引用本文： 李清春, 楊文濤, 蓋保東, 梁筠. 放射性碘-125 粒子植入治療腹腔腫瘤的徒手穿刺技巧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1507-1510. doi: 10.7507/1007-9424.201807052 復制
放射性碘-125（125I）粒子治療技術安全、微創、療效確切，已被廣泛應用于不能手術切除的原發性惡性腫瘤或轉移結節（直徑 7 cm 以下的實體病灶）。該項治療手段通過穿刺技術實現在腫瘤內放射性125I 粒子植入，依靠粒子持續釋放的 γ 射線對腫瘤起到持續放射治療，因此，合理布源、使放射劑量達到合理化分布，以使患者獲益最大化。為此，國內許多學者[1-2]進行了長期的臨床和科學研究，包括穿刺過程中影像學引導方式的選擇、穿刺相關問題的探討、模板的應用如 3D 打印模板在粒子治療中的應用等。由于腹腔腫瘤受限于組織器官的復雜性、腹式呼吸導致的腫瘤活動度、穿刺路徑中其他組織的遮擋和影響等因素，使得穿刺過程較為困難，風險相對較大。因影響穿刺困難的因素較多，模板穿刺在腹腔腫瘤粒子植入過程中的應用范圍較小，多數腫瘤的粒子植入治療需要通過醫生的徒手穿刺得以實現。因此，筆者結合自身工作經驗，對胰腺癌、肝癌、腹膜后、會陰部等常見惡性腫瘤的關于粒子植入過程中穿刺技巧方面的相關問題作一介紹。
1 胰腺癌
進展期胰腺癌的診治一直是臨床工作中的難點，無論是手術、化療、放療及其他綜合治療，其治療效果均不能令人滿意[3]。由于胰腺癌惡性程度高，生存期較短，采取何種治療手段能夠在達到緩解癥狀、延長生存期的同時，盡可能減輕治療所帶來的痛苦是較為理想的選擇。經過十多年的臨床探索，放射性125I 粒子植入治療胰腺癌可以達到上述目的，因此，也越來越多地被應用于臨床。為了規范放射性125I 粒子植入治療胰腺癌流程，使患者獲益最大化，中國醫師協會放射性粒子植入技術專家委員會和中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會粒子治療分會制定并發表了“放射性125I 粒子植入治療胰腺癌中國專家共識（2017 年版）”（以下簡稱共識）[4]，為臨床治療提供了參考依據。由于胰腺解剖位置的特殊性及復雜性，粒子植入需要熟練的穿刺技巧才能達到精準植入，并盡可能減少穿刺所帶來的副損傷。筆者依據共識中的相關內容并結合自身臨床診治經驗，從穿刺路徑的選擇及穿刺手術要求兩方面闡述并分享胰腺癌穿刺技巧方面的相關內容。
1.1 穿刺路徑的選擇
1.1.1 開腹手術中穿刺路徑的選擇
① 路徑選擇：放射性125I 粒子植入治療胰腺癌最初作為術中評估不能切除胰腺癌的補救治療手段，多采取直視下穿刺植入，但是容易造成粒子劑量分布不合理的情況，且盲目穿刺易損傷胰管及血管，目前臨床上較少應用，故不作為推薦。目前臨床上多采取術中超聲引導下穿刺粒子植入，其穿刺粒子植入流程為：打開網膜囊進入胃后間隙，暴露胰腺，使用術中超聲探頭緊貼于胰腺表面，掃描定位腫瘤位置及大小、腫瘤與主胰管的關系、腫瘤與十二指腸的關系，并明確腫瘤是否侵犯脾血管、胰頭部腫瘤與腹腔干及其屬支的關系、胰體尾部腫瘤與腸系膜上血管及脾門和腎上腺的關系；穿刺過程盡量于超聲引導下進行，若因空間關系無法實時超聲引導時，要求對穿刺位點進行標記，測量穿刺距離及方向后再行穿刺。② 筆者的經驗總結：開腹手術中充分地暴露胰腺有利于術中超聲定位，能夠為穿刺提供較大的操作空間，有利于穿刺過程中的相互配合；穿刺路徑的選擇應盡量垂直于腫瘤表面，以減少穿刺經過正常胰腺組織，降低出血和胰瘺的發生率；明確腫瘤與周圍重要解剖的毗鄰關系，是降低穿刺風險的前提；對于穿刺較為困難的部位，若成功穿刺，建議可在治療劑量上酌情調整，以盡量達到治療的目的，若受限于腹腔空間等因素無法穿刺，可限期二次經皮穿刺行粒子植入；粒子植入應盡可能于腫瘤內完成，減少腫瘤外的穿刺針道，其目的同樣是為了減少穿刺所引起的胰腺損傷；術中超聲探頭應盡可能小巧，在保證實時引導的同時顯露更大的術野，有利于隨時調整穿刺針道。
1.1.2 非開腹手術穿刺路徑的選擇
由于影像技術的進展，術前 CT 及 MRI 可以準確評估胰腺癌能否手術切除，因而對于不能手術切除的胰腺癌，目前多采取非開腹經皮放射性125I 粒子植入[5]治療。由于胰腺位置較深，因此穿刺針道可能需要經過其他器官或組織，這也是術中發生風險及術后發生并發癥的主要原因。因此，如何設計合理的穿刺針道尤為重要。
1.1.2.1 CT 或 MRI 引導下經皮穿刺路徑的選擇
由于 CT 或 MRI 是非實時引導，在穿刺過程中具有一定的盲目性，因此，需要通過反復掃描明確穿刺針道是否偏離、進針深度是否足夠等，但是熟練的穿刺技術可以彌補以上缺點，達到精準穿刺的目的。① 首先需明確穿刺層面，若無重要組織（血管、胰管）干擾，可逐層布針，爭取一次布完，再行粒子植入；若遇重要組織干擾，可通過上或下層面進行補種。② 剛進針時不宜過深，先明確穿刺方向是否正確，再決定進針深度。③ 在穿刺層面的選擇上應該考慮到腹式呼吸對層面的影響。④ 應盡量避免經消化道穿刺，以減少腹腔感染的概率。⑤ 采取必要的措施（如墊背、側臥等）使腫瘤更靠近腹膜，以縮短穿刺距離，避免因過多穿刺造成的組織損傷。⑥ 植入結束后，不宜直接撤針，應再次掃描復查，明確植入滿意后再行撤針。⑦ 若考慮不除外穿刺入血管或胰管，應拔出針芯，明確情況后再考慮是否植入。CT 或 MRI 引導下行胰腺癌粒子穿刺植入，需做好多次掃描的準備，所有穿刺過程避免過于盲目，以安全為首要前提，可以達到精準植入[6]。術前應做好放射治療系統計劃，對于穿刺困難的背側腫瘤，應選擇合適的層面和針道，避免出現放射稀疏區。
1.1.2.2 超聲引導下經皮穿刺路徑的選擇
超聲引導在胰腺癌經皮穿刺中具有其他引導方式不可比擬的優勢[7]，因此，穿刺路徑有較多的可選擇性。在選擇穿刺路徑時應考慮到以下因素：① 盡可能通過探頭的壓力擠開穿刺路徑上的腸管及血管。② 如果可以，避免穿刺經過消化道。③ 可以通過選擇不同的掃描方向達到穿刺的目的。④ 不同于其他引導方式，超聲引導為實時引導，因此建議穿刺過程中一次性到達腫瘤遠端。⑤ 先布針再植入粒子還是邊植入粒子邊布針應根據腫瘤實際情況決定，兩者并無差別。⑥ 若穿刺針道經過消化道，建議同一穿刺針于腫瘤內多針道、多層面植入，以減少對消化道的穿刺次數。⑦ 超聲引導可以在最大程度上避免穿刺過程中對其他臟器的穿刺損傷，并且由于是實時引導，操作自由度較大，可以最大程度達到穿刺目的[8]。
開腹手術下穿刺與經皮穿刺相比的穿刺路徑經過其他器官較少，并可隨時進行術中補救，但并不意味著穿刺風險的降低。
1.2 穿刺手法及體位的要求
1.2.1 穿刺手法要求
掃描定位后，穿刺針于腹壁內調整確定進針方向，以確保一次穿刺成功。一旦穿刺針道確定，穿刺經過腹膜時應于腹壁活動度最小時快速進針，以避免穿刺針對腹腔臟器的刮傷，造成不可預知的風險。穿刺經過胃腔時，應于胃腔內完成穿刺方向的微調；同一針道完成植入后，若需更改針道，盡量于腫瘤內完成；若無法調整進針方向，建議重新穿刺，減少針道轉移。
1.2.2 穿刺體位要求
胰腺癌穿刺常取仰臥位，若腹腔前后徑較大，可將背部墊高，有利于操作，在操作過程中根據腫瘤所處位置不同，可適當調整體位，采取左側或右側傾斜。術前需留置胃管，以排空胃內容物，術中保持胃管負壓吸引，排出胃內氣體，以利于胰腺的暴露。
總之，胰腺癌行放射性粒子植入在穿刺前應做好完善的胃腸道準備[9]，掌握腫瘤的生物學特征，制定好合理的穿刺路徑，在保證穿刺安全的前提下，做到粒子劑量分布的合理性，并盡量減少術中穿刺的副損傷，才能最大程度讓患者受益[10]。按共識中所述，推薦醫生選擇自己熟悉的引導方式作為放射性125I 粒子植入治療胰腺癌首選引導方式。
2 肝癌及肝轉移癌
肝臟腫瘤粒子植入過程中的穿刺難點在于肺組織的遮擋、呼吸和心包活動度以及肝內血管、膽管對穿刺的影響。肝臟腫瘤多采取經皮粒子植入，引導方式主要包括超聲、CT 及 MRI。根據引導方式的選擇不同，對穿刺的要求及注意事項亦不相同。
2.1 穿刺路徑的選擇
2.1.1 超聲引導下經皮穿刺路徑的選擇
超聲引導在肝癌粒子植入過程中有其特殊的優勢，這種優勢體現在特殊部位肝癌的穿刺上。根據腫瘤位置的不同，影響穿刺的因素也不相同，因此穿刺路徑的選擇不盡相同。
2.1.1.1 近肝門處肝癌穿刺路徑的選擇
近肝門處肝癌穿刺需要注意門靜脈、肝動脈及肝內膽管，否則容易造成穿刺出血及膽汁漏。近腹側肝門處腫瘤穿刺相對容易，由于超聲引導為實時引導，可實時監測穿刺針針尖所處位置，因此出現損傷上述器官的可能性較小。在穿刺過程中需要注意：完整顯露穿刺針道及針尖所在位置；彩色多普勒超聲顯示血管位置并注意偽影及其他因素對影像圖片的干擾；經過腹膜及肝臟表面時要快速穿刺，避免針尖劃傷肝臟表面，導致出血。近背側肝門處腫瘤穿刺較為困難，由于腫瘤位于血管及膽管后方，在穿刺過程中需要避開，穿刺路徑的選擇應該于上下兩個層面進行。對于靜脈或膽管內癌栓的處理，可選擇貼壁植入，若癌栓較大，也可以直接穿刺植入癌栓內部。
2.1.1.2 近膈處肝癌穿刺路徑的選擇[11 ]
近膈處肝癌由于靠近心包和肺下界，受到心臟博動及呼吸影響較大，穿刺較為困難。對于近背側肝左葉近膈面腫瘤，在穿刺過程中需注意心包活動和呼吸運動對腫瘤定位的影響，務必做到精確穿刺的同時，避開肺下界，避免誤穿心包。對于肝右葉近膈面腫瘤，如無肺組織遮擋，可根據情況選擇經右側肋間或經腹進針；若肺組織遮擋，選擇于呼氣末經肋間進針，避免穿刺肺組織；若無法避開肺組織，則放棄經肋間進針，改為經腹進針。若腫瘤位于膈頂，位置較深，影響超聲圖像效果及穿刺，選擇于吸氣末進針，利用肺膨脹對肝臟的壓迫以更好地顯示腫瘤，選擇最佳路徑。
2.1.2 CT 或 MRI 引導下穿刺路徑的選擇
CT 或 MRI 引導下可以清楚顯示血管及膽管，穿刺路徑的選擇與超聲引導下基本相同，影響穿刺的因素除上述之外，還表現為肋骨對穿刺路徑的干擾，這可能需要經肋骨穿刺，否則有可能造成粒子布源的不合理。另外，如穿刺經過胸腔，應于呼氣末進針，以減少或避免對肺組織的穿刺損傷。
2.2 體位要求
根據腫瘤位置不同，可選擇于仰臥位、左側臥位，若腫瘤位置較深，可墊高肝區，以有利于穿刺。若腫瘤位于膈頂，可選擇頭高腳低位，依靠重力使肝臟下移。
總之，肝癌及肝轉移癌的穿刺要點需要考慮如何避免損傷肝內血管及膽管，在穿刺過程中注意胸腔及膈對肝臟活動度的影響，穿刺過程中盡可能避免穿刺肺臟，減少副損傷。
3 腹膜后腫瘤及轉移結節
腹膜后腫瘤包括不能切除的原發腫瘤及轉移灶，原發腫瘤包括肉瘤、神經纖維瘤、胃腸道間質瘤等，轉移灶為胃腸道腫瘤、肝癌、婦科腫瘤、肺癌等腫瘤的腹膜后轉移。由于腫瘤位于腹膜后，位置較深，穿刺針道會經過大網膜、消化道及其系膜。若腫瘤較大（直徑 3 cm 以上的實體病灶）、位置較為固定，可選擇 CT 或 MRI 引導，也可以考慮模板輔助粒子植入；若腫瘤較小（直徑 3 cm 及以下的實體病灶）、血運豐富、位置較深，建議行超聲引導下粒子植入，可以通過探頭加壓避開上述器官，達到損傷最小化的目的。
3.1 穿刺原則
腹膜后腫瘤穿刺行粒子植入前需要有確切的病理學診斷，明確腫瘤的病理性質，并了解腫瘤所處的位置、主要供血血管來源及周圍是否有重要解剖。對于孤立小結節，采用單針道一次性植入完成。對于較大腫瘤，建議采取平行布針的方法，布針結束后再行粒子植入，以保證粒子布源的合理性。在植入過程中，同樣采取穿刺損傷最小化原則，以保證手術的安全性，且有利于術后恢復。
3.2 體位要求
腹膜后腫瘤徒手穿刺體位要求多采取仰臥位，可以保證粒子植入的順利實施。
總之，腹膜后腫瘤穿刺過程中盡可能避開腸管，減少腹腔感染和腸漏的發生率。若術前評估必須經過消化道，術前應行腸道準備，穿刺路徑的選擇應以減少穿刺針道為主，于腫瘤內單針多針道布源。
4 會陰部惡性腫瘤
會陰部惡性腫瘤包括婦科腫瘤如宮頸癌，直腸腫瘤如直腸癌、直腸類癌，泌尿系腫瘤如膀胱癌、前列腺癌等，骶尾部其他少見惡性腫瘤等。
4.1 穿刺路徑選擇
會陰部腫瘤可采取經腹入路或經會陰入路，具體路徑的選擇由腫瘤與骨盆的空間關系決定。經腹入路主要治療近盆壁或位置相對較高的腫瘤，在穿刺過程需注意保護膀胱，同時注意避免穿刺髂血管及盆腔神經叢、骶前靜脈叢、輸尿管等。經會陰穿刺路徑主要治療低位腫瘤如宮頸癌、直腸癌、盆底轉移癌等，穿刺過程中采取平行布針的原則，避免經直腸或陰道穿刺，建議可選擇經直腸超聲引導下穿刺，可達到精準穿刺的目的，具有安全性[12]，必要時以左手為指引，采取右手穿刺兩者結合的方法，同樣可以達到精準穿刺。
4.2 體位要求
經腹入路穿刺可采取仰臥位，經會陰入路穿刺可采取截石位、左側臥位、右側臥位、折刀位等，以利于引導及方便穿刺為前提。
總之，會陰部腫瘤穿刺需要選擇合適的體位及引導方式才能達到穿刺的順利實施。由于會陰部靜脈叢較多，組織疏松，出血不易控制，因此，在穿刺過程中應特別注意避開較大血管。穿刺路徑避開對直腸及陰道壁的損傷，避免出現醫源性直腸瘺或陰道瘺。
5 小結
腹腔腫瘤類型較多，不同部位的腫瘤由于解剖位置不同、周圍組織毗鄰關系不同，因而影響徒手穿刺的因素也不盡相同，應根據不同部位的腫瘤特性選擇合適的體位，推薦醫生選擇自已熟悉的引導方式[13]，制定合理的穿刺路徑，在保證合理布源的情況下，以安全為前提，以減少穿刺副損傷為目的，才能做到安全、微創、有效。
放射性碘-125（125I）粒子治療技術安全、微創、療效確切，已被廣泛應用于不能手術切除的原發性惡性腫瘤或轉移結節（直徑 7 cm 以下的實體病灶）。該項治療手段通過穿刺技術實現在腫瘤內放射性125I 粒子植入，依靠粒子持續釋放的 γ 射線對腫瘤起到持續放射治療，因此，合理布源、使放射劑量達到合理化分布，以使患者獲益最大化。為此，國內許多學者[1-2]進行了長期的臨床和科學研究，包括穿刺過程中影像學引導方式的選擇、穿刺相關問題的探討、模板的應用如 3D 打印模板在粒子治療中的應用等。由于腹腔腫瘤受限于組織器官的復雜性、腹式呼吸導致的腫瘤活動度、穿刺路徑中其他組織的遮擋和影響等因素，使得穿刺過程較為困難，風險相對較大。因影響穿刺困難的因素較多，模板穿刺在腹腔腫瘤粒子植入過程中的應用范圍較小，多數腫瘤的粒子植入治療需要通過醫生的徒手穿刺得以實現。因此，筆者結合自身工作經驗，對胰腺癌、肝癌、腹膜后、會陰部等常見惡性腫瘤的關于粒子植入過程中穿刺技巧方面的相關問題作一介紹。
1 胰腺癌
進展期胰腺癌的診治一直是臨床工作中的難點，無論是手術、化療、放療及其他綜合治療，其治療效果均不能令人滿意[3]。由于胰腺癌惡性程度高，生存期較短，采取何種治療手段能夠在達到緩解癥狀、延長生存期的同時，盡可能減輕治療所帶來的痛苦是較為理想的選擇。經過十多年的臨床探索，放射性125I 粒子植入治療胰腺癌可以達到上述目的，因此，也越來越多地被應用于臨床。為了規范放射性125I 粒子植入治療胰腺癌流程，使患者獲益最大化，中國醫師協會放射性粒子植入技術專家委員會和中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會粒子治療分會制定并發表了“放射性125I 粒子植入治療胰腺癌中國專家共識（2017 年版）”（以下簡稱共識）[4]，為臨床治療提供了參考依據。由于胰腺解剖位置的特殊性及復雜性，粒子植入需要熟練的穿刺技巧才能達到精準植入，并盡可能減少穿刺所帶來的副損傷。筆者依據共識中的相關內容并結合自身臨床診治經驗，從穿刺路徑的選擇及穿刺手術要求兩方面闡述并分享胰腺癌穿刺技巧方面的相關內容。
1.1 穿刺路徑的選擇
1.1.1 開腹手術中穿刺路徑的選擇
① 路徑選擇：放射性125I 粒子植入治療胰腺癌最初作為術中評估不能切除胰腺癌的補救治療手段，多采取直視下穿刺植入，但是容易造成粒子劑量分布不合理的情況，且盲目穿刺易損傷胰管及血管，目前臨床上較少應用，故不作為推薦。目前臨床上多采取術中超聲引導下穿刺粒子植入，其穿刺粒子植入流程為：打開網膜囊進入胃后間隙，暴露胰腺，使用術中超聲探頭緊貼于胰腺表面，掃描定位腫瘤位置及大小、腫瘤與主胰管的關系、腫瘤與十二指腸的關系，并明確腫瘤是否侵犯脾血管、胰頭部腫瘤與腹腔干及其屬支的關系、胰體尾部腫瘤與腸系膜上血管及脾門和腎上腺的關系；穿刺過程盡量于超聲引導下進行，若因空間關系無法實時超聲引導時，要求對穿刺位點進行標記，測量穿刺距離及方向后再行穿刺。② 筆者的經驗總結：開腹手術中充分地暴露胰腺有利于術中超聲定位，能夠為穿刺提供較大的操作空間，有利于穿刺過程中的相互配合；穿刺路徑的選擇應盡量垂直于腫瘤表面，以減少穿刺經過正常胰腺組織，降低出血和胰瘺的發生率；明確腫瘤與周圍重要解剖的毗鄰關系，是降低穿刺風險的前提；對于穿刺較為困難的部位，若成功穿刺，建議可在治療劑量上酌情調整，以盡量達到治療的目的，若受限于腹腔空間等因素無法穿刺，可限期二次經皮穿刺行粒子植入；粒子植入應盡可能于腫瘤內完成，減少腫瘤外的穿刺針道，其目的同樣是為了減少穿刺所引起的胰腺損傷；術中超聲探頭應盡可能小巧，在保證實時引導的同時顯露更大的術野，有利于隨時調整穿刺針道。
1.1.2 非開腹手術穿刺路徑的選擇
由于影像技術的進展，術前 CT 及 MRI 可以準確評估胰腺癌能否手術切除，因而對于不能手術切除的胰腺癌，目前多采取非開腹經皮放射性125I 粒子植入[5]治療。由于胰腺位置較深，因此穿刺針道可能需要經過其他器官或組織，這也是術中發生風險及術后發生并發癥的主要原因。因此，如何設計合理的穿刺針道尤為重要。
1.1.2.1 CT 或 MRI 引導下經皮穿刺路徑的選擇
由于 CT 或 MRI 是非實時引導，在穿刺過程中具有一定的盲目性，因此，需要通過反復掃描明確穿刺針道是否偏離、進針深度是否足夠等，但是熟練的穿刺技術可以彌補以上缺點，達到精準穿刺的目的。① 首先需明確穿刺層面，若無重要組織（血管、胰管）干擾，可逐層布針，爭取一次布完，再行粒子植入；若遇重要組織干擾，可通過上或下層面進行補種。② 剛進針時不宜過深，先明確穿刺方向是否正確，再決定進針深度。③ 在穿刺層面的選擇上應該考慮到腹式呼吸對層面的影響。④ 應盡量避免經消化道穿刺，以減少腹腔感染的概率。⑤ 采取必要的措施（如墊背、側臥等）使腫瘤更靠近腹膜，以縮短穿刺距離，避免因過多穿刺造成的組織損傷。⑥ 植入結束后，不宜直接撤針，應再次掃描復查，明確植入滿意后再行撤針。⑦ 若考慮不除外穿刺入血管或胰管，應拔出針芯，明確情況后再考慮是否植入。CT 或 MRI 引導下行胰腺癌粒子穿刺植入，需做好多次掃描的準備，所有穿刺過程避免過于盲目，以安全為首要前提，可以達到精準植入[6]。術前應做好放射治療系統計劃，對于穿刺困難的背側腫瘤，應選擇合適的層面和針道，避免出現放射稀疏區。
1.1.2.2 超聲引導下經皮穿刺路徑的選擇
超聲引導在胰腺癌經皮穿刺中具有其他引導方式不可比擬的優勢[7]，因此，穿刺路徑有較多的可選擇性。在選擇穿刺路徑時應考慮到以下因素：① 盡可能通過探頭的壓力擠開穿刺路徑上的腸管及血管。② 如果可以，避免穿刺經過消化道。③ 可以通過選擇不同的掃描方向達到穿刺的目的。④ 不同于其他引導方式，超聲引導為實時引導，因此建議穿刺過程中一次性到達腫瘤遠端。⑤ 先布針再植入粒子還是邊植入粒子邊布針應根據腫瘤實際情況決定，兩者并無差別。⑥ 若穿刺針道經過消化道，建議同一穿刺針于腫瘤內多針道、多層面植入，以減少對消化道的穿刺次數。⑦ 超聲引導可以在最大程度上避免穿刺過程中對其他臟器的穿刺損傷，并且由于是實時引導，操作自由度較大，可以最大程度達到穿刺目的[8]。
開腹手術下穿刺與經皮穿刺相比的穿刺路徑經過其他器官較少，并可隨時進行術中補救，但并不意味著穿刺風險的降低。
1.2 穿刺手法及體位的要求
1.2.1 穿刺手法要求
掃描定位后，穿刺針于腹壁內調整確定進針方向，以確保一次穿刺成功。一旦穿刺針道確定，穿刺經過腹膜時應于腹壁活動度最小時快速進針，以避免穿刺針對腹腔臟器的刮傷，造成不可預知的風險。穿刺經過胃腔時，應于胃腔內完成穿刺方向的微調；同一針道完成植入后，若需更改針道，盡量于腫瘤內完成；若無法調整進針方向，建議重新穿刺，減少針道轉移。
1.2.2 穿刺體位要求
胰腺癌穿刺常取仰臥位，若腹腔前后徑較大，可將背部墊高，有利于操作，在操作過程中根據腫瘤所處位置不同，可適當調整體位，采取左側或右側傾斜。術前需留置胃管，以排空胃內容物，術中保持胃管負壓吸引，排出胃內氣體，以利于胰腺的暴露。
總之，胰腺癌行放射性粒子植入在穿刺前應做好完善的胃腸道準備[9]，掌握腫瘤的生物學特征，制定好合理的穿刺路徑，在保證穿刺安全的前提下，做到粒子劑量分布的合理性，并盡量減少術中穿刺的副損傷，才能最大程度讓患者受益[10]。按共識中所述，推薦醫生選擇自己熟悉的引導方式作為放射性125I 粒子植入治療胰腺癌首選引導方式。
2 肝癌及肝轉移癌
肝臟腫瘤粒子植入過程中的穿刺難點在于肺組織的遮擋、呼吸和心包活動度以及肝內血管、膽管對穿刺的影響。肝臟腫瘤多采取經皮粒子植入，引導方式主要包括超聲、CT 及 MRI。根據引導方式的選擇不同，對穿刺的要求及注意事項亦不相同。
2.1 穿刺路徑的選擇
2.1.1 超聲引導下經皮穿刺路徑的選擇
超聲引導在肝癌粒子植入過程中有其特殊的優勢，這種優勢體現在特殊部位肝癌的穿刺上。根據腫瘤位置的不同，影響穿刺的因素也不相同，因此穿刺路徑的選擇不盡相同。
2.1.1.1 近肝門處肝癌穿刺路徑的選擇
近肝門處肝癌穿刺需要注意門靜脈、肝動脈及肝內膽管，否則容易造成穿刺出血及膽汁漏。近腹側肝門處腫瘤穿刺相對容易，由于超聲引導為實時引導，可實時監測穿刺針針尖所處位置，因此出現損傷上述器官的可能性較小。在穿刺過程中需要注意：完整顯露穿刺針道及針尖所在位置；彩色多普勒超聲顯示血管位置并注意偽影及其他因素對影像圖片的干擾；經過腹膜及肝臟表面時要快速穿刺，避免針尖劃傷肝臟表面，導致出血。近背側肝門處腫瘤穿刺較為困難，由于腫瘤位于血管及膽管后方，在穿刺過程中需要避開，穿刺路徑的選擇應該于上下兩個層面進行。對于靜脈或膽管內癌栓的處理，可選擇貼壁植入，若癌栓較大，也可以直接穿刺植入癌栓內部。
2.1.1.2 近膈處肝癌穿刺路徑的選擇[11 ]
近膈處肝癌由于靠近心包和肺下界，受到心臟博動及呼吸影響較大，穿刺較為困難。對于近背側肝左葉近膈面腫瘤，在穿刺過程中需注意心包活動和呼吸運動對腫瘤定位的影響，務必做到精確穿刺的同時，避開肺下界，避免誤穿心包。對于肝右葉近膈面腫瘤，如無肺組織遮擋，可根據情況選擇經右側肋間或經腹進針；若肺組織遮擋，選擇于呼氣末經肋間進針，避免穿刺肺組織；若無法避開肺組織，則放棄經肋間進針，改為經腹進針。若腫瘤位于膈頂，位置較深，影響超聲圖像效果及穿刺，選擇于吸氣末進針，利用肺膨脹對肝臟的壓迫以更好地顯示腫瘤，選擇最佳路徑。
2.1.2 CT 或 MRI 引導下穿刺路徑的選擇
CT 或 MRI 引導下可以清楚顯示血管及膽管，穿刺路徑的選擇與超聲引導下基本相同，影響穿刺的因素除上述之外，還表現為肋骨對穿刺路徑的干擾，這可能需要經肋骨穿刺，否則有可能造成粒子布源的不合理。另外，如穿刺經過胸腔，應于呼氣末進針，以減少或避免對肺組織的穿刺損傷。
2.2 體位要求
根據腫瘤位置不同，可選擇于仰臥位、左側臥位，若腫瘤位置較深，可墊高肝區，以有利于穿刺。若腫瘤位于膈頂，可選擇頭高腳低位，依靠重力使肝臟下移。
總之，肝癌及肝轉移癌的穿刺要點需要考慮如何避免損傷肝內血管及膽管，在穿刺過程中注意胸腔及膈對肝臟活動度的影響，穿刺過程中盡可能避免穿刺肺臟，減少副損傷。
3 腹膜后腫瘤及轉移結節
腹膜后腫瘤包括不能切除的原發腫瘤及轉移灶，原發腫瘤包括肉瘤、神經纖維瘤、胃腸道間質瘤等，轉移灶為胃腸道腫瘤、肝癌、婦科腫瘤、肺癌等腫瘤的腹膜后轉移。由于腫瘤位于腹膜后，位置較深，穿刺針道會經過大網膜、消化道及其系膜。若腫瘤較大（直徑 3 cm 以上的實體病灶）、位置較為固定，可選擇 CT 或 MRI 引導，也可以考慮模板輔助粒子植入；若腫瘤較小（直徑 3 cm 及以下的實體病灶）、血運豐富、位置較深，建議行超聲引導下粒子植入，可以通過探頭加壓避開上述器官，達到損傷最小化的目的。
3.1 穿刺原則
腹膜后腫瘤穿刺行粒子植入前需要有確切的病理學診斷，明確腫瘤的病理性質，并了解腫瘤所處的位置、主要供血血管來源及周圍是否有重要解剖。對于孤立小結節，采用單針道一次性植入完成。對于較大腫瘤，建議采取平行布針的方法，布針結束后再行粒子植入，以保證粒子布源的合理性。在植入過程中，同樣采取穿刺損傷最小化原則，以保證手術的安全性，且有利于術后恢復。
3.2 體位要求
腹膜后腫瘤徒手穿刺體位要求多采取仰臥位，可以保證粒子植入的順利實施。
總之，腹膜后腫瘤穿刺過程中盡可能避開腸管，減少腹腔感染和腸漏的發生率。若術前評估必須經過消化道，術前應行腸道準備，穿刺路徑的選擇應以減少穿刺針道為主，于腫瘤內單針多針道布源。
4 會陰部惡性腫瘤
會陰部惡性腫瘤包括婦科腫瘤如宮頸癌，直腸腫瘤如直腸癌、直腸類癌，泌尿系腫瘤如膀胱癌、前列腺癌等，骶尾部其他少見惡性腫瘤等。
4.1 穿刺路徑選擇
會陰部腫瘤可采取經腹入路或經會陰入路，具體路徑的選擇由腫瘤與骨盆的空間關系決定。經腹入路主要治療近盆壁或位置相對較高的腫瘤，在穿刺過程需注意保護膀胱，同時注意避免穿刺髂血管及盆腔神經叢、骶前靜脈叢、輸尿管等。經會陰穿刺路徑主要治療低位腫瘤如宮頸癌、直腸癌、盆底轉移癌等，穿刺過程中采取平行布針的原則，避免經直腸或陰道穿刺，建議可選擇經直腸超聲引導下穿刺，可達到精準穿刺的目的，具有安全性[12]，必要時以左手為指引，采取右手穿刺兩者結合的方法，同樣可以達到精準穿刺。
4.2 體位要求
經腹入路穿刺可采取仰臥位，經會陰入路穿刺可采取截石位、左側臥位、右側臥位、折刀位等，以利于引導及方便穿刺為前提。
總之，會陰部腫瘤穿刺需要選擇合適的體位及引導方式才能達到穿刺的順利實施。由于會陰部靜脈叢較多，組織疏松，出血不易控制，因此，在穿刺過程中應特別注意避開較大血管。穿刺路徑避開對直腸及陰道壁的損傷，避免出現醫源性直腸瘺或陰道瘺。
5 小結
腹腔腫瘤類型較多，不同部位的腫瘤由于解剖位置不同、周圍組織毗鄰關系不同，因而影響徒手穿刺的因素也不盡相同，應根據不同部位的腫瘤特性選擇合適的體位，推薦醫生選擇自已熟悉的引導方式[13]，制定合理的穿刺路徑，在保證合理布源的情況下，以安全為前提，以減少穿刺副損傷為目的，才能做到安全、微創、有效。