引用本文： 張凱光, 關泉林, 趙永勛, 趙鵬. 乳腺癌改良根治術后并發急性肺血栓栓塞 1 例 MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1502-1506. doi: 10.7507/1007-9424.201809050 復制
肺血栓栓塞癥（plmonary thromboembolism，PTE）系指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病，以肺循環（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型[1]。國外急性肺血栓栓塞（acute pulmonary thromboembolism，APTE）的發生率很高，而國內尚缺乏大樣本統計資料，但隨著臨床醫師診斷意識和水平的不斷提高，國內 PET 診斷治療的病例數逐年大幅增高[2]。由于 PET 的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，故 PET 的檢出率低，臨床上仍存在較嚴重的漏診和誤診現象，對此應給予充分關注[3]。PTE 是乳腺癌患者術后嚴重的并發癥之一，為僅次于乳腺癌本身的第 2 類常見的致死原因[4]。乳腺癌術后并發肺栓塞比較罕見，有文獻報道發生率為 0.13%[5]，所以在臨床治療中易被忽視，然其發病兇險，病死率極高，搶救成功者很少[6-7]。盡管罕見，但仍可能發生在具有高齡、絕經后女性、妊娠、肥胖、靜脈曲張等諸多下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）高危因素的乳腺癌患者[8]。2015 年 1 月至 2018 年 8 月期間，蘭州大學第一醫院腫瘤外科共收治并行乳腺癌根治術 456 例，其中發生 APTE 并致死 1 例。現對該 APTE 病例的診治過程進行總結，希望通過對該真實病例的分析討論，以引起外科醫生對乳腺癌術后并發 APTE 的重視，并總結該病相應的診斷及治療方法。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，68 歲，發現右乳腫物伴疼痛 1 個月余，當時未引起重視，未行任何治療，為求進一步診治，于 2018 年 3 月以“右乳腫物”收入蘭州大學第一醫院。該患者的 BMI 為 29.3 kg/m2，既往有高血壓病史（口服降壓藥治療，入院時血壓正常），2015 年行大隱靜脈曲張手術，術后下肢瘀斑、青紫數月。否認冠心病、糖尿病等慢性病史，否認家族遺傳史，已絕經。
1.2 查體
患者的各項生命體征平穩，心肺腹部檢查未見明顯異常。右乳正上方可觸及一豌豆大小的腫物，腫物表面欠光滑，活動度差，質硬，與周圍組織界限不清楚，有壓痛，局部及全乳皮膚無腫脹，乳頭無溢血以及溢液，皮膚無“橘皮樣”改變。左乳未觸及異常。雙側腋窩及鎖骨上、下淋巴結未觸及腫大。
1.3 實驗室檢查
血、尿及大便常規，血生化，術前凝血功能，感染 8 項指標以及腫瘤標志物（CA125、CA153、CEA 和 AFP）檢查均未見明顯異常。
1.4 影像學檢查
蘭州大學第一醫院雙乳彩超檢查（圖 1a）提示：右側乳腺乳頭旁 12 點鐘位置可見一約 10 mm×9 mm 大的低回聲區，邊界欠清，形態不規則，呈“分葉狀”，內可見點狀強回聲；左乳皮膚及皮下脂肪層清晰，未見異常。診斷：① 右乳實性結節［乳腺影像報告和數據系統分級（BIRANDS）Ⅴ級］；② 左乳腺未見明顯異常。
圖1
示患者的術前及術后檢查結果
a：術前右乳彩超檢查示 12 點鐘位置可見一約 10 mm×9 mm 大的腫塊；b：術后 10 d 胸部 X 線平片檢查示肺紋理增粗；c 和 d：術后 HE 染色（ ×140）示部分為浸潤性癌，大部分為導管原位癌
2 MDT 討論
2.1 超聲科
蘭州大學第一醫院超聲科南彩玲副主任醫師閱片后指出：目前乳腺彩超是乳房腫塊患者的首選影像學檢查手段[9-10]，從患者當前的乳腺彩超檢查結果可看出，患者的右側乳腺乳頭旁 12 點鐘位置有一約 10 mm×9 mm 大的低回聲區，邊界欠清楚，形態不規則，呈“分葉狀”，BIRANDS 分級提示為Ⅴ級（其惡性率在 87.5% 以上[11]），多考慮為乳腺癌。
2.2 腫瘤內科
蘭州大學第一醫院腫瘤內科令曉玲副主任醫師指出：① 根據患者當前的乳腺超聲檢查結果，可疑為惡性腫瘤，需完善胸部 CT、骨掃描等相關檢查，了解有無肺及骨轉移；② 患者右乳腫塊直徑小于 2 cm，無需行新輔助化療，建議直接行手術治療，術中冰凍病理學結果如為惡性，需行乳腺癌根治術；③ 根據術后手術標本病理學檢查及免疫組織化學結果了解腫瘤侵犯程度、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子-2（Her-2）、細胞角蛋白5/6（CK5/6）和 Ki-67[12]的表達情況，以及淋巴結轉移情況，來決定是否需轉入腫瘤內科行后續的內分泌治療、化療及靶向治療。
2.3 病理科
蘭州大學第一醫院病理科陳永林主任醫師表示：① 病理科暫無相關處理，先由外科醫生行手術治療，術中切取標本送由病理科行冰凍病理學檢查以明確腫瘤性質，如冰凍病理學檢查提示為惡性，則由外科醫生追加乳癌根治術；② 術后手術大標本再送由病理科做最終病理、免疫組織化學等相關病理檢查，為患者后續治療提供病理學參照。
2.4 腫瘤外科
蘭州大學第一醫院腫瘤外科趙鵬主任醫師表示：患者入院后積極完善相關檢查；查體：右乳正上方可觸及一豌豆大小的腫物，腫物表面欠光滑，活動度差，質硬，與周圍組織界限不清楚，有壓痛，局部及全乳皮膚無腫脹，乳頭無溢血及溢液，皮膚無“橘皮樣”改變；左乳未觸及異常，雙側腋窩及鎖骨上、下淋巴結未觸及腫大。結合乳腺超聲檢查，多考慮為乳腺癌。手術指征明確，現已排除手術相關禁忌證，擬行右乳腫物切除術，術中送冰凍切片病理學檢查，結果如為惡性，則改行乳腺癌改良根治術。
MDT 討論最終結果：同意手術治療，先局麻下行乳房腫物切除術，術中冰凍病理檢查結果如為惡性，則改全麻下行乳腺癌改良根治術。術后恢復平穩后轉入腫瘤內科，由腫瘤內科醫生根據術后病理學檢查結果確定下一步治療。
3 圍手術期處理
術前處理：無特殊處理，囑患者繼續口服降壓藥，調整心情，積極備術。
術后處理：術后給予一級護理、心電監護及測血壓脈搏，同時給予化痰（氨溴索 30 mL，1 次/d，靜脈滴注，持續 3 d）、止痛（氟比洛芬酯注射液 50 mL，2 次/d，靜脈滴注，持續 3 d）、能量補充（10% 葡萄糖注射液 500 mL，1 次/d，靜脈滴注，持續 1 d）等對癥治療。
4 手術及結果
4.1 手術情況
患者取平臥位，局麻下行右乳腫物切除術，切口位于腫物體表投影處，約 2 cm 長。術中可見腫物位于右乳 12 點鐘近乳頭旁處，約 1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm 大，質地韌，包膜不完整，邊界不清楚，分離并切除腫物。術中冰凍病理學檢查結果示：（右乳）大部分為高級別導管原位癌，局部間質浸潤。遂改在全麻下行右乳腺癌改良根治術，取縱行切口，長約 15 cm，依次切開皮膚、皮下及淺筋膜，游離皮瓣，上至鎖骨下，下到肋上緣，內到胸骨旁，外到腋中線。用電刀剔除上述范圍內皮下脂肪組織及淋巴結，包括胸肌間淋巴結，并剔除胸大肌筋膜和前鋸肌筋膜。顯露腋靜脈及其分支，充分暴露肩胛下血管、胸長神經和胸背神經，仔細剔除血管間脂肪淋巴組織，將腋窩淋巴結完全清掃干凈。最后將乳腺標本整塊移除，用熱蒸餾水沖洗創面，放置引流管后縫合皮膚并加壓包扎。
4.2 結果
整個術程順利，患者術后安全返回病房，手術用時約 90 min，出血量約 30 mL，無神經及血管損傷。
術后第 1 天，患者病情平穩，各項生命體征平穩，自訴無特殊不適，下午突感全身乏力、出冷汗、脈搏加速，負壓引流盒可見約 700 mL 左右的血性液體，考慮手術創面有活動性出血。急查血常規，血紅蛋白水平為 7.9 g/L，立即給予輸血（紅細胞 2 u，血漿 400 mL）補液處理，同時給予傷口加壓處理，囑患者暫時臥床休息。期間患者病情平穩，術后第 4 天復查血常規：血紅蛋白水平為 12.7 g/L。術后第 10 天清晨查房，患者自訴胸悶氣短、呼吸困難及胸痛 ［呼吸頻率達 36 次/min，脈率 101 次/min，血壓 90/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），嘴唇可見青紫發紺表現］，當時考慮可能術后并發肺部感染，行胸部正位 X 線平片檢查（圖 1b）示：雙側肺紋理增加。血常規提示白細胞計數較高，遂經驗性給予抗生素、吸氧補液等對癥支持治療，抗生素治療期間患者胸悶和呼吸困難癥狀有所緩解，但胸痛癥狀反復存在。術后第 15 天清晨查房，患者自訴胸悶氣短、呼吸困難及胸痛癥狀較前加重，并伴有面色蒼白及大汗淋漓表現（呼吸頻率達 44 次/min，脈率 116 次/min，血壓 79/59 mm Hg，嘴唇可見顯著青紫發紺），經組內醫師討論分析后考慮患者可能并發術后 APTE，擬行 ECG、UCG、胸部 CT、血氣分析、D-二聚體等檢查來明確當前診斷，但查房后約15 min，患者突發極度呼吸困難，脈搏細速高達 120 次/min 以上，血壓驟降至 44/20 mm Hg，遂立即行心肺復蘇及抗休克治療，后出現呼吸和心臟功能衰竭，經全科及 ICU 醫生積極搶救心、肺功能未能恢復，搶救無效死亡。
5 病理診斷
病理學結果：（右乳）部分為浸潤性癌（非特殊類型，Ⅰ～Ⅱ級，浸潤性癌占 10%），大部分為導管原位癌（高級別，占 90%），見圖 1c 和 1d；周圍乳腺組織呈乳腺增生病改變；手術殘腔、乳頭、周圍皮膚、基底緣及上下內外切緣未見癌組織；清掃的右側腋窩淋巴結未見轉移癌（0/14）；另送檢的腋尖淋巴結為脂肪組織，未見癌組織。
免疫組織化學檢查結果：浸潤性癌組織中 CK5/6 表達陰性，浸潤性癌區肌上皮缺失，ER 陽性細胞比例為 90%，PR 陽性細胞比例為 80%，Her-2 陽性細胞比例為 0，浸潤性癌為官腔 A 型（分子分型），提示預后良好；原位癌導管周圍上皮中 P63 表達陽性，導管原位癌組織中 ER 陽性細胞比例為 60%，PR 陽性細胞比例為 40%，Her-2 表達 （+）～（++）；CD31、D2-40 示脈管內未找到癌栓，P53 表達呈弱陽性（<5%）。
6 討論
6.1 死亡原因
患者宣布臨床死亡后當天下午即進行全科死亡病例討論。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科主管醫師趙永勛副主任醫師：結合患者既往病史可知患者在入院前有高齡、肥胖、高血壓史，曾行大隱靜脈曲張術后下肢瘀斑青紫數月，而手術應激造成的血液高凝狀態、術后再出血（致使血液濃縮）、乳腺癌本身等均為下肢 DVT 形成的高危因素[13-18]，且 PTE 的栓子主要來源于下肢 DVT 的形成，這是發生 APTE 的首要存在條件。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科上級醫師趙鵬主任醫師：結合患者發病的臨床表現可知，患者于術后第 10 天開始出現不明原因的呼吸困難、胸悶氣短、活動后加重；胸痛；煩躁不安、面色蒼白、發紺、出冷汗，未見咯血和暈厥。這些癥狀均符合 PTE 的臨床表現。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科袁文臻主任醫師：患者有高血壓病史，術后給予降壓藥物，血壓控制可，而在術后第 10 天血壓降至 90/68 mm Hg，因此考慮患者此時已發生 PTE 致左右心功能不全，進而發生低血容量性休克，但處于休克代償期。
蘭州大學第一醫院重癥醫學科林慶玲主治醫師：術后第 15 天，患者出現極度呼吸困難，脈搏細速高達 120 次/min 以上，血壓驟降至 44/20 mm Hg，搶救過程中，患者血壓及血氧飽和度持續下降，此時考慮患者已處于呼吸功能衰竭和心功能衰竭導致的外周循環休克的失代償期，最終經積極搶救30 min 后無效，宣布臨床死亡。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科主任關泉林主任醫師總結：患者于術后第 10 天突發急性 PTE 致右心功能衰竭再到左心功能衰竭，最終于術后第 15 天因呼吸功能衰竭和心臟功能衰竭導致外周循環灌注不足休克而死亡。經科內及 ICU 醫師討論，最終一致認為該患者死亡原因為乳腺癌術后并發 APTE 搶救無效死亡。
6.2 心得體會
診治過程中為何未能在第一時間發現患者術后并發 APTE？結合該病例筆者認為主要有兩方面原因：醫生主觀性思維方面的疏忽及 APTE 本身診斷的困難。① 由于乳腺癌術后并發肺栓塞比較罕見，文獻報道發生率為 0.13%[5]，加之筆者所在科室近些年在乳腺癌的治療中未曾遇到術后并發 APTE 的病例，因此醫生主觀性思維方面的疏忽是造成漏診的原因之一。② 盡管患者具備多項下肢 DVT 形成的高危因素，其為發生 APTE 的首要存在條件，但由于患者自入院至死亡過程中未出現下肢腫脹、疼痛、功能障礙等下肢 DVT 形成的臨床癥狀，這也就對當時診斷 PTE 造成了一定困難。③ 肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，有典型三聯征（呼吸困難、胸痛及咯血）患者并不多見，僅占 28%[19]。盡管患者在發病過程中出現呼吸困難、胸悶氣短、胸痛等癥狀，但未見咯血和暈厥，這些癥狀均符合 PTE 的臨床表現，但由于這些臨床表現缺乏特異性，故易忽視 PTE 的診斷。④ 患者術后胸部 X 線平片檢查未見明顯異常，而 PTE 初期肺動脈高壓癥、右心擴大征以及肺部繼發性病變（包括肺梗塞、肺不張等癥狀）在胸部 X 線平片上的表現并不明顯，有時無異常，這也就易導致臨床上對 APTE 的漏診[20]。
盡管乳腺癌術后并發 APTE 較罕見，但仍有少部分患者會發生，因此選擇性地對具有并發 APTE 高危因素的患者給予高度重視是很有必要的，外科醫生應在提高警惕的同時熟悉掌握 APTE 的診斷、預防及治療流程，以應對此類情況。
6.3 乳腺癌術后并發APTE的防治措施
乳腺癌術后并發 APTE 的診斷：術后嚴密觀察病情變化，常規查 D-二聚體，同時觀察患者是否有呼吸困難、胸痛、煩躁不安、下肢疼痛腫脹等癥狀，如有上述癥狀，及時復查血漿 D-二聚體、動脈血氣分析、ECG、UCG、胸部 X 線平片、胸部 CT、超聲、下肢深靜脈造影等檢查[21]。綜合臨床表現和檢查結果進行最終診斷。
明確診斷后的治療措施：根據中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組發布的“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”[1]，治療措施包括：① 一般治療：保持大便通暢，避免用力，適當給予鎮靜、止痛及抗炎治療。② 呼吸循環支持治療：包括行吸氧和機械通氣，給予肺血管擴張、正性肌力及升壓作用的藥物。③ 抗凝治療：應立即進行，抗凝藥物主要有 2 種，即普通肝素和低分子肝素。④ 溶栓治療：溶栓藥物主要有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。⑤ 肺動脈血栓摘除術。
預防措施：由于肺栓塞的栓子大部分來自下肢 DVT，因此預防肺栓塞的重點即預防下肢 DVT。主要措施包括：① 術后盡量早期下床活動，減少臥床時間[22]，可顯著降低其發病率[23]。② 術后聯合應用間歇性氣壓裝置[24]。③ 慎用止血藥物[25]。④ 手術患者術后下肢 DVT 的危險評估多采用 Caprini 血栓風險評估量表[22]來評估，對中高危患者可預防性應用普通肝素或低分子肝素[26]。
總之，對具有諸多高危因素的乳腺癌術后可能會發生下肢 DVT 所致 APTE 的乳腺癌患者，外科醫生在圍手術期的管理中應給予高度重視。以預防為主，對已發生 APTE 的患者，應做到及早發現并立即進行相應的治療，避免意外事故的發生。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
肺血栓栓塞癥（plmonary thromboembolism，PTE）系指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病，以肺循環（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型[1]。國外急性肺血栓栓塞（acute pulmonary thromboembolism，APTE）的發生率很高，而國內尚缺乏大樣本統計資料，但隨著臨床醫師診斷意識和水平的不斷提高，國內 PET 診斷治療的病例數逐年大幅增高[2]。由于 PET 的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，故 PET 的檢出率低，臨床上仍存在較嚴重的漏診和誤診現象，對此應給予充分關注[3]。PTE 是乳腺癌患者術后嚴重的并發癥之一，為僅次于乳腺癌本身的第 2 類常見的致死原因[4]。乳腺癌術后并發肺栓塞比較罕見，有文獻報道發生率為 0.13%[5]，所以在臨床治療中易被忽視，然其發病兇險，病死率極高，搶救成功者很少[6-7]。盡管罕見，但仍可能發生在具有高齡、絕經后女性、妊娠、肥胖、靜脈曲張等諸多下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）高危因素的乳腺癌患者[8]。2015 年 1 月至 2018 年 8 月期間，蘭州大學第一醫院腫瘤外科共收治并行乳腺癌根治術 456 例，其中發生 APTE 并致死 1 例。現對該 APTE 病例的診治過程進行總結，希望通過對該真實病例的分析討論，以引起外科醫生對乳腺癌術后并發 APTE 的重視，并總結該病相應的診斷及治療方法。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，68 歲，發現右乳腫物伴疼痛 1 個月余，當時未引起重視，未行任何治療，為求進一步診治，于 2018 年 3 月以“右乳腫物”收入蘭州大學第一醫院。該患者的 BMI 為 29.3 kg/m2，既往有高血壓病史（口服降壓藥治療，入院時血壓正常），2015 年行大隱靜脈曲張手術，術后下肢瘀斑、青紫數月。否認冠心病、糖尿病等慢性病史，否認家族遺傳史，已絕經。
1.2 查體
患者的各項生命體征平穩，心肺腹部檢查未見明顯異常。右乳正上方可觸及一豌豆大小的腫物，腫物表面欠光滑，活動度差，質硬，與周圍組織界限不清楚，有壓痛，局部及全乳皮膚無腫脹，乳頭無溢血以及溢液，皮膚無“橘皮樣”改變。左乳未觸及異常。雙側腋窩及鎖骨上、下淋巴結未觸及腫大。
1.3 實驗室檢查
血、尿及大便常規，血生化，術前凝血功能，感染 8 項指標以及腫瘤標志物（CA125、CA153、CEA 和 AFP）檢查均未見明顯異常。
1.4 影像學檢查
蘭州大學第一醫院雙乳彩超檢查（圖 1a）提示：右側乳腺乳頭旁 12 點鐘位置可見一約 10 mm×9 mm 大的低回聲區，邊界欠清，形態不規則，呈“分葉狀”，內可見點狀強回聲；左乳皮膚及皮下脂肪層清晰，未見異常。診斷：① 右乳實性結節［乳腺影像報告和數據系統分級（BIRANDS）Ⅴ級］；② 左乳腺未見明顯異常。
圖1
示患者的術前及術后檢查結果
a：術前右乳彩超檢查示 12 點鐘位置可見一約 10 mm×9 mm 大的腫塊；b：術后 10 d 胸部 X 線平片檢查示肺紋理增粗；c 和 d：術后 HE 染色（ ×140）示部分為浸潤性癌，大部分為導管原位癌
2 MDT 討論
2.1 超聲科
蘭州大學第一醫院超聲科南彩玲副主任醫師閱片后指出：目前乳腺彩超是乳房腫塊患者的首選影像學檢查手段[9-10]，從患者當前的乳腺彩超檢查結果可看出，患者的右側乳腺乳頭旁 12 點鐘位置有一約 10 mm×9 mm 大的低回聲區，邊界欠清楚，形態不規則，呈“分葉狀”，BIRANDS 分級提示為Ⅴ級（其惡性率在 87.5% 以上[11]），多考慮為乳腺癌。
2.2 腫瘤內科
蘭州大學第一醫院腫瘤內科令曉玲副主任醫師指出：① 根據患者當前的乳腺超聲檢查結果，可疑為惡性腫瘤，需完善胸部 CT、骨掃描等相關檢查，了解有無肺及骨轉移；② 患者右乳腫塊直徑小于 2 cm，無需行新輔助化療，建議直接行手術治療，術中冰凍病理學結果如為惡性，需行乳腺癌根治術；③ 根據術后手術標本病理學檢查及免疫組織化學結果了解腫瘤侵犯程度、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子-2（Her-2）、細胞角蛋白5/6（CK5/6）和 Ki-67[12]的表達情況，以及淋巴結轉移情況，來決定是否需轉入腫瘤內科行后續的內分泌治療、化療及靶向治療。
2.3 病理科
蘭州大學第一醫院病理科陳永林主任醫師表示：① 病理科暫無相關處理，先由外科醫生行手術治療，術中切取標本送由病理科行冰凍病理學檢查以明確腫瘤性質，如冰凍病理學檢查提示為惡性，則由外科醫生追加乳癌根治術；② 術后手術大標本再送由病理科做最終病理、免疫組織化學等相關病理檢查，為患者后續治療提供病理學參照。
2.4 腫瘤外科
蘭州大學第一醫院腫瘤外科趙鵬主任醫師表示：患者入院后積極完善相關檢查；查體：右乳正上方可觸及一豌豆大小的腫物，腫物表面欠光滑，活動度差，質硬，與周圍組織界限不清楚，有壓痛，局部及全乳皮膚無腫脹，乳頭無溢血及溢液，皮膚無“橘皮樣”改變；左乳未觸及異常，雙側腋窩及鎖骨上、下淋巴結未觸及腫大。結合乳腺超聲檢查，多考慮為乳腺癌。手術指征明確，現已排除手術相關禁忌證，擬行右乳腫物切除術，術中送冰凍切片病理學檢查，結果如為惡性，則改行乳腺癌改良根治術。
MDT 討論最終結果：同意手術治療，先局麻下行乳房腫物切除術，術中冰凍病理檢查結果如為惡性，則改全麻下行乳腺癌改良根治術。術后恢復平穩后轉入腫瘤內科，由腫瘤內科醫生根據術后病理學檢查結果確定下一步治療。
3 圍手術期處理
術前處理：無特殊處理，囑患者繼續口服降壓藥，調整心情，積極備術。
術后處理：術后給予一級護理、心電監護及測血壓脈搏，同時給予化痰（氨溴索 30 mL，1 次/d，靜脈滴注，持續 3 d）、止痛（氟比洛芬酯注射液 50 mL，2 次/d，靜脈滴注，持續 3 d）、能量補充（10% 葡萄糖注射液 500 mL，1 次/d，靜脈滴注，持續 1 d）等對癥治療。
4 手術及結果
4.1 手術情況
患者取平臥位，局麻下行右乳腫物切除術，切口位于腫物體表投影處，約 2 cm 長。術中可見腫物位于右乳 12 點鐘近乳頭旁處，約 1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm 大，質地韌，包膜不完整，邊界不清楚，分離并切除腫物。術中冰凍病理學檢查結果示：（右乳）大部分為高級別導管原位癌，局部間質浸潤。遂改在全麻下行右乳腺癌改良根治術，取縱行切口，長約 15 cm，依次切開皮膚、皮下及淺筋膜，游離皮瓣，上至鎖骨下，下到肋上緣，內到胸骨旁，外到腋中線。用電刀剔除上述范圍內皮下脂肪組織及淋巴結，包括胸肌間淋巴結，并剔除胸大肌筋膜和前鋸肌筋膜。顯露腋靜脈及其分支，充分暴露肩胛下血管、胸長神經和胸背神經，仔細剔除血管間脂肪淋巴組織，將腋窩淋巴結完全清掃干凈。最后將乳腺標本整塊移除，用熱蒸餾水沖洗創面，放置引流管后縫合皮膚并加壓包扎。
4.2 結果
整個術程順利，患者術后安全返回病房，手術用時約 90 min，出血量約 30 mL，無神經及血管損傷。
術后第 1 天，患者病情平穩，各項生命體征平穩，自訴無特殊不適，下午突感全身乏力、出冷汗、脈搏加速，負壓引流盒可見約 700 mL 左右的血性液體，考慮手術創面有活動性出血。急查血常規，血紅蛋白水平為 7.9 g/L，立即給予輸血（紅細胞 2 u，血漿 400 mL）補液處理，同時給予傷口加壓處理，囑患者暫時臥床休息。期間患者病情平穩，術后第 4 天復查血常規：血紅蛋白水平為 12.7 g/L。術后第 10 天清晨查房，患者自訴胸悶氣短、呼吸困難及胸痛 ［呼吸頻率達 36 次/min，脈率 101 次/min，血壓 90/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），嘴唇可見青紫發紺表現］，當時考慮可能術后并發肺部感染，行胸部正位 X 線平片檢查（圖 1b）示：雙側肺紋理增加。血常規提示白細胞計數較高，遂經驗性給予抗生素、吸氧補液等對癥支持治療，抗生素治療期間患者胸悶和呼吸困難癥狀有所緩解，但胸痛癥狀反復存在。術后第 15 天清晨查房，患者自訴胸悶氣短、呼吸困難及胸痛癥狀較前加重，并伴有面色蒼白及大汗淋漓表現（呼吸頻率達 44 次/min，脈率 116 次/min，血壓 79/59 mm Hg，嘴唇可見顯著青紫發紺），經組內醫師討論分析后考慮患者可能并發術后 APTE，擬行 ECG、UCG、胸部 CT、血氣分析、D-二聚體等檢查來明確當前診斷，但查房后約15 min，患者突發極度呼吸困難，脈搏細速高達 120 次/min 以上，血壓驟降至 44/20 mm Hg，遂立即行心肺復蘇及抗休克治療，后出現呼吸和心臟功能衰竭，經全科及 ICU 醫生積極搶救心、肺功能未能恢復，搶救無效死亡。
5 病理診斷
病理學結果：（右乳）部分為浸潤性癌（非特殊類型，Ⅰ～Ⅱ級，浸潤性癌占 10%），大部分為導管原位癌（高級別，占 90%），見圖 1c 和 1d；周圍乳腺組織呈乳腺增生病改變；手術殘腔、乳頭、周圍皮膚、基底緣及上下內外切緣未見癌組織；清掃的右側腋窩淋巴結未見轉移癌（0/14）；另送檢的腋尖淋巴結為脂肪組織，未見癌組織。
免疫組織化學檢查結果：浸潤性癌組織中 CK5/6 表達陰性，浸潤性癌區肌上皮缺失，ER 陽性細胞比例為 90%，PR 陽性細胞比例為 80%，Her-2 陽性細胞比例為 0，浸潤性癌為官腔 A 型（分子分型），提示預后良好；原位癌導管周圍上皮中 P63 表達陽性，導管原位癌組織中 ER 陽性細胞比例為 60%，PR 陽性細胞比例為 40%，Her-2 表達 （+）～（++）；CD31、D2-40 示脈管內未找到癌栓，P53 表達呈弱陽性（<5%）。
6 討論
6.1 死亡原因
患者宣布臨床死亡后當天下午即進行全科死亡病例討論。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科主管醫師趙永勛副主任醫師：結合患者既往病史可知患者在入院前有高齡、肥胖、高血壓史，曾行大隱靜脈曲張術后下肢瘀斑青紫數月，而手術應激造成的血液高凝狀態、術后再出血（致使血液濃縮）、乳腺癌本身等均為下肢 DVT 形成的高危因素[13-18]，且 PTE 的栓子主要來源于下肢 DVT 的形成，這是發生 APTE 的首要存在條件。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科上級醫師趙鵬主任醫師：結合患者發病的臨床表現可知，患者于術后第 10 天開始出現不明原因的呼吸困難、胸悶氣短、活動后加重；胸痛；煩躁不安、面色蒼白、發紺、出冷汗，未見咯血和暈厥。這些癥狀均符合 PTE 的臨床表現。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科袁文臻主任醫師：患者有高血壓病史，術后給予降壓藥物，血壓控制可，而在術后第 10 天血壓降至 90/68 mm Hg，因此考慮患者此時已發生 PTE 致左右心功能不全，進而發生低血容量性休克，但處于休克代償期。
蘭州大學第一醫院重癥醫學科林慶玲主治醫師：術后第 15 天，患者出現極度呼吸困難，脈搏細速高達 120 次/min 以上，血壓驟降至 44/20 mm Hg，搶救過程中，患者血壓及血氧飽和度持續下降，此時考慮患者已處于呼吸功能衰竭和心功能衰竭導致的外周循環休克的失代償期，最終經積極搶救30 min 后無效，宣布臨床死亡。
蘭州大學第一醫院腫瘤外科主任關泉林主任醫師總結：患者于術后第 10 天突發急性 PTE 致右心功能衰竭再到左心功能衰竭，最終于術后第 15 天因呼吸功能衰竭和心臟功能衰竭導致外周循環灌注不足休克而死亡。經科內及 ICU 醫師討論，最終一致認為該患者死亡原因為乳腺癌術后并發 APTE 搶救無效死亡。
6.2 心得體會
診治過程中為何未能在第一時間發現患者術后并發 APTE？結合該病例筆者認為主要有兩方面原因：醫生主觀性思維方面的疏忽及 APTE 本身診斷的困難。① 由于乳腺癌術后并發肺栓塞比較罕見，文獻報道發生率為 0.13%[5]，加之筆者所在科室近些年在乳腺癌的治療中未曾遇到術后并發 APTE 的病例，因此醫生主觀性思維方面的疏忽是造成漏診的原因之一。② 盡管患者具備多項下肢 DVT 形成的高危因素，其為發生 APTE 的首要存在條件，但由于患者自入院至死亡過程中未出現下肢腫脹、疼痛、功能障礙等下肢 DVT 形成的臨床癥狀，這也就對當時診斷 PTE 造成了一定困難。③ 肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，有典型三聯征（呼吸困難、胸痛及咯血）患者并不多見，僅占 28%[19]。盡管患者在發病過程中出現呼吸困難、胸悶氣短、胸痛等癥狀，但未見咯血和暈厥，這些癥狀均符合 PTE 的臨床表現，但由于這些臨床表現缺乏特異性，故易忽視 PTE 的診斷。④ 患者術后胸部 X 線平片檢查未見明顯異常，而 PTE 初期肺動脈高壓癥、右心擴大征以及肺部繼發性病變（包括肺梗塞、肺不張等癥狀）在胸部 X 線平片上的表現并不明顯，有時無異常，這也就易導致臨床上對 APTE 的漏診[20]。
盡管乳腺癌術后并發 APTE 較罕見，但仍有少部分患者會發生，因此選擇性地對具有并發 APTE 高危因素的患者給予高度重視是很有必要的，外科醫生應在提高警惕的同時熟悉掌握 APTE 的診斷、預防及治療流程，以應對此類情況。
6.3 乳腺癌術后并發APTE的防治措施
乳腺癌術后并發 APTE 的診斷：術后嚴密觀察病情變化，常規查 D-二聚體，同時觀察患者是否有呼吸困難、胸痛、煩躁不安、下肢疼痛腫脹等癥狀，如有上述癥狀，及時復查血漿 D-二聚體、動脈血氣分析、ECG、UCG、胸部 X 線平片、胸部 CT、超聲、下肢深靜脈造影等檢查[21]。綜合臨床表現和檢查結果進行最終診斷。
明確診斷后的治療措施：根據中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組發布的“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”[1]，治療措施包括：① 一般治療：保持大便通暢，避免用力，適當給予鎮靜、止痛及抗炎治療。② 呼吸循環支持治療：包括行吸氧和機械通氣，給予肺血管擴張、正性肌力及升壓作用的藥物。③ 抗凝治療：應立即進行，抗凝藥物主要有 2 種，即普通肝素和低分子肝素。④ 溶栓治療：溶栓藥物主要有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。⑤ 肺動脈血栓摘除術。
預防措施：由于肺栓塞的栓子大部分來自下肢 DVT，因此預防肺栓塞的重點即預防下肢 DVT。主要措施包括：① 術后盡量早期下床活動，減少臥床時間[22]，可顯著降低其發病率[23]。② 術后聯合應用間歇性氣壓裝置[24]。③ 慎用止血藥物[25]。④ 手術患者術后下肢 DVT 的危險評估多采用 Caprini 血栓風險評估量表[22]來評估，對中高危患者可預防性應用普通肝素或低分子肝素[26]。
總之，對具有諸多高危因素的乳腺癌術后可能會發生下肢 DVT 所致 APTE 的乳腺癌患者，外科醫生在圍手術期的管理中應給予高度重視。以預防為主，對已發生 APTE 的患者，應做到及早發現并立即進行相應的治療，避免意外事故的發生。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
