引用本文： 張鵬亮, 黃紀偉, 曾勇, 吳泓. 利用吲哚菁綠熒光顯像技術的腹腔鏡下 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝段切除. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(5): 584-588. doi: 10.7507/1007-9424.201809064 復制
肝切除手術是目前肝臟腫瘤的主要治療方式，腹腔鏡肝切除因其微創的優勢而備受國內外肝臟外科醫生的關注。自 1991 年 Reich 等[1]報道首例腹腔鏡肝切除以來，術中出血、腫瘤邊界難確定等問題便一直懸而未決。Glisson 蒂橫斷式肝切除術是由日本著名肝膽外科專家 Takasaki[2]首先應用于開腹肝切除術中，目前該技術已被應用于腹腔鏡肝切除手術中[3-7]。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種用來檢查肝臟功能和肝臟有效血流量的染劑，ICG 入血后快速與血清蛋白結合并被肝細胞攝取，然后以原形由膽道排泄[8]，但是其可以在肝臟腫瘤中累積并被熒光檢測出來[9]，由于這種特點，在手術過程中，靜脈注射后保留在肝臟中的ICG使肝臟腫瘤可通過近紅外熒光成像被可視化識別[10-12]。利用 ICG 熒光顯像技術的腹腔鏡肝切除術被證實是一種更為精準的肝臟手術技術[1]，但利用 ICG 的腹腔鏡下 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除的病例報道在國內外仍較少。筆者現就 1 例于四川大學華西醫院肝臟外科利用 ICG 的腹腔鏡下 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除術報道如下。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，42 歲。因“體檢發現肝臟占位后半個月”入院。患者入院前半個月體檢發現肝臟占位，20 年前診斷為慢性乙型病毒性肝炎。體格檢查未見異常。
1.2 實驗室檢查
術前查血結果示：血紅蛋白 149 g/L，血小板計數 203×109/L，總膽紅素 22.9 μmol/L，直接膽紅素 6.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 44 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 31 U/L，凝血酶原時間 11.5 s，國際標準化比值 0.97，肝功能 Child 分級 A 級，乙肝五項 HBsAg（+）、HBcAb（+）、余陰性，乙肝病毒 DNA 實時熒光檢測結果<1.00×102 U/mL。甲胎蛋白（AFP）1.81 μg/L，異常凝血酶原 1 233.00 mAU/mL。肝功能儲備檢測示：ICG 15 min 滯留率（ICGR15）為 16.5%（>10%）。
1.3 影像學檢查
術前行上腹部增強 CT 示：肝臟形態、大小失常，肝葉比例失調，肝臟表面呈淺波浪狀改變，肝左內外葉交界區見一約 3.9 cm×3.7 cm 大腫塊影（圖 1a、1b），密度欠均勻，邊界欠清，增強不均勻強化。膽囊內見數個稍高密度影，囊內密度增高。脾臟增大，脾靜脈增粗。
圖1
示患者手術前后影像學檢查結果以及術中手術情況
a、b：術前增強 CT 見動脈期腫塊影（紅箭，a）和靜脈期腫塊影（紅箭，b）；c：術中見肝臟腫塊（紅圈內）；d：已被 ICG 染色的肝臟腫塊（紅圈內）；e：左、右肝蒂及尾狀葉；f：左肝蒂及其分支；g：打通左內葉支第一、二分支之后的隧道；h：肝缺血線（紅色標記）；i：ICG 熒光顯像技術下的肝缺血線；j：左內葉支及肝斷面；k：左內葉支斷面及肝斷面；l：術后 2 d 的 CT 檢查結果（紅色為手術切緣）
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者為中年男性，既往體健，心電圖、胸片未見異常；既往吸煙 10 余年，4 支/d，入院前未戒煙；同時患者未合并糖尿病、腎功能不全等其他疾病。
1.4.2 手術可行性評估
臨床上對肝癌進行可切除性評估最常用的依據為肝癌分期。根據 2017 年版原發性肝癌診療規范[13]，可切除標準為：肝功能 Child 分級 A 級，ICGR15 為 20%～30% 的Ⅲa 期及以下的原發性肝癌。本例患者肝功能 Child 分級 A 級，ICGR15 為 16.5%，肝癌分期為Ⅰ a 期；筆者所在治療小組結合患者年齡、一般狀況、臨床癥狀、血清學及影像學檢查結果完成診斷及鑒別診斷并評估病灶符合可能切除標準，擬行腹腔鏡下解剖性肝切除手術。
1.5 手術方法
1.5.1 術前準備及戳孔布置
患者于術前 2 d 行 ICG 肝功能儲備檢測。腹腔鏡手術采用氣管插管全身麻醉。患者取平臥位，待麻醉顯效后常規消毒鋪巾。取臍下約 1 cm 處置入穿刺鞘，建立觀察孔，注入 CO2 氣體建立氣腹，控制腹內壓為 12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。分別于劍突下 4 cm、右鎖骨中線、右腋中線、左鎖骨中線建立操作孔。
1.5.2 探查腹腔
肝臟表面呈結節樣肝硬變表現，肝臟萎縮，于Ⅳb 段和Ⅲ段交界處可見一大小約 4 cm×5 cm×3 cm 的包塊（圖 1c），包膜完整，與周圍組織輕度粘連，利用 ICG 熒光顯像探頭（美國 Stryker 公司）查看腫瘤組織，可見術前 2 d 行 ICG 肝功能儲備檢測時注射的 ICG 僅對腫瘤組織染色（圖 1d）。
1.5.3 解剖分離 Glisson 蒂
離斷肝圓韌帶，鈍性分離肝臟包塊與膈肌，順逆法結合切除膽囊。向上提拉肝圓韌帶，顯露出肝十二指腸韌帶，切開部分前層腹膜，降低肝門，沿肝臟表面與 Glisson 鞘之間的間隙向上鈍性分離，逐步顯露出左肝蒂和右肝蒂匯合部的 Glisson 蒂，分離出尾狀葉左支并夾閉切斷（圖 1e）。
1.5.4 確定腫瘤切緣
經溫氏孔置入第一肝門血管阻斷帶并戳孔穿出左側腹壁，以備必要時阻斷入肝血流。向左側牽拉肝十二指腸韌帶，鈍性分離并顯露左側 Glisson 蒂、肝左內葉支及其分支及肝固有動脈左支和左外葉分支（圖 1f）。打通左內葉支第一、二分支之后的隧道（圖 1g），并通過該隧道阻斷左內葉支的 Glisson 蒂血流，此時肝缺血線清晰可見（圖 1h），使用熒光顯像探頭查看肝臟缺血情況，與肝缺血線幾乎重合（圖 1i）。
1.5.5 離斷肝實質
根據 Couinaud 8 段分段法[14]及 Takasaki 分段法[15]，肝左內葉的第一、二分支支配肝Ⅳ段的血供，形成獨特的錐形單元，錐形單元是構成 Glisson 系統三級分支可被解剖性切除的最小單位。在此基礎上，將 Glisson 蒂作為一個解剖整體橫斷后再行肝切除術，即是 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除術（該術式中僅阻斷預切除部分的入肝血流，保證了其余肝臟的血供）。沿熒光顯像邊界線劃出的預切割線，利用超聲刀結合百克鉗離斷肝實質組織至左內葉支 Glisson 蒂根部，以絲線結扎 Glisson 蒂并以直線切割閉合器離斷，順利并完整切除病灶及其所在肝葉（圖 1j、1k）。檢查無活動性出血后將切下的組織放入組織袋，臍下戳孔延長切口后取出，關腹，手術結束。手術時間 280 min，術中出血量約 200 mL。
2 術后過程
該患者術后未出現感染、膽汁漏、肝功能衰竭等并發癥，術后肝功能恢復情況良好，術后 2 d CT 檢查見肝臟開始生長，未見腹水（圖 1l）。術后住院時間為 4 d，出院時患者膽紅素及轉氨酶已經恢復正常。術后 6 個月時患者生存情況良好，未見腫瘤復發，血清 AFP 水平正常。患者術后病理結果為肝硬化、肝細胞肝癌、無脈管浸潤及無癌栓，手術切緣無癌細胞殘留，達到 R0 切除。
3 討論
原發性肝癌是發病率和死亡率均較高的惡性腫瘤疾病[16]。目前，我國原發性肝癌每年新發人數及死亡人數約占全球原發性肝癌每年新發人數及死亡人數的一半左右，是我國排名第 2 位的惡性腫瘤疾病，為我國醫療衛生事業帶來沉重的疾病負擔[17]。雖然原發性肝癌有多種治療方式，但手術切除和肝移植仍是最為有效的治療方式，而其他治療方式如射頻消融、經肝動脈化療栓塞等，即使是在肝癌的早期階段，其治療效果也不能令人滿意。
肝移植手術又因為我國供體肝源的供給量遠遠小于受體的需求量以及高昂的手術費用，使其不能作為最常規的治療方式。因此，肝切除術是目前我國治療肝癌的主要治療方式。自從 20 世紀 90 年代初開始采用腹腔鏡手術，腹腔鏡肝切除術在肝臟腫瘤治療中的應用也逐漸增加[18]。隨著腹腔鏡手術器械的改進和手術經驗的積累，腹腔鏡下的 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除越來越被重視[19-20]。Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除術對于減少術中出血、延長患者術后生存期及無癌生存期有積極作用[21-25]，并能更好地切除肝內微轉移病灶，進而減少腫瘤復發[26]；而且該術式無需 Pringle 法全肝血流阻斷，降低對殘肝造成的缺血-再灌注損傷以及術后肝功能衰竭的可能性[27-29]。
對于Ⅲ、Ⅳ段的肝臟腫瘤常采用腹腔鏡左半肝切除，這種切除方式對于小肝癌而言會切除除腫瘤外的大量正常肝臟組織，增加術后肝功能衰竭發生的風險，對于患者的預后不利。以前采取的辦法主要是依靠術中超聲及預阻斷入肝血流，根據術中彩超結果及肝臟表面缺血線來判定切肝范圍[2]，但這種在腹腔鏡下利用超聲探頭緊貼肝臟表面行超聲檢查對于超聲醫生來說要求較高，且術中超聲在診斷直徑<1 cm 的微小病灶上仍有局限性[30]，對淺表病灶的檢出也較為困難，在腫瘤切除過程中也不能為術者提供實時導航。因此，如何實現外科手術中肝段的區分及腫瘤的可視化越來越受到關注。
ICG 熒光顯像技術首先是應用在乳腺癌和結直腸癌前哨淋巴結活檢中[31-32]，后來其廣泛應用于各種腫瘤的診斷及治療過程中[33]。在肝臟外科領域，ICG 熒光顯像技術主要用于手術中辨認腫瘤[8,34-35]、肝段及亞肝段[36-38]，這將對我們實現肝切除手術可視化有重大意義。
目前我們檢測手術切緣是否有腫瘤殘余的主要方法是依靠術中冰凍病理結果或術后病理結果回示，而術中冰凍病理結果不能作為常規檢查手段，術后病理結果回示又不能幫助我們及時調整切除范圍。有研究[39]表明，ICG 熒光顯像技術除了可以在手術中辨認腫瘤外，還可以聯合術中超聲幫助確定手術切緣是否有腫瘤殘余以及及時調整切除范圍，提高手術效果，降低復發率。ICG 熒光顯像技術不僅能夠在手術中確認腫瘤的切除范圍以及手術切緣是否有殘余腫瘤，還能夠發現術前影像學未能檢測到的病灶，徹底切除腫瘤，提高生存率及降低復發率。梁賓勇等[40]在研究小肝癌切除患者 1 年生存率和復發率的報道中也可以印證上述觀點，但因其觀察時間較短，病例數較少，還需要擴大研究例數和延長研究時間來印證上述觀點。在本病例中，因腫瘤的位置較表淺，我們在切除肝臟之前利用 ICG 熒光顯像技術確認了腫瘤的數量僅有 1 個，再結合術中超聲及缺血線的位置劃定了腫瘤的切除線，保證了 R0 切除。
雖然利用 ICG 熒光顯像技術可以幫助我們提升肝切除手術效率及效果，但該技術確定腫瘤界限及切除范圍仍不可避免地具有局限性，一是該技術只能針對肝臟的淺表腫瘤，ICG 熒光顯像只能穿透 5～10 mm 的肝臟組織[41]，即使聯合術中超聲共同探查腫瘤，也只能在一定程度上增加肝臟實質深部腫瘤探測精度[42]，但效果仍不算理想；二是該技術不可避免地存在一定的假陽性，如肝硬化結節等，這與 ICG 在這些良性病變細胞中排除障礙有關[43]。因此，嚴重的肝硬化患者會嚴重影響該技術的準確性，而如何提高 ICG 熒光顯像技術的探測深度和在 ICG 熒光顯像下如何辨別良惡性病灶，依舊是下一步我們研究的重點。
4 小結
自 Ishizawa 等[44]首次利用 ICG 熒光顯像技術進行肝臟腫瘤切除以來，國外對于 ICG 熒光顯像技術在肝切除手術中的研究越來越多，并已經推進到腹腔鏡解剖性肝段切除手術中[45]，但我國即使是利用 ICG 熒光顯像技術的腹腔鏡肝切除術的報道仍屬少數。目前腹腔鏡下肝切除術最大的問題就是術中出血量較大、腫瘤邊界的確定、手術時間長、入肝血流阻斷時間長等。根據我們的經驗，雖然有一定的局限性，但利用 ICG 熒光顯像技術可以提升肝切除手術的精確性，再結合腹腔鏡下的 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝段切除術則可作為一種安全、精準的治療手段，用以解決位置表淺的小肝癌腹腔鏡切除手術過程中出血、腫瘤邊界難確定、手術切緣是否有殘余腫瘤等問題。
肝切除手術是目前肝臟腫瘤的主要治療方式，腹腔鏡肝切除因其微創的優勢而備受國內外肝臟外科醫生的關注。自 1991 年 Reich 等[1]報道首例腹腔鏡肝切除以來，術中出血、腫瘤邊界難確定等問題便一直懸而未決。Glisson 蒂橫斷式肝切除術是由日本著名肝膽外科專家 Takasaki[2]首先應用于開腹肝切除術中，目前該技術已被應用于腹腔鏡肝切除手術中[3-7]。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種用來檢查肝臟功能和肝臟有效血流量的染劑，ICG 入血后快速與血清蛋白結合并被肝細胞攝取，然后以原形由膽道排泄[8]，但是其可以在肝臟腫瘤中累積并被熒光檢測出來[9]，由于這種特點，在手術過程中，靜脈注射后保留在肝臟中的ICG使肝臟腫瘤可通過近紅外熒光成像被可視化識別[10-12]。利用 ICG 熒光顯像技術的腹腔鏡肝切除術被證實是一種更為精準的肝臟手術技術[1]，但利用 ICG 的腹腔鏡下 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除的病例報道在國內外仍較少。筆者現就 1 例于四川大學華西醫院肝臟外科利用 ICG 的腹腔鏡下 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除術報道如下。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，42 歲。因“體檢發現肝臟占位后半個月”入院。患者入院前半個月體檢發現肝臟占位，20 年前診斷為慢性乙型病毒性肝炎。體格檢查未見異常。
1.2 實驗室檢查
術前查血結果示：血紅蛋白 149 g/L，血小板計數 203×109/L，總膽紅素 22.9 μmol/L，直接膽紅素 6.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 44 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 31 U/L，凝血酶原時間 11.5 s，國際標準化比值 0.97，肝功能 Child 分級 A 級，乙肝五項 HBsAg（+）、HBcAb（+）、余陰性，乙肝病毒 DNA 實時熒光檢測結果<1.00×102 U/mL。甲胎蛋白（AFP）1.81 μg/L，異常凝血酶原 1 233.00 mAU/mL。肝功能儲備檢測示：ICG 15 min 滯留率（ICGR15）為 16.5%（>10%）。
1.3 影像學檢查
術前行上腹部增強 CT 示：肝臟形態、大小失常，肝葉比例失調，肝臟表面呈淺波浪狀改變，肝左內外葉交界區見一約 3.9 cm×3.7 cm 大腫塊影（圖 1a、1b），密度欠均勻，邊界欠清，增強不均勻強化。膽囊內見數個稍高密度影，囊內密度增高。脾臟增大，脾靜脈增粗。
圖1
示患者手術前后影像學檢查結果以及術中手術情況
a、b：術前增強 CT 見動脈期腫塊影（紅箭，a）和靜脈期腫塊影（紅箭，b）；c：術中見肝臟腫塊（紅圈內）；d：已被 ICG 染色的肝臟腫塊（紅圈內）；e：左、右肝蒂及尾狀葉；f：左肝蒂及其分支；g：打通左內葉支第一、二分支之后的隧道；h：肝缺血線（紅色標記）；i：ICG 熒光顯像技術下的肝缺血線；j：左內葉支及肝斷面；k：左內葉支斷面及肝斷面；l：術后 2 d 的 CT 檢查結果（紅色為手術切緣）
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者為中年男性，既往體健，心電圖、胸片未見異常；既往吸煙 10 余年，4 支/d，入院前未戒煙；同時患者未合并糖尿病、腎功能不全等其他疾病。
1.4.2 手術可行性評估
臨床上對肝癌進行可切除性評估最常用的依據為肝癌分期。根據 2017 年版原發性肝癌診療規范[13]，可切除標準為：肝功能 Child 分級 A 級，ICGR15 為 20%～30% 的Ⅲa 期及以下的原發性肝癌。本例患者肝功能 Child 分級 A 級，ICGR15 為 16.5%，肝癌分期為Ⅰ a 期；筆者所在治療小組結合患者年齡、一般狀況、臨床癥狀、血清學及影像學檢查結果完成診斷及鑒別診斷并評估病灶符合可能切除標準，擬行腹腔鏡下解剖性肝切除手術。
1.5 手術方法
1.5.1 術前準備及戳孔布置
患者于術前 2 d 行 ICG 肝功能儲備檢測。腹腔鏡手術采用氣管插管全身麻醉。患者取平臥位，待麻醉顯效后常規消毒鋪巾。取臍下約 1 cm 處置入穿刺鞘，建立觀察孔，注入 CO2 氣體建立氣腹，控制腹內壓為 12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。分別于劍突下 4 cm、右鎖骨中線、右腋中線、左鎖骨中線建立操作孔。
1.5.2 探查腹腔
肝臟表面呈結節樣肝硬變表現，肝臟萎縮，于Ⅳb 段和Ⅲ段交界處可見一大小約 4 cm×5 cm×3 cm 的包塊（圖 1c），包膜完整，與周圍組織輕度粘連，利用 ICG 熒光顯像探頭（美國 Stryker 公司）查看腫瘤組織，可見術前 2 d 行 ICG 肝功能儲備檢測時注射的 ICG 僅對腫瘤組織染色（圖 1d）。
1.5.3 解剖分離 Glisson 蒂
離斷肝圓韌帶，鈍性分離肝臟包塊與膈肌，順逆法結合切除膽囊。向上提拉肝圓韌帶，顯露出肝十二指腸韌帶，切開部分前層腹膜，降低肝門，沿肝臟表面與 Glisson 鞘之間的間隙向上鈍性分離，逐步顯露出左肝蒂和右肝蒂匯合部的 Glisson 蒂，分離出尾狀葉左支并夾閉切斷（圖 1e）。
1.5.4 確定腫瘤切緣
經溫氏孔置入第一肝門血管阻斷帶并戳孔穿出左側腹壁，以備必要時阻斷入肝血流。向左側牽拉肝十二指腸韌帶，鈍性分離并顯露左側 Glisson 蒂、肝左內葉支及其分支及肝固有動脈左支和左外葉分支（圖 1f）。打通左內葉支第一、二分支之后的隧道（圖 1g），并通過該隧道阻斷左內葉支的 Glisson 蒂血流，此時肝缺血線清晰可見（圖 1h），使用熒光顯像探頭查看肝臟缺血情況，與肝缺血線幾乎重合（圖 1i）。
1.5.5 離斷肝實質
根據 Couinaud 8 段分段法[14]及 Takasaki 分段法[15]，肝左內葉的第一、二分支支配肝Ⅳ段的血供，形成獨特的錐形單元，錐形單元是構成 Glisson 系統三級分支可被解剖性切除的最小單位。在此基礎上，將 Glisson 蒂作為一個解剖整體橫斷后再行肝切除術，即是 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除術（該術式中僅阻斷預切除部分的入肝血流，保證了其余肝臟的血供）。沿熒光顯像邊界線劃出的預切割線，利用超聲刀結合百克鉗離斷肝實質組織至左內葉支 Glisson 蒂根部，以絲線結扎 Glisson 蒂并以直線切割閉合器離斷，順利并完整切除病灶及其所在肝葉（圖 1j、1k）。檢查無活動性出血后將切下的組織放入組織袋，臍下戳孔延長切口后取出，關腹，手術結束。手術時間 280 min，術中出血量約 200 mL。
2 術后過程
該患者術后未出現感染、膽汁漏、肝功能衰竭等并發癥，術后肝功能恢復情況良好，術后 2 d CT 檢查見肝臟開始生長，未見腹水（圖 1l）。術后住院時間為 4 d，出院時患者膽紅素及轉氨酶已經恢復正常。術后 6 個月時患者生存情況良好，未見腫瘤復發，血清 AFP 水平正常。患者術后病理結果為肝硬化、肝細胞肝癌、無脈管浸潤及無癌栓，手術切緣無癌細胞殘留，達到 R0 切除。
3 討論
原發性肝癌是發病率和死亡率均較高的惡性腫瘤疾病[16]。目前，我國原發性肝癌每年新發人數及死亡人數約占全球原發性肝癌每年新發人數及死亡人數的一半左右，是我國排名第 2 位的惡性腫瘤疾病，為我國醫療衛生事業帶來沉重的疾病負擔[17]。雖然原發性肝癌有多種治療方式，但手術切除和肝移植仍是最為有效的治療方式，而其他治療方式如射頻消融、經肝動脈化療栓塞等，即使是在肝癌的早期階段，其治療效果也不能令人滿意。
肝移植手術又因為我國供體肝源的供給量遠遠小于受體的需求量以及高昂的手術費用，使其不能作為最常規的治療方式。因此，肝切除術是目前我國治療肝癌的主要治療方式。自從 20 世紀 90 年代初開始采用腹腔鏡手術，腹腔鏡肝切除術在肝臟腫瘤治療中的應用也逐漸增加[18]。隨著腹腔鏡手術器械的改進和手術經驗的積累，腹腔鏡下的 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除越來越被重視[19-20]。Glisson 蒂橫斷式解剖性肝切除術對于減少術中出血、延長患者術后生存期及無癌生存期有積極作用[21-25]，并能更好地切除肝內微轉移病灶，進而減少腫瘤復發[26]；而且該術式無需 Pringle 法全肝血流阻斷，降低對殘肝造成的缺血-再灌注損傷以及術后肝功能衰竭的可能性[27-29]。
對于Ⅲ、Ⅳ段的肝臟腫瘤常采用腹腔鏡左半肝切除，這種切除方式對于小肝癌而言會切除除腫瘤外的大量正常肝臟組織，增加術后肝功能衰竭發生的風險，對于患者的預后不利。以前采取的辦法主要是依靠術中超聲及預阻斷入肝血流，根據術中彩超結果及肝臟表面缺血線來判定切肝范圍[2]，但這種在腹腔鏡下利用超聲探頭緊貼肝臟表面行超聲檢查對于超聲醫生來說要求較高，且術中超聲在診斷直徑<1 cm 的微小病灶上仍有局限性[30]，對淺表病灶的檢出也較為困難，在腫瘤切除過程中也不能為術者提供實時導航。因此，如何實現外科手術中肝段的區分及腫瘤的可視化越來越受到關注。
ICG 熒光顯像技術首先是應用在乳腺癌和結直腸癌前哨淋巴結活檢中[31-32]，后來其廣泛應用于各種腫瘤的診斷及治療過程中[33]。在肝臟外科領域，ICG 熒光顯像技術主要用于手術中辨認腫瘤[8,34-35]、肝段及亞肝段[36-38]，這將對我們實現肝切除手術可視化有重大意義。
目前我們檢測手術切緣是否有腫瘤殘余的主要方法是依靠術中冰凍病理結果或術后病理結果回示，而術中冰凍病理結果不能作為常規檢查手段，術后病理結果回示又不能幫助我們及時調整切除范圍。有研究[39]表明，ICG 熒光顯像技術除了可以在手術中辨認腫瘤外，還可以聯合術中超聲幫助確定手術切緣是否有腫瘤殘余以及及時調整切除范圍，提高手術效果，降低復發率。ICG 熒光顯像技術不僅能夠在手術中確認腫瘤的切除范圍以及手術切緣是否有殘余腫瘤，還能夠發現術前影像學未能檢測到的病灶，徹底切除腫瘤，提高生存率及降低復發率。梁賓勇等[40]在研究小肝癌切除患者 1 年生存率和復發率的報道中也可以印證上述觀點，但因其觀察時間較短，病例數較少，還需要擴大研究例數和延長研究時間來印證上述觀點。在本病例中，因腫瘤的位置較表淺，我們在切除肝臟之前利用 ICG 熒光顯像技術確認了腫瘤的數量僅有 1 個，再結合術中超聲及缺血線的位置劃定了腫瘤的切除線，保證了 R0 切除。
雖然利用 ICG 熒光顯像技術可以幫助我們提升肝切除手術效率及效果，但該技術確定腫瘤界限及切除范圍仍不可避免地具有局限性，一是該技術只能針對肝臟的淺表腫瘤，ICG 熒光顯像只能穿透 5～10 mm 的肝臟組織[41]，即使聯合術中超聲共同探查腫瘤，也只能在一定程度上增加肝臟實質深部腫瘤探測精度[42]，但效果仍不算理想；二是該技術不可避免地存在一定的假陽性，如肝硬化結節等，這與 ICG 在這些良性病變細胞中排除障礙有關[43]。因此，嚴重的肝硬化患者會嚴重影響該技術的準確性，而如何提高 ICG 熒光顯像技術的探測深度和在 ICG 熒光顯像下如何辨別良惡性病灶，依舊是下一步我們研究的重點。
4 小結
自 Ishizawa 等[44]首次利用 ICG 熒光顯像技術進行肝臟腫瘤切除以來，國外對于 ICG 熒光顯像技術在肝切除手術中的研究越來越多，并已經推進到腹腔鏡解剖性肝段切除手術中[45]，但我國即使是利用 ICG 熒光顯像技術的腹腔鏡肝切除術的報道仍屬少數。目前腹腔鏡下肝切除術最大的問題就是術中出血量較大、腫瘤邊界的確定、手術時間長、入肝血流阻斷時間長等。根據我們的經驗，雖然有一定的局限性，但利用 ICG 熒光顯像技術可以提升肝切除手術的精確性，再結合腹腔鏡下的 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝段切除術則可作為一種安全、精準的治療手段，用以解決位置表淺的小肝癌腹腔鏡切除手術過程中出血、腫瘤邊界難確定、手術切緣是否有殘余腫瘤等問題。
