引用本文： 賀梁, 王江, 李驁, 張永久. 合成補片經會陰修補腹腔鏡直腸癌術后會陰疝的診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1425-1428. doi: 10.7507/1007-9424.201807053 復制
會陰疝（PH）為腹內臟器通過盆底缺損下達會陰的突出，是腹會陰聯合直腸癌切除術（APR）后并不常見的并發癥，發病率約為 0.34%[1]。APR 后腹腔粘連較輕，使小腸更容易向下墜入盆底，從而增加了會陰疝的發生風險。針對會陰疝有經腹、經會陰或腹會陰聯合等不同修補方式，但仍缺乏大量的臨床研究及治療指南。為此，筆者總結了利用合成補片經會陰修補腹腔鏡直腸癌術后會陰疝的手術及診治經驗，現總報道結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2009–2015 年期間于筆者所在單位科室接受腹腔鏡 APR 的 192 例患者的臨床資料。其中男 138 例，女 54 例，男女比為 2.5∶1；年齡 30～82 歲、（64±3）歲。所有病例術前診斷明確，無明顯手術禁忌，均無法進行保肛手術。術后所有病例恢復順利，無特殊并發癥出現，造瘺口排氣排便通暢。患者的會陰部切口愈合時間為 3～8 周，平均 4 周。術后發生會陰疝 4 例，其中 3 例男性，年齡分別為 65、68 及 70 歲，術后行化療及局部放療（均有淋巴結轉移，2 例患者有盆底浸潤轉移）；1 例為女性患者，58 歲，行術后化療，無淋巴血管浸潤及盆底浸潤轉移。4 例患者住院期間會陰部切口無嚴重感染、裂開、臟器脫垂等情況。
1.2 臨床表現
4 例會陰疝病例均為術后 6 個月至 1 年期間出現不同程度的會陰部突起包塊，伴隨局部墜脹不適及疼痛感。2 例患者出現反復發作的不全性腸梗阻。臨床體檢均發現會陰區拳頭大小的可還納包塊，咳嗽時疝囊觸及沖擊感，疝囊內可見小腸管型或觸及小腸，局部的皮膚被拉伸變薄。CT 斷層掃描顯示突出于盆底的小腸腸袢。系統檢查排除腫瘤擴散轉移后，4 例患者均接受了經會陰合成補片會陰疝修補。
1.3 手術方法及術后處理
依據患者耐受情況選擇全麻或硬膜外麻醉后取折刀位，雙腿自然向后下下垂并分開 30° 左右。主刀醫師站位于雙腿之間。采用原會陰部縱行手術切口入路。仔細解剖游離疝囊并切除多余皮膚部分。術中見疝內容物包括網膜及小腸。小心游離下垂腸管與周圍盆壁、皮下組織等的粘連，避免損傷腸管。腸管之間的穩定粘連酌情分離，若無確切把握可不分離，直至將下垂之腸袢完全還納回盆腔，并將可視范圍內的網膜組織下拉覆蓋于補片深面以避免腸管與之粘連。因盆底肌肉的根治性切除，無法直接關閉縫合盆底。術者使用單絲纖維聚丙烯和氧化膠原涂層復合補片（Covidien，Mansfield，MA，USA）來重建盆底，涂層面朝向腹腔臟器以防止粘連：補片邊緣修剪后超過術區邊緣 5 cm 并覆蓋健康組織，單層置入術區，部分角度折疊并以 2-0 普理靈縫線以 2 cm 左右的針距先固定于前列腺后方結締組織或陰道后穹隆前壁，再固定于骶骨，最后固定于兩側骨盆側壁，縫線間隔可酌情以普理靈縫線貫穿縫合固定于可見的結締組織淺層（圖 1）。補片橫向縫合張力不足或邊緣不易固定時，可以 ProtackTM螺旋鈦釘（Covidien，USA）固定于雙側坐骨結節之骨性結構上。最后，確定補片縫合固定妥當，無明顯間隙與腹腔相通。確保術區清潔，無滲血及滲液，隨后關閉疝囊及會陰部皮膚。補片淺層放置 1～2 根帶側孔的負壓引流管。所有患者術后推遲下床活動時間至術后 5～7 d，導尿管于術后 1 周后酌情拔除，并盡量消除引起腹內壓增高之各種因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等。因造瘺及上腹部腸管未受手術影響故而飲食基本不受限。會陰部切口以多層紗布覆蓋后，再于淺層以乙醇紗布填塞，乙醇揮發后可起到加壓作用。后以彈力膠繃帶向上方提拉交叉固定于腹部及臀背部。負壓引流隨時保持負壓狀態，及時更換，直至負壓引流液基本消失方可拔除引流管。切口拆線依據切口愈合情況處置。
圖1
示以單絲纖維聚丙烯和氧化膠原涂層復合補片重建盆底
a：涂層面朝向腹腔臟器以防止粘連，補片邊緣修剪后超過術區邊緣 5 cm 并覆蓋健康組織；b：部分角度折疊縫合固定于前列腺后方、骶骨及兩側骨盆側壁
2 結果
術后 4 例患者均恢復順利，術中出血量為 50～100 mL（平均 60 mL），手術時間 1.0～1.5 h（平均 1.2 h）。術后推遲患者下床活動時間至術后 5～7 d，所有患者均于術后 10～14 d 出院（平均12 d），1 例患者因切口愈合慢術后來院換藥數次后康復。所有病例無并發癥出現，體格檢查以及腹盆腔 CT 掃描未顯示會陰疝或腫瘤復發。出院后建議患者長期堅持以 T 型會陰繃帶或質硬內褲的方式向上提拉會陰部以減少張力。術后 4 例患者均獲訪，隨訪時間均為 24 個月。4 例患者術后隨訪期間，體格檢查以及腹盆腔 CT 掃描未顯示會陰疝或腫瘤復發。
3 討論
會陰疝是一種不常見的疝，APR 后的發生率不到 1%，盆腔臟器清掃術后的發生率為 3%～10%[2]。主要表現為會陰部墜疼、包塊突出、腸梗阻等。其臨床實際發病率可能更高，只是很多病例并無明顯癥狀及表現。既往子宮切除術、局部放療、尾骨切除術、小腸系膜冗長、會陰感染等因素均能夠導致會陰疝的發生[3]。局部放化療也屬于其重要的影響因素[4]。另一個重要因素是盆底肌的切除范圍。雖然提肛肌外腹會陰聯合切除術降低了腫瘤的復發率，但也增加了會陰損傷及并發癥，以及會陰疝的發生率[5]。雖然盆底腹膜未縫合的患者可能面臨會陰疝風險，但這也恰恰是此類手術需要面對的現實：腹腔鏡下的全直腸系膜切除以及肛門挖除術后，盆底結構消失，基本不存在可以完整關閉的膜性組織，盆底腹膜通常不關閉也無法關閉，且腹腔鏡操作較少導致腹腔內粘連產生，小腸更容易滑落入盆底并突出[6]。
會陰疝出現臨床癥狀時應及時修補，通過手術可以達到回納或減少疝內容物并修補缺損的目的。外科治療可經會陰或經腹，或通過腹腔鏡方式以及經腹聯合會陰的方式[7-10]。各類手術的主要步驟包括缺損的辨別、還納疝內容物及修補缺損，但最佳的手術方法還沒有定論[11]。Aboian 等[12]在研究中提出，經腹操作要比經會陰操作更具優勢，能提供更好的術野解剖，疝囊邊界以及盆腔輪廓清晰，還能更好地放置補片并將下墜的小腸與術區隔離。有學者[13]指出，腹腔鏡會陰疝修補具有恢復快以及與開腹手術同樣的優勢：如對腹內容物具有良好的視野，并且可以觀察腫瘤有無腹內臟器復發或轉移。亦有學者[14-15]指出，經會陰補片修補術具有創傷小、相對簡單易行及效率高的特點。既往有多種盆底缺損的修補方式，包括Ⅰ期縫合修補、補片修補、網膜成形、肌皮瓣轉移術等方法[16]。Ⅰ 期縫合修補的方式大多不可行，因為缺損邊緣一般來說都距離較遠、無法拉攏縫合，且復發率遠遠高于補片修補。目前，最常見的修補方式即為合成補片修補，如尼龍、聚乙烯纖維、普理靈補片等[17]，這類方式也得到了廣泛的認可。尤其是人工合成不可吸收補片正在被越來越多地使用于盆底較大缺損的重建，這種復合材料補片表面覆蓋親水薄膜，能夠減少內臟與之粘連并且能夠提供長期的加強作用[18]，但在感染創面使用合成補片有很高的風險。而生物補片因為其非合成特質在復雜修補中更具有優勢，這種補片具有的免疫性可能適用于感染的創面修復，但目前尚缺乏數據資料證據[19-22]。另外，補片修補后的疝復發可能是因為，保留下來的為肛提肌而缺少骨性骨盆結構，補片與骨盆壁的固定不牢固。
筆者認為，開放式手術有更好的暴露空間以便于解剖，并明確缺損范圍。然而，經腹操作的創傷過大，但對于腹腔內的粘連等情況可明確在直視下操作，因此更適用于會陰疝復發患者。經會陰操作的創傷較小，是最為簡捷的途徑，但也可能面臨游離疝囊的困難，同時增大了損傷腸管的概率。其主要限制因素在于骨盆的暴露較差，很難發現潛在的腫瘤復發，且粘連的小腸向下突出較難游離。此外，補片固定困難也有潛在導致疝復發的風險。但根據筆者所在單位科室為數不多的幾例實際操作來看，手術并未非常困難：精細操作、游離出必要的腸管粘連及適當的空間即可滿足補片修補的需要，而且折刀位操作能夠增大修補空間。此外，前次腹腔鏡手術后造成的較輕的粘連也不需要過多解剖游離。
會陰疝的發生自然與 Mile’s 手術方式相關，但明確的預防方法尚無定論。修補方法應依據前次手術的方式、術后治療、是否局部放療、疝大小、臨床癥狀、醫生的經驗和傾向等進行個體化地選擇。筆者認為，除了放療造成局部組織炎癥和水腫以外，利用周圍組織直接修補會陰疝也極其困難甚至根本無法完成，故而使用補片是為數不多的選擇。術后感染的控制、預防及伴有感染的創面處理至關重要，一定要保證補片置入時創面新鮮。另一方面，術后物理輔助也非常重要，需要保證引流通暢，會陰部持續均勻向上的提拉可以通過自黏性彈力繃帶來實現。
綜上所述，合成補片經會陰修補會陰疝相對簡單易行，此手術方式對重建盆底結構的侵擾性較小，較為有效。因而筆者謹慎地認為，對待腹腔鏡腹會陰聯合直腸手術后并非復雜的會陰疝患者，可酌情優先采用此種手術方式。
會陰疝（PH）為腹內臟器通過盆底缺損下達會陰的突出，是腹會陰聯合直腸癌切除術（APR）后并不常見的并發癥，發病率約為 0.34%[1]。APR 后腹腔粘連較輕，使小腸更容易向下墜入盆底，從而增加了會陰疝的發生風險。針對會陰疝有經腹、經會陰或腹會陰聯合等不同修補方式，但仍缺乏大量的臨床研究及治療指南。為此，筆者總結了利用合成補片經會陰修補腹腔鏡直腸癌術后會陰疝的手術及診治經驗，現總報道結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2009–2015 年期間于筆者所在單位科室接受腹腔鏡 APR 的 192 例患者的臨床資料。其中男 138 例，女 54 例，男女比為 2.5∶1；年齡 30～82 歲、（64±3）歲。所有病例術前診斷明確，無明顯手術禁忌，均無法進行保肛手術。術后所有病例恢復順利，無特殊并發癥出現，造瘺口排氣排便通暢。患者的會陰部切口愈合時間為 3～8 周，平均 4 周。術后發生會陰疝 4 例，其中 3 例男性，年齡分別為 65、68 及 70 歲，術后行化療及局部放療（均有淋巴結轉移，2 例患者有盆底浸潤轉移）；1 例為女性患者，58 歲，行術后化療，無淋巴血管浸潤及盆底浸潤轉移。4 例患者住院期間會陰部切口無嚴重感染、裂開、臟器脫垂等情況。
1.2 臨床表現
4 例會陰疝病例均為術后 6 個月至 1 年期間出現不同程度的會陰部突起包塊，伴隨局部墜脹不適及疼痛感。2 例患者出現反復發作的不全性腸梗阻。臨床體檢均發現會陰區拳頭大小的可還納包塊，咳嗽時疝囊觸及沖擊感，疝囊內可見小腸管型或觸及小腸，局部的皮膚被拉伸變薄。CT 斷層掃描顯示突出于盆底的小腸腸袢。系統檢查排除腫瘤擴散轉移后，4 例患者均接受了經會陰合成補片會陰疝修補。
1.3 手術方法及術后處理
依據患者耐受情況選擇全麻或硬膜外麻醉后取折刀位，雙腿自然向后下下垂并分開 30° 左右。主刀醫師站位于雙腿之間。采用原會陰部縱行手術切口入路。仔細解剖游離疝囊并切除多余皮膚部分。術中見疝內容物包括網膜及小腸。小心游離下垂腸管與周圍盆壁、皮下組織等的粘連，避免損傷腸管。腸管之間的穩定粘連酌情分離，若無確切把握可不分離，直至將下垂之腸袢完全還納回盆腔，并將可視范圍內的網膜組織下拉覆蓋于補片深面以避免腸管與之粘連。因盆底肌肉的根治性切除，無法直接關閉縫合盆底。術者使用單絲纖維聚丙烯和氧化膠原涂層復合補片（Covidien，Mansfield，MA，USA）來重建盆底，涂層面朝向腹腔臟器以防止粘連：補片邊緣修剪后超過術區邊緣 5 cm 并覆蓋健康組織，單層置入術區，部分角度折疊并以 2-0 普理靈縫線以 2 cm 左右的針距先固定于前列腺后方結締組織或陰道后穹隆前壁，再固定于骶骨，最后固定于兩側骨盆側壁，縫線間隔可酌情以普理靈縫線貫穿縫合固定于可見的結締組織淺層（圖 1）。補片橫向縫合張力不足或邊緣不易固定時，可以 ProtackTM螺旋鈦釘（Covidien，USA）固定于雙側坐骨結節之骨性結構上。最后，確定補片縫合固定妥當，無明顯間隙與腹腔相通。確保術區清潔，無滲血及滲液，隨后關閉疝囊及會陰部皮膚。補片淺層放置 1～2 根帶側孔的負壓引流管。所有患者術后推遲下床活動時間至術后 5～7 d，導尿管于術后 1 周后酌情拔除，并盡量消除引起腹內壓增高之各種因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等。因造瘺及上腹部腸管未受手術影響故而飲食基本不受限。會陰部切口以多層紗布覆蓋后，再于淺層以乙醇紗布填塞，乙醇揮發后可起到加壓作用。后以彈力膠繃帶向上方提拉交叉固定于腹部及臀背部。負壓引流隨時保持負壓狀態，及時更換，直至負壓引流液基本消失方可拔除引流管。切口拆線依據切口愈合情況處置。
圖1
示以單絲纖維聚丙烯和氧化膠原涂層復合補片重建盆底
a：涂層面朝向腹腔臟器以防止粘連，補片邊緣修剪后超過術區邊緣 5 cm 并覆蓋健康組織；b：部分角度折疊縫合固定于前列腺后方、骶骨及兩側骨盆側壁
2 結果
術后 4 例患者均恢復順利，術中出血量為 50～100 mL（平均 60 mL），手術時間 1.0～1.5 h（平均 1.2 h）。術后推遲患者下床活動時間至術后 5～7 d，所有患者均于術后 10～14 d 出院（平均12 d），1 例患者因切口愈合慢術后來院換藥數次后康復。所有病例無并發癥出現，體格檢查以及腹盆腔 CT 掃描未顯示會陰疝或腫瘤復發。出院后建議患者長期堅持以 T 型會陰繃帶或質硬內褲的方式向上提拉會陰部以減少張力。術后 4 例患者均獲訪，隨訪時間均為 24 個月。4 例患者術后隨訪期間，體格檢查以及腹盆腔 CT 掃描未顯示會陰疝或腫瘤復發。
3 討論
會陰疝是一種不常見的疝，APR 后的發生率不到 1%，盆腔臟器清掃術后的發生率為 3%～10%[2]。主要表現為會陰部墜疼、包塊突出、腸梗阻等。其臨床實際發病率可能更高，只是很多病例并無明顯癥狀及表現。既往子宮切除術、局部放療、尾骨切除術、小腸系膜冗長、會陰感染等因素均能夠導致會陰疝的發生[3]。局部放化療也屬于其重要的影響因素[4]。另一個重要因素是盆底肌的切除范圍。雖然提肛肌外腹會陰聯合切除術降低了腫瘤的復發率，但也增加了會陰損傷及并發癥，以及會陰疝的發生率[5]。雖然盆底腹膜未縫合的患者可能面臨會陰疝風險，但這也恰恰是此類手術需要面對的現實：腹腔鏡下的全直腸系膜切除以及肛門挖除術后，盆底結構消失，基本不存在可以完整關閉的膜性組織，盆底腹膜通常不關閉也無法關閉，且腹腔鏡操作較少導致腹腔內粘連產生，小腸更容易滑落入盆底并突出[6]。
會陰疝出現臨床癥狀時應及時修補，通過手術可以達到回納或減少疝內容物并修補缺損的目的。外科治療可經會陰或經腹，或通過腹腔鏡方式以及經腹聯合會陰的方式[7-10]。各類手術的主要步驟包括缺損的辨別、還納疝內容物及修補缺損，但最佳的手術方法還沒有定論[11]。Aboian 等[12]在研究中提出，經腹操作要比經會陰操作更具優勢，能提供更好的術野解剖，疝囊邊界以及盆腔輪廓清晰，還能更好地放置補片并將下墜的小腸與術區隔離。有學者[13]指出，腹腔鏡會陰疝修補具有恢復快以及與開腹手術同樣的優勢：如對腹內容物具有良好的視野，并且可以觀察腫瘤有無腹內臟器復發或轉移。亦有學者[14-15]指出，經會陰補片修補術具有創傷小、相對簡單易行及效率高的特點。既往有多種盆底缺損的修補方式，包括Ⅰ期縫合修補、補片修補、網膜成形、肌皮瓣轉移術等方法[16]。Ⅰ 期縫合修補的方式大多不可行，因為缺損邊緣一般來說都距離較遠、無法拉攏縫合，且復發率遠遠高于補片修補。目前，最常見的修補方式即為合成補片修補，如尼龍、聚乙烯纖維、普理靈補片等[17]，這類方式也得到了廣泛的認可。尤其是人工合成不可吸收補片正在被越來越多地使用于盆底較大缺損的重建，這種復合材料補片表面覆蓋親水薄膜，能夠減少內臟與之粘連并且能夠提供長期的加強作用[18]，但在感染創面使用合成補片有很高的風險。而生物補片因為其非合成特質在復雜修補中更具有優勢，這種補片具有的免疫性可能適用于感染的創面修復，但目前尚缺乏數據資料證據[19-22]。另外，補片修補后的疝復發可能是因為，保留下來的為肛提肌而缺少骨性骨盆結構，補片與骨盆壁的固定不牢固。
筆者認為，開放式手術有更好的暴露空間以便于解剖，并明確缺損范圍。然而，經腹操作的創傷過大，但對于腹腔內的粘連等情況可明確在直視下操作，因此更適用于會陰疝復發患者。經會陰操作的創傷較小，是最為簡捷的途徑，但也可能面臨游離疝囊的困難，同時增大了損傷腸管的概率。其主要限制因素在于骨盆的暴露較差，很難發現潛在的腫瘤復發，且粘連的小腸向下突出較難游離。此外，補片固定困難也有潛在導致疝復發的風險。但根據筆者所在單位科室為數不多的幾例實際操作來看，手術并未非常困難：精細操作、游離出必要的腸管粘連及適當的空間即可滿足補片修補的需要，而且折刀位操作能夠增大修補空間。此外，前次腹腔鏡手術后造成的較輕的粘連也不需要過多解剖游離。
會陰疝的發生自然與 Mile’s 手術方式相關，但明確的預防方法尚無定論。修補方法應依據前次手術的方式、術后治療、是否局部放療、疝大小、臨床癥狀、醫生的經驗和傾向等進行個體化地選擇。筆者認為，除了放療造成局部組織炎癥和水腫以外，利用周圍組織直接修補會陰疝也極其困難甚至根本無法完成，故而使用補片是為數不多的選擇。術后感染的控制、預防及伴有感染的創面處理至關重要，一定要保證補片置入時創面新鮮。另一方面，術后物理輔助也非常重要，需要保證引流通暢，會陰部持續均勻向上的提拉可以通過自黏性彈力繃帶來實現。
綜上所述，合成補片經會陰修補會陰疝相對簡單易行，此手術方式對重建盆底結構的侵擾性較小，較為有效。因而筆者謹慎地認為，對待腹腔鏡腹會陰聯合直腸手術后并非復雜的會陰疝患者，可酌情優先采用此種手術方式。
