引用本文： 王倩蒨, 劉剛磊, 周建平. 腹股溝疝的影像學檢查應用研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1429-1432. doi: 10.7507/1007-9424.201810015 復制
目前，臨床體格檢查公認為腹股溝疝的診斷金標準。1999 年，荷蘭的 1 項針對 41 例（82 側）患者的前瞻性隊列研究結果顯示，臨床體格檢查對于腹股溝疝的診斷特異度達到 0.963；然而，其診斷靈敏度僅為 0.745[1]。該研究[1]還表明，超聲的診斷特異度和靈敏度分別為 0.815 和 0.927，核磁共振（MRI）的診斷特異度和靈敏度分別為 0.963 和 0.945。因此，單純依靠臨床體格檢查，仍然存在一定的診斷空白，輔助檢查有一定的協助診斷價值。對于某些特殊情況，單純依靠體格檢查無法滿足診斷要求，也無法較好地指導治療。① 隱匿疝：體格檢查無法明確，文獻[2-3]報道，在 TAPP 術中探查時發現對側隱匿疝的比例為 13%～22%，針對這類問題，主流觀點建議修補。因此術前如果能夠及時發現可疑隱匿疝，可以適當增加行 TAPP 治療的比例，從而避免多次手術。② 其他特殊類型疝：Amyand 疝、Richter 疝、Littre 疝、Maydl 疝、輸尿管疝、滑疝、巨大陰囊疝、臨床表現復雜的疝、多發合并癥的疝及閉孔疝，若術前可以通過輔助檢查明確疝類型，可以指導圍手術期準備、術式選擇、是否需要減容及是否需要多學科協同手術。③ 需要鑒別的疾病：導致腹股溝區局部不適的其他疾病如脂肪瘤、精索炎、鞘膜積液、恥骨炎、滑膜炎、肌腱炎、髖關節炎、子宮內膜異位癥、淋巴結腫大、腫瘤轉移等。④ 術后并發癥：復發、慢性疼痛、血腫、血清腫、膿腫及其他感染相關并發癥。另外，針對可能的合并癥，如 40 歲以上患者可能合并有胃腸腫瘤疾病，術前的超聲檢查、CT 或 MRI 評估可以減少遺漏[4-6]。目前，針對腹股溝疝的輔助診斷手段主要有：超聲、CT、MRI 及疝囊造影術。筆者現結合指南及相關文獻，就不同檢查手段在腹壁疝診斷中的應用闡述如下。
1 針對輔助檢查的 2018 國際指南（ “腹股溝疝的管理” ）[7 ]建議
大部分腹股溝疝可以通過病史和臨床體格檢查明確。臨床癥狀和體格表現典型的腹股溝疝無需進一步輔助檢查。當腹股溝區不適存在，臨床體格檢查無法明確診斷時，需要借助輔助檢查。鑒別診斷懷疑為內收肌肌腱炎、恥骨炎、髖關節病、滑囊炎或子宮內膜移位癥時，優先考慮 MRI 檢查。當可疑腹股溝疝術后復發時，優先考慮臨床體格檢查聯合超聲檢查，如果仍然無法明確，CT 或 MRI 檢查可作為選擇。針對不明原因的非神經相關性慢性疼痛，需要借助超聲、CT 或 MRI 檢查來篩查網片因素、復發等可能因素。針對神經相關性慢性疼痛，超聲引導下的神經阻滯可以協助診斷。
2 超聲檢查
采用彩色多普勒超聲檢查腹股溝區包塊的效果顯著，能夠較準確地判斷鞘膜積液、淋巴結腫大嚴重程度、隱睪和腹股溝疝，為臨床鑒別不同的腹股溝區包塊提供可靠的依據[8]。因其方便、快捷，超聲可以較好地應用于急診腹股溝區不適患者的診斷[9]，指導急診治療。
國外文獻[10-12]也提示，超聲檢查可以協助評定腹股溝疝術后并發癥，比如：血腫、血清腫、膿腫及復發，也可以用來篩查睪丸萎縮、睪丸外傷、腹股溝管新生物（淋巴結、脂肪瘤、子宮圓韌帶囊腫等）、精索炎、精索靜脈曲張等問題。
再結合考慮經濟因素，超聲檢查可以作為體格檢查的一類良好補充。也有文獻[13]報道，臨床體格檢查結合超聲檢查對于腹股溝疝的診斷靈敏度高于單純體格檢查，可以降低漏診率。此外，2013 年的 1 篇綜合文獻的 meta 分析[14]結果提示，超聲檢查對于腹股溝疝的診斷靈敏度為 0.77，特異度為 0.86。超聲檢查可以協助完成初篩，但其整體感欠佳、組織結構細節顯示欠佳。一旦超聲檢查不能明確，進一步結合其他輔助檢查。
3 CT 檢查
CT 檢查的整體感更好，對結構細節辨認更佳，也更符合大部分外科醫生的診療習慣。有較多不同的特殊類型疝的個案報道[15-20]提示了 CT 評估對于診斷及制定治療方案的重要性。一些伴隨隱睪的腹股溝疝疝囊進入腹壁皮下形成巨大腹壁間隔疝，良好的術前評估可以指導切口選擇，與其他腹壁疝進行鑒別[17]。當巨大陰囊疝的疝囊底部超過大腿中點與膝蓋連線的中點時，往往需要減容手術，其內容物可為結直腸、小腸、網膜、膀胱、胃，甚至腎臟[21-27]，術前 CT 評估可以指導減容手術、整形手術等術式選擇[18]。一些特殊類型疝，如合并腎積水的輸尿管疝，術前 CT 檢查可以較好地給術者提供整體感，指導術式抉擇[16]。
文獻[19]報道，尸體解剖精索脂肪瘤的發生率為 36%～75%，疝修補術中發現精索脂肪瘤的比例為 21%～73%。腹腔鏡疝修補術后很容易遺漏精索脂肪瘤，而這些遺漏的脂肪瘤增加了復發的風險。CT 檢查對于精索脂肪瘤可以較好地鑒別，因此對于高度可疑或超聲篩查可疑的患者，可以進一步行 CT 篩查[19]。對于網片相關感染，CT 檢查可以較好地提示感染范圍和程度，指導治療。
考慮到經濟因素，歐洲 2016 年 1 篇報道[28]提示：針對非外傷性急性腹痛，小劑量 CT 檢查可以較好地發現腹股溝疝、結腸占位、憩室炎、急性胰腺炎等問題，費用與普通 X 線平片檢查類似。
為了提高 CT 檢查對于隱匿疝的診斷敏感性，有報道[29]提出：旋前體位 CT 檢查可以提高腹股溝疝的診斷率，特別是隱匿疝的診斷率。
4 MRI 檢查
MRI 檢查對于軟組織細節的辨認度較好，因此推薦用于恥骨炎、滑膜炎、肌腱炎等組織炎癥的鑒別，對隱匿疝的診斷價值也較大。
2016 年，法國 1 篇文獻[30]報道，應用 MRI 檢查評估了完全腹膜外疝修補術（TEP）后疼痛的 53 例患者，結果提示，MRI 可以較好地顯示網片周邊的纖維化程度和網片的平整度，提示 MRI 對于軟組織變化存在辨別優勢。
2014 年的 1 篇針對隱匿疝診斷的前瞻性隊列研究[31]提示（36 例患者），超聲檢查的靈敏度及特異度分別為 0.33 及 0，CT 檢查的靈敏度及特異度分別為 0.54 及 0.25，MRI 檢查的靈敏度及特異度分別為 0.91 及 0.92。該研究充分提示了 MRI 檢查對于隱匿疝的診斷優勢。該研究還給出了一個診斷流程圖（圖 1），可以作為腹股溝疝輔助檢查應用的一個指南圖。
圖1
示隱匿疝的診斷輔助檢查流程
5 疝囊造影
疝囊造影即將造影劑注入腹腔，通過 X 線來查看腹股溝區有無缺損。這種診斷方法只能查看疝，無法查看其他組織變化，且操作稍復雜。
2016 年，國內 1 篇關于氣腹造影多層螺旋 CT 對隱匿性腹股溝疝的應用研究[32]提示，確診率達到 96.88%（31/32）。雖然尚無該方法與 MRI 檢查的對比結果，且該方法較繁瑣，但仍不失為一種探索手段。
對于慢性感染，竇道造影也較多地應用于感染的診斷。
6 其他檢查手段
腹部手術史是疝發生的高危因素，腹腔腫瘤患者術后存在再發腹股溝疝的風險。針對這類患者，網片修補術后，腹股溝區局部在正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）影像中可能存在高代謝情況，需與轉移鑒別，不能盲目行手術，防止誤判[33]。
也有報道[34]提示，單光子發射型計算機斷層顯像（SPECT/CT）檢查對腹股溝疝術后睪丸壞死有診斷價值。
7 小結及展望
臨床體格檢查可以診斷大部分腹股溝疝，聯合超聲可提高診斷靈敏度。CT 檢查可給外科醫生提供較好的整體感和結構細節，針對復雜疝可以較好地指導術式選擇。MRI 檢查的軟組織辨識度較好，對隱匿疝、網片情況以及與組織炎癥類疾病鑒別有較好的提示作用。各項檢查均各有其優勢，需結合臨床實際進行選擇。隨著 3D 打印技術的進步，腹股溝區的精確立體影像會更好地指導臨床診療。
目前，臨床體格檢查公認為腹股溝疝的診斷金標準。1999 年，荷蘭的 1 項針對 41 例（82 側）患者的前瞻性隊列研究結果顯示，臨床體格檢查對于腹股溝疝的診斷特異度達到 0.963；然而，其診斷靈敏度僅為 0.745[1]。該研究[1]還表明，超聲的診斷特異度和靈敏度分別為 0.815 和 0.927，核磁共振（MRI）的診斷特異度和靈敏度分別為 0.963 和 0.945。因此，單純依靠臨床體格檢查，仍然存在一定的診斷空白，輔助檢查有一定的協助診斷價值。對于某些特殊情況，單純依靠體格檢查無法滿足診斷要求，也無法較好地指導治療。① 隱匿疝：體格檢查無法明確，文獻[2-3]報道，在 TAPP 術中探查時發現對側隱匿疝的比例為 13%～22%，針對這類問題，主流觀點建議修補。因此術前如果能夠及時發現可疑隱匿疝，可以適當增加行 TAPP 治療的比例，從而避免多次手術。② 其他特殊類型疝：Amyand 疝、Richter 疝、Littre 疝、Maydl 疝、輸尿管疝、滑疝、巨大陰囊疝、臨床表現復雜的疝、多發合并癥的疝及閉孔疝，若術前可以通過輔助檢查明確疝類型，可以指導圍手術期準備、術式選擇、是否需要減容及是否需要多學科協同手術。③ 需要鑒別的疾病：導致腹股溝區局部不適的其他疾病如脂肪瘤、精索炎、鞘膜積液、恥骨炎、滑膜炎、肌腱炎、髖關節炎、子宮內膜異位癥、淋巴結腫大、腫瘤轉移等。④ 術后并發癥：復發、慢性疼痛、血腫、血清腫、膿腫及其他感染相關并發癥。另外，針對可能的合并癥，如 40 歲以上患者可能合并有胃腸腫瘤疾病，術前的超聲檢查、CT 或 MRI 評估可以減少遺漏[4-6]。目前，針對腹股溝疝的輔助診斷手段主要有：超聲、CT、MRI 及疝囊造影術。筆者現結合指南及相關文獻，就不同檢查手段在腹壁疝診斷中的應用闡述如下。
1 針對輔助檢查的 2018 國際指南（ “腹股溝疝的管理” ）[7 ]建議
大部分腹股溝疝可以通過病史和臨床體格檢查明確。臨床癥狀和體格表現典型的腹股溝疝無需進一步輔助檢查。當腹股溝區不適存在，臨床體格檢查無法明確診斷時，需要借助輔助檢查。鑒別診斷懷疑為內收肌肌腱炎、恥骨炎、髖關節病、滑囊炎或子宮內膜移位癥時，優先考慮 MRI 檢查。當可疑腹股溝疝術后復發時，優先考慮臨床體格檢查聯合超聲檢查，如果仍然無法明確，CT 或 MRI 檢查可作為選擇。針對不明原因的非神經相關性慢性疼痛，需要借助超聲、CT 或 MRI 檢查來篩查網片因素、復發等可能因素。針對神經相關性慢性疼痛，超聲引導下的神經阻滯可以協助診斷。
2 超聲檢查
采用彩色多普勒超聲檢查腹股溝區包塊的效果顯著，能夠較準確地判斷鞘膜積液、淋巴結腫大嚴重程度、隱睪和腹股溝疝，為臨床鑒別不同的腹股溝區包塊提供可靠的依據[8]。因其方便、快捷，超聲可以較好地應用于急診腹股溝區不適患者的診斷[9]，指導急診治療。
國外文獻[10-12]也提示，超聲檢查可以協助評定腹股溝疝術后并發癥，比如：血腫、血清腫、膿腫及復發，也可以用來篩查睪丸萎縮、睪丸外傷、腹股溝管新生物（淋巴結、脂肪瘤、子宮圓韌帶囊腫等）、精索炎、精索靜脈曲張等問題。
再結合考慮經濟因素，超聲檢查可以作為體格檢查的一類良好補充。也有文獻[13]報道，臨床體格檢查結合超聲檢查對于腹股溝疝的診斷靈敏度高于單純體格檢查，可以降低漏診率。此外，2013 年的 1 篇綜合文獻的 meta 分析[14]結果提示，超聲檢查對于腹股溝疝的診斷靈敏度為 0.77，特異度為 0.86。超聲檢查可以協助完成初篩，但其整體感欠佳、組織結構細節顯示欠佳。一旦超聲檢查不能明確，進一步結合其他輔助檢查。
3 CT 檢查
CT 檢查的整體感更好，對結構細節辨認更佳，也更符合大部分外科醫生的診療習慣。有較多不同的特殊類型疝的個案報道[15-20]提示了 CT 評估對于診斷及制定治療方案的重要性。一些伴隨隱睪的腹股溝疝疝囊進入腹壁皮下形成巨大腹壁間隔疝，良好的術前評估可以指導切口選擇，與其他腹壁疝進行鑒別[17]。當巨大陰囊疝的疝囊底部超過大腿中點與膝蓋連線的中點時，往往需要減容手術，其內容物可為結直腸、小腸、網膜、膀胱、胃，甚至腎臟[21-27]，術前 CT 評估可以指導減容手術、整形手術等術式選擇[18]。一些特殊類型疝，如合并腎積水的輸尿管疝，術前 CT 檢查可以較好地給術者提供整體感，指導術式抉擇[16]。
文獻[19]報道，尸體解剖精索脂肪瘤的發生率為 36%～75%，疝修補術中發現精索脂肪瘤的比例為 21%～73%。腹腔鏡疝修補術后很容易遺漏精索脂肪瘤，而這些遺漏的脂肪瘤增加了復發的風險。CT 檢查對于精索脂肪瘤可以較好地鑒別，因此對于高度可疑或超聲篩查可疑的患者，可以進一步行 CT 篩查[19]。對于網片相關感染，CT 檢查可以較好地提示感染范圍和程度，指導治療。
考慮到經濟因素，歐洲 2016 年 1 篇報道[28]提示：針對非外傷性急性腹痛，小劑量 CT 檢查可以較好地發現腹股溝疝、結腸占位、憩室炎、急性胰腺炎等問題，費用與普通 X 線平片檢查類似。
為了提高 CT 檢查對于隱匿疝的診斷敏感性，有報道[29]提出：旋前體位 CT 檢查可以提高腹股溝疝的診斷率，特別是隱匿疝的診斷率。
4 MRI 檢查
MRI 檢查對于軟組織細節的辨認度較好，因此推薦用于恥骨炎、滑膜炎、肌腱炎等組織炎癥的鑒別，對隱匿疝的診斷價值也較大。
2016 年，法國 1 篇文獻[30]報道，應用 MRI 檢查評估了完全腹膜外疝修補術（TEP）后疼痛的 53 例患者，結果提示，MRI 可以較好地顯示網片周邊的纖維化程度和網片的平整度，提示 MRI 對于軟組織變化存在辨別優勢。
2014 年的 1 篇針對隱匿疝診斷的前瞻性隊列研究[31]提示（36 例患者），超聲檢查的靈敏度及特異度分別為 0.33 及 0，CT 檢查的靈敏度及特異度分別為 0.54 及 0.25，MRI 檢查的靈敏度及特異度分別為 0.91 及 0.92。該研究充分提示了 MRI 檢查對于隱匿疝的診斷優勢。該研究還給出了一個診斷流程圖（圖 1），可以作為腹股溝疝輔助檢查應用的一個指南圖。
圖1
示隱匿疝的診斷輔助檢查流程
5 疝囊造影
疝囊造影即將造影劑注入腹腔，通過 X 線來查看腹股溝區有無缺損。這種診斷方法只能查看疝，無法查看其他組織變化，且操作稍復雜。
2016 年，國內 1 篇關于氣腹造影多層螺旋 CT 對隱匿性腹股溝疝的應用研究[32]提示，確診率達到 96.88%（31/32）。雖然尚無該方法與 MRI 檢查的對比結果，且該方法較繁瑣，但仍不失為一種探索手段。
對于慢性感染，竇道造影也較多地應用于感染的診斷。
6 其他檢查手段
腹部手術史是疝發生的高危因素，腹腔腫瘤患者術后存在再發腹股溝疝的風險。針對這類患者，網片修補術后，腹股溝區局部在正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）影像中可能存在高代謝情況，需與轉移鑒別，不能盲目行手術，防止誤判[33]。
也有報道[34]提示，單光子發射型計算機斷層顯像（SPECT/CT）檢查對腹股溝疝術后睪丸壞死有診斷價值。
7 小結及展望
臨床體格檢查可以診斷大部分腹股溝疝，聯合超聲可提高診斷靈敏度。CT 檢查可給外科醫生提供較好的整體感和結構細節，針對復雜疝可以較好地指導術式選擇。MRI 檢查的軟組織辨識度較好，對隱匿疝、網片情況以及與組織炎癥類疾病鑒別有較好的提示作用。各項檢查均各有其優勢，需結合臨床實際進行選擇。隨著 3D 打印技術的進步，腹股溝區的精確立體影像會更好地指導臨床診療。
