118 min），住院時間平均 7.1 d（5～12 d）。11 例（脾動脈瘤 8 例，腸系膜上動脈瘤 1 例，肝動脈瘤 2 例）患者行覆膜支架（美國 Bard 公司生產的 Fluency 覆膜支架 8 例，美國 Gore 公司生產的 Viabahn 覆膜支架 3 例）置入后造影顯示動脈瘤未再顯影，支架內血流通暢；9 例（脾動脈瘤 6 例，腸系膜上動脈瘤 3 例）裸支架（美國 Bard 公司生產的 Luminexx 自膨式裸支架 5 例，德國 Biotronik 公司生產的 pulsar18 自膨式裸支架 2 例，美國 Bard 公司生產的 Lifestent 自膨式裸支架 2 例）聯合彈簧圈栓塞及 3 例（脾動脈瘤 1 例，腸系膜上動脈瘤 1 例，腎動脈瘤 1 例）雙層裸支架（美國 Bard 公司生產的 Lifestent 自膨式裸支架）重疊置入術后造影示動脈瘤未再顯影或顯影淺淡，支架內血流通暢，分支動脈血流通暢；9 例（脾動脈瘤 3 例，肝動脈瘤 3 例，腎動脈瘤 1 例，胃十二指腸動脈瘤 2 例）行單純彈簧圈栓塞，使用直徑 4～15 mm 普通不銹鋼彈簧圈及直徑 3～8 mm 微彈簧圈，其中瘤腔栓塞 6 例，流入道、瘤腔及流出道栓塞 2 例，流入道及流出道栓塞 1 例，術后造影結果顯示動脈瘤未顯影。無圍手術期死亡及介入手術相關并發癥發生。
2.2 隨訪結果
32 例患者無失訪，隨訪 6～48 個月，中位隨訪時間 25.5 個月。隨訪 1 個月時，有 1 例患者出現輕微腹痛，給予對癥治療后癥狀消失。隨訪 12 個月時，有 1 例覆膜支架置入者支架內狹窄<30%，患者無明顯臨床癥狀，其余患者動脈瘤未復發及再破裂表現，支架及分支動脈內血流通暢。隨訪期間內未見終末臟器器官缺血現象，未見彈簧圈異位、支架移位、變形等情況發生。病例部分結果見圖 1。
圖1
示裸支架聯合彈簧圈栓塞治療腸系膜上動脈假性動脈瘤和脾動脈瘤以及彈簧圈填塞治療腎動脈瘤的造影結果
a、b：造影顯示假性動脈瘤位于腸系膜上動脈近段（a），采用裸支架聯合彈簧圈栓塞治療，置入 1 枚 6 mm×60 mm Luminexx 自膨式裸支架，插管至支架網眼向瘤腔內填塞彈簧圈，造影顯示支架內血流通暢，分支動脈血流通暢，動脈瘤腔未顯影（b）；c、d：造影顯示動脈瘤位于脾動脈中段（c），采用裸支架聯合彈簧圈栓塞治療，置入 1 枚 7 mm×60 mm pulsar 18 自膨式裸支架，導管經支架網眼填塞彈簧圈隔絕瘤體，即刻造影顯示支架管腔通暢，動脈瘤腔基本不顯影（d）；e、f：造影顯示右腎動脈前段動脈分叉處動脈瘤（e），采用彈簧圈填塞治療，填塞不銹鋼彈簧圈直徑 6 mm 者 4 枚、直徑 5 mm 者 2 枚，造影顯示腎動脈瘤腔消失（f）
3 討論
3.1 內臟動脈瘤的病因
內臟動脈瘤的病因目前尚未明確，其發生可能與動脈粥樣硬化、動脈壁中膜退變或發育不良、結締組織病（Marfan 綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征等）、高流量狀態（門靜脈高壓和妊娠所致血流動力學改變等）、感染、炎性疾病和腹部創傷有關[6-8]。值得注意的是，醫源性損傷已成為除外傷和感染外內臟假性動脈瘤的主要病因，本組病例中為6/8。
3.2 內臟動脈瘤的治療
內臟動脈瘤常無癥狀，一旦破裂出血將造成大出血而有生命危險，約 25% 的內臟動脈瘤發生破裂，破裂后死亡率為 25%～70%[9]，因此，需要積極手術干預。總結文獻[1, 6, 10]歸納內臟動脈瘤的手術干預指征為：① 假性動脈瘤患者；② 患者有癥狀或動脈瘤破裂；③ 瘤體直徑>20 mm 的無癥狀患者；④ 育齡或懷孕婦女、肝移植或門腔分流患者；⑤ 合并門靜脈高壓、高血壓控制不良、肌纖維發育不良、動脈粥樣硬化、慢性胰腺炎等誘發動脈瘤破裂因素的患者，有手術意愿或強烈要求手術的患者等。目前對于內臟動脈瘤的治療方法包括外科手術和介入治療。外科手術包括簡單的結扎、保留末端器官血供的動脈瘤縮縫術或動脈瘤切除、血管旁路重建等。但手術創傷大，操作復雜，常有較高的病死率[11]。腔內介入治療因微創、操作簡單、并發癥少、病死率低的特點，正逐漸替代開放性外科手術成為該病治療首選方法[12-15]。血管腔內介入治療包括血管內栓塞術和支架置入術。本組 32 例內臟動脈瘤均符合干預條件且均接受介入手術治療，介入手術成功率 100%，治療效果滿意，無圍手術期死亡及介入手術相關并發癥發生。現結合文獻并總結本組病例的腔內介入治療治療經驗。
3.2.1 血管內栓塞術
此法適用于脾動脈瘤、肝動脈瘤、胃十二指腸動脈瘤等分支閉塞后不會引起器官缺血或存在豐富側支循環的動脈瘤[16]。在盡可能保留遠端臟器血供的前提下栓塞動脈瘤瘤腔、流入道及流出道，以免發生術后雙向血流流入而導致瘤體增大直至破裂。本組 9 例接受單純彈簧圈栓塞患者中瘤腔栓塞 6 例，流入道、瘤腔及流出道栓塞 2 例，流入道及流出道栓塞 1 例，在隨訪期間內無動脈瘤復發，亦未見明顯的臟器缺血癥狀，這與既往文獻[17]報道一致。
3.2.2 支架置入術
此主要包括覆膜支架置入術、裸支架聯合彈簧圈栓塞術、雙層裸支架重疊置入術。① 裸支架在內臟動脈瘤腔內治療方面可以充當輔助彈簧圈栓塞的作用[18-20]，可有效避免異位栓塞并發癥發生。我們總結發現，在置入裸支架前預留導管在瘤體內，可降低操作難度，節省手術時間，其技術要點為：行載瘤動脈造影后，可將微導管超選至瘤體內，跨過瘤頸置入裸支架，而后經微導管行瘤體栓塞治療。本研究中采用裸支架聯合彈簧圈栓塞術成功治療 9 例內臟動脈瘤。對于瘤壁支撐力較差的假性動脈瘤和累及內臟動脈主干的內臟動脈瘤，彈簧圈栓塞術則不適用。② 覆膜支架既能維持載瘤動脈的終端血供，又能有效隔絕動脈瘤腔，適用于血管迂曲度不高且無重要穿支的主干型動脈，加之操作技術較彈簧圈栓塞簡便，在費用上也較易被患者接受，是較為理想的選擇[11, 21]。覆膜支架置入后最大的并發癥是支架內血栓、再狹窄和支架內漏。支架內漏可行球囊擴張使支架與血管壁牢牢貼合，術后囑患者嚴格抗凝則可解決支架內血栓和再狹窄問題。本組 11 例覆膜支架置入患者，在隨訪期間內無內漏發生，僅 1 例支架內狹窄<30%，但患者無明顯臨床癥狀，臨床效果滿意。③ 多層裸支架重疊技術。針對常規腔內介入治療內臟動脈瘤不能完全保留分支動脈的難題，我們采用多層裸支架重疊技術治療。Augsburger 等[22]研究發現，自膨式裸支架重疊置入后能使動脈瘤內血流流速降低 48%～77%，顯著提高瘤腔內血栓形成的概率。多層裸支架重疊技術的原理并非直接隔絕瘤腔，而是通過重塑血流方向，促進紊流向層流轉化，進一步誘發瘤腔內血栓形成，計算機流體力學研究結果顯示，瘤體內湍流的血流通過支架空隙后流速可降低 90%，而動脈分支內層流的血流速度所受干擾較小，可以保持通暢[23]。本組 3 例接受雙層裸支架重疊置入治療，隨訪 6～48 個月，在隨訪期間內瘤體完全血栓化，支架及分支動脈內血流通暢，這與 Zhang 等[24]和 Ruffino 等[25]報道的結果基本一致。
總之，腔內介入治療內臟動脈瘤是一種安全、有效的方法，近中期效果顯著，但仍需更多的樣本和中遠期隨訪觀察。術者可根據內臟動脈瘤的位置、大小、瘤頸，載瘤動脈流入道、流出道、是否累及分支循環等選擇不同的介入方案。
內臟動脈瘤是指腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及各自分支處的動脈瘤[1]，其在臨床中比較罕見，其中尤以在脾動脈的發病率最高（60%），其他相應為肝動脈（20%）、腸系膜上動脈（6%）、腹腔動脈（4%）、胃及胃網膜動脈（4%）、空回腸及結腸動脈（3%）、胰十二指腸及胰動脈（2%）、胃十二指腸動脈（1.5%）、腸系膜下動脈（低于 1%）等[2]。因內臟動脈瘤發病部位隱蔽，一旦破裂出血具有非常高的死亡率，積極的手術干預是必要的[3]。傳統開放手術受腹部內臟區血管復雜解剖結構及其并發癥的限制，外科手術適應證要求較高，風險極大[4]。近年來，隨著腔內介入技術的不斷創新及器械的不斷發展，改變了以開腹外科手術為主的傳統治療模式，開辟了內臟動脈瘤治療的新方法。本研究回顧性分析 2011 年 2 月至 2018 年 4 月期間解放軍第 960 醫院收治的 32 例內臟動脈瘤患者的臨床資料，采用多種介入治療的方法，取得了較滿意的臨床效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2011 年 2 月至 2018 年 4 月期間解放軍第 960 醫院全軍腔內介入診療中心收治的 32 例內臟動脈瘤患者的臨床資料，見表 1。其中男 12 例，女 20 例；年齡 34～82 歲，中位年齡 55 歲。32 例中真性動脈瘤 24 例，假性動脈瘤 8 例（醫源性創傷 6 例，外傷后 2 例）。32 例內臟動脈瘤患者中體檢時發現 20 例，因腹痛或腹脹就診 12 例。32 例患者術前均經彩色多普勒超聲、數字減影血管造影（DSA）或 CT 血管造影（CTA）診斷為內臟動脈瘤。本研究通過解放軍第 960 醫院倫理委員會審批，患者及家屬簽署介入手術知情同意書。
表1
32 例內臟動脈瘤患者的一般資料
1.2 治療方法
介入手術在局部麻醉下進行，采用 Seldinger 穿刺法經股動脈穿刺，在導絲配合下導管進入術前診斷的載瘤動脈，即時血管造影了解動脈瘤位置、大小、瘤頸，載瘤動脈流入道、流出道，載瘤動脈直徑、是否累及分支動脈等，綜合分析以確定治療方案，包括彈簧圈栓塞術、覆膜支架置入術、裸支架聯合彈簧圈栓塞術、雙層裸支架重疊置入術。
1.2.1 單純彈簧圈栓塞術
在導絲導引下緩慢將4F RH 導管、Simmon 導管或 Cobra 導管（美國 Cordis 公司）插至瘤腔（必要時采用同軸微導管技術），在手推對比劑證實導管頭端在瘤腔后沿導管將普通不銹鋼彈簧圈或微彈簧圈（美國 Cook 公司）送入瘤腔，數枚彈簧圈填塞后手推對比劑以觀察瘤腔填塞情況并調整彈簧圈填塞位置，必要時栓塞載瘤動脈的流入道及流出道，術畢造影檢查確認動脈瘤是否顯影。
1.2.2 覆膜支架置入術
將導絲緩慢通過載瘤動脈遠端，根據載瘤動脈直徑及瘤頸長度選擇合適尺寸的覆膜支架，定位后跨瘤頸口釋放支架，術畢造影確認瘤腔內有無對比劑滲漏及載瘤動脈內血流通暢情況，若瘤腔內有對比劑滲漏則行球囊擴張使支架與血管壁牢牢貼合。對于腸系膜上動脈瘤病例，由于解剖的關系，腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角成銳角，此時若從股動脈入路則支架較難越過夾角通過腸系膜上動脈病變段，而且極易導致相關并發癥的發生[5]。因此，可經肱動脈或橈動脈穿刺入路，導絲越過瘤頸口到達腸系膜上動脈遠端，建立肱動脈至腸系膜上動脈的工作導絲軌道，然后沿導絲置入支架。
1.2.3 裸支架聯合彈簧圈栓塞術
該技術要點為先跨過瘤頸置入 1 枚裸支架，然后再插管至支架網眼向瘤腔內填塞彈簧圈以隔絕瘤體，可有效避免彈簧圈異位栓塞的并發癥發生。
1.2.4 雙層裸支架重疊置入術
待導絲越過瘤頸口到達載瘤動脈遠端后，采用雙支架重疊技術跨瘤頸口于載瘤動脈釋放 2 枚裸支架，造影評估動脈瘤顯影淺淡或基本不顯影，支架及分支動脈內血流通暢。
1.3 術后處理、隨訪及觀察指標
1.3.1 術后處理
術后對置入支架的患者給予抗凝治療，給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字 H20060190）5 000 U/12 h 皮下注射治療 3～5 d，口服氫氯吡格雷（法國 Sanofi Winthrop 公司，國藥準字 J20040006） 75 mg+阿斯匹林腸溶片（德國 Bayer 公司，國藥準字 J20080078）100 mg，1 次/d，維持 3 個月之后單獨服用阿斯匹林腸溶片。
1.3.2 術后隨訪及觀察指標
于術后 1、6、12 及 24 個月或患者不適時行 CTA 檢查，以了解動脈瘤的閉塞情況、支架及分支動脈血流等通暢情況、彈簧圈及支架移位等情況。記錄介入手術成功率、手術時間、住院時間、圍手術期死亡、介入手術相關并發癥發生情況等。
2 結果
2.1 治療結果
本組病例的介入手術成功率 100%，手術時間平均 75 min（47～118 min），住院時間平均 7.1 d（5～12 d）。11 例（脾動脈瘤 8 例，腸系膜上動脈瘤 1 例，肝動脈瘤 2 例）患者行覆膜支架（美國 Bard 公司生產的 Fluency 覆膜支架 8 例，美國 Gore 公司生產的 Viabahn 覆膜支架 3 例）置入后造影顯示動脈瘤未再顯影，支架內血流通暢；9 例（脾動脈瘤 6 例，腸系膜上動脈瘤 3 例）裸支架（美國 Bard 公司生產的 Luminexx 自膨式裸支架 5 例，德國 Biotronik 公司生產的 pulsar18 自膨式裸支架 2 例，美國 Bard 公司生產的 Lifestent 自膨式裸支架 2 例）聯合彈簧圈栓塞及 3 例（脾動脈瘤 1 例，腸系膜上動脈瘤 1 例，腎動脈瘤 1 例）雙層裸支架（美國 Bard 公司生產的 Lifestent 自膨式裸支架）重疊置入術后造影示動脈瘤未再顯影或顯影淺淡，支架內血流通暢，分支動脈血流通暢；9 例（脾動脈瘤 3 例，肝動脈瘤 3 例，腎動脈瘤 1 例，胃十二指腸動脈瘤 2 例）行單純彈簧圈栓塞，使用直徑 4～15 mm 普通不銹鋼彈簧圈及直徑 3～8 mm 微彈簧圈，其中瘤腔栓塞 6 例，流入道、瘤腔及流出道栓塞 2 例，流入道及流出道栓塞 1 例，術后造影結果顯示動脈瘤未顯影。無圍手術期死亡及介入手術相關并發癥發生。
2.2 隨訪結果
32 例患者無失訪，隨訪 6～48 個月，中位隨訪時間 25.5 個月。隨訪 1 個月時，有 1 例患者出現輕微腹痛，給予對癥治療后癥狀消失。隨訪 12 個月時，有 1 例覆膜支架置入者支架內狹窄<30%，患者無明顯臨床癥狀，其余患者動脈瘤未復發及再破裂表現，支架及分支動脈內血流通暢。隨訪期間內未見終末臟器器官缺血現象，未見彈簧圈異位、支架移位、變形等情況發生。病例部分結果見圖 1。
圖1
示裸支架聯合彈簧圈栓塞治療腸系膜上動脈假性動脈瘤和脾動脈瘤以及彈簧圈填塞治療腎動脈瘤的造影結果
a、b：造影顯示假性動脈瘤位于腸系膜上動脈近段（a），采用裸支架聯合彈簧圈栓塞治療，置入 1 枚 6 mm×60 mm Luminexx 自膨式裸支架，插管至支架網眼向瘤腔內填塞彈簧圈，造影顯示支架內血流通暢，分支動脈血流通暢，動脈瘤腔未顯影（b）；c、d：造影顯示動脈瘤位于脾動脈中段（c），采用裸支架聯合彈簧圈栓塞治療，置入 1 枚 7 mm×60 mm pulsar 18 自膨式裸支架，導管經支架網眼填塞彈簧圈隔絕瘤體，即刻造影顯示支架管腔通暢，動脈瘤腔基本不顯影（d）；e、f：造影顯示右腎動脈前段動脈分叉處動脈瘤（e），采用彈簧圈填塞治療，填塞不銹鋼彈簧圈直徑 6 mm 者 4 枚、直徑 5 mm 者 2 枚，造影顯示腎動脈瘤腔消失（f）
3 討論
3.1 內臟動脈瘤的病因
內臟動脈瘤的病因目前尚未明確，其發生可能與動脈粥樣硬化、動脈壁中膜退變或發育不良、結締組織病（Marfan 綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征等）、高流量狀態（門靜脈高壓和妊娠所致血流動力學改變等）、感染、炎性疾病和腹部創傷有關[6-8]。值得注意的是，醫源性損傷已成為除外傷和感染外內臟假性動脈瘤的主要病因，本組病例中為6/8。
3.2 內臟動脈瘤的治療
內臟動脈瘤常無癥狀，一旦破裂出血將造成大出血而有生命危險，約 25% 的內臟動脈瘤發生破裂，破裂后死亡率為 25%～70%[9]，因此，需要積極手術干預。總結文獻[1, 6, 10]歸納內臟動脈瘤的手術干預指征為：① 假性動脈瘤患者；② 患者有癥狀或動脈瘤破裂；③ 瘤體直徑>20 mm 的無癥狀患者；④ 育齡或懷孕婦女、肝移植或門腔分流患者；⑤ 合并門靜脈高壓、高血壓控制不良、肌纖維發育不良、動脈粥樣硬化、慢性胰腺炎等誘發動脈瘤破裂因素的患者，有手術意愿或強烈要求手術的患者等。目前對于內臟動脈瘤的治療方法包括外科手術和介入治療。外科手術包括簡單的結扎、保留末端器官血供的動脈瘤縮縫術或動脈瘤切除、血管旁路重建等。但手術創傷大，操作復雜，常有較高的病死率[11]。腔內介入治療因微創、操作簡單、并發癥少、病死率低的特點，正逐漸替代開放性外科手術成為該病治療首選方法[12-15]。血管腔內介入治療包括血管內栓塞術和支架置入術。本組 32 例內臟動脈瘤均符合干預條件且均接受介入手術治療，介入手術成功率 100%，治療效果滿意，無圍手術期死亡及介入手術相關并發癥發生。現結合文獻并總結本組病例的腔內介入治療治療經驗。
3.2.1 血管內栓塞術
此法適用于脾動脈瘤、肝動脈瘤、胃十二指腸動脈瘤等分支閉塞后不會引起器官缺血或存在豐富側支循環的動脈瘤[16]。在盡可能保留遠端臟器血供的前提下栓塞動脈瘤瘤腔、流入道及流出道，以免發生術后雙向血流流入而導致瘤體增大直至破裂。本組 9 例接受單純彈簧圈栓塞患者中瘤腔栓塞 6 例，流入道、瘤腔及流出道栓塞 2 例，流入道及流出道栓塞 1 例，在隨訪期間內無動脈瘤復發，亦未見明顯的臟器缺血癥狀，這與既往文獻[17]報道一致。
3.2.2 支架置入術
此主要包括覆膜支架置入術、裸支架聯合彈簧圈栓塞術、雙層裸支架重疊置入術。① 裸支架在內臟動脈瘤腔內治療方面可以充當輔助彈簧圈栓塞的作用[18-20]，可有效避免異位栓塞并發癥發生。我們總結發現，在置入裸支架前預留導管在瘤體內，可降低操作難度，節省手術時間，其技術要點為：行載瘤動脈造影后，可將微導管超選至瘤體內，跨過瘤頸置入裸支架，而后經微導管行瘤體栓塞治療。本研究中采用裸支架聯合彈簧圈栓塞術成功治療 9 例內臟動脈瘤。對于瘤壁支撐力較差的假性動脈瘤和累及內臟動脈主干的內臟動脈瘤，彈簧圈栓塞術則不適用。② 覆膜支架既能維持載瘤動脈的終端血供，又能有效隔絕動脈瘤腔，適用于血管迂曲度不高且無重要穿支的主干型動脈，加之操作技術較彈簧圈栓塞簡便，在費用上也較易被患者接受，是較為理想的選擇[11, 21]。覆膜支架置入后最大的并發癥是支架內血栓、再狹窄和支架內漏。支架內漏可行球囊擴張使支架與血管壁牢牢貼合，術后囑患者嚴格抗凝則可解決支架內血栓和再狹窄問題。本組 11 例覆膜支架置入患者，在隨訪期間內無內漏發生，僅 1 例支架內狹窄<30%，但患者無明顯臨床癥狀，臨床效果滿意。③ 多層裸支架重疊技術。針對常規腔內介入治療內臟動脈瘤不能完全保留分支動脈的難題，我們采用多層裸支架重疊技術治療。Augsburger 等[22]研究發現，自膨式裸支架重疊置入后能使動脈瘤內血流流速降低 48%～77%，顯著提高瘤腔內血栓形成的概率。多層裸支架重疊技術的原理并非直接隔絕瘤腔，而是通過重塑血流方向，促進紊流向層流轉化，進一步誘發瘤腔內血栓形成，計算機流體力學研究結果顯示，瘤體內湍流的血流通過支架空隙后流速可降低 90%，而動脈分支內層流的血流速度所受干擾較小，可以保持通暢[23]。本組 3 例接受雙層裸支架重疊置入治療，隨訪 6～48 個月，在隨訪期間內瘤體完全血栓化，支架及分支動脈內血流通暢，這與 Zhang 等[24]和 Ruffino 等[25]報道的結果基本一致。
總之，腔內介入治療內臟動脈瘤是一種安全、有效的方法，近中期效果顯著，但仍需更多的樣本和中遠期隨訪觀察。術者可根據內臟動脈瘤的位置、大小、瘤頸，載瘤動脈流入道、流出道、是否累及分支循環等選擇不同的介入方案。
