引用本文： 劉文涵, 閆沛靜, 胡東平, 杜斌斌, 朱小龍, 楊熊飛. 機器人與腹腔鏡直腸癌全系膜切除術短期療效對比分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 31-37. doi: 10.7507/1007-9424.201809031 復制
結直腸癌是臨床上常見的消化道腫瘤，位于我國常見惡性腫瘤的第 4 位[1]，手術切除是首選的治療方式。1991年Jacobs等[2]報道了首例腹腔鏡下乙狀結腸切除術，此后開啟了結直腸微創外科的大門。有研究[3-5]已經證實了腹腔鏡治療結腸癌具有術后住院時間短、腸功能恢復快、疼痛輕的優點。但有臨床研究[6-8]顯示，腹腔鏡治療直腸癌的中轉開腹率和環周切緣陽性率高，這可能是由于骨盆解剖空間狹小，故使腹腔鏡直腸全系膜切除術受到了技術上的挑戰。
2006 年達芬奇機器人系統被首次報道用于直腸癌手術，這使結直腸微創外科又提升到了一個新的高度[9]。機器人較腹腔鏡存在一些固有的優勢：① 三維平面，其術野有 10～15 倍的放大，圖像清晰；② 術野和操作器械在同一平面，符合自然的手眼協調；③ 具有仿真手腕，7 個自由度；④ 術者通過調整鏡頭可直接觀察所需視野；⑤ 控制器操作，濾除震顫，精確度和穩定性好；⑥ 術者坐立，避免了疲勞；⑦ 可遠程操作；尤其適用于深狹小空間內的操作[10-13]。有研究[14-18]支持機器人系統用于直腸癌治療，并指出具有中轉開腹率低、腸功能恢復快、腫瘤根治效果好的優點。但也有文獻[19-21]報道指出，機器人和腹腔鏡用于直腸癌治療其術后短期療效和腫瘤根治效果相似，且機器人系統具有較長的手術時間和高昂的費用。因此，本研究擬進一步探索機器人對比腹腔鏡直腸全系膜切除術的短期療效和腫瘤根治效果，旨在為臨床和外科醫生提供有價值的證據。
1 資料與方法
1.1 研究設計
本研究為對比機器人與腹腔鏡直腸全系膜切除術的腫瘤根治效果和短期療效的回顧性隊列研究。
1.1.1 納入與排除標準
納入標準：① 電子結腸鏡檢查顯示腫瘤距肛緣的距離≤15 cm，病理學檢查確診為直腸腺癌；② 心、肺等重要器官功能良好，無手術禁忌證；③年齡≥18 歲；④ 術前 CT 檢查顯示腫瘤無腹壁或毗鄰器官侵犯（T4 期），MRI 檢查顯示腫瘤的 T 分期為 T3 期以內，且環周切緣陰性。排除標準： ① 直腸良性腫瘤；② 結腸+直腸惡性腫瘤；③ 腹部及盆腔有廣泛轉移；④ 病理學檢查診斷為神經內分泌癌、惡性黑色素瘤等其他惡性腫瘤；⑤ 有腹部和盆腔手術史；⑥ 腫瘤合并梗阻、出血、穿孔。
1.1.2 病例選擇
根據上述納入標準和排除標準從甘肅省人民醫院肛腸科病例記錄數據庫中收集了 2015 年 7 月至 2017 年 10 月期間接受機器人直腸全系膜切除術患者，以及同一術者實施、病理分期相同的腹腔鏡直腸全系膜切除術患者，共篩選出了 196 例直腸癌患者，其中行機器人手術 80 例（機器人組），行腹腔鏡手術 116 例（腹腔鏡組）。所有擬行直腸全系膜切除術的患者術前均被詳細告知兩種術式的優缺點，包括雖然機器人手術系統存在技術上的優勢，但仍缺少證實其術后短期療效優于腹腔鏡的大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究，且機器人手術價格較昂貴，最終由患者自己選擇手術方式。所有患者均知情同意并參與本研究，所有手術均由楊熊飛主任醫師主刀完成。該研究通過了甘肅省人民醫院倫理委員會的審批。
1.2 數據的收集
由兩位研究者獨立收集數據，主要收集患者的基本資料以及腫瘤學特征。基本資料包括患者的姓名、性別、年齡、體質量指數（BMI；定義為偏瘦者為 BMI<18.50；正常者為 BMI 為 18.50～23.99；超重者為 BMI≥24］[22]、ASA 分級（這是指美國麻醉醫師協會于麻醉前根據患者的體質狀況和對手術危險性的評估進行的分類）。 腫瘤學特征包括腫瘤距離肛緣的距離以及腫瘤大小。如果兩位研究者所收集的數據存在不同之處則再由第 3 位研究者予以核查和修正。
1.3 術前檢查
主要包括物理檢查、實驗室檢查和影像學檢查。物理檢查包括心電圖、肺功能、直腸指檢和電子結腸鏡。實驗室檢查包括血、尿、糞常規，生化全套，結直腸腫瘤標志物，乙肝三+丙肝+HIV+梅毒，活組織病理學檢查，以及凝血功能。影像學檢查包括胸部 X 線拍片、心臟彩超、腹部＋盆腔 MRI 和 CT。
1.4 術前準備
術前 1 d 晚上 6 點開始禁食水，同時靜脈給予營養支持，包括給予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，并糾正電解質紊亂；腸道準備：口服瀉藥磷酸鈉鹽約 50 mL，直至清水樣便。
1.5 機器人手術過程
1.5.1 麻醉、體位
氣管插管全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位[23]。采用 5 孔法置入戳卡（圖 1a）：鏡頭孔 C，位于臍右上方 3～4 cm 處，12 mm 口徑；機械臂操作孔 R1，位于右側麥氏點，8 mm 口徑；機械臂操作孔 R2，位于左鎖骨中線，平鏡頭孔處，8 mm 口徑；機械臂操作孔 R3，位于左腋前線，平鏡頭孔處，8 mm 口徑；輔助孔：5 mm 或 12 mm 口徑，位于過機械臂操作孔 R1 的垂線，平鏡頭孔處[24]。 術中各 Trocar 的具體位置會根據腫瘤部位進行稍微的調整。
圖1
示機器人直腸全系膜切除術主要手術操作過程
a：示 Trocar 分布，其中 C 為鏡頭孔；R1 為操作臂Ⅰ；R2 為操作臂Ⅱ；R3 為操作臂Ⅲ；A 為輔助操作孔；b：裸化腸系膜下動脈；c: 游離直腸后右間隙；d：游離直腸左側壁；e：游離直腸前間隙；f：機器人手術系統直視下進行結直腸的吻合
1.5.2 手術步驟
① 暴露術區：采用中間入路，將小腸和大網膜移至右季肋區；向上外側牽拉乙狀結腸和直腸與后腹膜交界的腸系膜，找出腹主動脈血管分叉處。② 分離血管：于骶岬水平起始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結；先后于腸系膜下動、靜脈根部用 Hemo-lock 夾閉并切斷動、靜脈。③ 游離側腹膜：將乙狀結腸向右側牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外側分離，注意避免損傷輸尿管。④ 游離降結腸和乙狀結腸：沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結腸及乙狀結腸，注意保護盆腔自主神經，防止損傷。⑤ 游離直腸：從骶前開始，以橢圓形的分離模式進行 TME 分離，從后壁中央開始，逐步向兩側進行分離，最后分離直腸前壁。⑥ 游離直腸遠切端：切緣距離腫瘤下緣常規>2 cm。⑦ 吻合：在裸化遠端腸管后離斷；左下腹小切口或擴大現有操作孔取出標本；近端腸管置入吻合器釘砧頭；還納近端腸管，重新建立氣腹，吻合器從肛門置入，機器人手術系統直視下進行吻合。⑧ 會陰部手術和腸造口：行經腹會陰聯合直腸癌根治術的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫師手工進行會陰部手術，手術方法和傳統開放手術相同；腫瘤標本從會陰部取出；同時撤離機械臂，醫師手工行腸造口術。會陰部手術和腸造口術完畢，適當沖洗，放置引流，關閉會陰部切口（圖 1b-1f）。
1.6 腹腔鏡手術過程
腹腔鏡組患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術，Trocar 數量、位置和手術步驟參照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008 版）[25]進行。
1.7 觀察指標
觀察指標包括術中情況和術后結果、標本病理檢查結果、術后并發癥和相關費用。術中指標包括：手術時間（機器人組：各機械臂及各 Trocar 安裝好開始手術至切口縫合完畢的時間；腹腔鏡組：觀察孔切皮開始至切口縫合完畢的時間）、失血量 ［為吸引量＋紗布蘸血量（小紗布條完全浸濕約為 5 mL；濕大紗布完全浸濕約為 30 mL；干大紗布完全浸濕約為 50 mL）］ 以及中轉開放手術率。術后指標包括：住院時間（術后第 1 天至出院時間）、首次肛門通氣時間、首次進食時間和引流管放置時間。病理結果：AJCC 分期[26]、淋巴結清掃數、腫瘤距下切緣距離和環周切緣陽性率（CRM+）。相關費用包括：手術費、麻醉費、西藥費、中藥費及總費用。
1.8 統計學方法
用 Stata 13.0 統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（
±s）表示；計數資料以例數（百分比）表示。采用 t 檢驗或非參數 U 檢驗比較計量資料，使用卡方（χ2）檢驗或 Fisher 確切概率方法比較計數資料。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者基線資料比較結果
2 組患者的基線資料具體見表 1，由表 1 可見，2 組患者各項基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示 2 組患者具有可比性。
表1
2 組病例的基本資料和腫瘤特征情況比較
2.2 2 組患者術中情況比較結果
2組患者的手術均獲成功，無一例中轉開腹。相比腹腔鏡組，機器人組術中出血量較多（P=0.031），但 2 組的手術時間接近，差異無統計學意義（P=0.541）。標本病理學檢查結果顯示，2 組病例的淋巴結清掃數（P=0.455）和腫瘤距下切緣距離（P=0.763）均接近，差異無統計學意義，且全部標本環周切緣均為陰性（表 2）。
表2
2 組病例術中情況和標本病理學檢查結果比較
2.3 2 組患者術后恢復和并發癥相關指標比較結果
機器人組術后住院時間、首次肛門排氣時間和首次進流質飲食時間均比腹腔鏡組短，差異有統計學意義（P<0.05）；引流管放置時間比較, 2 組差異無統計學意義（P>0.05）。機器人組術后出現尿潴留 2 例，吻合口漏 1 例，吻合口出血 2 例，小腸梗阻 1 例；腹腔鏡組術后出現傷口感染 2 例，尿道感染 3 例，尿潴留 9 例，吻合口漏 3 例，吻合口出血 3 例，小腸梗阻 4 例，2 組的并發癥患者均經保守治療后痊愈。機器人組術后并發癥發生率為 7.50%，腹腔鏡組為 20.69%，差異有統計學意義（P<0.05）；且機器人組術后尿潴留發生率比腹腔鏡組低，差異有統計學意義（P<0.05）。2 組相關費用比較顯示，機器人組總費用雖高于腹腔鏡組，但差異無統計學意義（P=0.084），其中主要體現在機器人組手術費較腹腔鏡組貴（P<0.01），具體見表 3。
表3
2 組病例術后短期恢復、術后并發癥發生情況和相關費用比較結果
3 討論
微創外科是目前直腸外科發展的新趨勢，腹腔鏡直腸全系膜切除術在技術上已趨于成熟，多個臨床研究[27-29]已證實，腹腔鏡直腸全系膜切除術能達到與傳統開腹手術相同的根治效果。近年來達芬奇機器人手術系統作為更微創、更智能、更精細和尤其適用于深狹小空間內操作的設備而引入中國，使其成為一種治療直腸癌的新手段，其安全性和可行性已得到證實[14, 17, 30-34]，但其腫瘤根治效果和術后短期療效仍然是外科醫生關注和討論的熱點。
本研究結果顯示，機器人組患者術后首次肛門通氣時間、首次進流質飲食時間和術后住院時間均比腹腔鏡組短，且尿潴留發生率較腹腔鏡組低，這與之前研究結果[35-45]一致。由于機器人手術系統具有放大、高清的三維立體視野，使手術解剖層面更清晰，對臟器和組織創傷更小以及對盆腔自主神經的保護更好。本研究結果顯示，機器人組患者術后并發癥發生率較腹腔鏡組低； 本研究中機器人組手術時間不包括機械臂安裝時間和 Trocar 安裝時間，2 組的手術時間相似，與之前的研究結果[46-49]是一致的。 術中出血量的比較，機器人組較腹腔鏡組多，與之前文獻報道結果[50]相同，這可能與外科醫生機器人手術經驗不足和新能源設備的使用有關，多數腹腔鏡手術采用新能源設備進行術中止血，但由于該設備與機械臂不兼容，尚未被應用于機器人手術[51-52]。 相信隨著開展機器人直腸全系膜切除術例數的增多和技術的成熟，以及機器人設備的完善和改進，機器人手術出血量將會大幅度減少且少于腹腔鏡手術。
腫瘤下緣距下切緣距離和清掃淋巴結數是評價腫瘤是否達到根治的兩個重要指標。本研究結果顯示，機器人組腫瘤下緣距下切緣距離和清掃淋巴結數與腹腔鏡組的差異無統計學意義（P>0.05），此與之前文獻[53-57]報道結果一致，表明機器人直腸全系膜切除術與腹腔鏡手術具有相同的根治效果。機器人手術系統能夠提供高清三維立體圖像，呈現更清晰的盆筋膜臟壁兩層間的疏松結締組織間隙和入路視野，有利于直腸系膜的完整切除[17]，更好地執行全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則, 使盆腔淋巴結的清掃和獲得充分的腫瘤切緣更容易, 最大程度地保障了腫瘤的根治性。雖然機器人系統本身及耗材昂貴[58-59]，加之我國醫療保險對機器人手術費不予以報銷，這在一定程度上影響了機器人手術系統的全面推廣。隨著國產醫用機器人的研發以及國外其他機器人廠家的競爭，現有達芬奇機器人手術系統將面臨巨大挑戰，相信不久的將來必然出現更加簡便、易于操作、成本大大降低的新的手術系統。
4 結論
綜上所述，與腹腔鏡手術相比，機器人直腸全系膜切除術具有相同的腫瘤根治效果，更快的短期恢復和較低的術后并發癥發生率。但機器人手術對直腸癌患者生活質量改善情況及遠期療效的優勢有待進一步隨訪觀察。
結直腸癌是臨床上常見的消化道腫瘤，位于我國常見惡性腫瘤的第 4 位[1]，手術切除是首選的治療方式。1991年Jacobs等[2]報道了首例腹腔鏡下乙狀結腸切除術，此后開啟了結直腸微創外科的大門。有研究[3-5]已經證實了腹腔鏡治療結腸癌具有術后住院時間短、腸功能恢復快、疼痛輕的優點。但有臨床研究[6-8]顯示，腹腔鏡治療直腸癌的中轉開腹率和環周切緣陽性率高，這可能是由于骨盆解剖空間狹小，故使腹腔鏡直腸全系膜切除術受到了技術上的挑戰。
2006 年達芬奇機器人系統被首次報道用于直腸癌手術，這使結直腸微創外科又提升到了一個新的高度[9]。機器人較腹腔鏡存在一些固有的優勢：① 三維平面，其術野有 10～15 倍的放大，圖像清晰；② 術野和操作器械在同一平面，符合自然的手眼協調；③ 具有仿真手腕，7 個自由度；④ 術者通過調整鏡頭可直接觀察所需視野；⑤ 控制器操作，濾除震顫，精確度和穩定性好；⑥ 術者坐立，避免了疲勞；⑦ 可遠程操作；尤其適用于深狹小空間內的操作[10-13]。有研究[14-18]支持機器人系統用于直腸癌治療，并指出具有中轉開腹率低、腸功能恢復快、腫瘤根治效果好的優點。但也有文獻[19-21]報道指出，機器人和腹腔鏡用于直腸癌治療其術后短期療效和腫瘤根治效果相似，且機器人系統具有較長的手術時間和高昂的費用。因此，本研究擬進一步探索機器人對比腹腔鏡直腸全系膜切除術的短期療效和腫瘤根治效果，旨在為臨床和外科醫生提供有價值的證據。
1 資料與方法
1.1 研究設計
本研究為對比機器人與腹腔鏡直腸全系膜切除術的腫瘤根治效果和短期療效的回顧性隊列研究。
1.1.1 納入與排除標準
納入標準：① 電子結腸鏡檢查顯示腫瘤距肛緣的距離≤15 cm，病理學檢查確診為直腸腺癌；② 心、肺等重要器官功能良好，無手術禁忌證；③年齡≥18 歲；④ 術前 CT 檢查顯示腫瘤無腹壁或毗鄰器官侵犯（T4 期），MRI 檢查顯示腫瘤的 T 分期為 T3 期以內，且環周切緣陰性。排除標準： ① 直腸良性腫瘤；② 結腸+直腸惡性腫瘤；③ 腹部及盆腔有廣泛轉移；④ 病理學檢查診斷為神經內分泌癌、惡性黑色素瘤等其他惡性腫瘤；⑤ 有腹部和盆腔手術史；⑥ 腫瘤合并梗阻、出血、穿孔。
1.1.2 病例選擇
根據上述納入標準和排除標準從甘肅省人民醫院肛腸科病例記錄數據庫中收集了 2015 年 7 月至 2017 年 10 月期間接受機器人直腸全系膜切除術患者，以及同一術者實施、病理分期相同的腹腔鏡直腸全系膜切除術患者，共篩選出了 196 例直腸癌患者，其中行機器人手術 80 例（機器人組），行腹腔鏡手術 116 例（腹腔鏡組）。所有擬行直腸全系膜切除術的患者術前均被詳細告知兩種術式的優缺點，包括雖然機器人手術系統存在技術上的優勢，但仍缺少證實其術后短期療效優于腹腔鏡的大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究，且機器人手術價格較昂貴，最終由患者自己選擇手術方式。所有患者均知情同意并參與本研究，所有手術均由楊熊飛主任醫師主刀完成。該研究通過了甘肅省人民醫院倫理委員會的審批。
1.2 數據的收集
由兩位研究者獨立收集數據，主要收集患者的基本資料以及腫瘤學特征。基本資料包括患者的姓名、性別、年齡、體質量指數（BMI；定義為偏瘦者為 BMI<18.50；正常者為 BMI 為 18.50～23.99；超重者為 BMI≥24］[22]、ASA 分級（這是指美國麻醉醫師協會于麻醉前根據患者的體質狀況和對手術危險性的評估進行的分類）。 腫瘤學特征包括腫瘤距離肛緣的距離以及腫瘤大小。如果兩位研究者所收集的數據存在不同之處則再由第 3 位研究者予以核查和修正。
1.3 術前檢查
主要包括物理檢查、實驗室檢查和影像學檢查。物理檢查包括心電圖、肺功能、直腸指檢和電子結腸鏡。實驗室檢查包括血、尿、糞常規，生化全套，結直腸腫瘤標志物，乙肝三+丙肝+HIV+梅毒，活組織病理學檢查，以及凝血功能。影像學檢查包括胸部 X 線拍片、心臟彩超、腹部＋盆腔 MRI 和 CT。
1.4 術前準備
術前 1 d 晚上 6 點開始禁食水，同時靜脈給予營養支持，包括給予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，并糾正電解質紊亂；腸道準備：口服瀉藥磷酸鈉鹽約 50 mL，直至清水樣便。
1.5 機器人手術過程
1.5.1 麻醉、體位
氣管插管全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位[23]。采用 5 孔法置入戳卡（圖 1a）：鏡頭孔 C，位于臍右上方 3～4 cm 處，12 mm 口徑；機械臂操作孔 R1，位于右側麥氏點，8 mm 口徑；機械臂操作孔 R2，位于左鎖骨中線，平鏡頭孔處，8 mm 口徑；機械臂操作孔 R3，位于左腋前線，平鏡頭孔處，8 mm 口徑；輔助孔：5 mm 或 12 mm 口徑，位于過機械臂操作孔 R1 的垂線，平鏡頭孔處[24]。 術中各 Trocar 的具體位置會根據腫瘤部位進行稍微的調整。
圖1
示機器人直腸全系膜切除術主要手術操作過程
a：示 Trocar 分布，其中 C 為鏡頭孔；R1 為操作臂Ⅰ；R2 為操作臂Ⅱ；R3 為操作臂Ⅲ；A 為輔助操作孔；b：裸化腸系膜下動脈；c: 游離直腸后右間隙；d：游離直腸左側壁；e：游離直腸前間隙；f：機器人手術系統直視下進行結直腸的吻合
1.5.2 手術步驟
① 暴露術區：采用中間入路，將小腸和大網膜移至右季肋區；向上外側牽拉乙狀結腸和直腸與后腹膜交界的腸系膜，找出腹主動脈血管分叉處。② 分離血管：于骶岬水平起始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結；先后于腸系膜下動、靜脈根部用 Hemo-lock 夾閉并切斷動、靜脈。③ 游離側腹膜：將乙狀結腸向右側牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外側分離，注意避免損傷輸尿管。④ 游離降結腸和乙狀結腸：沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結腸及乙狀結腸，注意保護盆腔自主神經，防止損傷。⑤ 游離直腸：從骶前開始，以橢圓形的分離模式進行 TME 分離，從后壁中央開始，逐步向兩側進行分離，最后分離直腸前壁。⑥ 游離直腸遠切端：切緣距離腫瘤下緣常規>2 cm。⑦ 吻合：在裸化遠端腸管后離斷；左下腹小切口或擴大現有操作孔取出標本；近端腸管置入吻合器釘砧頭；還納近端腸管，重新建立氣腹，吻合器從肛門置入，機器人手術系統直視下進行吻合。⑧ 會陰部手術和腸造口：行經腹會陰聯合直腸癌根治術的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫師手工進行會陰部手術，手術方法和傳統開放手術相同；腫瘤標本從會陰部取出；同時撤離機械臂，醫師手工行腸造口術。會陰部手術和腸造口術完畢，適當沖洗，放置引流，關閉會陰部切口（圖 1b-1f）。
1.6 腹腔鏡手術過程
腹腔鏡組患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術，Trocar 數量、位置和手術步驟參照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008 版）[25]進行。
1.7 觀察指標
觀察指標包括術中情況和術后結果、標本病理檢查結果、術后并發癥和相關費用。術中指標包括：手術時間（機器人組：各機械臂及各 Trocar 安裝好開始手術至切口縫合完畢的時間；腹腔鏡組：觀察孔切皮開始至切口縫合完畢的時間）、失血量 ［為吸引量＋紗布蘸血量（小紗布條完全浸濕約為 5 mL；濕大紗布完全浸濕約為 30 mL；干大紗布完全浸濕約為 50 mL）］ 以及中轉開放手術率。術后指標包括：住院時間（術后第 1 天至出院時間）、首次肛門通氣時間、首次進食時間和引流管放置時間。病理結果：AJCC 分期[26]、淋巴結清掃數、腫瘤距下切緣距離和環周切緣陽性率（CRM+）。相關費用包括：手術費、麻醉費、西藥費、中藥費及總費用。
1.8 統計學方法
用 Stata 13.0 統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數（百分比）表示。采用 t 檢驗或非參數 U 檢驗比較計量資料，使用卡方（χ2）檢驗或 Fisher 確切概率方法比較計數資料。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者基線資料比較結果
2 組患者的基線資料具體見表 1，由表 1 可見，2 組患者各項基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示 2 組患者具有可比性。
表1
2 組病例的基本資料和腫瘤特征情況比較
2.2 2 組患者術中情況比較結果
2組患者的手術均獲成功，無一例中轉開腹。相比腹腔鏡組，機器人組術中出血量較多（P=0.031），但 2 組的手術時間接近，差異無統計學意義（P=0.541）。標本病理學檢查結果顯示，2 組病例的淋巴結清掃數（P=0.455）和腫瘤距下切緣距離（P=0.763）均接近，差異無統計學意義，且全部標本環周切緣均為陰性（表 2）。
表2
2 組病例術中情況和標本病理學檢查結果比較
2.3 2 組患者術后恢復和并發癥相關指標比較結果
機器人組術后住院時間、首次肛門排氣時間和首次進流質飲食時間均比腹腔鏡組短，差異有統計學意義（P<0.05）；引流管放置時間比較, 2 組差異無統計學意義（P>0.05）。機器人組術后出現尿潴留 2 例，吻合口漏 1 例，吻合口出血 2 例，小腸梗阻 1 例；腹腔鏡組術后出現傷口感染 2 例，尿道感染 3 例，尿潴留 9 例，吻合口漏 3 例，吻合口出血 3 例，小腸梗阻 4 例，2 組的并發癥患者均經保守治療后痊愈。機器人組術后并發癥發生率為 7.50%，腹腔鏡組為 20.69%，差異有統計學意義（P<0.05）；且機器人組術后尿潴留發生率比腹腔鏡組低，差異有統計學意義（P<0.05）。2 組相關費用比較顯示，機器人組總費用雖高于腹腔鏡組，但差異無統計學意義（P=0.084），其中主要體現在機器人組手術費較腹腔鏡組貴（P<0.01），具體見表 3。
表3
2 組病例術后短期恢復、術后并發癥發生情況和相關費用比較結果
3 討論
微創外科是目前直腸外科發展的新趨勢，腹腔鏡直腸全系膜切除術在技術上已趨于成熟，多個臨床研究[27-29]已證實，腹腔鏡直腸全系膜切除術能達到與傳統開腹手術相同的根治效果。近年來達芬奇機器人手術系統作為更微創、更智能、更精細和尤其適用于深狹小空間內操作的設備而引入中國，使其成為一種治療直腸癌的新手段，其安全性和可行性已得到證實[14, 17, 30-34]，但其腫瘤根治效果和術后短期療效仍然是外科醫生關注和討論的熱點。
本研究結果顯示，機器人組患者術后首次肛門通氣時間、首次進流質飲食時間和術后住院時間均比腹腔鏡組短，且尿潴留發生率較腹腔鏡組低，這與之前研究結果[35-45]一致。由于機器人手術系統具有放大、高清的三維立體視野，使手術解剖層面更清晰，對臟器和組織創傷更小以及對盆腔自主神經的保護更好。本研究結果顯示，機器人組患者術后并發癥發生率較腹腔鏡組低； 本研究中機器人組手術時間不包括機械臂安裝時間和 Trocar 安裝時間，2 組的手術時間相似，與之前的研究結果[46-49]是一致的。 術中出血量的比較，機器人組較腹腔鏡組多，與之前文獻報道結果[50]相同，這可能與外科醫生機器人手術經驗不足和新能源設備的使用有關，多數腹腔鏡手術采用新能源設備進行術中止血，但由于該設備與機械臂不兼容，尚未被應用于機器人手術[51-52]。 相信隨著開展機器人直腸全系膜切除術例數的增多和技術的成熟，以及機器人設備的完善和改進，機器人手術出血量將會大幅度減少且少于腹腔鏡手術。
腫瘤下緣距下切緣距離和清掃淋巴結數是評價腫瘤是否達到根治的兩個重要指標。本研究結果顯示，機器人組腫瘤下緣距下切緣距離和清掃淋巴結數與腹腔鏡組的差異無統計學意義（P>0.05），此與之前文獻[53-57]報道結果一致，表明機器人直腸全系膜切除術與腹腔鏡手術具有相同的根治效果。機器人手術系統能夠提供高清三維立體圖像，呈現更清晰的盆筋膜臟壁兩層間的疏松結締組織間隙和入路視野，有利于直腸系膜的完整切除[17]，更好地執行全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則, 使盆腔淋巴結的清掃和獲得充分的腫瘤切緣更容易, 最大程度地保障了腫瘤的根治性。雖然機器人系統本身及耗材昂貴[58-59]，加之我國醫療保險對機器人手術費不予以報銷，這在一定程度上影響了機器人手術系統的全面推廣。隨著國產醫用機器人的研發以及國外其他機器人廠家的競爭，現有達芬奇機器人手術系統將面臨巨大挑戰，相信不久的將來必然出現更加簡便、易于操作、成本大大降低的新的手術系統。
4 結論
綜上所述，與腹腔鏡手術相比，機器人直腸全系膜切除術具有相同的腫瘤根治效果，更快的短期恢復和較低的術后并發癥發生率。但機器人手術對直腸癌患者生活質量改善情況及遠期療效的優勢有待進一步隨訪觀察。
