引用本文： 吳柯, 李靖, 尤楠, 谷慧英, 王梁, 王崢, 朱毅楠, 李洪艷, 鄭璐. 術前三維重建輔助并存血管變異的腹腔鏡肝癌切除術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1496-1501. doi: 10.7507/1007-9424.201807044 復制
近年來腹腔鏡肝切除這一技術逐步得到推廣應用，已經成為左肝外葉、肝臟淺表病變切除的標準術式[1]。隨著腹腔鏡、影像學、三維重建等技術的發展，部分中心已經開展腹腔鏡下左、右半肝切除等難度較大的術式。然而對于存在如血管變異等復雜情況的腹腔鏡肝切除目前國內外只有少數肝臟中心有文獻[2-3]報道。根據近年來提出的精準肝切除理念，腹腔鏡下復雜肝臟腫瘤切除不僅要求徹底切除病灶，而且需確保剩余肝臟結構完整和功能性體積最大化[4]。在進行腹腔鏡下肝臟腫瘤切除前，需結合患者肝功能、肝臟儲備功能、三維重建等進行綜合評估，嚴格遵循循證醫學原則，結合傳統外科經驗，進行個體化手術方案設計。筆者通過回顧性分析 1 例肝癌手術病例，深入學習、理解肝內的血管變異情況，以探討三維重建技術及個體化分析在腹腔鏡肝切除中的重要性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，64 歲。因“發現肝占位性病變 2 個月”于 2017 年 10 月入住陸軍軍醫大學第二附屬醫院。既往 1 年前于外院診斷為前列腺增生癥。否認肝炎、高血壓、糖尿病等病史。家族中無惡性腫瘤史。體格檢查：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及確切包塊。
1.2 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 167 g/L，血小板 205×109/L，白細胞計數 7.04×109/L，中性粒細胞百分率 74.0%；血生化：總膽紅素 18.5 μmol/L，直接膽紅素（DB） 3.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）69.7 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）47.0 U/L，白蛋白 47.9 g/L，肌酐 72.0 μmol/L，鈉 140.2 mmol/L，鉀 3.95 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間 11.5 s，國際標準化比值 0.98；乙肝標志物五項：HBsAg（–）、HBsAb（–）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），甲胎蛋白 6.75 μg/L，CA19-9 2.93 U/mL。吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICGR15）試驗為 2.6%。
1.3 影像學檢查
該病例的 CT 檢查結果提示：肝右葉后下段占位（圖 1a），考慮肝癌可能性大。磁共振成像（MRI）結果提示：肝臟形態大小未見異常，肝右前上、下段可見團塊狀長 T1 長 T2 信號影（圖 1b），大小約 6.3 cm×7.5 cm，增強掃描動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期強化消退，周圍見包膜影，肝膽期未見明顯造影劑攝取。
圖1
示患者術前影像學檢查、三維重建、主要手術圖及術后結果
a：術前腹部 CT 結果顯示肝占位（黑箭）；b：術前腹部 MRI 結果見肝右前上、下段有團塊狀信號影（黑箭）；c：三維重建見腫瘤累積Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段（白箭）；d：三維重建見門靜脈右前支左內葉分支（上白箭）和門靜脈Ⅱ型變異（下白箭）；e：三維重建見肝右后下靜脈（白箭）；f：三維重建見右肝靜脈背側支（上白箭）和右肝靜脈腹側支（下白箭）；g：術中見肝右后葉肝蒂（白箭）；h：術中見肝右后下靜脈（白箭）；i：術中見肝右前葉肝蒂（白箭）；j：術中見肝右前葉肝蒂第 1 分支（白箭）；k：術中見肝右前葉肝蒂第 2 分支（白箭）；l：術中見肝右前葉肝蒂第 3 分支（白箭）；m：術中見右肝靜脈（白箭）；n：切除的病灶標本；o：術后肝臟包塊病理結果（HE ×10）；p：術后復查 CT 見門靜脈右前支（黑箭）；q：術后復查 CT 見門靜脈右前支左內葉分支（黑箭）；r：術后 ALT；s：術后 AST；t：術后 DB
1.4 三維重建
應用三維重建軟件對 CT 數據進行重建，三維重建結果提示腫瘤位于右肝中心區域，涵蓋Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段（圖 1c）；肝動脈無明顯變異，但門靜脈及肝靜脈均存在變異情況，門靜脈為Ⅱ型變異[5]，門靜脈右前支有供應左內葉的分支（圖 1d）；存在粗大的肝右后下靜脈（圖 1e）；右肝靜脈分為腹側支及背側支（圖 1f）。使用軟件進行全肝體積、腫瘤體積計算，測得全肝體積 1 273.3 mL，腫瘤體積 154.0 mL。患者體表面積為 1.73 m2，計算標準肝體積為 1 224.1 mL。
1.5 術前評估及手術規劃
患者老年男性，身高 168 cm，體質量 64 kg，美國東部腫瘤協作組體力狀態評分為0 分，營養風險評分為 0 分，肝功能 Child-Pugh 評分為5 分，肝功能分級為 A 級，ICGR15 為 2.6%，心肺功能未見明顯異常，腎功能、凝血功能無明顯異常，MRCP 檢查未見明顯膽管變異。可考慮的治療方案包括肝移植、肝腫瘤切除、介入治療等。結合治療效果及患方經濟條件、治療需求等各方面因素，決定行腹腔鏡下肝腫瘤切除手術。在三維重建模型上進行虛擬切除并進行剩余肝體積計算，若行標準右后葉切除或右前葉切除均不能完整切除腫瘤；若按照標準右半肝切除，剩余肝體積占標準肝體積的 27%，術后發生肝功能衰竭風險較大。若保留門靜脈右前支主干行右肝部分切除術，則剩余肝體積占標準肝體積的 41%，達到安全性肝切除的要求，即合并肝硬變、ICGR15 正常的患者剩余肝體積占標準肝體積需≥40%[6]。另外可考慮的方案為聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二次肝切除術（ALPPS），但 ALPPS 需行兩次手術，目前仍有較高的死亡率和并發癥發生率，同時面臨殘肝再生不足等風險[7-8]。綜合評估后決定行腹腔鏡下保留門靜脈右前支主干的右肝部分切除術。
2 手術步驟
患者在全麻下行腹腔鏡下肝部分切除術、膽囊切除術。采取氣管插管全身麻醉。氣腹為 CO2，氣腹壓力 12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），術中行中心靜脈壓（CVP）控制，保證 CVP<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[9]。手術步驟如下：① 患者取仰臥、分腿位，常規消毒、鋪巾。② 戳卡布局：臍部右側約 2 cm 處做一切口，置入 12 mm 戳卡，作為觀察孔；劍突下做一切口，置入 12 mm 戳卡，作為左側主操作孔；臍部與劍突中點處做一切口，置入 5 mm 戳卡，作為副操作孔；右側鎖骨中線處肋緣下約 5 cm 處做一切口，置入 12 mm 戳卡，作為右側主操作孔，右側腋中線肋緣下做一切口，置入 5 mm 戳卡，作為副操作孔。其中持鏡手站于兩腿中間，主刀站于患者右側，助手站于患者左側。③ 探查：腹腔內無腹水，肝臟呈輕度肝硬變表現，肝臟表面未見明顯包塊；膽囊大小正常，未觸及結石，膽囊三角解剖清楚，膽總管外徑約 6 mm；腹腔未見腫大淋巴結；胃、十二指腸、胰腺、脾、腸道等探查未見異常。術中 B 超探查見右肝內有一實質性包塊，大小約 8 cm×6 cm，余肝未見明顯包塊。④ 常規于第 1 肝門處置入肝門阻斷帶，順行切除膽囊；離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，離斷部分右側冠狀韌帶、右側三角韌帶、肝腎韌帶；術中 B 超定位肝中靜脈并于肝臟表面標記預切線，沿預切線切開肝包膜，使用超聲刀由淺入深、由足側向頭側逐步離斷肝實質（所遇管道結構以鈦夾、塑料結扎夾夾閉后離斷；斷肝過程中若遇出血則予以阻斷第 1 肝門，每次阻斷 10 min，松開復流 5 min），分離至第 1 肝門時，分離出肝右后葉肝蒂（圖 1g）并以直線切割閉合器離斷，游離出肝右后下靜脈（圖 1h）并以直線切割閉合器離斷，再分離出數支肝短靜脈并分別予以夾閉后離斷；繼續離斷肝實質，于肝內尋及肝右前葉肝蒂（圖 1i）并沿右前葉肝蒂右側離斷數支分支（圖 1j–圖 1l）；向上繼續分離至第 2 肝門處時分離出右肝靜脈（圖 1m）并以直線切割閉合器離斷，繼續分離剩余肝周韌帶，直至完整切除標本。⑤ 延長劍突下腹部切口，標本裝袋后于該切口取出。⑥ 肝臟斷面予以電凝止血、縫扎止血，低滲水沖洗腹腔。⑦ 檢查無出血、膽漏，各結扎夾牢靠無脫落，殘肝無明顯淤血、缺血表現，于右膈下置入硅膠引流管 1 根，自右側鎖骨中線處肋緣下切口處引出并固定，停止氣腹，逐層關腹。⑧ 臺下剖開標本（圖 1n），病灶約 7 cm×5 cm×4 cm大，剖面呈魚肉樣，邊界清楚，內部可見出血壞死，未見確切衛星灶；膽囊大小正常，約 7 cm×4 cm×3 cm大；術中出血約 500 mL，未輸血，術后安全返回病房。
3 術后管理
術后按照加速康復外科理念進行術后管理，術后 2 h 拔除胃管，給予鎮痛、抑酸、抗炎治療[10]，同時給予二代頭孢預防感染、磷脂酰膽堿及異甘草酸鎂二聯保肝、補充電解質及能量等對癥支持治療。術后第 1 天恢復流質飲食，術后第 2 天下床活動，術后第 3 天拔除腹腔引流管。術后病理檢查結果（圖 1o）：肝臟包塊高分化肝細胞性肝癌，切緣無癌細胞，周圍肝組織匯管區慢性炎癥；膽囊慢性炎癥。患者術后第 6 天出現氣促表現，復查胸片提示右側胸腔積液，行胸腔穿刺抽液術。術后復查腹部 CT（圖 1p、圖 1q）提示：肝臟腫瘤術后改變，術區少量積液。術后復查肝功能恢復良好（圖 1r–圖 1t）。
4 討論
4.1 肝臟血管變異的認識與理解
手術切除仍是目前治療肝惡性腫瘤最有效的手段[11]。在肝臟腫瘤手術中，往往需要處理肝內的各類管道，若肝臟血管存在變異，則無疑增加了手術難度。對肝臟血管變異的認識與理解對復雜性肝臟腫瘤手術起著至關重要的作用。肝臟的血管系統主要包括肝動脈、門靜脈及肝靜脈。
4.1.1 肝動脈變異
肝動脈存在很大變異，據文獻[12]報道其變異率為 20%～50%。目前使用較多的分型標準有 Michels 分型及 Hitta 分型，其中 Hitta 分型標準將肝動脈分為 6 型[13]，Ⅰ型：正常解剖結構型；Ⅱ型：替代或副肝左動脈起源于胃左動脈；Ⅲ型：替代或副肝右動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅳ型：雙替代型，即變異肝左動脈起源于胃左動脈+變異肝右動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅴ型：肝總動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅵ型：肝總動脈起源于腹主動脈。
4.1.2 門靜脈變異
正常門靜脈主干在肝門處分為左支和右支，門靜脈變異較為常見，可分為 5 型[14]：Ⅰ型變異：門靜脈主干在肝門處呈三叉狀直接分為左支、右前支和右后支；Ⅱ型變異：門靜脈主干先發出右后支，向上行分為右前支和左支；Ⅲ型變異：門靜脈右支水平分出前支和后支；Ⅳ型變異：門靜脈左支水平段缺如；Ⅴ型變異：門靜脈左支來自于右前支。
4.1.3 肝靜脈變異
肝靜脈匯入下腔靜脈的方式分為 3 型[15]：Ⅰ型：肝左靜脈和肝中靜脈共干匯入下腔靜脈，肝右靜脈單獨匯入下腔靜脈；Ⅱ型：3 支肝靜脈分別匯入下腔靜脈；Ⅲ型：肝左靜脈單獨匯入下腔靜脈，肝右靜脈與肝中靜脈共干匯入下腔靜脈。其中肝左靜脈根據文獻[16]報道可分為 3 型：Ⅰ型：左外葉上下部肝靜脈支在臍裂處匯合為肝左靜脈主干，主干沿途接收靜脈支；Ⅱ型：左外葉上下部肝靜脈支在接近第 2 肝門處匯合為肝左靜脈；Ⅲ型：呈單一主干，匯集細小的多支左外葉上、下部肝靜脈。肝中靜脈根據文獻[17]報道分為 3 型：Ⅰ型：左內葉下部與右前葉下部的大小相等的兩支肝靜脈匯合成干，沿途接收多支細小靜脈；Ⅱ型：呈單一主干，全程接收鄰近肝組織的回流靜脈；Ⅲ型：形態上與Ⅰ型類似，但靜脈支深入到右后葉。肝右靜脈根據報道分為 3 型[18]：Ⅰ型：有粗大的肝右靜脈引流肝右葉的大部分，伴有小的肝右后靜脈引流肝右葉的后下小部分靜脈；Ⅱ型：有中等大小的肝右靜脈及肝右后靜脈引流肝右后葉下部；Ⅲ型：肝右靜脈只引流右后葉小部分肝靜脈，同時有較粗大的肝中靜脈及粗大的肝右后靜脈引流大部分肝右后葉靜脈。
總之，掌握肝臟的血管解剖變異對手術決策以及降低術后并發癥發生率、提高手術療效有重要的作用[19]。以門靜脈及肝靜脈變異為例，如門靜脈Ⅳ型變異行右半肝切除術前未發現變異，若按常規右半肝切除時術后就可能出現肝功能衰竭；如Ⅳ段肝靜脈匯入左肝靜脈時行聯合中肝靜脈切除的右半肝切除是安全的；如有粗大的肝右后下靜脈而門靜脈無變異，則行Ⅶ、Ⅷ段切除或行Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段切除是可行的。
4.2 三維重建技術的應用
傳統的肝切除手術中，外科醫生術前根據影像學結果在自己的腦中形成三維印象，術中根據經驗決定切肝體積，這樣往往會出現偏差[20]。隨著科技的發展及醫學的進步，目前經驗醫學已逐漸被循證醫學、精準醫學所代替。在肝臟外科領域，精準肝切除理念已逐步得到認可并且已在眾多肝膽外科中心應用于臨床[21]。精準肝切除是近年來形成的一種新的外科理念和技術體系，旨在徹底清除病灶的同時確保剩余的肝臟結構完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術出血和全身創傷侵襲，最終實現患者最大獲益[22-23]。在精準肝切除這一技術體系中，三維重建技術或三維可視化技術起著至關重要的作用。三維重建技術將 CT、MRI 等二維數據進行數據分析并進行重建，這一技術逐漸改變了肝臟腫瘤的傳統二維診治模式。在重建的三維模型上，可清晰顯示肝臟、病灶及血管系統的空間結構及相互間的毗鄰關系，還可進行虛擬切除并且可對病灶、肝段、剩余肝臟進行精確的定量容積分析。通過三維重建模型，術前可判斷病灶位置、病灶周圍血管走行、血管有無變異，結合體積計算，可協助手術決策及手術方案的制定。
4.3 經驗體會
通過術前對 CT 影像數據進行三維重建可明確肝臟門靜脈、肝靜脈均存在變異，特別是門靜脈的變異，本例患者門靜脈變異屬于Ⅱ型變異，且門靜脈右前支有走向左內葉的分支，若按照常規行右半肝切除存在兩個問題，一是剩余肝體積不夠，二是會損傷供應左內葉的血供，引起該灌注區域壞死，因此術后發生肝功能衰竭的風險較大。解決這一問題的方法為行次右半肝切除，即離斷門靜脈右后支而保留門靜脈右前支主干及左側分支，通過這一方法計算剩余肝臟體積為 41%，達到了安全性肝切除的標準。該手術關鍵點在于：① 第 1 肝門處理：先離斷門靜脈右后支，離斷部分肝實質后于肝內尋及門靜脈右前支主干，保留該主干及左側分支，離斷右側分支；② 第 3 肝門處理：離斷粗大肝右后下靜脈及數支肝短靜脈，暴露出腔靜脈旁間隙；③ 第 2 肝門處理：在肝內游離出右肝靜脈，予以離斷；④ 斷肝平面的選擇也非常重要，因為本例患者存在門靜脈解剖變異，所以無法鞘內解剖出門靜脈右支或鞘外分離出右肝蒂，因此斷肝時無缺血線引導。因為需保留門靜脈右前支且需在肝內尋及門靜脈右前支主干，因此本例患者筆者在肝臟表面標記預切線時偏 Cantile 線右側約 1 cm 進行標記。在離斷肝實質的過程中根據肝內管道或術中 B 超協助調整斷肝平面以及尋找門靜脈右前支主干。本例患者在斷肝過程中筆者采取的阻斷方式為第 1 肝門阻斷，即 Pringle 手法，策略是按需阻斷，即斷肝時無出血或少量出血時不行阻斷，若出血量較多時則予以阻斷，每次阻斷時間為 10 min，松開復流 5 min。肝門阻斷后缺血再灌注對肝功能影響的研究無統一定論，但多數研究者[24-25]認為，間歇性阻斷對術后肝功能恢復影響較小，本例患者術后肝功能恢復良好也證實了這一點。
4.4 小結
本病例的結果提示，針對存在血管變異的肝癌病例，術前應用三維重建技術有助于明確肝內血管變異情況，了解病灶與其周圍毗鄰關系，此類患者在三維重建技術指導下行腹腔鏡下肝部分切除術具有一定的可行性與安全性。肝內管道的高變異率、腫瘤的位置及大小的不確定性使肝臟手術千變萬化，個體化的診療決策顯得尤為重要，通過個體化精準的術前評估，制定合理的手術方案，使患者得到最佳的治療效果。三維重建技術是個體化診療決策過程中的重要手段，精確的三維結構重建及肝臟體積計算為患者的安全提供了保障。隨著生物信息技術的發展，數字影像導航、3D 打印技術、術中可視化成像技術等一系列新技術將在臨床中應用，應用這些技術將更精準地作出診療，從而更好地為患者服務。
近年來腹腔鏡肝切除這一技術逐步得到推廣應用，已經成為左肝外葉、肝臟淺表病變切除的標準術式[1]。隨著腹腔鏡、影像學、三維重建等技術的發展，部分中心已經開展腹腔鏡下左、右半肝切除等難度較大的術式。然而對于存在如血管變異等復雜情況的腹腔鏡肝切除目前國內外只有少數肝臟中心有文獻[2-3]報道。根據近年來提出的精準肝切除理念，腹腔鏡下復雜肝臟腫瘤切除不僅要求徹底切除病灶，而且需確保剩余肝臟結構完整和功能性體積最大化[4]。在進行腹腔鏡下肝臟腫瘤切除前，需結合患者肝功能、肝臟儲備功能、三維重建等進行綜合評估，嚴格遵循循證醫學原則，結合傳統外科經驗，進行個體化手術方案設計。筆者通過回顧性分析 1 例肝癌手術病例，深入學習、理解肝內的血管變異情況，以探討三維重建技術及個體化分析在腹腔鏡肝切除中的重要性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，64 歲。因“發現肝占位性病變 2 個月”于 2017 年 10 月入住陸軍軍醫大學第二附屬醫院。既往 1 年前于外院診斷為前列腺增生癥。否認肝炎、高血壓、糖尿病等病史。家族中無惡性腫瘤史。體格檢查：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及確切包塊。
1.2 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 167 g/L，血小板 205×109/L，白細胞計數 7.04×109/L，中性粒細胞百分率 74.0%；血生化：總膽紅素 18.5 μmol/L，直接膽紅素（DB） 3.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）69.7 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）47.0 U/L，白蛋白 47.9 g/L，肌酐 72.0 μmol/L，鈉 140.2 mmol/L，鉀 3.95 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間 11.5 s，國際標準化比值 0.98；乙肝標志物五項：HBsAg（–）、HBsAb（–）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），甲胎蛋白 6.75 μg/L，CA19-9 2.93 U/mL。吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICGR15）試驗為 2.6%。
1.3 影像學檢查
該病例的 CT 檢查結果提示：肝右葉后下段占位（圖 1a），考慮肝癌可能性大。磁共振成像（MRI）結果提示：肝臟形態大小未見異常，肝右前上、下段可見團塊狀長 T1 長 T2 信號影（圖 1b），大小約 6.3 cm×7.5 cm，增強掃描動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期強化消退，周圍見包膜影，肝膽期未見明顯造影劑攝取。
圖1
示患者術前影像學檢查、三維重建、主要手術圖及術后結果
a：術前腹部 CT 結果顯示肝占位（黑箭）；b：術前腹部 MRI 結果見肝右前上、下段有團塊狀信號影（黑箭）；c：三維重建見腫瘤累積Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段（白箭）；d：三維重建見門靜脈右前支左內葉分支（上白箭）和門靜脈Ⅱ型變異（下白箭）；e：三維重建見肝右后下靜脈（白箭）；f：三維重建見右肝靜脈背側支（上白箭）和右肝靜脈腹側支（下白箭）；g：術中見肝右后葉肝蒂（白箭）；h：術中見肝右后下靜脈（白箭）；i：術中見肝右前葉肝蒂（白箭）；j：術中見肝右前葉肝蒂第 1 分支（白箭）；k：術中見肝右前葉肝蒂第 2 分支（白箭）；l：術中見肝右前葉肝蒂第 3 分支（白箭）；m：術中見右肝靜脈（白箭）；n：切除的病灶標本；o：術后肝臟包塊病理結果（HE ×10）；p：術后復查 CT 見門靜脈右前支（黑箭）；q：術后復查 CT 見門靜脈右前支左內葉分支（黑箭）；r：術后 ALT；s：術后 AST；t：術后 DB
1.4 三維重建
應用三維重建軟件對 CT 數據進行重建，三維重建結果提示腫瘤位于右肝中心區域，涵蓋Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段（圖 1c）；肝動脈無明顯變異，但門靜脈及肝靜脈均存在變異情況，門靜脈為Ⅱ型變異[5]，門靜脈右前支有供應左內葉的分支（圖 1d）；存在粗大的肝右后下靜脈（圖 1e）；右肝靜脈分為腹側支及背側支（圖 1f）。使用軟件進行全肝體積、腫瘤體積計算，測得全肝體積 1 273.3 mL，腫瘤體積 154.0 mL。患者體表面積為 1.73 m2，計算標準肝體積為 1 224.1 mL。
1.5 術前評估及手術規劃
患者老年男性，身高 168 cm，體質量 64 kg，美國東部腫瘤協作組體力狀態評分為0 分，營養風險評分為 0 分，肝功能 Child-Pugh 評分為5 分，肝功能分級為 A 級，ICGR15 為 2.6%，心肺功能未見明顯異常，腎功能、凝血功能無明顯異常，MRCP 檢查未見明顯膽管變異。可考慮的治療方案包括肝移植、肝腫瘤切除、介入治療等。結合治療效果及患方經濟條件、治療需求等各方面因素，決定行腹腔鏡下肝腫瘤切除手術。在三維重建模型上進行虛擬切除并進行剩余肝體積計算，若行標準右后葉切除或右前葉切除均不能完整切除腫瘤；若按照標準右半肝切除，剩余肝體積占標準肝體積的 27%，術后發生肝功能衰竭風險較大。若保留門靜脈右前支主干行右肝部分切除術，則剩余肝體積占標準肝體積的 41%，達到安全性肝切除的要求，即合并肝硬變、ICGR15 正常的患者剩余肝體積占標準肝體積需≥40%[6]。另外可考慮的方案為聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二次肝切除術（ALPPS），但 ALPPS 需行兩次手術，目前仍有較高的死亡率和并發癥發生率，同時面臨殘肝再生不足等風險[7-8]。綜合評估后決定行腹腔鏡下保留門靜脈右前支主干的右肝部分切除術。
2 手術步驟
患者在全麻下行腹腔鏡下肝部分切除術、膽囊切除術。采取氣管插管全身麻醉。氣腹為 CO2，氣腹壓力 12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），術中行中心靜脈壓（CVP）控制，保證 CVP<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[9]。手術步驟如下：① 患者取仰臥、分腿位，常規消毒、鋪巾。② 戳卡布局：臍部右側約 2 cm 處做一切口，置入 12 mm 戳卡，作為觀察孔；劍突下做一切口，置入 12 mm 戳卡，作為左側主操作孔；臍部與劍突中點處做一切口，置入 5 mm 戳卡，作為副操作孔；右側鎖骨中線處肋緣下約 5 cm 處做一切口，置入 12 mm 戳卡，作為右側主操作孔，右側腋中線肋緣下做一切口，置入 5 mm 戳卡，作為副操作孔。其中持鏡手站于兩腿中間，主刀站于患者右側，助手站于患者左側。③ 探查：腹腔內無腹水，肝臟呈輕度肝硬變表現，肝臟表面未見明顯包塊；膽囊大小正常，未觸及結石，膽囊三角解剖清楚，膽總管外徑約 6 mm；腹腔未見腫大淋巴結；胃、十二指腸、胰腺、脾、腸道等探查未見異常。術中 B 超探查見右肝內有一實質性包塊，大小約 8 cm×6 cm，余肝未見明顯包塊。④ 常規于第 1 肝門處置入肝門阻斷帶，順行切除膽囊；離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，離斷部分右側冠狀韌帶、右側三角韌帶、肝腎韌帶；術中 B 超定位肝中靜脈并于肝臟表面標記預切線，沿預切線切開肝包膜，使用超聲刀由淺入深、由足側向頭側逐步離斷肝實質（所遇管道結構以鈦夾、塑料結扎夾夾閉后離斷；斷肝過程中若遇出血則予以阻斷第 1 肝門，每次阻斷 10 min，松開復流 5 min），分離至第 1 肝門時，分離出肝右后葉肝蒂（圖 1g）并以直線切割閉合器離斷，游離出肝右后下靜脈（圖 1h）并以直線切割閉合器離斷，再分離出數支肝短靜脈并分別予以夾閉后離斷；繼續離斷肝實質，于肝內尋及肝右前葉肝蒂（圖 1i）并沿右前葉肝蒂右側離斷數支分支（圖 1j–圖 1l）；向上繼續分離至第 2 肝門處時分離出右肝靜脈（圖 1m）并以直線切割閉合器離斷，繼續分離剩余肝周韌帶，直至完整切除標本。⑤ 延長劍突下腹部切口，標本裝袋后于該切口取出。⑥ 肝臟斷面予以電凝止血、縫扎止血，低滲水沖洗腹腔。⑦ 檢查無出血、膽漏，各結扎夾牢靠無脫落，殘肝無明顯淤血、缺血表現，于右膈下置入硅膠引流管 1 根，自右側鎖骨中線處肋緣下切口處引出并固定，停止氣腹，逐層關腹。⑧ 臺下剖開標本（圖 1n），病灶約 7 cm×5 cm×4 cm大，剖面呈魚肉樣，邊界清楚，內部可見出血壞死，未見確切衛星灶；膽囊大小正常，約 7 cm×4 cm×3 cm大；術中出血約 500 mL，未輸血，術后安全返回病房。
3 術后管理
術后按照加速康復外科理念進行術后管理，術后 2 h 拔除胃管，給予鎮痛、抑酸、抗炎治療[10]，同時給予二代頭孢預防感染、磷脂酰膽堿及異甘草酸鎂二聯保肝、補充電解質及能量等對癥支持治療。術后第 1 天恢復流質飲食，術后第 2 天下床活動，術后第 3 天拔除腹腔引流管。術后病理檢查結果（圖 1o）：肝臟包塊高分化肝細胞性肝癌，切緣無癌細胞，周圍肝組織匯管區慢性炎癥；膽囊慢性炎癥。患者術后第 6 天出現氣促表現，復查胸片提示右側胸腔積液，行胸腔穿刺抽液術。術后復查腹部 CT（圖 1p、圖 1q）提示：肝臟腫瘤術后改變，術區少量積液。術后復查肝功能恢復良好（圖 1r–圖 1t）。
4 討論
4.1 肝臟血管變異的認識與理解
手術切除仍是目前治療肝惡性腫瘤最有效的手段[11]。在肝臟腫瘤手術中，往往需要處理肝內的各類管道，若肝臟血管存在變異，則無疑增加了手術難度。對肝臟血管變異的認識與理解對復雜性肝臟腫瘤手術起著至關重要的作用。肝臟的血管系統主要包括肝動脈、門靜脈及肝靜脈。
4.1.1 肝動脈變異
肝動脈存在很大變異，據文獻[12]報道其變異率為 20%～50%。目前使用較多的分型標準有 Michels 分型及 Hitta 分型，其中 Hitta 分型標準將肝動脈分為 6 型[13]，Ⅰ型：正常解剖結構型；Ⅱ型：替代或副肝左動脈起源于胃左動脈；Ⅲ型：替代或副肝右動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅳ型：雙替代型，即變異肝左動脈起源于胃左動脈+變異肝右動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅴ型：肝總動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅵ型：肝總動脈起源于腹主動脈。
4.1.2 門靜脈變異
正常門靜脈主干在肝門處分為左支和右支，門靜脈變異較為常見，可分為 5 型[14]：Ⅰ型變異：門靜脈主干在肝門處呈三叉狀直接分為左支、右前支和右后支；Ⅱ型變異：門靜脈主干先發出右后支，向上行分為右前支和左支；Ⅲ型變異：門靜脈右支水平分出前支和后支；Ⅳ型變異：門靜脈左支水平段缺如；Ⅴ型變異：門靜脈左支來自于右前支。
4.1.3 肝靜脈變異
肝靜脈匯入下腔靜脈的方式分為 3 型[15]：Ⅰ型：肝左靜脈和肝中靜脈共干匯入下腔靜脈，肝右靜脈單獨匯入下腔靜脈；Ⅱ型：3 支肝靜脈分別匯入下腔靜脈；Ⅲ型：肝左靜脈單獨匯入下腔靜脈，肝右靜脈與肝中靜脈共干匯入下腔靜脈。其中肝左靜脈根據文獻[16]報道可分為 3 型：Ⅰ型：左外葉上下部肝靜脈支在臍裂處匯合為肝左靜脈主干，主干沿途接收靜脈支；Ⅱ型：左外葉上下部肝靜脈支在接近第 2 肝門處匯合為肝左靜脈；Ⅲ型：呈單一主干，匯集細小的多支左外葉上、下部肝靜脈。肝中靜脈根據文獻[17]報道分為 3 型：Ⅰ型：左內葉下部與右前葉下部的大小相等的兩支肝靜脈匯合成干，沿途接收多支細小靜脈；Ⅱ型：呈單一主干，全程接收鄰近肝組織的回流靜脈；Ⅲ型：形態上與Ⅰ型類似，但靜脈支深入到右后葉。肝右靜脈根據報道分為 3 型[18]：Ⅰ型：有粗大的肝右靜脈引流肝右葉的大部分，伴有小的肝右后靜脈引流肝右葉的后下小部分靜脈；Ⅱ型：有中等大小的肝右靜脈及肝右后靜脈引流肝右后葉下部；Ⅲ型：肝右靜脈只引流右后葉小部分肝靜脈，同時有較粗大的肝中靜脈及粗大的肝右后靜脈引流大部分肝右后葉靜脈。
總之，掌握肝臟的血管解剖變異對手術決策以及降低術后并發癥發生率、提高手術療效有重要的作用[19]。以門靜脈及肝靜脈變異為例，如門靜脈Ⅳ型變異行右半肝切除術前未發現變異，若按常規右半肝切除時術后就可能出現肝功能衰竭；如Ⅳ段肝靜脈匯入左肝靜脈時行聯合中肝靜脈切除的右半肝切除是安全的；如有粗大的肝右后下靜脈而門靜脈無變異，則行Ⅶ、Ⅷ段切除或行Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段切除是可行的。
4.2 三維重建技術的應用
傳統的肝切除手術中，外科醫生術前根據影像學結果在自己的腦中形成三維印象，術中根據經驗決定切肝體積，這樣往往會出現偏差[20]。隨著科技的發展及醫學的進步，目前經驗醫學已逐漸被循證醫學、精準醫學所代替。在肝臟外科領域，精準肝切除理念已逐步得到認可并且已在眾多肝膽外科中心應用于臨床[21]。精準肝切除是近年來形成的一種新的外科理念和技術體系，旨在徹底清除病灶的同時確保剩余的肝臟結構完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術出血和全身創傷侵襲，最終實現患者最大獲益[22-23]。在精準肝切除這一技術體系中，三維重建技術或三維可視化技術起著至關重要的作用。三維重建技術將 CT、MRI 等二維數據進行數據分析并進行重建，這一技術逐漸改變了肝臟腫瘤的傳統二維診治模式。在重建的三維模型上，可清晰顯示肝臟、病灶及血管系統的空間結構及相互間的毗鄰關系，還可進行虛擬切除并且可對病灶、肝段、剩余肝臟進行精確的定量容積分析。通過三維重建模型，術前可判斷病灶位置、病灶周圍血管走行、血管有無變異，結合體積計算，可協助手術決策及手術方案的制定。
4.3 經驗體會
通過術前對 CT 影像數據進行三維重建可明確肝臟門靜脈、肝靜脈均存在變異，特別是門靜脈的變異，本例患者門靜脈變異屬于Ⅱ型變異，且門靜脈右前支有走向左內葉的分支，若按照常規行右半肝切除存在兩個問題，一是剩余肝體積不夠，二是會損傷供應左內葉的血供，引起該灌注區域壞死，因此術后發生肝功能衰竭的風險較大。解決這一問題的方法為行次右半肝切除，即離斷門靜脈右后支而保留門靜脈右前支主干及左側分支，通過這一方法計算剩余肝臟體積為 41%，達到了安全性肝切除的標準。該手術關鍵點在于：① 第 1 肝門處理：先離斷門靜脈右后支，離斷部分肝實質后于肝內尋及門靜脈右前支主干，保留該主干及左側分支，離斷右側分支；② 第 3 肝門處理：離斷粗大肝右后下靜脈及數支肝短靜脈，暴露出腔靜脈旁間隙；③ 第 2 肝門處理：在肝內游離出右肝靜脈，予以離斷；④ 斷肝平面的選擇也非常重要，因為本例患者存在門靜脈解剖變異，所以無法鞘內解剖出門靜脈右支或鞘外分離出右肝蒂，因此斷肝時無缺血線引導。因為需保留門靜脈右前支且需在肝內尋及門靜脈右前支主干，因此本例患者筆者在肝臟表面標記預切線時偏 Cantile 線右側約 1 cm 進行標記。在離斷肝實質的過程中根據肝內管道或術中 B 超協助調整斷肝平面以及尋找門靜脈右前支主干。本例患者在斷肝過程中筆者采取的阻斷方式為第 1 肝門阻斷，即 Pringle 手法，策略是按需阻斷，即斷肝時無出血或少量出血時不行阻斷，若出血量較多時則予以阻斷，每次阻斷時間為 10 min，松開復流 5 min。肝門阻斷后缺血再灌注對肝功能影響的研究無統一定論，但多數研究者[24-25]認為，間歇性阻斷對術后肝功能恢復影響較小，本例患者術后肝功能恢復良好也證實了這一點。
4.4 小結
本病例的結果提示，針對存在血管變異的肝癌病例，術前應用三維重建技術有助于明確肝內血管變異情況，了解病灶與其周圍毗鄰關系，此類患者在三維重建技術指導下行腹腔鏡下肝部分切除術具有一定的可行性與安全性。肝內管道的高變異率、腫瘤的位置及大小的不確定性使肝臟手術千變萬化，個體化的診療決策顯得尤為重要，通過個體化精準的術前評估，制定合理的手術方案，使患者得到最佳的治療效果。三維重建技術是個體化診療決策過程中的重要手段，精確的三維結構重建及肝臟體積計算為患者的安全提供了保障。隨著生物信息技術的發展，數字影像導航、3D 打印技術、術中可視化成像技術等一系列新技術將在臨床中應用，應用這些技術將更精準地作出診療，從而更好地為患者服務。
