引用本文： 李龍龍, 王宜文, 陸明, 胡孔旺. 單中心 1 078 例腹股溝疝的手術構成及術后隨訪分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1419-1424. doi: 10.7507/1007-9424.201807076 復制
腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，自 1887 年提出了 Bassini 法至今（2018 年）已 100 多年，傳統的疝修補術經過不斷改進已多達數十種，但仍無法避免疝手術后的復發。自 1989 年 Lichtenstein 等[1]提出“無張力修補術”的概念以來，該術式已成為臨床上治療腹股溝疝的重要手段，復發率僅為 0.5%～1%[2]。之后相繼提出了疝環充填術和腹膜前間隙疝修補術。目前臨床上的主要術式為經腹腔腹膜外修補術（TAPP）和全腹膜外修補術（TEP），2 種術式因復發率低現已被廣泛推廣。復發和慢性疼痛一直是腹股溝疝術后困擾患者的主要合并癥，也是醫師在臨床上關注的焦點。本研究回顧性分析了安徽醫科大學第一附屬醫院 7 年間所有疝手術病例的術式及臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 年齡≥17 歲，知情同意；② 有固定的聯系方式，接受了隨訪；③ 疾病類型為斜疝、直疝、股疝和復合疝（3 種或 2 種疝同發）。排除標準：失訪患者和死亡患者。安徽醫科大學第一附屬醫院于 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期間共施行腹股溝疝手術 1 780 例，術后隨訪到 1 078 例，隨訪率為 60.56%，該部分患者納入本研究分析。1 078 例患者中，男 992 例，女 86 例，男女比為 11.5∶1.0；年齡（59±16）歲（17～87 歲），其中 60 歲以上者 658 例；原發性腹股溝疝 1 055 例，復發性腹股溝疝 23 例；單側腹股溝疝 968 例，雙側腹股溝疝 110 例；直疝 98 例，斜疝 955 例，股疝 17 例，另有 8 例系斜疝和直疝同發病例；行組織修補術 52 例，行開放無張力疝修補術 889 例，行腹腔鏡疝修補術 137 例。
1.2 手術方法
① 組織修補術主要采用單純疝囊高位結扎（9 例）、Bassini 法（17 例）、Halsted 法（2 例）、Ferguson 法（22 例）、Shouldice 法（1 例）和 McVay 法（1 例）。② 開放無張力修補術采用疝環充填術（網塞平片技術[3] 687 例）、李金斯坦術（平片技術[1] 100 例）和腹膜前間隙疝修補術 ［采用超普疝修補系統（UHS）修補[4] 102 例］。③ 腹腔鏡疝修補術主要采用 TAPP（118 例）和 TEP（19 例），具體手術操作參考腹腔鏡腹股溝手術操作指南[5]，置入補片為美國巴德公司生產的 3D-Max 網塞補片。
1.3 隨訪和觀察指標
所有患者出院后采用門診隨診、電話、信函或電子郵件方式進行隨訪。觀察指標包括術后慢性疼痛、復發、異物感、手術部位觸硬感、男性的術后性功能和術后生育情況。
① 術后的慢性疼痛根據數字疼痛量表（NRS）評分判斷，NRS 評分越高代表疼痛強度越高。根據患者對疼痛的描述分為無痛、輕度（正常生活睡眠）、中度（適當影響睡眠，需用止痛藥）、重度（影響睡眠，需用麻醉止痛藥）和無法忍受（嚴重影響睡眠，伴其他癥狀）的疼痛。通過長海痛尺[6]得出 NRS 評分：0 分代表無痛，1～3 分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9 分代表重度疼痛，10 分代表無法忍受的疼痛。② 復發：囑站立和平臥時做 Valsalva 動作，檢查是否出現可復性包塊，并通過超聲檢查確診。③ 異物感和手術部位觸硬感：隨訪時明確指出是由于補片而導致感覺的產生，而不包括手術切口瘢痕的形成而產生的不適。④ 男性性功能情況：將所有男性患者在手術前后的性功能情況作對比，包括勃起功能障礙、勃起時間及性滿足情況，由患者自行判斷是否存在性功能下降情況。⑤ 術后生育情況。
1.4 統計學方法
采用統計學軟件 SPSS 17.0 進行數據分析。計數資料用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法比較組間差異；計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用成組 t 檢驗或單因素方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 筆者所在單位腹股溝疝修補術式的變化
本組患者的疝修補術的例數及構成比變化曲線分別見圖 1a 和圖 1b。由圖 1 可見，TAPP 術例數及占比在逐年增加，而 TEP 技術發展較為緩慢；網塞平片術式例數波動較大，但所占比例逐年降低；腹膜前技術因術后并發癥發生率較低也在逐年增加；由于組織修補術適用于特殊人群，故無明顯變化。
圖1
示 2011–2017 年期間腹股溝疝術式例數（a）和構成比（b）變化
2.2 不同術式患者的臨床資料比較
組織修補組、開放組及腹腔鏡組間比較性別、年齡、疝性質和疝部位比較差異均有統計學意義（P<0.05），但開放組及腹腔鏡組的性別、年齡、疝種類、BMI、疝性質和疝部位比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由于組織修補組病例較少且年齡等資料與其他 2 組有差異（P<0.05），故后續研究不納入組織修補組。在行開放手術的患者中，網塞組、平片組和 UHS 組患者的性別、年齡、疝種類、BMI、疝性質和疝部位比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 1。
表1
不同術式患者的臨床資料比較
2.3 腹腔鏡組和開放組的并發癥發生情況
腹腔鏡組和開放組的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。因女性患者較少，故只分析了男性患者的性功能情況。開放組術后發生疼痛 7 例（NRS 評分均為 1 分），腹腔鏡組術后發生疼痛 53 例（NRS 評分 1 分 26 例，2 分 23 例，3 分 1 例，4 分 2 例，5 分 1 例）。2 組患者的慢性疼痛、異物感和男性性功能下降發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的復發率和手術部位觸硬感發生率較低（P<0.05），NRS 評分也略低（P=0.047），見表 2。無一例出現備孕 1 年而未生育者。
表2
腹腔鏡組和開放組的并發癥比較
2.4 開放組的 3 個亞組的并發癥發生情況
在開放組的 3 個亞組方面，網塞組、平片組及 UHS 組的復發率、慢性疼痛發生率、異物感發生率及男性性功能下降發生率比較差異均無統計學意義（P<0.05），但 UHS 組的總并發癥及手術部位觸硬感發生率低于網塞組（P=0.030）及平片組（P=0.038），見表 3。
表3
網塞組、平片組和 UHS 組的并發癥比較
2.5 復發疝患者中腹腔鏡和開腹手術的并發癥發生情況
23 例復發疝患者中，9 例采用腹腔鏡技術，13 例采用開放無張力技術，另外 1 例為組織修補（未納入分析）。術后發生并發癥 4 例，腹腔鏡組和開放組的總并發癥發生率、異物感發生率和慢性疼痛發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
復發疝患者中腹腔鏡和開腹手術的并發癥發生情況
2.6 雙側疝患者中腹腔鏡和開腹手術的并發癥發生情況
110 例雙側疝患者中，行組織修補術 1 例，采用腹腔鏡技術 23 例，另 86 例采用開放無張力修補術。其中腹腔鏡組無一例出現并發癥，開放組有 15 例發生并發癥（復發 5 例，慢性疼痛 6 例，異物感3 例，手術部位觸硬感 9 例），開放組的總并發癥發生率較高（χ2=4.652，P=0.037）。
3 討論
腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，腹股溝疝大多通過手術治療。自 Lichtenstein 等[1]提出無張力修補術之后，實現了疝修補無張力，腹股溝疝的復發率大大降低；隨后幾年 Robbins 等[3]報道了疝環充填術，將網塞填充置內環口后在精索后方再放置平片以加強腹股溝管后壁，使疝修補更為牢固；UHS（超普疝修補系統）技術是在普里靈疝修補系統（PHS）基礎上改良形成的。Gilbert 等[4]借鑒了李金斯坦術的內環修補理念，不斷改進產生了腹膜前間隙無張力疝修補術。“肌恥骨孔（MPO）”的提出為當今的全面修復概念奠定了理論基礎，MPO 是人體下腹部兩側沒有肌肉組織覆蓋、僅以 1 層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓的區域。隨著腹腔鏡技術在臨床的發展，發展出了 TAPP 和 TEP，使補片置于腹膜前間隙可盡可能地完全覆蓋 MPO，術后并發癥發生率和復發率大大降低，成為臨床醫師們較為推崇的術式。
3.1 術式隨時間的變遷
從筆者所在單位近 7 年間疝手術術式構成比（圖 1）可看出，腔鏡技術發展較緩慢，其主要原因是其術式學習曲線較長[7]；網塞平片術式所占比例雖逐年在減少，但依然是臨床上治療腹股溝疝的主要術式，腹膜前技術因術后并發癥發生率較低也在逐年增加。早些年已有文獻[8]探討了腹腔鏡術式在中國的可行性，腹腔鏡術式還需要更進一步的發展。
3.2 術后并發癥
3.2.1 慢性疼痛
慢性術后腹股溝疼痛是開放性腹股溝疝修補術后的一類重要并發癥[9-10]。腹股溝疝修補術后慢性疼痛可分為神經性疼痛和非神經性疼痛[11]：神經性疼痛主要由于手術過程對神經的損傷，以及補片或縫線對神經的卡壓導致的；損傷性疼痛是外周感覺器的神經元通過局部炎癥介質引起的在補片周圍的連續性炎癥反應。腹腔鏡疝修補術補片置于腹膜前間隙，減少了補片與神經接觸，從而使疼痛減輕。另一方面由于是在腹膜前間隙進行操作，盡可能地避免了對髂腹下神經和髂腹股溝神經的損傷，術后疼痛的發生率也相應較低。
3.2.2 異物感和手術部位觸硬感
UHS 術后發生手術部位觸硬感較其他開放術式較低。術后發生異物感和手術部位觸硬感的主要原因是網塞置入后在腹壓的作用下，網塞向內側對腹膜長期壓迫刺激而引起。另一方面填充網塞在置入內環口后因異物反應形成瘢痕樣結構。而腹腔鏡疝修補術網塞的外瓣置于腹膜前間隙，增大了網塞的受力面積，同時也不易形成瘢痕組織，使異物感減輕。在開放無張力術式中，腹膜前疝修補術在復發、慢性疼痛及異物感發生情況均略低于平片技術和網塞技術，只在總體并發癥發生和手術部位觸硬感方面與網塞組和平片組比較差異具有統計學意義（P<0.05），原因是腹膜前技術使用的補片為 UHS，是一種部分可吸收輕量型補片，使患者術后感覺更舒適[12]。
3.2.3 術后性功能和生育影響情況
因女性病例較少，筆者只對男性患者進行了調查。研究結果顯示，腹腔鏡組和開放組，網塞組、平片組和 UHS 組的男性性功能下降發生率并無差異，可能是因為樣本量不足。實際上在術后，補片與精索結構相鄰，由于異物反應可引起輸精管與周圍組織的粘連，導致輸精管閉塞等病變，影響男性生殖功能，因此補片對精索結構及對男性性功能和生育能力存在一定的影響[13-15]。在國外大宗病例研究中，采用的術式與不育癥的發生并無明顯關系[16-17]，認為無張力修補術仍然是腹股溝疝首選的術式，而減少不育癥的發生則需要臨床工作者在手術過程中盡量減少對腹股溝區原有組織的破壞。
3.2.4 復發
本研究總體復發率（2.7%，其中 2 例行組織修補術后復發）與《成人腹股溝疝診療指南（2018 版）》報道的復發率[18]（1%～3%）并無差異，而腹腔鏡技術的復發率低于開放無張力技術（P=0.040）。腹腔鏡技術在腹膜前間隙放置補片，其目的是為了更大范圍地覆蓋 MPO，降低了復發的風險[19]。Chen 等[20]在一項前瞻性研究中也得出，腹膜前技術的復發率和并發癥發生率要比網塞技術低，差異有統計學意義。在另一篇國外研究文獻[21]中，研究者將 150 位腹股溝疝患者隨機分為2 組，分別使用傳統無張力疝修補術和腹膜前隙疝修補術，術后隨訪 3～12 個月，比較復發和并發癥發生情況，結果發現，腹膜前技術的復發率和并發癥發生率要比傳統無張力疝修補術更低，故該學者提出，治療腹股溝疝腹膜前技術是更合適的選擇。但是“國際腹股溝疝管理指南”[22]指出，輕量型補片可能在短期具有輕微的優勢，但與長期療效如復發和慢性疼痛無關。
3.3 復發疝和雙側疝的術式療效比較
在復發疝的對比研究中，由于本組復發疝病例較少，未發現哪種術式更有優勢。上海瑞金醫院的 1 篇單中心復發疝的研究文獻[23]表明，腹腔鏡技術是治療復發性腹股溝疝更合適安全的術式。因復發疝組織經常發生粘連，解剖層次不清，而腹腔鏡技術解剖視野較大，能更好地分離組織[24]。在雙側疝中，腹腔鏡組的總并發癥發生率要比開放組更低，差異具有統計學意義（P=0.037）。原因在于，腹腔鏡疝修補術是在腹膜前間隙進行操作，可同時進行兩側的疝修補，而開放無張力技術需要兩側做切口才能實現。張晨輝等[25]在 TEP 術式治療雙側疝和復發疝的體會中，也表明了在雙側疝中腹腔鏡術式是更好的選擇。
在以上的調查中，因為復發疝病例較少，得出結果的說服力較低，筆者會在今后的工作中搜集更多資料進一步去驗證結論的正確性。在性功能評價方面，筆者尚未對所有患者進行性功能評價的生化指標檢測，故得到的結果也可能存在誤差，以后會在這方面進行改進。
綜上所述，腹腔鏡術式在手術部位觸硬感方面要比開放術式較優，復發率也低于開放組，值得在臨床大力推廣。腹膜前技術與其他開放術式相比較安全，在開放無張力術式中可作為優選的術式。但必須強調的是，在臨床上選擇何種術式要依據患者的禁忌證、經濟條件、醫院條件、術者的能力等進行綜合考量。
腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，自 1887 年提出了 Bassini 法至今（2018 年）已 100 多年，傳統的疝修補術經過不斷改進已多達數十種，但仍無法避免疝手術后的復發。自 1989 年 Lichtenstein 等[1]提出“無張力修補術”的概念以來，該術式已成為臨床上治療腹股溝疝的重要手段，復發率僅為 0.5%～1%[2]。之后相繼提出了疝環充填術和腹膜前間隙疝修補術。目前臨床上的主要術式為經腹腔腹膜外修補術（TAPP）和全腹膜外修補術（TEP），2 種術式因復發率低現已被廣泛推廣。復發和慢性疼痛一直是腹股溝疝術后困擾患者的主要合并癥，也是醫師在臨床上關注的焦點。本研究回顧性分析了安徽醫科大學第一附屬醫院 7 年間所有疝手術病例的術式及臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 年齡≥17 歲，知情同意；② 有固定的聯系方式，接受了隨訪；③ 疾病類型為斜疝、直疝、股疝和復合疝（3 種或 2 種疝同發）。排除標準：失訪患者和死亡患者。安徽醫科大學第一附屬醫院于 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期間共施行腹股溝疝手術 1 780 例，術后隨訪到 1 078 例，隨訪率為 60.56%，該部分患者納入本研究分析。1 078 例患者中，男 992 例，女 86 例，男女比為 11.5∶1.0；年齡（59±16）歲（17～87 歲），其中 60 歲以上者 658 例；原發性腹股溝疝 1 055 例，復發性腹股溝疝 23 例；單側腹股溝疝 968 例，雙側腹股溝疝 110 例；直疝 98 例，斜疝 955 例，股疝 17 例，另有 8 例系斜疝和直疝同發病例；行組織修補術 52 例，行開放無張力疝修補術 889 例，行腹腔鏡疝修補術 137 例。
1.2 手術方法
① 組織修補術主要采用單純疝囊高位結扎（9 例）、Bassini 法（17 例）、Halsted 法（2 例）、Ferguson 法（22 例）、Shouldice 法（1 例）和 McVay 法（1 例）。② 開放無張力修補術采用疝環充填術（網塞平片技術[3] 687 例）、李金斯坦術（平片技術[1] 100 例）和腹膜前間隙疝修補術 ［采用超普疝修補系統（UHS）修補[4] 102 例］。③ 腹腔鏡疝修補術主要采用 TAPP（118 例）和 TEP（19 例），具體手術操作參考腹腔鏡腹股溝手術操作指南[5]，置入補片為美國巴德公司生產的 3D-Max 網塞補片。
1.3 隨訪和觀察指標
所有患者出院后采用門診隨診、電話、信函或電子郵件方式進行隨訪。觀察指標包括術后慢性疼痛、復發、異物感、手術部位觸硬感、男性的術后性功能和術后生育情況。
① 術后的慢性疼痛根據數字疼痛量表（NRS）評分判斷，NRS 評分越高代表疼痛強度越高。根據患者對疼痛的描述分為無痛、輕度（正常生活睡眠）、中度（適當影響睡眠，需用止痛藥）、重度（影響睡眠，需用麻醉止痛藥）和無法忍受（嚴重影響睡眠，伴其他癥狀）的疼痛。通過長海痛尺[6]得出 NRS 評分：0 分代表無痛，1～3 分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9 分代表重度疼痛，10 分代表無法忍受的疼痛。② 復發：囑站立和平臥時做 Valsalva 動作，檢查是否出現可復性包塊，并通過超聲檢查確診。③ 異物感和手術部位觸硬感：隨訪時明確指出是由于補片而導致感覺的產生，而不包括手術切口瘢痕的形成而產生的不適。④ 男性性功能情況：將所有男性患者在手術前后的性功能情況作對比，包括勃起功能障礙、勃起時間及性滿足情況，由患者自行判斷是否存在性功能下降情況。⑤ 術后生育情況。
1.4 統計學方法
采用統計學軟件 SPSS 17.0 進行數據分析。計數資料用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法比較組間差異；計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用成組 t 檢驗或單因素方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 筆者所在單位腹股溝疝修補術式的變化
本組患者的疝修補術的例數及構成比變化曲線分別見圖 1a 和圖 1b。由圖 1 可見，TAPP 術例數及占比在逐年增加，而 TEP 技術發展較為緩慢；網塞平片術式例數波動較大，但所占比例逐年降低；腹膜前技術因術后并發癥發生率較低也在逐年增加；由于組織修補術適用于特殊人群，故無明顯變化。
圖1
示 2011–2017 年期間腹股溝疝術式例數（a）和構成比（b）變化
2.2 不同術式患者的臨床資料比較
組織修補組、開放組及腹腔鏡組間比較性別、年齡、疝性質和疝部位比較差異均有統計學意義（P<0.05），但開放組及腹腔鏡組的性別、年齡、疝種類、BMI、疝性質和疝部位比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由于組織修補組病例較少且年齡等資料與其他 2 組有差異（P<0.05），故后續研究不納入組織修補組。在行開放手術的患者中，網塞組、平片組和 UHS 組患者的性別、年齡、疝種類、BMI、疝性質和疝部位比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 1。
表1
不同術式患者的臨床資料比較
2.3 腹腔鏡組和開放組的并發癥發生情況
腹腔鏡組和開放組的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。因女性患者較少，故只分析了男性患者的性功能情況。開放組術后發生疼痛 7 例（NRS 評分均為 1 分），腹腔鏡組術后發生疼痛 53 例（NRS 評分 1 分 26 例，2 分 23 例，3 分 1 例，4 分 2 例，5 分 1 例）。2 組患者的慢性疼痛、異物感和男性性功能下降發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的復發率和手術部位觸硬感發生率較低（P<0.05），NRS 評分也略低（P=0.047），見表 2。無一例出現備孕 1 年而未生育者。
表2
腹腔鏡組和開放組的并發癥比較
2.4 開放組的 3 個亞組的并發癥發生情況
在開放組的 3 個亞組方面，網塞組、平片組及 UHS 組的復發率、慢性疼痛發生率、異物感發生率及男性性功能下降發生率比較差異均無統計學意義（P<0.05），但 UHS 組的總并發癥及手術部位觸硬感發生率低于網塞組（P=0.030）及平片組（P=0.038），見表 3。
表3
網塞組、平片組和 UHS 組的并發癥比較
2.5 復發疝患者中腹腔鏡和開腹手術的并發癥發生情況
23 例復發疝患者中，9 例采用腹腔鏡技術，13 例采用開放無張力技術，另外 1 例為組織修補（未納入分析）。術后發生并發癥 4 例，腹腔鏡組和開放組的總并發癥發生率、異物感發生率和慢性疼痛發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
復發疝患者中腹腔鏡和開腹手術的并發癥發生情況
2.6 雙側疝患者中腹腔鏡和開腹手術的并發癥發生情況
110 例雙側疝患者中，行組織修補術 1 例，采用腹腔鏡技術 23 例，另 86 例采用開放無張力修補術。其中腹腔鏡組無一例出現并發癥，開放組有 15 例發生并發癥（復發 5 例，慢性疼痛 6 例，異物感3 例，手術部位觸硬感 9 例），開放組的總并發癥發生率較高（χ2=4.652，P=0.037）。
3 討論
腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，腹股溝疝大多通過手術治療。自 Lichtenstein 等[1]提出無張力修補術之后，實現了疝修補無張力，腹股溝疝的復發率大大降低；隨后幾年 Robbins 等[3]報道了疝環充填術，將網塞填充置內環口后在精索后方再放置平片以加強腹股溝管后壁，使疝修補更為牢固；UHS（超普疝修補系統）技術是在普里靈疝修補系統（PHS）基礎上改良形成的。Gilbert 等[4]借鑒了李金斯坦術的內環修補理念，不斷改進產生了腹膜前間隙無張力疝修補術。“肌恥骨孔（MPO）”的提出為當今的全面修復概念奠定了理論基礎，MPO 是人體下腹部兩側沒有肌肉組織覆蓋、僅以 1 層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓的區域。隨著腹腔鏡技術在臨床的發展，發展出了 TAPP 和 TEP，使補片置于腹膜前間隙可盡可能地完全覆蓋 MPO，術后并發癥發生率和復發率大大降低，成為臨床醫師們較為推崇的術式。
3.1 術式隨時間的變遷
從筆者所在單位近 7 年間疝手術術式構成比（圖 1）可看出，腔鏡技術發展較緩慢，其主要原因是其術式學習曲線較長[7]；網塞平片術式所占比例雖逐年在減少，但依然是臨床上治療腹股溝疝的主要術式，腹膜前技術因術后并發癥發生率較低也在逐年增加。早些年已有文獻[8]探討了腹腔鏡術式在中國的可行性，腹腔鏡術式還需要更進一步的發展。
3.2 術后并發癥
3.2.1 慢性疼痛
慢性術后腹股溝疼痛是開放性腹股溝疝修補術后的一類重要并發癥[9-10]。腹股溝疝修補術后慢性疼痛可分為神經性疼痛和非神經性疼痛[11]：神經性疼痛主要由于手術過程對神經的損傷，以及補片或縫線對神經的卡壓導致的；損傷性疼痛是外周感覺器的神經元通過局部炎癥介質引起的在補片周圍的連續性炎癥反應。腹腔鏡疝修補術補片置于腹膜前間隙，減少了補片與神經接觸，從而使疼痛減輕。另一方面由于是在腹膜前間隙進行操作，盡可能地避免了對髂腹下神經和髂腹股溝神經的損傷，術后疼痛的發生率也相應較低。
3.2.2 異物感和手術部位觸硬感
UHS 術后發生手術部位觸硬感較其他開放術式較低。術后發生異物感和手術部位觸硬感的主要原因是網塞置入后在腹壓的作用下，網塞向內側對腹膜長期壓迫刺激而引起。另一方面填充網塞在置入內環口后因異物反應形成瘢痕樣結構。而腹腔鏡疝修補術網塞的外瓣置于腹膜前間隙，增大了網塞的受力面積，同時也不易形成瘢痕組織，使異物感減輕。在開放無張力術式中，腹膜前疝修補術在復發、慢性疼痛及異物感發生情況均略低于平片技術和網塞技術，只在總體并發癥發生和手術部位觸硬感方面與網塞組和平片組比較差異具有統計學意義（P<0.05），原因是腹膜前技術使用的補片為 UHS，是一種部分可吸收輕量型補片，使患者術后感覺更舒適[12]。
3.2.3 術后性功能和生育影響情況
因女性病例較少，筆者只對男性患者進行了調查。研究結果顯示，腹腔鏡組和開放組，網塞組、平片組和 UHS 組的男性性功能下降發生率并無差異，可能是因為樣本量不足。實際上在術后，補片與精索結構相鄰，由于異物反應可引起輸精管與周圍組織的粘連，導致輸精管閉塞等病變，影響男性生殖功能，因此補片對精索結構及對男性性功能和生育能力存在一定的影響[13-15]。在國外大宗病例研究中，采用的術式與不育癥的發生并無明顯關系[16-17]，認為無張力修補術仍然是腹股溝疝首選的術式，而減少不育癥的發生則需要臨床工作者在手術過程中盡量減少對腹股溝區原有組織的破壞。
3.2.4 復發
本研究總體復發率（2.7%，其中 2 例行組織修補術后復發）與《成人腹股溝疝診療指南（2018 版）》報道的復發率[18]（1%～3%）并無差異，而腹腔鏡技術的復發率低于開放無張力技術（P=0.040）。腹腔鏡技術在腹膜前間隙放置補片，其目的是為了更大范圍地覆蓋 MPO，降低了復發的風險[19]。Chen 等[20]在一項前瞻性研究中也得出，腹膜前技術的復發率和并發癥發生率要比網塞技術低，差異有統計學意義。在另一篇國外研究文獻[21]中，研究者將 150 位腹股溝疝患者隨機分為2 組，分別使用傳統無張力疝修補術和腹膜前隙疝修補術，術后隨訪 3～12 個月，比較復發和并發癥發生情況，結果發現，腹膜前技術的復發率和并發癥發生率要比傳統無張力疝修補術更低，故該學者提出，治療腹股溝疝腹膜前技術是更合適的選擇。但是“國際腹股溝疝管理指南”[22]指出，輕量型補片可能在短期具有輕微的優勢，但與長期療效如復發和慢性疼痛無關。
3.3 復發疝和雙側疝的術式療效比較
在復發疝的對比研究中，由于本組復發疝病例較少，未發現哪種術式更有優勢。上海瑞金醫院的 1 篇單中心復發疝的研究文獻[23]表明，腹腔鏡技術是治療復發性腹股溝疝更合適安全的術式。因復發疝組織經常發生粘連，解剖層次不清，而腹腔鏡技術解剖視野較大，能更好地分離組織[24]。在雙側疝中，腹腔鏡組的總并發癥發生率要比開放組更低，差異具有統計學意義（P=0.037）。原因在于，腹腔鏡疝修補術是在腹膜前間隙進行操作，可同時進行兩側的疝修補，而開放無張力技術需要兩側做切口才能實現。張晨輝等[25]在 TEP 術式治療雙側疝和復發疝的體會中，也表明了在雙側疝中腹腔鏡術式是更好的選擇。
在以上的調查中，因為復發疝病例較少，得出結果的說服力較低，筆者會在今后的工作中搜集更多資料進一步去驗證結論的正確性。在性功能評價方面，筆者尚未對所有患者進行性功能評價的生化指標檢測，故得到的結果也可能存在誤差，以后會在這方面進行改進。
綜上所述，腹腔鏡術式在手術部位觸硬感方面要比開放術式較優，復發率也低于開放組，值得在臨床大力推廣。腹膜前技術與其他開放術式相比較安全，在開放無張力術式中可作為優選的術式。但必須強調的是，在臨床上選擇何種術式要依據患者的禁忌證、經濟條件、醫院條件、術者的能力等進行綜合考量。
