引用本文： 顏京強, 陳允惠, 張鯤, 齊浩山, 趙俊成, 李大林. AngioJet 機械吸栓輔助治療急性下肢深靜脈血栓形成. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 168-173. doi: 10.7507/1007-9424.201810014 復制
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科的常見病和多發病。導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）和經皮機械吸栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）已成為急性下肢 DVT 的重要治療手段。CDT 可提高血栓的溶解率，降低深靜脈形成后綜合征（post-thrombotic Syndrome，PTS）的發生率[1]；PMT 可快速清除深靜脈血栓，恢復深靜脈通暢性，其血栓減容的優勢逐漸受到認可[2]。青島市市立醫院血管外科于 2015 年 12 月至 2018 年 6 月期間應用 AngioJet（波士頓科學公司，美國）機械吸栓治療了 72 例急性下肢 DVT 患者，取得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：2015 年 12 月至 2018 年 6 月期間青島市市立醫院血管外科收治的急性期（病程短于等于 14 d）下肢 DVT 患者，DVT 為中央型或混合型，采用 AngioJet 機械吸栓治療。病例排除標準：① 病程長于 14 d；② 周圍性 DVT；③ 未采用 AngioJet 機械吸栓治療。根據病例納入標準，納入青島市市立醫院血管外科收治的 72 例急性下肢 DVT 患者，均行 AngioJet 機械吸栓。其中男 44 例，女 28 例；年齡 32～81 歲、（61±15）歲。臨床表現為突發肢體腫脹，發病病程 4 h～14 d、（6±4）d，其中累及左下肢 62 例，右下肢 10 例，均通過下肢靜脈超聲確診為中央型或混合型 DVT。合并髂靜脈壓迫綜合征（May-Thurner 綜合征）35 例，惡性腫瘤 16 例，中樞神經系統疾病 5 例，患肢外傷 4 例，結締組織疾病 3 例；有婦產科及骨科手術史 8 例。AngioJet 機械吸栓的排除標準包括：存在造影劑過敏、腎功能不全等介入手術禁忌，重度心肺功能不全、周圍型 DVT 等。
1.2 治療方法
1.2.1 下腔靜脈濾器置入
所有患者均行下腔靜脈可回收濾器置入術。局麻下經健側股靜脈將濾器置于腎靜脈以下的下腔靜脈段，釋放完畢后濾器上緣平低位腎靜脈開口下緣為最佳。其中 3 例患者因下腔靜脈血栓形成，將濾器置于腎靜脈水平以上。其中應用 Aegisy 濾器（深圳先健）69 例，Denali 濾器（美國巴德）3 例。
1.2.2 AngioJet 機械吸栓及 CDT 治療
濾器釋放完畢后，63 例順行穿刺患肢腘靜脈，9 例經健側股靜脈翻山入患肢深靜脈，造影明確血栓范圍（圖 1a-1c）后，行血栓減容治療。63 例順行穿刺患肢腘靜脈者，未采用超聲引導穿刺，采取靜脈造影定位患肢腘靜脈途徑進行穿刺，患者取俯臥位，自患肢足背靜脈留置針手推造影劑順行靜脈造影定位腘靜脈，以 seldinger 技術順行穿刺腘靜脈。因通過翻山技術可擴大機械吸栓范圍至膝下段腘靜脈，因此自 2018 年 1 月起筆者嘗試首先通過翻山技術行患肢深靜脈機械吸栓，若翻山途徑不能成功則采用患肢順行穿刺腘靜脈途徑進行機械吸栓；因髂靜脈狹窄、靜脈瓣膜縫隙通過困難等因素，目前共 9 例成功完成通過翻山技術的機械吸栓及 CDT 溶栓治療。AngioJet 機械吸栓方法：將尿激酶 40 萬 U 溶于 100 mL 生理鹽水中，選擇 Power Pulse 噴射模式，將尿激酶噴射于深靜脈血栓內；等待溶栓 15 min；調至抽吸模式，進行機械吸栓，導管推進或回撤速度控制在 2 mm/s，吸栓后進行造影（圖 1d-1f），抽吸時間不超過 480 s，具體操作參照《AngioJet 機械血栓清除術治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識》[3]。對于 PMT 后仍有血栓殘留者，聯合 CDT（Unifuse 溶栓導管，Angiodynamics 公司，美國）繼續溶栓治療。CDT 溶栓時每日尿激酶總量為 60～90 萬 U，溶栓時間為 2～5 d。
圖1
示本組患者手術前后的造影結果及血栓攔截結果
a–c：左下肢 DVT 造影結果，呈雙軌征（俯臥位），見左股靜脈下段血栓（a）、左股靜脈上段血栓（b）及左髂靜脈血栓（c），白箭指示血栓；d–f：示 AngioJet 吸栓后左下肢靜脈造影結果（俯臥位），見左股靜脈下段通暢（d）、左股靜脈上段通暢（e）及左髂靜脈狹窄（白箭）、少量血栓殘留（f）；g：左髂靜脈 PTA，球囊壓跡明顯（俯臥位）；h：示支架置入后，左髂靜脈通暢（俯臥位）；i：示濾器內攔截的血栓；j 和 k：示隨訪 2 年的右下肢靜脈造影結果，見右股靜脈上段管腔狹窄（j 圖白箭）和右髂靜脈重度狹窄（k 圖白箭）、盆腔側支血管形成
1.2.3 髂靜脈球囊擴張成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架置入術
AngioJet 機械吸栓后行髂靜脈造影，對于髂靜脈狹窄大于 50% 者，有良好的流入道，一期行髂靜脈 PTA（Atalas 球囊，直徑 8～12 mm，長度 4～6 cm，美國巴德，具體見圖 1g）和支架（E-Luminexx 支架，直徑 10～12 mm，長度 4～12 cm，美國巴德）置入術（圖 1h）；對于髂靜脈存在嚴重狹窄或閉塞的病例，但髂股靜脈血栓殘留較多，須聯合 CDT 治療者，一期行髂靜脈 PTA，CDT 治療后二期行髂靜脈支架置入術。
髂靜脈支架置入指征及方案：髂靜脈狹窄大于 50%，行 PTA 后，均行髂靜脈支架置入術，支架直徑選擇 10～12 mm，支架近端進入下腔靜脈0.5 cm，避免進入過多影響對側髂靜脈血流；支架遠端超過狹窄段至少 2 cm，支架釋放完畢后進行正側位髂靜脈造影，觀察支架形態，若存在支架受壓狹窄，則進行球囊后擴張；若仍受壓明顯且狹窄大于 50%，則置入第 2 枚支架重疊支撐，并再次球囊擴張成形。
1.2.4 濾器回收術
所有患者在血栓減容治療后均建議行濾器回收術。本組患者成功回收濾器 69 例，3 例患者因惡性腫瘤拒絕行濾器回收。技術成功率為 100%，8 例患者（11.59%）可見濾器內捕獲血栓（圖1i），濾器回收后所有患者均無肺栓塞（pulmonary embolism，PE）癥狀。
1.2.5 抗凝治療
所有患者均進行規范的抗凝治療。術后常規給予低分子肝素過渡至華法林抗凝，維持 PT 國際標準化比值（PT-INR）為 2～3，或應用利伐沙班抗凝。利伐沙班使用方法：發病 3 周以內口服 15 mg，2 次/d，3 周后改口服 20 mg，1 次/d，無需監測凝血指標。
1.3 治療效果評價標準
1.3.1 血栓清除效果評價標準
通過血栓評分計算血栓清除率[4]。首先將深靜脈分為 7 段（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近段、股淺靜脈遠段和腘靜脈），根據靜脈造影結果評價各段通暢情況，完全通暢為 0 分，閉塞<50%為 1 分，閉塞 50%～99% 為 2 分，完全閉塞為 3 分；溶栓前、后各段分值相加得到溶栓前、后得分。血栓清除率（%）=（溶栓前得分–溶栓后得分）／溶栓前得分×100%。根據血栓清除率將血栓清除效果分為3 級：Ⅰ級，血栓清除率<50%；Ⅱ級，血栓清除率為 50%～99%；Ⅲ級，血栓清除率為 100%。
1.3.2 PTS 嚴重程度評定標準
根據 Villalta 評分表（表 1）[5]計算患者得分，評定 PTS 的嚴重程度。
表1
Villalta 評分表
每個項目得分之和即為最終得分：無 PTS，最終得分 0～4 分；輕度：最終得分 5～9 分；中度，最終得分 10～14 分；重度，最終得分≥15 分或出現靜脈性潰瘍。
1.4 隨訪
分別于術后 3 個月、6 個月、1 年及 2 年對患者進行隨訪。隨訪內容包括 PTS 發生情況和出血并發癥，以及行下肢靜脈彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影評價髂股靜脈通暢性及髂靜脈支架通暢性。
2 結果
本組病例中，Ⅲ級溶栓 49 例（68.05%），Ⅱ級溶栓 20 例（27.78%），Ⅰ級溶栓 3 例（4.17%）。并發穿刺點出血 5 例，給予壓迫止血處理，無大出血和重要臟器出血病例。
72 例患者的 72 條肢體均成功行 AngioJet 機械吸栓，其中 30 例患者單純行 PMT 治療，42 例患者行 PMT 聯合 CDT 治療。置管溶栓時間（58±15）h，尿激酶使用量（164.51±38.27）萬 U。所有病例均出現 PMT 后血紅蛋白尿（100%），給予充分水化及堿化尿液后，均在術后 24 h 內消失。PMT 過程中出現心律、血壓下降等類迷走神經反射 26 例（36.11%），暫停操作后自行緩解；出現畏寒、寒戰反應 9 例（12.50%），給予地塞米松、異丙嗪等對癥處理后緩解。
35 例（48.61%）合并左側 May-Thurner 綜合征者需行支架置入，其中 34 例成功置入髂靜脈支架，共置入 E-Luminexx 支架 35 枚（1 例因靜脈受壓嚴重置入 2 枚支架重疊支撐），1 例拒絕行支架置入術。一期置入髂靜脈支架 29 例，二期置入髂靜脈支架 5 例。1 例出現髂靜脈球囊擴張后破裂出血，置入覆膜支架 1 枚（Gore Viabahn，美國戈爾公司）后，髂靜脈出血消失。
術后 3 個月、6 個月、1 年及 2 年實現隨訪的患者數量分別為 71、56、44 及 15 例。根據 Villalta 評分表，在 3 個月、6 個月、1 年及 2 年時實際隨訪患者中出現 PTS 的患者數（比例）分別為 1（1.41%）、2（3.57%）、2（4.55%）及 3 例（20.00%），均為輕度 PTS，未出現重度 PTS 患者。其中髂靜脈支架置入患者隨訪至 1 年時均未發生 PTS，隨訪至 2 年時僅 1 例（1/8）發生了輕度 PTS。隨訪至 1 年，3 例Ⅰ級溶栓患者的深靜脈仍未完全再通，3 例股靜脈節段性閉塞，髂股靜脈通暢率為 86.36%（38/44）；髂靜脈支架通暢率為 100%（23/23）；隨訪至 2 年，1 例原Ⅰ級溶栓患者的髂股靜脈仍未完全再通（圖 1j 和圖 1k），1 例深靜脈血栓復發，1 例髂靜脈支架閉塞，髂股靜脈通暢率為 80.00%（12/15）；髂靜脈支架通暢率為 87.50%（7/8）。髂靜脈支架置入患者隨訪至 2 年，未見支架移位發生。所有患者隨訪期間無大出血或重要臟器出血。
3 討論
下肢 DVT 的發病率較高，并且以左下肢 DVT 多見，May-Thurner 綜合征所致的血流緩慢是重要病因[6]。本組 72 例急性下肢 DVT 患者中，35 例（48.61%）合并狹窄程度大于 50% 的 May-Thurner 綜合征。因此保持下肢深靜脈血流通暢是預防 DVT 復發的重要措施。PE 和 PTS 是下肢 DVT 的主要危害[7]，臨床治療的目的即為降低致死性 PE 和 PTS 的發生率、預防 DVT 復發。目前下肢 DVT 的治療方法包括抗凝、CDT、PMT、系統性溶栓等措施。抗凝治療是下肢 DVT 治療的基礎，雖然單純抗凝治療可以降低 PE 的發生率、預防血栓復發，但是其不能有效地降低 PTS 的發生率[8]。有文獻報道，單純抗凝治療后 PTS 發生率高達 20%～50%[9]，術后 1 年隨訪重度 PTS 患者的比例甚至達到 19.9%[10]。系統性溶栓的深靜脈溶栓效果欠佳，出血風險較高。CDT 和 PMT 是 2 種重要的血栓減容治療方法[11]，可有效地清除深靜脈血栓，恢復深靜脈管腔的通暢性，保留瓣膜功能[12-13]，降低 PTS 的發生率[14]。CaVenT 臨床試驗[15]的 5 年隨訪結果提示，CDT 治療組的 PTS 發生率較對照組明顯降低。據報道，CDT 治療后有 70%～90%的患者可獲得Ⅱ級及Ⅲ級溶栓[16]，而 PMT 治療后高達 96%的患者可獲得Ⅱ級及Ⅲ級溶栓[17]，PMT 的優勢逐漸受到認可。
AngioJet 是 PMT 的主要的機械吸栓器械之一，其根據高速水流形成的伯努利效應，將血栓從靜脈管腔內吸出，同時它還具有藥物噴射模式，將溶栓藥物噴射到血栓中，同時起到碎栓和溶栓的作用。PMT 具有快速清除血栓、開通血流、及時緩解肢體遠端靜脈高壓狀態、快速緩解肢體腫脹、保存瓣膜功能等特點[18]，尤其對于無法溶栓的患者可單獨應用 PMT 治療[19]。相對于單純 CDT，PMT 還具有減少溶栓藥物用量、縮短療程等優勢[20-21]，對于急性下肢 DVT 具有確切療效，但單純 PMT 治療往往難以達到完全清除血栓的目的[22]。PEARL 多中心研究[23]中，僅有 4%（13/329）的患者可單獨使用 PMT 達到治療效果，多數患者需要 CDT 輔助治療。本組 72 例患者中有 42 例（58.33%）聯合 CDT 進行了溶栓治療，達到了滿意療效。1 年和 2 年的髂股靜脈通暢率分別為 86.36% 和 80.00%，略高于文獻報道[23]，考慮與本組病例均處于 DVT 急性期有關。
在本組病例中，PMT 術中出現心率及血壓下降的發生率為 36.11%，與孫縉紅等[24]報道的 44.4%（16/36）的發生率基本一致，但遠高于 PEARL 研究[23]報道的 0.9%（3/329）。心率及血壓下降原因考慮為靜脈機械吸栓過程中高速水流沖擊靜脈壁導致類迷走神經反射所致，一般暫停操作即可恢復。血紅蛋白尿是 PMT 術后的常見并發癥[24-25]，與吸栓過程中紅細胞破壞有關，經水化及堿化尿液即可消失，本組所有患者均出現不同程度的血紅蛋白尿，說明術中紅細胞的破壞不可避免，因此應嚴格掌握吸栓時間，盡量減少紅細胞破壞。本組患者 PMT 術中出現畏寒、寒戰的發生率為 12.50%，原因可能為，PMT 后立即經鞘管行靜脈造影導致深靜脈內破壞的紅細胞及其他物質快速進入血液循環導致全身反應，縮短吸栓時間、減少紅細胞破壞以及推遲靜脈造影時間可有效預防此并發癥的發生。在 PMT 過程中，如何在盡量短的吸栓時間內達到滿意的吸栓效果？筆者認為，吸栓前常規選擇 Power Pulse 噴射模式，將尿激酶高壓噴射于深靜脈血栓內并等待 15 min，以達到碎栓、溶栓及松解血栓的目的，可提高隨后的血栓抽吸效果；對于吸栓效果欠佳者，在前進或后退吸栓過程中可旋轉導管調整導管吸栓工作區的方向，提高吸栓效率[24]。
在 PMT 過程中使用 AngioJet 進行高速水流沖擊血栓，存在血栓脫落導致 PE 的風險。本組病例的血栓捕獲率為 11.59%（8/69），濾器回收前造影可見濾器內小的充盈缺損影，往往并不影響濾器的回收，血栓常隨濾器一并取出。毛由軍等[25]報道的下腔靜脈內血栓捕獲率為 20%；Arko 等[26]報道了 30 例下肢 DVT 患者使用 PMT 聯合 CDT 治療，9 例未置入下腔靜脈濾器，術后肺動脈 CT 血管造影證實 5 例發生了 PE。因此，PMT 和 CDT 術前雖未強制推薦預防性置入下腔靜脈濾器，但是文獻回顧中大多數研究者仍然傾向于置入下腔靜脈濾器以減少 PE 的發生[20]，筆者亦認為 PMT 和 CDT 前應常規置入下腔靜脈濾器，以保證患者安全，但建議選擇可回收腔靜脈濾器[27]，并盡早取出。
AngioJet 機械吸栓后造影明確髂靜脈狹窄程度大于 50% 者應及時行 PTA 和支架置入術[28]，如流入道血流良好，建議一期行髂靜脈 PTA 和支架置入術，恢復髂靜脈通暢。本組病例中髂靜脈支架置入 34 例（35 枚），一期置入支架 29 例，隨訪期間除 1 例閉塞外，其他支架均保持通暢，2 年通暢率為 87.50%。但也有學者[29]報道認為，PMT 聯合 CDT 溶栓后二期置入髂靜脈支架的效果優于一期支架置入。雖然髂靜脈支架置入術后的出血發生率較低，但仍須謹慎評估，一旦發生髂靜脈出血而未被發現，因術后持續抗凝，往往亦會出現嚴重后果，本組病例即出現 1 例髂靜脈支架術后出血患者，置入 Viabahn 覆膜支架封閉髂靜脈破裂出血處，未發生嚴重后果。
AngioJet 機械吸栓輔以 CDT 治療急性期下肢 DVT 患者，可快速和有效地清除深靜脈血栓，若患者合并 May-Thurner 綜合征可一期行髂靜脈 PTA 和支架置入術，恢復深靜脈通暢性。AngioJet 機械吸栓輔助治療急性下肢 DVT，血栓清除效果確切，可有效縮短療程，降低 PTS 的發生率，其遠期療效有待進一步觀察。
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科的常見病和多發病。導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）和經皮機械吸栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）已成為急性下肢 DVT 的重要治療手段。CDT 可提高血栓的溶解率，降低深靜脈形成后綜合征（post-thrombotic Syndrome，PTS）的發生率[1]；PMT 可快速清除深靜脈血栓，恢復深靜脈通暢性，其血栓減容的優勢逐漸受到認可[2]。青島市市立醫院血管外科于 2015 年 12 月至 2018 年 6 月期間應用 AngioJet（波士頓科學公司，美國）機械吸栓治療了 72 例急性下肢 DVT 患者，取得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：2015 年 12 月至 2018 年 6 月期間青島市市立醫院血管外科收治的急性期（病程短于等于 14 d）下肢 DVT 患者，DVT 為中央型或混合型，采用 AngioJet 機械吸栓治療。病例排除標準：① 病程長于 14 d；② 周圍性 DVT；③ 未采用 AngioJet 機械吸栓治療。根據病例納入標準，納入青島市市立醫院血管外科收治的 72 例急性下肢 DVT 患者，均行 AngioJet 機械吸栓。其中男 44 例，女 28 例；年齡 32～81 歲、（61±15）歲。臨床表現為突發肢體腫脹，發病病程 4 h～14 d、（6±4）d，其中累及左下肢 62 例，右下肢 10 例，均通過下肢靜脈超聲確診為中央型或混合型 DVT。合并髂靜脈壓迫綜合征（May-Thurner 綜合征）35 例，惡性腫瘤 16 例，中樞神經系統疾病 5 例，患肢外傷 4 例，結締組織疾病 3 例；有婦產科及骨科手術史 8 例。AngioJet 機械吸栓的排除標準包括：存在造影劑過敏、腎功能不全等介入手術禁忌，重度心肺功能不全、周圍型 DVT 等。
1.2 治療方法
1.2.1 下腔靜脈濾器置入
所有患者均行下腔靜脈可回收濾器置入術。局麻下經健側股靜脈將濾器置于腎靜脈以下的下腔靜脈段，釋放完畢后濾器上緣平低位腎靜脈開口下緣為最佳。其中 3 例患者因下腔靜脈血栓形成，將濾器置于腎靜脈水平以上。其中應用 Aegisy 濾器（深圳先健）69 例，Denali 濾器（美國巴德）3 例。
1.2.2 AngioJet 機械吸栓及 CDT 治療
濾器釋放完畢后，63 例順行穿刺患肢腘靜脈，9 例經健側股靜脈翻山入患肢深靜脈，造影明確血栓范圍（圖 1a-1c）后，行血栓減容治療。63 例順行穿刺患肢腘靜脈者，未采用超聲引導穿刺，采取靜脈造影定位患肢腘靜脈途徑進行穿刺，患者取俯臥位，自患肢足背靜脈留置針手推造影劑順行靜脈造影定位腘靜脈，以 seldinger 技術順行穿刺腘靜脈。因通過翻山技術可擴大機械吸栓范圍至膝下段腘靜脈，因此自 2018 年 1 月起筆者嘗試首先通過翻山技術行患肢深靜脈機械吸栓，若翻山途徑不能成功則采用患肢順行穿刺腘靜脈途徑進行機械吸栓；因髂靜脈狹窄、靜脈瓣膜縫隙通過困難等因素，目前共 9 例成功完成通過翻山技術的機械吸栓及 CDT 溶栓治療。AngioJet 機械吸栓方法：將尿激酶 40 萬 U 溶于 100 mL 生理鹽水中，選擇 Power Pulse 噴射模式，將尿激酶噴射于深靜脈血栓內；等待溶栓 15 min；調至抽吸模式，進行機械吸栓，導管推進或回撤速度控制在 2 mm/s，吸栓后進行造影（圖 1d-1f），抽吸時間不超過 480 s，具體操作參照《AngioJet 機械血栓清除術治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識》[3]。對于 PMT 后仍有血栓殘留者，聯合 CDT（Unifuse 溶栓導管，Angiodynamics 公司，美國）繼續溶栓治療。CDT 溶栓時每日尿激酶總量為 60～90 萬 U，溶栓時間為 2～5 d。
圖1
示本組患者手術前后的造影結果及血栓攔截結果
a–c：左下肢 DVT 造影結果，呈雙軌征（俯臥位），見左股靜脈下段血栓（a）、左股靜脈上段血栓（b）及左髂靜脈血栓（c），白箭指示血栓；d–f：示 AngioJet 吸栓后左下肢靜脈造影結果（俯臥位），見左股靜脈下段通暢（d）、左股靜脈上段通暢（e）及左髂靜脈狹窄（白箭）、少量血栓殘留（f）；g：左髂靜脈 PTA，球囊壓跡明顯（俯臥位）；h：示支架置入后，左髂靜脈通暢（俯臥位）；i：示濾器內攔截的血栓；j 和 k：示隨訪 2 年的右下肢靜脈造影結果，見右股靜脈上段管腔狹窄（j 圖白箭）和右髂靜脈重度狹窄（k 圖白箭）、盆腔側支血管形成
1.2.3 髂靜脈球囊擴張成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架置入術
AngioJet 機械吸栓后行髂靜脈造影，對于髂靜脈狹窄大于 50% 者，有良好的流入道，一期行髂靜脈 PTA（Atalas 球囊，直徑 8～12 mm，長度 4～6 cm，美國巴德，具體見圖 1g）和支架（E-Luminexx 支架，直徑 10～12 mm，長度 4～12 cm，美國巴德）置入術（圖 1h）；對于髂靜脈存在嚴重狹窄或閉塞的病例，但髂股靜脈血栓殘留較多，須聯合 CDT 治療者，一期行髂靜脈 PTA，CDT 治療后二期行髂靜脈支架置入術。
髂靜脈支架置入指征及方案：髂靜脈狹窄大于 50%，行 PTA 后，均行髂靜脈支架置入術，支架直徑選擇 10～12 mm，支架近端進入下腔靜脈0.5 cm，避免進入過多影響對側髂靜脈血流；支架遠端超過狹窄段至少 2 cm，支架釋放完畢后進行正側位髂靜脈造影，觀察支架形態，若存在支架受壓狹窄，則進行球囊后擴張；若仍受壓明顯且狹窄大于 50%，則置入第 2 枚支架重疊支撐，并再次球囊擴張成形。
1.2.4 濾器回收術
所有患者在血栓減容治療后均建議行濾器回收術。本組患者成功回收濾器 69 例，3 例患者因惡性腫瘤拒絕行濾器回收。技術成功率為 100%，8 例患者（11.59%）可見濾器內捕獲血栓（圖1i），濾器回收后所有患者均無肺栓塞（pulmonary embolism，PE）癥狀。
1.2.5 抗凝治療
所有患者均進行規范的抗凝治療。術后常規給予低分子肝素過渡至華法林抗凝，維持 PT 國際標準化比值（PT-INR）為 2～3，或應用利伐沙班抗凝。利伐沙班使用方法：發病 3 周以內口服 15 mg，2 次/d，3 周后改口服 20 mg，1 次/d，無需監測凝血指標。
1.3 治療效果評價標準
1.3.1 血栓清除效果評價標準
通過血栓評分計算血栓清除率[4]。首先將深靜脈分為 7 段（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近段、股淺靜脈遠段和腘靜脈），根據靜脈造影結果評價各段通暢情況，完全通暢為 0 分，閉塞<50%為 1 分，閉塞 50%～99% 為 2 分，完全閉塞為 3 分；溶栓前、后各段分值相加得到溶栓前、后得分。血栓清除率（%）=（溶栓前得分–溶栓后得分）／溶栓前得分×100%。根據血栓清除率將血栓清除效果分為3 級：Ⅰ級，血栓清除率<50%；Ⅱ級，血栓清除率為 50%～99%；Ⅲ級，血栓清除率為 100%。
1.3.2 PTS 嚴重程度評定標準
根據 Villalta 評分表（表 1）[5]計算患者得分，評定 PTS 的嚴重程度。
表1
Villalta 評分表
每個項目得分之和即為最終得分：無 PTS，最終得分 0～4 分；輕度：最終得分 5～9 分；中度，最終得分 10～14 分；重度，最終得分≥15 分或出現靜脈性潰瘍。
1.4 隨訪
分別于術后 3 個月、6 個月、1 年及 2 年對患者進行隨訪。隨訪內容包括 PTS 發生情況和出血并發癥，以及行下肢靜脈彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影評價髂股靜脈通暢性及髂靜脈支架通暢性。
2 結果
本組病例中，Ⅲ級溶栓 49 例（68.05%），Ⅱ級溶栓 20 例（27.78%），Ⅰ級溶栓 3 例（4.17%）。并發穿刺點出血 5 例，給予壓迫止血處理，無大出血和重要臟器出血病例。
72 例患者的 72 條肢體均成功行 AngioJet 機械吸栓，其中 30 例患者單純行 PMT 治療，42 例患者行 PMT 聯合 CDT 治療。置管溶栓時間（58±15）h，尿激酶使用量（164.51±38.27）萬 U。所有病例均出現 PMT 后血紅蛋白尿（100%），給予充分水化及堿化尿液后，均在術后 24 h 內消失。PMT 過程中出現心律、血壓下降等類迷走神經反射 26 例（36.11%），暫停操作后自行緩解；出現畏寒、寒戰反應 9 例（12.50%），給予地塞米松、異丙嗪等對癥處理后緩解。
35 例（48.61%）合并左側 May-Thurner 綜合征者需行支架置入，其中 34 例成功置入髂靜脈支架，共置入 E-Luminexx 支架 35 枚（1 例因靜脈受壓嚴重置入 2 枚支架重疊支撐），1 例拒絕行支架置入術。一期置入髂靜脈支架 29 例，二期置入髂靜脈支架 5 例。1 例出現髂靜脈球囊擴張后破裂出血，置入覆膜支架 1 枚（Gore Viabahn，美國戈爾公司）后，髂靜脈出血消失。
術后 3 個月、6 個月、1 年及 2 年實現隨訪的患者數量分別為 71、56、44 及 15 例。根據 Villalta 評分表，在 3 個月、6 個月、1 年及 2 年時實際隨訪患者中出現 PTS 的患者數（比例）分別為 1（1.41%）、2（3.57%）、2（4.55%）及 3 例（20.00%），均為輕度 PTS，未出現重度 PTS 患者。其中髂靜脈支架置入患者隨訪至 1 年時均未發生 PTS，隨訪至 2 年時僅 1 例（1/8）發生了輕度 PTS。隨訪至 1 年，3 例Ⅰ級溶栓患者的深靜脈仍未完全再通，3 例股靜脈節段性閉塞，髂股靜脈通暢率為 86.36%（38/44）；髂靜脈支架通暢率為 100%（23/23）；隨訪至 2 年，1 例原Ⅰ級溶栓患者的髂股靜脈仍未完全再通（圖 1j 和圖 1k），1 例深靜脈血栓復發，1 例髂靜脈支架閉塞，髂股靜脈通暢率為 80.00%（12/15）；髂靜脈支架通暢率為 87.50%（7/8）。髂靜脈支架置入患者隨訪至 2 年，未見支架移位發生。所有患者隨訪期間無大出血或重要臟器出血。
3 討論
下肢 DVT 的發病率較高，并且以左下肢 DVT 多見，May-Thurner 綜合征所致的血流緩慢是重要病因[6]。本組 72 例急性下肢 DVT 患者中，35 例（48.61%）合并狹窄程度大于 50% 的 May-Thurner 綜合征。因此保持下肢深靜脈血流通暢是預防 DVT 復發的重要措施。PE 和 PTS 是下肢 DVT 的主要危害[7]，臨床治療的目的即為降低致死性 PE 和 PTS 的發生率、預防 DVT 復發。目前下肢 DVT 的治療方法包括抗凝、CDT、PMT、系統性溶栓等措施。抗凝治療是下肢 DVT 治療的基礎，雖然單純抗凝治療可以降低 PE 的發生率、預防血栓復發，但是其不能有效地降低 PTS 的發生率[8]。有文獻報道，單純抗凝治療后 PTS 發生率高達 20%～50%[9]，術后 1 年隨訪重度 PTS 患者的比例甚至達到 19.9%[10]。系統性溶栓的深靜脈溶栓效果欠佳，出血風險較高。CDT 和 PMT 是 2 種重要的血栓減容治療方法[11]，可有效地清除深靜脈血栓，恢復深靜脈管腔的通暢性，保留瓣膜功能[12-13]，降低 PTS 的發生率[14]。CaVenT 臨床試驗[15]的 5 年隨訪結果提示，CDT 治療組的 PTS 發生率較對照組明顯降低。據報道，CDT 治療后有 70%～90%的患者可獲得Ⅱ級及Ⅲ級溶栓[16]，而 PMT 治療后高達 96%的患者可獲得Ⅱ級及Ⅲ級溶栓[17]，PMT 的優勢逐漸受到認可。
AngioJet 是 PMT 的主要的機械吸栓器械之一，其根據高速水流形成的伯努利效應，將血栓從靜脈管腔內吸出，同時它還具有藥物噴射模式，將溶栓藥物噴射到血栓中，同時起到碎栓和溶栓的作用。PMT 具有快速清除血栓、開通血流、及時緩解肢體遠端靜脈高壓狀態、快速緩解肢體腫脹、保存瓣膜功能等特點[18]，尤其對于無法溶栓的患者可單獨應用 PMT 治療[19]。相對于單純 CDT，PMT 還具有減少溶栓藥物用量、縮短療程等優勢[20-21]，對于急性下肢 DVT 具有確切療效，但單純 PMT 治療往往難以達到完全清除血栓的目的[22]。PEARL 多中心研究[23]中，僅有 4%（13/329）的患者可單獨使用 PMT 達到治療效果，多數患者需要 CDT 輔助治療。本組 72 例患者中有 42 例（58.33%）聯合 CDT 進行了溶栓治療，達到了滿意療效。1 年和 2 年的髂股靜脈通暢率分別為 86.36% 和 80.00%，略高于文獻報道[23]，考慮與本組病例均處于 DVT 急性期有關。
在本組病例中，PMT 術中出現心率及血壓下降的發生率為 36.11%，與孫縉紅等[24]報道的 44.4%（16/36）的發生率基本一致，但遠高于 PEARL 研究[23]報道的 0.9%（3/329）。心率及血壓下降原因考慮為靜脈機械吸栓過程中高速水流沖擊靜脈壁導致類迷走神經反射所致，一般暫停操作即可恢復。血紅蛋白尿是 PMT 術后的常見并發癥[24-25]，與吸栓過程中紅細胞破壞有關，經水化及堿化尿液即可消失，本組所有患者均出現不同程度的血紅蛋白尿，說明術中紅細胞的破壞不可避免，因此應嚴格掌握吸栓時間，盡量減少紅細胞破壞。本組患者 PMT 術中出現畏寒、寒戰的發生率為 12.50%，原因可能為，PMT 后立即經鞘管行靜脈造影導致深靜脈內破壞的紅細胞及其他物質快速進入血液循環導致全身反應，縮短吸栓時間、減少紅細胞破壞以及推遲靜脈造影時間可有效預防此并發癥的發生。在 PMT 過程中，如何在盡量短的吸栓時間內達到滿意的吸栓效果？筆者認為，吸栓前常規選擇 Power Pulse 噴射模式，將尿激酶高壓噴射于深靜脈血栓內并等待 15 min，以達到碎栓、溶栓及松解血栓的目的，可提高隨后的血栓抽吸效果；對于吸栓效果欠佳者，在前進或后退吸栓過程中可旋轉導管調整導管吸栓工作區的方向，提高吸栓效率[24]。
在 PMT 過程中使用 AngioJet 進行高速水流沖擊血栓，存在血栓脫落導致 PE 的風險。本組病例的血栓捕獲率為 11.59%（8/69），濾器回收前造影可見濾器內小的充盈缺損影，往往并不影響濾器的回收，血栓常隨濾器一并取出。毛由軍等[25]報道的下腔靜脈內血栓捕獲率為 20%；Arko 等[26]報道了 30 例下肢 DVT 患者使用 PMT 聯合 CDT 治療，9 例未置入下腔靜脈濾器，術后肺動脈 CT 血管造影證實 5 例發生了 PE。因此，PMT 和 CDT 術前雖未強制推薦預防性置入下腔靜脈濾器，但是文獻回顧中大多數研究者仍然傾向于置入下腔靜脈濾器以減少 PE 的發生[20]，筆者亦認為 PMT 和 CDT 前應常規置入下腔靜脈濾器，以保證患者安全，但建議選擇可回收腔靜脈濾器[27]，并盡早取出。
AngioJet 機械吸栓后造影明確髂靜脈狹窄程度大于 50% 者應及時行 PTA 和支架置入術[28]，如流入道血流良好，建議一期行髂靜脈 PTA 和支架置入術，恢復髂靜脈通暢。本組病例中髂靜脈支架置入 34 例（35 枚），一期置入支架 29 例，隨訪期間除 1 例閉塞外，其他支架均保持通暢，2 年通暢率為 87.50%。但也有學者[29]報道認為，PMT 聯合 CDT 溶栓后二期置入髂靜脈支架的效果優于一期支架置入。雖然髂靜脈支架置入術后的出血發生率較低，但仍須謹慎評估，一旦發生髂靜脈出血而未被發現，因術后持續抗凝，往往亦會出現嚴重后果，本組病例即出現 1 例髂靜脈支架術后出血患者，置入 Viabahn 覆膜支架封閉髂靜脈破裂出血處，未發生嚴重后果。
AngioJet 機械吸栓輔以 CDT 治療急性期下肢 DVT 患者，可快速和有效地清除深靜脈血栓，若患者合并 May-Thurner 綜合征可一期行髂靜脈 PTA 和支架置入術，恢復深靜脈通暢性。AngioJet 機械吸栓輔助治療急性下肢 DVT，血栓清除效果確切，可有效縮短療程，降低 PTS 的發生率，其遠期療效有待進一步觀察。
