引用本文： 任峰, 劉剛磊, 周建平. 復雜腹股溝疝的治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1416-1418. doi: 10.7507/1007-9424.201810018 復制
腹股溝疝在腹外疝病例中的占比為 75%，絕大部分需要手術治療，且絕大多數修補手術為常規安全手術[1-2]。粗略估計，每年全世界范圍內初發腹股溝疝修補手術量約為 2 000 萬例[3]。然而，如果沒有良好的圍手術期評估，很多腹股溝疝手術在操作過程中會面臨巨大的困難，為患者及醫生帶來麻煩。筆者結合指南及文獻，闡述了幾類較復雜的腹股溝疝的治療：① 巨大陰囊疝；② 滑疝；③ 復發疝；④ 需要急診處理的腹股溝疝，現總結如下。
1 巨大陰囊疝
1987 年，有文獻[4]將巨大陰囊疝定義為比腦袋大的陰囊疝。2002 年，有文獻[5]將之定義為腹股溝疝突入陰囊，底端低于大腿中點。近年有文獻[6-7]報道了一類較新的分型，將巨大陰囊疝分為3 個等級，并給出了治療方法：Ⅰ度，疝囊底部位于大腿中點與膝蓋連線的上半段，在監測腹內壓和胸腔內壓的情況下，術中往往可以復位、行疝修補；Ⅱ度，疝囊底部位于大腿中點與膝蓋連線的下半段，大多數需要減容或增加腹腔容積后，再行復位、修補手術；Ⅲ度，疝囊底部位于膝蓋以下，需要先進行減容或增加腹腔容積，禁忌直接完全復位、修補。
因為復位、修補巨大陰囊疝可能導致嚴重的心肺并發癥和嚴重血腫，且復發率高，需要醫生謹慎對待。周全的術前評估和術前準備是必須的：我們需要評估患者的心腦血管系統、呼吸系統、泌尿系統及麻醉的耐受性情況，需要泌尿外科、整形外科及麻醉科醫生協同進行術前討論。需完善 CT 或 MRI 檢查，查看疝囊內容物情況、腹腔臟器情況、睪丸情況及有無合并其他占位性疾病，以指導術中減容方法、睪丸是否需要切除及多余陰囊皮膚整形方法。手術入路主要為開放前路，主流選擇為李金斯坦無張力網片修補術[6]。術中針對Ⅱ度和Ⅲ度巨大陰囊疝，為避免胸腹腔巨大壓力變化，主流方法有 2 種：第 1 種是主動減容，切除部分內容物；第 2 種是增加腹腔容量。第 1 種方法應用較多，可以切除網膜、部分小腸或部分大腸，存在感染風險[6]。第 2 種方法效果不佳，往往增加的是疝囊的容積。大部分巨大陰囊疝患者伴隨有睪丸萎縮，需要泌尿外科協同指導是否行睪丸切除。針對大面積的陰囊皮膚，整形科醫生可以協同行整形手術，也有文獻［8］報道，可以保留陰囊壁皮膚以備腹腔壓力過大時臨時開放疝環進行補救。術后通過密切監測呼吸及出入水量來評估可能的胸腹腔壓力的影響。在腸道通氣前，建議給予呼吸支持[8]。總之，需要精確的術前準備、術前多學科討論、術后監測，以及良好的醫患溝通。
2 滑疝
滑疝往往在術中診斷，術前很難評估，多發生于老年男性，多為左側斜疝。文獻[2]報道，腹股溝疝修補術中發現滑疝的比例為 3%～8%。因滑疝往往涉及結腸、膀胱等臟器，術中容易引起副損傷，且伴隨腹膜缺損，需要外科醫生重視。
2012 年，有文獻[9]根據疝囊與臟器的關系，將滑疝分為 3 類：Ⅰ類，疝囊壁的一部分為腹腔臟器的壁；Ⅱ類，腹腔臟器及對應系膜為疝囊壁的一部分；Ⅲ類，腹腔臟器本身為疝出物，無或者很少腹膜組成的疝囊壁，該類較少，僅占腹股溝疝的 0.01%。
術前應詳細詢問排便和排尿情況，完善超聲等常規檢查。術前診斷明確而術中難以找到疝囊者，術中若發現無完整疝囊結構的疝塊，其周圍有較多脂肪組織、較多粗大靜脈，或遇到肌肉組織等情況時，應高度警惕，可試行細針診斷性穿刺及充盈膀胱檢測[10]。為避免破壞不明確的結構，仔細解剖是操作關鍵。
可疑滑疝的患者，盡量避免高位結扎。開放手術中，針對中、小疝囊，盡量避免打開疝囊，進行完全的游離及回納，且需仔細、輕柔地操作，這樣雖會遺漏滑疝，但不會有明顯的損傷；針對較大疝囊，無法完全游離或完全游離則創面過大，需打開、橫斷疝囊時，打開、縫扎位置需清晰，以防止副損傷。腹腔鏡手術不是滑疝的禁忌術式，然而其對術者的技術要求較高，文獻[9]報道，中轉開放的比例高達 10%。
3 復發性腹股溝疝
隨著隨訪時間的變化，腹股溝疝術后的復發率有所變化。初步數據顯示，在全世界每年約 2 000 萬例初發腹股溝疝手術患者人群中，復發率高達 15%[11]。復發疝問題帶來了巨大的社會消耗，也給醫生和患者帶來了巨大的困擾。雖然有觀點認為復發疝可以先觀察，然后結合患者感受及意見決定是否手術，但大部分患者仍需再次手術[12-14]。目前，關于復發疝是直接手術還是先觀察，仍有爭論[15]。復發疝的手術難度明顯高于初發疝，需要有經驗的外科醫生完成。
初次行前入路修補的復發疝，若首次未放置網片，再次手術可以考慮前入路、開放或腹腔鏡后入路。有文獻[16]提示，復發疝中股疝的概率高達 9%，因此若行前入路手術需探查股疝區。若首次修補手術放置了網片，再次手術為了避免引起睪丸萎縮、神經損傷等并發癥，盡量避免瘢痕入路，選擇開放或腹腔鏡后入路，其中腹腔鏡后入路視野更清晰，可較好地避開瘢痕。有文獻[17]提示，初次行前入路網片修補患者，再次手術應用開放或腹腔鏡后入路網片修補較前入路網片修補的復發率低（5.6% 比 11%，P=0.025）。
針對初次手術為腹腔鏡后入路修補的患者，目前的資料[18]提示，再次手術推薦前入路李金斯坦術式。針對前入路、后入路多次修補術后復發的患者，這種情況下再次前入路手術的難度大，副損傷大，對睪丸血供及神經的影響大。文獻[19]提示，再次前入路手術的復發率是初發疝手術的 3 倍。因此，腹腔鏡后入路手術為一種較優選擇。近年來，針對這類問題，筆者所在醫療中心進行了經腹腔部分腹膜外疝修補術（TAPE）的嘗試，初步效果可[20]。然而，針對合并慢性疼痛的患者，開放前入路手術可以清除網片、進行神經阻斷以及改善疼痛癥狀，在充分告知患者風險并獲得同意的情況下可以選擇[15]。因其難度高，多次復發疝的手術需要專科專家來完成。
4 需要急診處理的腹股溝疝
需要急診處理的腹股溝疝主要指嵌頓疝及絞窄性疝，這類疝手術往往讓醫生面臨手術抉擇難題，是腹股溝疝手術的一個難點。需要急診處理的腹股溝疝較多是女性右側股疝，當然也可是閉孔疝及一些疝內容物為闌尾、小腸憩室、彎曲腸袢等的特殊類型疝。當伴隨有高齡（>65 歲）、延遲治療、嵌頓時間 24 h 以上、開腹探查、美國麻醉醫師協會（ASA）評分在Ⅲ級以上、使用抗凝藥物等高危因素時，存在一定的死亡率，需要外科醫生高度重視[15]。
針對該類患者，有文獻[21]提示，超聲檢查可以給予較早的提示，且檢查方便、省時；超聲下可以顯示：疝囊內游離液體、疝囊內腸壁肥厚、疝囊內腸管積液及腹腔內腸管擴張。另外，全身炎癥反應綜合征、D-二聚體水平、血清肌酸磷酸肌酶水平、乳酸水平及增強 CT 檢查也可以協助判斷。關于手術時機的問題，文獻[22]提示，嵌頓 24 h 以上者，腸切除率大大增加（29% 比 49%，P=0.047）。
針對術式選擇，目前尚無大型隨機對照研究，開放前入路手術[23-24]及經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）[25]均有文獻支持。其中 TAPP 需排除陰囊疝、既往腹盆腔手術史及嚴重心肺疾患[25]。當麻醉后，疝自動回納時，應用腹腔鏡查看腹腔情況可以避免大型開放手術探查[26]。
針對無明顯腸缺血壞死表現的清潔手術，李金斯坦網片修補術的復發率和并發癥發生率被證實比巴西尼術式低[27-28]。對該類患者，腹腔鏡手術也可作為一種選擇，建議腹膜前修補[29]。
針對需要進行腸段切除的清潔污染類手術，多篇文獻推薦李金斯坦術式，認為應用聚丙烯補片安全、有效，不增加感染率[30-31]。筆者建議，進行腸段切除時應用皮膚保護器保護切口。
針對已發生腸穿孔或腸壞死的污染或感染手術，可否放網片，目前無大宗數據報道，需要根據術中具體情況分析，建議進行組織縫合或應用生物網片。
關于圍手術期抗生素問題，有建議術后進行 5 d 的抗生素治療[15]。也有指南提示，一般腸嵌頓患者短期預防性抗生素；腸絞窄和（或）并發腸切除時，預防性應用 48 h 抗菌藥物；伴隨腹膜炎時應用抗生素治療[29]。
5 小結
外科手術無大手術、小手術之分，每臺手術均需要仔細應對。腹股溝疝手術也存在復雜的情況，需要結合患者身體情況、患者意愿、醫生技術優勢及醫療中心條件優勢進行綜合選擇。
腹股溝疝在腹外疝病例中的占比為 75%，絕大部分需要手術治療，且絕大多數修補手術為常規安全手術[1-2]。粗略估計，每年全世界范圍內初發腹股溝疝修補手術量約為 2 000 萬例[3]。然而，如果沒有良好的圍手術期評估，很多腹股溝疝手術在操作過程中會面臨巨大的困難，為患者及醫生帶來麻煩。筆者結合指南及文獻，闡述了幾類較復雜的腹股溝疝的治療：① 巨大陰囊疝；② 滑疝；③ 復發疝；④ 需要急診處理的腹股溝疝，現總結如下。
1 巨大陰囊疝
1987 年，有文獻[4]將巨大陰囊疝定義為比腦袋大的陰囊疝。2002 年，有文獻[5]將之定義為腹股溝疝突入陰囊，底端低于大腿中點。近年有文獻[6-7]報道了一類較新的分型，將巨大陰囊疝分為3 個等級，并給出了治療方法：Ⅰ度，疝囊底部位于大腿中點與膝蓋連線的上半段，在監測腹內壓和胸腔內壓的情況下，術中往往可以復位、行疝修補；Ⅱ度，疝囊底部位于大腿中點與膝蓋連線的下半段，大多數需要減容或增加腹腔容積后，再行復位、修補手術；Ⅲ度，疝囊底部位于膝蓋以下，需要先進行減容或增加腹腔容積，禁忌直接完全復位、修補。
因為復位、修補巨大陰囊疝可能導致嚴重的心肺并發癥和嚴重血腫，且復發率高，需要醫生謹慎對待。周全的術前評估和術前準備是必須的：我們需要評估患者的心腦血管系統、呼吸系統、泌尿系統及麻醉的耐受性情況，需要泌尿外科、整形外科及麻醉科醫生協同進行術前討論。需完善 CT 或 MRI 檢查，查看疝囊內容物情況、腹腔臟器情況、睪丸情況及有無合并其他占位性疾病，以指導術中減容方法、睪丸是否需要切除及多余陰囊皮膚整形方法。手術入路主要為開放前路，主流選擇為李金斯坦無張力網片修補術[6]。術中針對Ⅱ度和Ⅲ度巨大陰囊疝，為避免胸腹腔巨大壓力變化，主流方法有 2 種：第 1 種是主動減容，切除部分內容物；第 2 種是增加腹腔容量。第 1 種方法應用較多，可以切除網膜、部分小腸或部分大腸，存在感染風險[6]。第 2 種方法效果不佳，往往增加的是疝囊的容積。大部分巨大陰囊疝患者伴隨有睪丸萎縮，需要泌尿外科協同指導是否行睪丸切除。針對大面積的陰囊皮膚，整形科醫生可以協同行整形手術，也有文獻［8］報道，可以保留陰囊壁皮膚以備腹腔壓力過大時臨時開放疝環進行補救。術后通過密切監測呼吸及出入水量來評估可能的胸腹腔壓力的影響。在腸道通氣前，建議給予呼吸支持[8]。總之，需要精確的術前準備、術前多學科討論、術后監測，以及良好的醫患溝通。
2 滑疝
滑疝往往在術中診斷，術前很難評估，多發生于老年男性，多為左側斜疝。文獻[2]報道，腹股溝疝修補術中發現滑疝的比例為 3%～8%。因滑疝往往涉及結腸、膀胱等臟器，術中容易引起副損傷，且伴隨腹膜缺損，需要外科醫生重視。
2012 年，有文獻[9]根據疝囊與臟器的關系，將滑疝分為 3 類：Ⅰ類，疝囊壁的一部分為腹腔臟器的壁；Ⅱ類，腹腔臟器及對應系膜為疝囊壁的一部分；Ⅲ類，腹腔臟器本身為疝出物，無或者很少腹膜組成的疝囊壁，該類較少，僅占腹股溝疝的 0.01%。
術前應詳細詢問排便和排尿情況，完善超聲等常規檢查。術前診斷明確而術中難以找到疝囊者，術中若發現無完整疝囊結構的疝塊，其周圍有較多脂肪組織、較多粗大靜脈，或遇到肌肉組織等情況時，應高度警惕，可試行細針診斷性穿刺及充盈膀胱檢測[10]。為避免破壞不明確的結構，仔細解剖是操作關鍵。
可疑滑疝的患者，盡量避免高位結扎。開放手術中，針對中、小疝囊，盡量避免打開疝囊，進行完全的游離及回納，且需仔細、輕柔地操作，這樣雖會遺漏滑疝，但不會有明顯的損傷；針對較大疝囊，無法完全游離或完全游離則創面過大，需打開、橫斷疝囊時，打開、縫扎位置需清晰，以防止副損傷。腹腔鏡手術不是滑疝的禁忌術式，然而其對術者的技術要求較高，文獻[9]報道，中轉開放的比例高達 10%。
3 復發性腹股溝疝
隨著隨訪時間的變化，腹股溝疝術后的復發率有所變化。初步數據顯示，在全世界每年約 2 000 萬例初發腹股溝疝手術患者人群中，復發率高達 15%[11]。復發疝問題帶來了巨大的社會消耗，也給醫生和患者帶來了巨大的困擾。雖然有觀點認為復發疝可以先觀察，然后結合患者感受及意見決定是否手術，但大部分患者仍需再次手術[12-14]。目前，關于復發疝是直接手術還是先觀察，仍有爭論[15]。復發疝的手術難度明顯高于初發疝，需要有經驗的外科醫生完成。
初次行前入路修補的復發疝，若首次未放置網片，再次手術可以考慮前入路、開放或腹腔鏡后入路。有文獻[16]提示，復發疝中股疝的概率高達 9%，因此若行前入路手術需探查股疝區。若首次修補手術放置了網片，再次手術為了避免引起睪丸萎縮、神經損傷等并發癥，盡量避免瘢痕入路，選擇開放或腹腔鏡后入路，其中腹腔鏡后入路視野更清晰，可較好地避開瘢痕。有文獻[17]提示，初次行前入路網片修補患者，再次手術應用開放或腹腔鏡后入路網片修補較前入路網片修補的復發率低（5.6% 比 11%，P=0.025）。
針對初次手術為腹腔鏡后入路修補的患者，目前的資料[18]提示，再次手術推薦前入路李金斯坦術式。針對前入路、后入路多次修補術后復發的患者，這種情況下再次前入路手術的難度大，副損傷大，對睪丸血供及神經的影響大。文獻[19]提示，再次前入路手術的復發率是初發疝手術的 3 倍。因此，腹腔鏡后入路手術為一種較優選擇。近年來，針對這類問題，筆者所在醫療中心進行了經腹腔部分腹膜外疝修補術（TAPE）的嘗試，初步效果可[20]。然而，針對合并慢性疼痛的患者，開放前入路手術可以清除網片、進行神經阻斷以及改善疼痛癥狀，在充分告知患者風險并獲得同意的情況下可以選擇[15]。因其難度高，多次復發疝的手術需要專科專家來完成。
4 需要急診處理的腹股溝疝
需要急診處理的腹股溝疝主要指嵌頓疝及絞窄性疝，這類疝手術往往讓醫生面臨手術抉擇難題，是腹股溝疝手術的一個難點。需要急診處理的腹股溝疝較多是女性右側股疝，當然也可是閉孔疝及一些疝內容物為闌尾、小腸憩室、彎曲腸袢等的特殊類型疝。當伴隨有高齡（>65 歲）、延遲治療、嵌頓時間 24 h 以上、開腹探查、美國麻醉醫師協會（ASA）評分在Ⅲ級以上、使用抗凝藥物等高危因素時，存在一定的死亡率，需要外科醫生高度重視[15]。
針對該類患者，有文獻[21]提示，超聲檢查可以給予較早的提示，且檢查方便、省時；超聲下可以顯示：疝囊內游離液體、疝囊內腸壁肥厚、疝囊內腸管積液及腹腔內腸管擴張。另外，全身炎癥反應綜合征、D-二聚體水平、血清肌酸磷酸肌酶水平、乳酸水平及增強 CT 檢查也可以協助判斷。關于手術時機的問題，文獻[22]提示，嵌頓 24 h 以上者，腸切除率大大增加（29% 比 49%，P=0.047）。
針對術式選擇，目前尚無大型隨機對照研究，開放前入路手術[23-24]及經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）[25]均有文獻支持。其中 TAPP 需排除陰囊疝、既往腹盆腔手術史及嚴重心肺疾患[25]。當麻醉后，疝自動回納時，應用腹腔鏡查看腹腔情況可以避免大型開放手術探查[26]。
針對無明顯腸缺血壞死表現的清潔手術，李金斯坦網片修補術的復發率和并發癥發生率被證實比巴西尼術式低[27-28]。對該類患者，腹腔鏡手術也可作為一種選擇，建議腹膜前修補[29]。
針對需要進行腸段切除的清潔污染類手術，多篇文獻推薦李金斯坦術式，認為應用聚丙烯補片安全、有效，不增加感染率[30-31]。筆者建議，進行腸段切除時應用皮膚保護器保護切口。
針對已發生腸穿孔或腸壞死的污染或感染手術，可否放網片，目前無大宗數據報道，需要根據術中具體情況分析，建議進行組織縫合或應用生物網片。
關于圍手術期抗生素問題，有建議術后進行 5 d 的抗生素治療[15]。也有指南提示，一般腸嵌頓患者短期預防性抗生素；腸絞窄和（或）并發腸切除時，預防性應用 48 h 抗菌藥物；伴隨腹膜炎時應用抗生素治療[29]。
5 小結
外科手術無大手術、小手術之分，每臺手術均需要仔細應對。腹股溝疝手術也存在復雜的情況，需要結合患者身體情況、患者意愿、醫生技術優勢及醫療中心條件優勢進行綜合選擇。