引用本文： 朱江, 朱時雨, 宋思凱, 張望, 比拉力丁, 張軍. 1 例罕見肝內局限性積氣征患者的 MDT 診治經驗與體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(5): 589-594. doi: 10.7507/1007-9424.201901020 復制
臨床工作中 B 超、CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查常提示多種不同類型的肝內積氣征，病因不同，積氣征的表現亦不同。影像學提示肝內積氣征的患者，大多發病急、進展快并伴嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥等癥狀，若不及時有效地進行干預性治療，往往致病情加重，甚至出現感染性休克、多臟器功能衰竭或死亡可能，這就要求外科醫生要充分認識不同類型的肝內積氣征，快速明確病因，采取有效措施，以提高治愈率并減少并發癥的發生。現通過報道新疆維吾爾自治區職業病醫院（以下簡稱“我院”）收治的 1 例罕見肝內局限性積氣征的病例，結合我院曾經收治的其他常見不同類型肝內積氣征病例的臨床鑒別，探討對肝內局限性積氣征患者的診治經驗。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，以“右上腹脹痛不適伴發熱 5 d”入院。患者入院前 5 d 出現無明顯誘因右上腹脹痛不適，持續存在并逐漸加重，且伴持續發熱癥狀，體溫（T）最高 41 ℃，病程中食欲不振，四肢乏力。在外院門診接受二代頭孢類抗生素治療 3 d，癥狀改善不明顯。然后突然頻繁惡心、嘔吐，逐漸神志淡漠，意識模糊。患者既往有 2 型糖尿病病史。門診以“腹痛待查？感染性休克”收入我院 ICU。
1.2 查體
T 39.8 ℃，脈搏（P）113 次/min，呼吸（R）25 次/min，血壓（BP）76/42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平車推入，意識模糊，中度脫水貌，全身淺表淋巴結未觸及腫大，腹平軟，無明顯壓痛區，Murphy 征（–），肝臟叩擊痛（+），移動性濁音（–），腸鳴音正常。
1.3 實驗室檢查
血生化：餐后隨機血糖 15.4 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）110.7 U/L、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）201.4 U/L、總膽紅素（TBIL）34.3 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）20.2 μmol/L，總蛋白 47.0 g/L、白蛋白 21.3 g/L、血鉀 2.9 mmol/L；血常規：白細胞計數 3.30×109/L、中性粒細胞計數 86.80%、紅細胞計數 2.93×1012/L、血紅蛋白 87.00 g/L、血小板計數 18×109/L；超敏 C 反應蛋白 161 mg/L、降鈣素原 179.73 μg/L、白細胞介素-6 為 227.1 ng/L；血氣分析：酸堿度 7.35、二氧化碳分壓 9.70 mm Hg、血氧分壓 132.50 mm Hg。
1.4 影像學檢查
腹部 B 超：見肝右葉一 44 mm×39 mm 大強回聲團：鈣化灶？肝膿腫？腹部 CT：見肝右葉局限性氣體聚集（圖 1a–1d），膽囊體積增大。
圖1
示診療過的 4 例不同類型肝內積氣征患者的影像學結果和本例肝內局限性積氣征患者的影像學及實驗室檢測結果
a–d：示本例患者入院時 CT 檢查見肝右葉局限性積氣征（白箭），其中 a、b 為 CT 水平位，c、d 為 CT 冠狀位；e、f：示既往病例 1 CT 水平位的肝膿腫病灶，見肝右葉中央均勻壞死，邊緣“雙靶征”，病灶內積氣（白箭）；g–i：示既往病例 2 的 B 超檢查見肝癌射頻消融術后病灶內混合性改變（白箭，g）及 CT 水平位見肝癌射頻消融術后感染病灶，肝右葉異常密度區，中央壞死，邊緣“二環征”，病灶內積氣（白箭），肝癌射頻消融術后肝膿腫可能（h、i）；j、k：示既往病例 3 CT 水平位見肝內膽管積氣（白箭）；l–o：示既往病例 4 CT 檢查見肝門靜脈積氣征（白箭），其中 l、m 為 CT 水平位，n、o 為 CT 冠狀位；p、q： 示本例患者在 B 超引導下經皮經肝穿刺置管 24 h 后 CT 水平位見肝右葉積氣病灶部分吸收（白箭）；r、s：示本例患者治療后第 5 天時肝右葉積氣病灶引流管間斷拔除前（病灶愈合）的 CT 表現，見肝右葉積氣病灶基本吸收（白箭）；t：示本例患者出院后 1 個月時 CT 復查，見肝右葉積氣病灶吸收后未見復發（白箭）；u–x：分別示本例患者白細胞計數（u）、降鈣素原（v）、超敏 C 反應蛋白（w）和白細胞介素-6（x）的變化情況
2 MDT 討論
2.1 影像科
我院影像中心艾雪儒主任醫師提出，我院曾診療過 4 例不同類型（包括肝臟病灶內積氣征、肝內膽管積氣征及肝門靜脈積氣征）肝內積氣征影像學表現的病例，將其與本例肝臟局限性積氣征進行對比分析并鑒別診斷。
2.1.1 回顧分析既往病例
① 病例 1：腹部 CT 檢查結果示：肝右葉中央均勻壞死區，邊緣“雙靶征”，病灶內積氣（圖 1e 和 1f），考慮肝膿腫。診斷：肝膿腫；2 型糖尿病。② 病例 2：腹部 B 超檢查結果示：肝右葉混合性密度灶（圖 1g），肝癌射頻消融術后改變可能。腹部 CT 檢查結果示：肝右葉異常密度區，中央壞死，邊緣“二環征”，病灶內積氣（圖 1h 和 1i），肝癌射頻消融術后肝膿腫可能。診斷：原發性肝癌射頻消融術后感染。③ 病例 3：腹部 CT 檢查結果示：肝內膽管積氣（圖 1j 和 1k），膽囊不大，壁厚呈“雙邊征”，肝周少量積液，橫結腸腸壁部分水腫。診斷：慢性結石性膽囊炎急性發作；膽囊-橫結腸內瘺形成。④ 病例 4：腹部 CT 檢查結果示：肝門靜脈積氣（圖 1l–1o），升結腸腸壁部分水腫，回盲部散在腫大淋巴結。診斷：升結腸缺血性壞死（動脈供血不足？靜脈血栓形成？）；冠心病心臟支架置入術后。
2.1.2 本例病例
本例患者的肝內局限性積氣征 CT 表現（圖 1a–1d）不同于過往診治病例的肝內積氣征的 CT 表現。與“肝膿腫”的 CT 表現比較，雖然不具備“典型”的中央均勻的壞死區、邊緣存在“雙靶征”及病灶內存在“積氣征”CT 三大表現，但是結合臨床表現、既往病史和實驗室檢查結果，考慮“不典型”的肝膿腫可能性大。診斷結果：肝臟局限性積氣征待查：（不典型）肝膿腫。
2.2 腫瘤科
我院腫瘤科韓振魁主任醫師分析：肝臟腫瘤射頻消融術后并發感染時若未及時治療可轉為肝膿腫，并導致肝臟病灶內積氣，影像科提供的曾診療過的病例 2 即屬于此類，可具有與肝膿腫相仿的 CT 表現。本例患者 CT 檢查未發現肝臟腫瘤性占位，僅存在局限性積氣征，結合目前的感染狀態，同意考慮“不典型”的肝膿腫。肝臟病變的診斷往往需要依靠 2 種或 2 種以上的影像學檢查，患者同期的腹部 B 超亦提示肝右葉強回聲團為肝膿腫可能。診斷結果：肝臟局限性積氣征待查：肝膿腫？處理方案：患者目前感染性休克，高度考慮為肝膿腫導致，建議選擇亞胺培南西司他丁鈉（泰能）注射液積極抗感染治療，可在 B 超引導下經皮經肝病灶穿刺協助明確診斷。
2.3 腹部外科
我院腹部外科張軍主任醫師和朱江主治醫師認為，該例患者診斷結果：肝膿腫? 感染性休克；2 型糖尿病。有外科干預的指征：① 已在外院接受抗感染治療 3 d，病情并未得到良好控制，患者入院即表現為感染性休克狀態；② 腹部查體：肝區叩擊痛陽性，余陰性，考慮肝臟病變；③ 完善檢查后初步排除肝臟以外病情引起的感染，患者既往有 2 型糖尿病病史，血糖控制不良，結合肝內局限性積氣征表現，高度懷疑感染性休克為肝膿腫導致。但本例患者也存在外科干預的相對禁忌證：① 患者仍處于休克失代償狀態；② 血糖控制不良。臨床決策：① 患者抗感染治療無好轉，目前處于感染性休克狀態，腹部查體肝區叩擊痛陽性，腹部 CT 檢查提示肝右葉局限性積氣征，有 2 型糖尿病病史，血糖控制不良，這些均提示誘因為肝膿腫可能，如果不穿刺置管引流或手術探查去除原發感染病灶，休克狀態可能不能糾正；② 患者處于感染性休克失代償期，手術探查風險較大，若采用 B 超引導下經皮經肝病灶穿刺置管引流，既能協助明確診斷，又能減輕原發感染病灶的損害，同時將創傷性治療降到最低，可作為首選的肝臟外科干預措施。經討論最終處理方案：① B 超引導下經皮經肝病灶穿刺置管引流；② 患者處于感染性休克狀態，同意使用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）注射液積極抗感染治療。
3 治療過程
早期抗休克治療，糾正電解質紊亂和低蛋白血癥，輸注血小板。B 超引導下經皮經肝右葉病灶置管引流，引出膿性液 10 mL（膿性液細菌培養診斷為肺炎克雷伯菌感染），引出氣體 200 mL，留置引流管，B 超引導下經皮經肝穿刺置管 24 h 后 CT 表現，見肝右葉局限性積氣病灶部分吸收（圖 1p 和 1q），治療后第 6 天時拔除引流管。亞胺培南西司他丁鈉（泰能）注射液抗炎治療 5 d 后降級為頭孢唑肟（三代頭孢）注射液繼續抗炎治療 6 d。早期胰島素泵降血糖治療，以防止糖尿病酸中毒的發生，3 d 后轉正規胰島素皮下注射降血糖治療。
4 治療結果
治療后第 7 天時，右上腹脹痛緩解，無發熱、嘔吐等癥狀，飲食及大小便正常；體格檢查：T 36.7 ℃，P 83 次/min，R 19 次/min，BP 115/80 mm Hg，腹軟，無壓痛，Murphy 征（-），肝臟叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。第 5 天復查腹部 CT 示肝右葉局限性積氣病灶基本吸收，肝右葉積氣病灶引流管間斷拔除（病灶愈合），見圖 1r 和 1s。治療后第 12 天時出院，出院后 1 個月時隨訪患者無不適癥狀，腹部 CT 提示肝臟無異常病變（圖 1t）。治療后第 7 天時的實驗室檢查結果：血糖 7.4 mmol/L，ALT 60 U/L，AST 20 U/L，TBIL 19.1 μmol/L，DBIL 8.2 μmol/L，總蛋白 61.0 g/L，白蛋白 35.3 g/L，白細胞計數、降鈣素原、超敏 C 反應蛋白、白細胞介素-6變化情況見圖 1u–1x。
5 總結和討論
臨床工作中 B 超、CT 或 MRI 等影像學檢查經常提示不同類型的肝內積氣征，病因不同，積氣征的表現亦不同。相關的疾病包括：① 不同病因的肝膿腫、肝癌射頻消融術后感染導致的肝臟病灶內積氣征；② 急性壞疽性膽囊炎、膽囊-消化道內瘺、肝內外膽管結石病、肝臟外傷、高位小腸梗阻、手術或 ERCP 醫源性誘因導致的肝內膽管積氣征；③ 壞死性小腸結腸炎、缺血性結腸炎、炎性腸病、門靜脈炎等導致的肝門靜脈積氣征。
5.1 CT 提示的肝臟病灶內積氣征
除外肝癌射頻消融術后早期引起的肝臟病灶內積氣征屬于射頻高溫導致的組織氣化而非感染產氣形成者無需特殊處理外，其他病因引起的肝臟病灶內積氣征的發病機制多是腹腔陰性桿菌感染產氣所致，常伴嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征等癥狀，需要及時治療，防止病情惡化，出現感染性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。從影像科提供的過往診治的病例 1 中可以看到，肝膿腫 “典型”的 CT 表現：中央均勻的壞死區、邊緣存在“雙靶征”以及病灶內存在“積氣征”，但是對于其“不典型”的 CT 表現很容易與肝囊腫、肝癌、肝轉移癌、肝腫瘤繼發感染等混淆。肝膿腫“不典型”的 CT 表現也可從以下 4 個方面給予鑒別[1-4]：① 單純的“雙靶征”或“靶征”；② 未發生壞死的肝組織和增生所致的纖維肉芽腫共同形成蜂窩狀或多房性的低密度區，中間房隔和周圍明顯強化，形似“花瓣征”或“簇狀征”；③ 炎性浸潤致組織壞死液化，形成類圓形均勻的低密度區，周圍環狀強化，外周為增生所致的纖維肉芽腫和炎性充血帶；④ 形成類似肝癌的動脈-門靜脈瘺，可見邊緣不規整、密度不均及分界不清的腫塊，動脈期呈局限性高密度，后期呈等密度。從過往診治的病例 2 中可以看到，肝臟射頻消融術后并發感染也可導致肝臟病灶內積氣征，若未及時治療可轉為肝膿腫，因射頻消融后肝癌病灶可有類似膿腫的表現，故僅依靠肝臟病灶內是否積氣的 CT 表現難以鑒別射頻消融術后感染是否已經形成膿腫，聯合 B 超或 MRI 可提高確診率，減少不必要的有創操作，但肝臟病灶穿刺有時仍是必要的鑒別方法和治療手段。
5.2 CT 提示的肝內膽管積氣征
CT 提示的肝內膽管積氣征的機制多因各種病因導致的消化道內氣體進入膽管，膽管內原發或繼發的感染產氣或外傷性膽管開放所致[5-6]。如過往診治的病例 3，肝內膽管積氣征的病因為慢性結石性膽囊炎急性發作合并膽囊-橫結腸內瘺形成。其他如急性壞疽性膽囊炎、肝內外膽管結石病、肝臟外傷、高位小腸梗阻、手術或 ERCP 醫源性因素等亦是肝內膽管積氣征的好發因素。此類疾病常伴有原發病明顯的局部癥狀和嚴重的水和電解質紊亂、炎癥反應綜合征等全身癥狀，需要及時有效地干預性治療，以防止病情惡化，且手術往往是唯一有效的治療手段。
5.3 CT 提示的肝門靜脈積氣征
CT 提示的肝門靜脈積氣征，多表現為肝臟內密度減低的管狀影，可延續至肝包膜下 2 cm 以內，其機制可能為腸腔內的產氣桿菌由黏膜層進入黏膜下層，引起產氣并進入門靜脈系統，或腸腔內的產氣桿菌產生的氣體直接進入腸壁所致[7-11]。如過往診治的病例 4，其病因為升結腸缺血壞死，誘因可能與大量飲酒和冠心病心臟附壁血栓脫落導致局部動脈供血不足或靜脈血栓形成所致。肝門靜脈積氣征多由于腹腔內器官發生缺血壞死引起，常病情危重，疾病往往進行性發展，很快出現全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥、多器官功能衰竭等病情變化，急診手術結合有效的抗感染治療往往是首選方案[12-25]。
5.4 CT 提示的罕見肝內局限性積氣征
本例罕見伴有感染性休克的肝內局限性積氣征，CT 表現不同于上述幾種肝內積氣征，結合病史和查體，依靠實驗室檢查排除其他可能引起感染的疾病后考慮為“肝膿腫”，但此例未出現上述提到的“典型”和“不典型”的 CT 表現，分析其原因可能為患者發病且高熱已 5 d，膿腔內壞死液化組織快速吸收，產氣桿菌（肺炎克雷伯菌）依然存在較強的致病性，持續產氣所致，并由上述原因共同導致感染性休克表現。由于感染的病因不能完全確定，單純的抗感染治療無效，且患者處于感染性休克失代償期不能耐受手術創傷等原因，對此我們進行了 B 超引導下經皮經肝右葉病灶內穿刺置管引流，引出膿性液證實診斷的同時引出大量氣體，減少致病菌及毒素的產生，減輕癥狀，膿性液細菌培養指導抗生素使用，患者的病情得到了明顯的改善，順利康復。總結經驗，此類肝內局限性積氣征且伴有發熱等全身炎癥反應表現的患者，建議首先考慮“肝膿腫”，且往往需要早期外科的干預性治療。
總之，影像學提示肝內積氣征的患者大多發病急、進展快，且常伴有嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥等癥狀，若不及時有效的干預性治療往往致病情加重，甚至出現感染性休克、多臟器功能衰竭、死亡可能。而早期診斷性穿刺以及盡早的置管引流或手術干預往往是治療的關鍵。因此，外科醫生有必要充分認識各種不同類型的肝內積氣征，快速明確病因，采取有效措施，提高治愈率，減少并發癥。
6 經驗分享
① 對于影像學提示的“不典型”肝內積氣征，接診醫生一定要結合病史進行細致的體格檢查，綜合分析并判斷病情，及時做出有效的外科干預。② 影像學提示肝內積氣征的患者大多發病急、進展快，且常伴有嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥等癥狀，若不及時有效地進行干預性治療，往往致病情加重，甚至出現感染性休克、多臟器功能衰竭或死亡可能。③ 早期診斷性穿刺，盡早地置管引流或手術干預，往往是肝內積氣征患者治療的關鍵。④ 單純的肝內局限性積氣征但不伴有中央的液化壞死區，若合并發熱等全身炎癥反應表現，應首先考慮“肝膿腫”，分析其原因可能是膿腔內壞死液化組織快速吸收、產氣桿菌依然存在較強的致病性及持續產氣所致，早期肝內穿刺置管引流等外科干預對預防感染性休克等并發癥有效。
臨床工作中 B 超、CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查常提示多種不同類型的肝內積氣征，病因不同，積氣征的表現亦不同。影像學提示肝內積氣征的患者，大多發病急、進展快并伴嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥等癥狀，若不及時有效地進行干預性治療，往往致病情加重，甚至出現感染性休克、多臟器功能衰竭或死亡可能，這就要求外科醫生要充分認識不同類型的肝內積氣征，快速明確病因，采取有效措施，以提高治愈率并減少并發癥的發生。現通過報道新疆維吾爾自治區職業病醫院（以下簡稱“我院”）收治的 1 例罕見肝內局限性積氣征的病例，結合我院曾經收治的其他常見不同類型肝內積氣征病例的臨床鑒別，探討對肝內局限性積氣征患者的診治經驗。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，以“右上腹脹痛不適伴發熱 5 d”入院。患者入院前 5 d 出現無明顯誘因右上腹脹痛不適，持續存在并逐漸加重，且伴持續發熱癥狀，體溫（T）最高 41 ℃，病程中食欲不振，四肢乏力。在外院門診接受二代頭孢類抗生素治療 3 d，癥狀改善不明顯。然后突然頻繁惡心、嘔吐，逐漸神志淡漠，意識模糊。患者既往有 2 型糖尿病病史。門診以“腹痛待查？感染性休克”收入我院 ICU。
1.2 查體
T 39.8 ℃，脈搏（P）113 次/min，呼吸（R）25 次/min，血壓（BP）76/42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平車推入，意識模糊，中度脫水貌，全身淺表淋巴結未觸及腫大，腹平軟，無明顯壓痛區，Murphy 征（–），肝臟叩擊痛（+），移動性濁音（–），腸鳴音正常。
1.3 實驗室檢查
血生化：餐后隨機血糖 15.4 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）110.7 U/L、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）201.4 U/L、總膽紅素（TBIL）34.3 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）20.2 μmol/L，總蛋白 47.0 g/L、白蛋白 21.3 g/L、血鉀 2.9 mmol/L；血常規：白細胞計數 3.30×109/L、中性粒細胞計數 86.80%、紅細胞計數 2.93×1012/L、血紅蛋白 87.00 g/L、血小板計數 18×109/L；超敏 C 反應蛋白 161 mg/L、降鈣素原 179.73 μg/L、白細胞介素-6 為 227.1 ng/L；血氣分析：酸堿度 7.35、二氧化碳分壓 9.70 mm Hg、血氧分壓 132.50 mm Hg。
1.4 影像學檢查
腹部 B 超：見肝右葉一 44 mm×39 mm 大強回聲團：鈣化灶？肝膿腫？腹部 CT：見肝右葉局限性氣體聚集（圖 1a–1d），膽囊體積增大。
圖1
示診療過的 4 例不同類型肝內積氣征患者的影像學結果和本例肝內局限性積氣征患者的影像學及實驗室檢測結果
a–d：示本例患者入院時 CT 檢查見肝右葉局限性積氣征（白箭），其中 a、b 為 CT 水平位，c、d 為 CT 冠狀位；e、f：示既往病例 1 CT 水平位的肝膿腫病灶，見肝右葉中央均勻壞死，邊緣“雙靶征”，病灶內積氣（白箭）；g–i：示既往病例 2 的 B 超檢查見肝癌射頻消融術后病灶內混合性改變（白箭，g）及 CT 水平位見肝癌射頻消融術后感染病灶，肝右葉異常密度區，中央壞死，邊緣“二環征”，病灶內積氣（白箭），肝癌射頻消融術后肝膿腫可能（h、i）；j、k：示既往病例 3 CT 水平位見肝內膽管積氣（白箭）；l–o：示既往病例 4 CT 檢查見肝門靜脈積氣征（白箭），其中 l、m 為 CT 水平位，n、o 為 CT 冠狀位；p、q： 示本例患者在 B 超引導下經皮經肝穿刺置管 24 h 后 CT 水平位見肝右葉積氣病灶部分吸收（白箭）；r、s：示本例患者治療后第 5 天時肝右葉積氣病灶引流管間斷拔除前（病灶愈合）的 CT 表現，見肝右葉積氣病灶基本吸收（白箭）；t：示本例患者出院后 1 個月時 CT 復查，見肝右葉積氣病灶吸收后未見復發（白箭）；u–x：分別示本例患者白細胞計數（u）、降鈣素原（v）、超敏 C 反應蛋白（w）和白細胞介素-6（x）的變化情況
2 MDT 討論
2.1 影像科
我院影像中心艾雪儒主任醫師提出，我院曾診療過 4 例不同類型（包括肝臟病灶內積氣征、肝內膽管積氣征及肝門靜脈積氣征）肝內積氣征影像學表現的病例，將其與本例肝臟局限性積氣征進行對比分析并鑒別診斷。
2.1.1 回顧分析既往病例
① 病例 1：腹部 CT 檢查結果示：肝右葉中央均勻壞死區，邊緣“雙靶征”，病灶內積氣（圖 1e 和 1f），考慮肝膿腫。診斷：肝膿腫；2 型糖尿病。② 病例 2：腹部 B 超檢查結果示：肝右葉混合性密度灶（圖 1g），肝癌射頻消融術后改變可能。腹部 CT 檢查結果示：肝右葉異常密度區，中央壞死，邊緣“二環征”，病灶內積氣（圖 1h 和 1i），肝癌射頻消融術后肝膿腫可能。診斷：原發性肝癌射頻消融術后感染。③ 病例 3：腹部 CT 檢查結果示：肝內膽管積氣（圖 1j 和 1k），膽囊不大，壁厚呈“雙邊征”，肝周少量積液，橫結腸腸壁部分水腫。診斷：慢性結石性膽囊炎急性發作；膽囊-橫結腸內瘺形成。④ 病例 4：腹部 CT 檢查結果示：肝門靜脈積氣（圖 1l–1o），升結腸腸壁部分水腫，回盲部散在腫大淋巴結。診斷：升結腸缺血性壞死（動脈供血不足？靜脈血栓形成？）；冠心病心臟支架置入術后。
2.1.2 本例病例
本例患者的肝內局限性積氣征 CT 表現（圖 1a–1d）不同于過往診治病例的肝內積氣征的 CT 表現。與“肝膿腫”的 CT 表現比較，雖然不具備“典型”的中央均勻的壞死區、邊緣存在“雙靶征”及病灶內存在“積氣征”CT 三大表現，但是結合臨床表現、既往病史和實驗室檢查結果，考慮“不典型”的肝膿腫可能性大。診斷結果：肝臟局限性積氣征待查：（不典型）肝膿腫。
2.2 腫瘤科
我院腫瘤科韓振魁主任醫師分析：肝臟腫瘤射頻消融術后并發感染時若未及時治療可轉為肝膿腫，并導致肝臟病灶內積氣，影像科提供的曾診療過的病例 2 即屬于此類，可具有與肝膿腫相仿的 CT 表現。本例患者 CT 檢查未發現肝臟腫瘤性占位，僅存在局限性積氣征，結合目前的感染狀態，同意考慮“不典型”的肝膿腫。肝臟病變的診斷往往需要依靠 2 種或 2 種以上的影像學檢查，患者同期的腹部 B 超亦提示肝右葉強回聲團為肝膿腫可能。診斷結果：肝臟局限性積氣征待查：肝膿腫？處理方案：患者目前感染性休克，高度考慮為肝膿腫導致，建議選擇亞胺培南西司他丁鈉（泰能）注射液積極抗感染治療，可在 B 超引導下經皮經肝病灶穿刺協助明確診斷。
2.3 腹部外科
我院腹部外科張軍主任醫師和朱江主治醫師認為，該例患者診斷結果：肝膿腫? 感染性休克；2 型糖尿病。有外科干預的指征：① 已在外院接受抗感染治療 3 d，病情并未得到良好控制，患者入院即表現為感染性休克狀態；② 腹部查體：肝區叩擊痛陽性，余陰性，考慮肝臟病變；③ 完善檢查后初步排除肝臟以外病情引起的感染，患者既往有 2 型糖尿病病史，血糖控制不良，結合肝內局限性積氣征表現，高度懷疑感染性休克為肝膿腫導致。但本例患者也存在外科干預的相對禁忌證：① 患者仍處于休克失代償狀態；② 血糖控制不良。臨床決策：① 患者抗感染治療無好轉，目前處于感染性休克狀態，腹部查體肝區叩擊痛陽性，腹部 CT 檢查提示肝右葉局限性積氣征，有 2 型糖尿病病史，血糖控制不良，這些均提示誘因為肝膿腫可能，如果不穿刺置管引流或手術探查去除原發感染病灶，休克狀態可能不能糾正；② 患者處于感染性休克失代償期，手術探查風險較大，若采用 B 超引導下經皮經肝病灶穿刺置管引流，既能協助明確診斷，又能減輕原發感染病灶的損害，同時將創傷性治療降到最低，可作為首選的肝臟外科干預措施。經討論最終處理方案：① B 超引導下經皮經肝病灶穿刺置管引流；② 患者處于感染性休克狀態，同意使用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）注射液積極抗感染治療。
3 治療過程
早期抗休克治療，糾正電解質紊亂和低蛋白血癥，輸注血小板。B 超引導下經皮經肝右葉病灶置管引流，引出膿性液 10 mL（膿性液細菌培養診斷為肺炎克雷伯菌感染），引出氣體 200 mL，留置引流管，B 超引導下經皮經肝穿刺置管 24 h 后 CT 表現，見肝右葉局限性積氣病灶部分吸收（圖 1p 和 1q），治療后第 6 天時拔除引流管。亞胺培南西司他丁鈉（泰能）注射液抗炎治療 5 d 后降級為頭孢唑肟（三代頭孢）注射液繼續抗炎治療 6 d。早期胰島素泵降血糖治療，以防止糖尿病酸中毒的發生，3 d 后轉正規胰島素皮下注射降血糖治療。
4 治療結果
治療后第 7 天時，右上腹脹痛緩解，無發熱、嘔吐等癥狀，飲食及大小便正常；體格檢查：T 36.7 ℃，P 83 次/min，R 19 次/min，BP 115/80 mm Hg，腹軟，無壓痛，Murphy 征（-），肝臟叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。第 5 天復查腹部 CT 示肝右葉局限性積氣病灶基本吸收，肝右葉積氣病灶引流管間斷拔除（病灶愈合），見圖 1r 和 1s。治療后第 12 天時出院，出院后 1 個月時隨訪患者無不適癥狀，腹部 CT 提示肝臟無異常病變（圖 1t）。治療后第 7 天時的實驗室檢查結果：血糖 7.4 mmol/L，ALT 60 U/L，AST 20 U/L，TBIL 19.1 μmol/L，DBIL 8.2 μmol/L，總蛋白 61.0 g/L，白蛋白 35.3 g/L，白細胞計數、降鈣素原、超敏 C 反應蛋白、白細胞介素-6變化情況見圖 1u–1x。
5 總結和討論
臨床工作中 B 超、CT 或 MRI 等影像學檢查經常提示不同類型的肝內積氣征，病因不同，積氣征的表現亦不同。相關的疾病包括：① 不同病因的肝膿腫、肝癌射頻消融術后感染導致的肝臟病灶內積氣征；② 急性壞疽性膽囊炎、膽囊-消化道內瘺、肝內外膽管結石病、肝臟外傷、高位小腸梗阻、手術或 ERCP 醫源性誘因導致的肝內膽管積氣征；③ 壞死性小腸結腸炎、缺血性結腸炎、炎性腸病、門靜脈炎等導致的肝門靜脈積氣征。
5.1 CT 提示的肝臟病灶內積氣征
除外肝癌射頻消融術后早期引起的肝臟病灶內積氣征屬于射頻高溫導致的組織氣化而非感染產氣形成者無需特殊處理外，其他病因引起的肝臟病灶內積氣征的發病機制多是腹腔陰性桿菌感染產氣所致，常伴嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征等癥狀，需要及時治療，防止病情惡化，出現感染性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。從影像科提供的過往診治的病例 1 中可以看到，肝膿腫 “典型”的 CT 表現：中央均勻的壞死區、邊緣存在“雙靶征”以及病灶內存在“積氣征”，但是對于其“不典型”的 CT 表現很容易與肝囊腫、肝癌、肝轉移癌、肝腫瘤繼發感染等混淆。肝膿腫“不典型”的 CT 表現也可從以下 4 個方面給予鑒別[1-4]：① 單純的“雙靶征”或“靶征”；② 未發生壞死的肝組織和增生所致的纖維肉芽腫共同形成蜂窩狀或多房性的低密度區，中間房隔和周圍明顯強化，形似“花瓣征”或“簇狀征”；③ 炎性浸潤致組織壞死液化，形成類圓形均勻的低密度區，周圍環狀強化，外周為增生所致的纖維肉芽腫和炎性充血帶；④ 形成類似肝癌的動脈-門靜脈瘺，可見邊緣不規整、密度不均及分界不清的腫塊，動脈期呈局限性高密度，后期呈等密度。從過往診治的病例 2 中可以看到，肝臟射頻消融術后并發感染也可導致肝臟病灶內積氣征，若未及時治療可轉為肝膿腫，因射頻消融后肝癌病灶可有類似膿腫的表現，故僅依靠肝臟病灶內是否積氣的 CT 表現難以鑒別射頻消融術后感染是否已經形成膿腫，聯合 B 超或 MRI 可提高確診率，減少不必要的有創操作，但肝臟病灶穿刺有時仍是必要的鑒別方法和治療手段。
5.2 CT 提示的肝內膽管積氣征
CT 提示的肝內膽管積氣征的機制多因各種病因導致的消化道內氣體進入膽管，膽管內原發或繼發的感染產氣或外傷性膽管開放所致[5-6]。如過往診治的病例 3，肝內膽管積氣征的病因為慢性結石性膽囊炎急性發作合并膽囊-橫結腸內瘺形成。其他如急性壞疽性膽囊炎、肝內外膽管結石病、肝臟外傷、高位小腸梗阻、手術或 ERCP 醫源性因素等亦是肝內膽管積氣征的好發因素。此類疾病常伴有原發病明顯的局部癥狀和嚴重的水和電解質紊亂、炎癥反應綜合征等全身癥狀，需要及時有效地干預性治療，以防止病情惡化，且手術往往是唯一有效的治療手段。
5.3 CT 提示的肝門靜脈積氣征
CT 提示的肝門靜脈積氣征，多表現為肝臟內密度減低的管狀影，可延續至肝包膜下 2 cm 以內，其機制可能為腸腔內的產氣桿菌由黏膜層進入黏膜下層，引起產氣并進入門靜脈系統，或腸腔內的產氣桿菌產生的氣體直接進入腸壁所致[7-11]。如過往診治的病例 4，其病因為升結腸缺血壞死，誘因可能與大量飲酒和冠心病心臟附壁血栓脫落導致局部動脈供血不足或靜脈血栓形成所致。肝門靜脈積氣征多由于腹腔內器官發生缺血壞死引起，常病情危重，疾病往往進行性發展，很快出現全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥、多器官功能衰竭等病情變化，急診手術結合有效的抗感染治療往往是首選方案[12-25]。
5.4 CT 提示的罕見肝內局限性積氣征
本例罕見伴有感染性休克的肝內局限性積氣征，CT 表現不同于上述幾種肝內積氣征，結合病史和查體，依靠實驗室檢查排除其他可能引起感染的疾病后考慮為“肝膿腫”，但此例未出現上述提到的“典型”和“不典型”的 CT 表現，分析其原因可能為患者發病且高熱已 5 d，膿腔內壞死液化組織快速吸收，產氣桿菌（肺炎克雷伯菌）依然存在較強的致病性，持續產氣所致，并由上述原因共同導致感染性休克表現。由于感染的病因不能完全確定，單純的抗感染治療無效，且患者處于感染性休克失代償期不能耐受手術創傷等原因，對此我們進行了 B 超引導下經皮經肝右葉病灶內穿刺置管引流，引出膿性液證實診斷的同時引出大量氣體，減少致病菌及毒素的產生，減輕癥狀，膿性液細菌培養指導抗生素使用，患者的病情得到了明顯的改善，順利康復。總結經驗，此類肝內局限性積氣征且伴有發熱等全身炎癥反應表現的患者，建議首先考慮“肝膿腫”，且往往需要早期外科的干預性治療。
總之，影像學提示肝內積氣征的患者大多發病急、進展快，且常伴有嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥等癥狀，若不及時有效的干預性治療往往致病情加重，甚至出現感染性休克、多臟器功能衰竭、死亡可能。而早期診斷性穿刺以及盡早的置管引流或手術干預往往是治療的關鍵。因此，外科醫生有必要充分認識各種不同類型的肝內積氣征，快速明確病因，采取有效措施，提高治愈率，減少并發癥。
6 經驗分享
① 對于影像學提示的“不典型”肝內積氣征，接診醫生一定要結合病史進行細致的體格檢查，綜合分析并判斷病情，及時做出有效的外科干預。② 影像學提示肝內積氣征的患者大多發病急、進展快，且常伴有嚴重的水和電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥等癥狀，若不及時有效地進行干預性治療，往往致病情加重，甚至出現感染性休克、多臟器功能衰竭或死亡可能。③ 早期診斷性穿刺，盡早地置管引流或手術干預，往往是肝內積氣征患者治療的關鍵。④ 單純的肝內局限性積氣征但不伴有中央的液化壞死區，若合并發熱等全身炎癥反應表現，應首先考慮“肝膿腫”，分析其原因可能是膿腔內壞死液化組織快速吸收、產氣桿菌依然存在較強的致病性及持續產氣所致，早期肝內穿刺置管引流等外科干預對預防感染性休克等并發癥有效。
