微創胸腺手術目前主要用于早期胸腺腫瘤的治療。近年來，微創胸腺手術在國內外獲得迅速推廣。但是，因為胸腺腫瘤的發病率較低，區域內醫生診治經驗并不均衡，微創手術中仍有許多值得注意的問題需要探討，標準的胸腺腫瘤微創手術必須遵循與開放手術相同的外科學和腫瘤學原則。本文內容涉及胸腺腫瘤微創手術的概念、手術中采取的策略以及必須遵循的原則等方面。
引用本文： 谷志濤, 方文濤. 胸腺腫瘤微創切除手術的基本原則與質量控制. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 29-34. doi: 10.7507/1007-4848.201811015 復制
目前手術仍然是胸腺腫瘤最重要的治療方式，公認根治性切除與腫瘤分期及組織學類型并列為胸腺腫瘤的三大預后因素[1]。經胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術操作的經典徑路，手術目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。20 世紀 90 年代開始，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開始應用于胸腺腫瘤的手術切除[2]，近年來隨著 VATS、機器人輔助手術等微創外科技術的不斷進步，微創手術在胸腺腫瘤手術中的應用得到極大的關注和推廣[3]。以 VATS 為代表的微創手術的安全性已有大量臨床研究予以證實，并且與胸骨正中劈開等開放術式相比，胸腺腫瘤的微創切除手術創傷更小、術后恢復更快[4-6]，而且近 2 年以來，包括國際胸腺腫瘤協會（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中國胸腺腫瘤協作組（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺腫瘤聯盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）在內的國際性或地區性合作組織通過大病例組回顧性研究發現微創胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤學治療效果[7-9]，進一步證實了微創胸腺腫瘤切除手術的可行性。但是，因為胸腺腫瘤的發病率較低，區域內醫生診治經驗并不均衡，微創手術中仍有許多值得注意的問題需要探討。特別是近年來臨床上觀察到胸腺腫瘤微創切除術后胸膜腔播散的發生率有增多的趨勢，微創切除術的規范化操作應當更加引起重視。本文擬就胸腺腫瘤微創手術的概念、手術中采取的策略以及必須遵循的原則等方面加以論述，以便于在不同的臨床診治中心之間達到同樣的質量控制，更好地進行中心之間的合作和數據共享，從而達到客觀、恰當評估微創手術效果的目的。
質量控制建議：胸腺腫瘤惡性程度相對較低，極有可能通過根治性手術切除獲得治愈。標準的胸腺腫瘤微創手術必須遵循與開放手術相同的外科學和腫瘤學原則，其質量決定了是否可以客觀評價微創手術的治療效果。
1 微創胸腺手術的定義
廣義的微創胸腺切除術指任何不進行胸骨切開術（包括部分胸骨切開術）或者帶有肋骨撐開的開胸術達到腫瘤完整切除的手術方式。胸腺的微創切除包括多種手術方法，如頸部切口、胸腔鏡手術以及機器人手術[10]。盡管經頸部切口直視下切除胸腺具有創傷更小的優勢，但是其應用具有一定局限性，僅適用于腫瘤較小且位置偏高時采用，不能適用于大部分的胸腺腫瘤手術，因此目前臨床上最常采用的胸腺腫瘤微創手術為胸腔鏡手術以及機器人手術，顯著特點是均通過顯示器觀察手術視野。
質量控制建議：胸腺腫瘤的微創手術不應進行任何形式的胸骨切開或肋骨撐開，且應通過顯示器觀察手術視野。
2 微創手術原則
目前認為所有胸腺腫瘤都具有惡性潛能，即使包膜完整的Ⅰ期腫瘤術后也有復發可能，普遍認為惡性程度較低的 A 型胸腺瘤也可存在復發轉移的風險[11]，因此，無論是開放手術還是微創手術，均要求遵循惡性腫瘤的外科切除原則。術中不應該鉗夾或擠壓腫瘤，因為這樣會破壞瘤體并增加在胸膜腔播散的風險，應通過牽拉腫瘤周圍的組織達到暴露的目的。胸腺腫瘤不應該與胸腺分開獨立切除，標準的術式應該是整塊切除包括腫瘤在內的正常胸腺，且在任何時間點盡量避免暴露腫瘤。一旦標本被完整切除，在放入取出袋之前應避免標本在縱隔器官表面或胸膜表面的牽拉移動，從而降低種植轉移的幾率。如果腫瘤突入胸膜腔或術中懷疑有縱隔胸膜受侵，就有出現在胸膜腔播散的可能，手術時應該仔細檢查整個胸膜腔來尋找可能的在壁層和臟層胸膜播散，如果發現播散病灶應該進行相應切除或活檢。
質量控制建議：胸腺腫瘤的手術均應遵循惡性腫瘤的外科切除原則，采用 No-touch 的手術操作技術，完整切除腫瘤及胸腺。
3 手術指征的選擇
胸腺腫瘤第 8 版國際抗癌聯盟（UICC）/美國腫瘤聯合會（AJCC） TNM 分期自 2017 年開始應用[12]，與之前廣泛采用的 Masaoka-Koga 分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM 分期根據腫瘤外侵程度對預后的影響對 T 分類進行了重新分層，同時兼顧了淋巴結轉移、在胸膜腔播散、遠處轉移對預后影響差異（表 1）。目前，微創胸腺手術主要被用于早期腫瘤的外科治療，即 UICC Ⅰ期或與之相對應的 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期腫瘤，絕大多數關于微創胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者[3]。但是，從外科技術來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分 UICC Ⅱ～Ⅲa 期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度[13]，因此，在微創技術較為成熟的大的臨床中心，對于此期患者可以嘗試進行微創胸腺手術。
表1
第 8 版 UICC/AJCC TNM 分期與 Masaoka-Koga 分期對照
無論是在 Masaoka-Koga 分期還是第 8 版 UICC/AJCC TNM 分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創手術切除，目前仍無共識[14]。既往多數研究將直徑>5 cm 的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認為直徑≤5 cm 的胸腺腫瘤采用微創手術徑路是安全可行的[15]。但是隨著手術操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑>5 cm 的胸腺腫瘤中，造成術中中轉開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術相比，微創手術可以獲得相近的腫瘤學效果[9]。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區域的狹小，腫瘤直徑越大，微創手術操作難度越大，同時增加術中腫瘤胸膜腔播散的風險，所以當采用微創胸腺手術切除直徑>5 cm 的胸腺腫瘤時，需要嚴格遵守微創手術原則，如有操作困難或腫瘤破損的風險，應毫不猶豫轉為開放手術。相反，腫瘤的組織學類型并非選擇手術徑路的限制性因素，況且絕大多數早期腫瘤術前無法明確組織學類型診斷。盡管 ITMIG[7]和 JART[6]的回顧性研究中并未包含胸腺癌，但 ChART[8]的多中心配比研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創手術的禁忌證。
質量控制建議：微創胸腺手術主要適用于 UICC Ⅰ期腫瘤的外科治療，UICC Ⅱ～Ⅲa 期腫瘤可在微創技術成熟的中心嘗試進行。
4 微創手術切口、手術體位及手術野的暴露
胸腔鏡及機器人手術通常使用的手術徑路包括經右側胸腔或左側胸腔、右側+左側胸腔、右側胸腔+頸部、左側胸腔+頸部、劍突下+頸部入路[16]。手術入路的選擇應遵循外科學、腫瘤學原則，當腫瘤偏向一側胸腔時，建議選擇經同側胸腔入路，一方面是為了確保手術安全的外科學目的，另一方面是為了充分暴露病灶、明確其與周圍結構的關系，并探查同側胸膜腔有無隱匿的播散病灶；當腫瘤位置居中時，可選擇外科醫生最為熟悉的一側手術徑路以增加手術的安全性。一般來講，經左側胸腔的手術可以清楚暴露左側膈神經及胸腺左下極，而對于右側膈神經及右下極的暴露較為困難，另外因為左側心臟的遮擋，當患者因肥胖或身材矮小導致胸腔較小時，左側胸腔手術視野欠佳；經右側胸腔的手術可以清楚暴露右側膈神經及胸腺右下極，而對于左側膈神經、左上極、左下極的暴露較為困難；劍突下入路手術可以清楚暴露雙側膈神經、雙側上極，但是術中需要打開雙側胸膜腔，且暴露雙側下極較為困難，對于合并重癥肌無力需要徹底清掃前縱隔脂肪的病例需謹慎使用。因此，外科醫生應熟練掌握各種手術徑路，根據患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當的入路。手術切口的數量、大小及位置根據術者的手術習慣制定，應在手術記錄中予以記錄。經一側胸腔手術的體位多采用術側墊高 30°～45° 的前外體位，劍突下入路的手術多采用平臥體位。手術過程中為了增加前縱隔區域的操作空間，常采用抬舉胸骨或下壓縱隔結構兩種方式。抬舉胸骨一般采用各種胸骨拉鉤提拉胸骨；下壓縱隔結構可采用人工 CO2 氣胸或通過器械按壓胸腺完成。人工 CO2 氣胸的壓力一般設置在 6～10 cm H2O，可根據術中患者血壓監測調整壓力設置。
質量控制建議：外科醫生應熟練掌握各種手術徑路，根據患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當的入路，并詳細記錄手術切口的數量、位置及大小、手術體位的擺放以及手術中縱隔區域的暴露方法。
5 胸腺腫瘤的手術切除范圍
胸腺對于成年人來說已經基本喪失了原有的免疫功能，切除胸腺不會造成患者的功能損失，因此經典的胸腺腫瘤手術切除范圍是包括腫瘤在內的全胸腺切除。隨著微創胸腺手術的開展，這一觀念開始受到挑戰，目前的胸腔鏡、機器人等微創手術大多經一側胸腔入路（劍突下入路除外），與經典的正中胸骨切開入路相比，此種入路對于暴露胸腺上極和對側胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉的風險。雖然近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果，但這些研究都是單中心小病例組報道，且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實部分胸腺切除的腫瘤學效果[17-19]。ChART 的一項多中心回顧性研究顯示對于 Masaoka-Koga Ⅰ期腫瘤胸腺切除與胸腺部分切除兩組的復發率差異沒有統計學意義（3.2% vs. 1.4%），但是在 Masaoka-Koga Ⅱ期患者中胸腺部分切除后的復發率顯著高于全胸腺切除（14.5% vs. 2.9%，P=0.001）[20]。鑒于 Masaoka-Koga Ⅰ期（包膜完整）和Ⅱ期腫瘤（顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯）無論是術前影像學檢查還是術中肉眼觀察均無法區別，加之胸腺腫瘤還是存在多原發或多病灶的可能性，所以以目前的證據來看無論開放還是微創手術均應遵循外科學解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術治療的效果。
對于合并重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的胸腺腫瘤患者，手術是首選治療，不僅切除了腫瘤，同時也對 MG 癥狀有緩解及改善作用[21]。對于沒有 MG 的患者行完整的胸腺切除術即可，而對合并有 MG 的患者應該進行擴大的胸腺切除術，即在行完整胸腺切除的同時切除鄰近的雙側縱隔胸膜、縱隔和心包周圍的脂肪組織、以及主肺動脈窗脂肪組織。一些醫生認為超根治胸腺切除術還應該包括在胸骨上提下進行頸部清掃[17]。若腫瘤侵犯周圍肺、大血管、心包等器官，術中需要將侵犯組織一并完整切除。在患者功能允許的情況下一側膈神經受累可予以切除，若雙側膈神經均已受累則至少應予以保留一側，避免術后發生嚴重并發癥。
質量控制建議：目前為止對所有胸腺腫瘤仍推薦行全胸腺切除，有重癥肌無力的患者應該進行擴大的胸腺切除術。
6 淋巴結的處理
以往普遍認為胸腺腫瘤很少發生淋巴結轉移，故手術切除時很少提及淋巴結清掃或采樣，但近年來淋巴結轉移的問題得到越來越多的重視。目前最為廣泛接受的胸腺腫瘤分期體系為 Masaoka-Koga 分期，淋巴結轉移被籠統地歸入Ⅳb 期，與遠處臟器轉移相同；而第 8 版 UICC/AJCC 分期在采用 TNM 分期、將淋巴結轉移與遠處轉移進行區分的同時提出了對應胸腺腫瘤的淋巴結分區，并據此將淋巴結轉移劃分為 N0～2（N0：無淋巴結轉移，N1：前縱隔淋巴結轉移，N2：深縱隔及頸部淋巴結轉移）[22]。近年來的研究表明淋巴結轉移的發生率根據胸腺腫瘤的組織學類型和局部進展程度而不同[23-28]，JART 回顧性分析 1 320 例患者胸腺腫瘤淋巴結轉移情況，發現胸腺瘤中淋巴結轉移率為 1.8%，胸腺癌為 27%，胸腺類癌中多達 28%[23]。基于美國 SEER 數據庫的兩項研究，選擇術中最少摘除一枚淋巴結的胸腺腫瘤的患者，發現淋巴結轉移率為 13.3%，而胸腺癌的淋巴結轉移率為 33.5%，神經內分泌腫瘤高達 62.3%[24-25]。Hwang 等[26]對 201 例胸腺腫瘤中 131 例進行淋巴結清掃，其中胸腺瘤淋巴結轉移率為 5.1%，而胸腺癌中淋巴結轉移率為 25%。ChART 一項回顧性多中心臨床研究發現，胸腺瘤淋巴結轉移率僅為 0.5%，胸腺癌為 7.6%，胸腺神經內分泌腫瘤為 16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結轉移與預后密切相關[27]。ChART 進行的前瞻性多中心臨床觀察研究發現，經過有計劃的淋巴結采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結轉移的發生率提高為 2.1%（5/238）、胸腺癌的淋巴結轉移率提高為 25%（6/24），而胸腺神經內分泌腫瘤則高達 50%（4/8），并且隨著腫瘤 T 分期的提高，淋巴結轉移幾率增加[28]。由于各文獻有關胸腺瘤淋巴結轉移的研究程度不盡相同，得出的結果也頗為混亂，胸腺腫瘤淋巴結轉移的真實發生率目前并不清楚，受數據庫的影響極大。因此，ITMIG 推薦胸腺切除術中切除任何可疑轉移淋巴結；對于 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期胸腺瘤，推薦行鄰近和前縱隔淋巴結清掃；對于 Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺瘤，推薦行系統性的前縱隔淋巴結清掃和對胸內特定部位系統性淋巴結采樣，如氣管旁、主肺動脈窗、隆突下等部位；對于胸腺癌，如果術前懷疑或明確有前縱隔、胸腔內、鎖骨上和下頸部淋巴結等部位淋巴結轉移，至少應行系統性淋巴結采樣[29]。微創手術中淋巴結的清掃策略同樣應當遵循開放手術的標準，對于任何鄰近的前縱隔淋巴結或可疑的淋巴結都應該常規清掃，對分期較晚者需要廣泛的淋巴結評估，即對胸內部位的淋巴結進行系統性采樣或清掃（即肺門、氣管旁、主動脈肺動脈窗）。事實上，標準的全胸腺切除過程中已包括前縱隔淋巴結的切除，外科醫生應在處理標本時將相應部分淋巴結單獨標記并送檢。
質量控制建議：胸腺腫瘤微創手術中應對任何鄰近的前縱隔淋巴結或可疑的淋巴結進行常規清掃，對分期較晚或疑為胸腺癌、神經內分泌腫瘤者進行廣泛的淋巴結評估，即對胸內部位的淋巴結進行系統性采樣或清掃。
7 中轉開胸的適應證
微創胸腺手術目前主要被用于早期腫瘤（UICC Ⅰ 期）的外科治療，但從外科技術來看心包局部受侵或鄰近肺組織局限性受侵的部分 UICC Ⅱ～Ⅲa 期腫瘤，腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度[14]。隨著微創外科技術的不斷進步，腫瘤侵犯膈神經、無名靜脈或上腔靜脈也有可能在微創下實現根治性切除。微創胸腺手術中最大的風險在于無名靜脈等大血管的意外損傷出血，亦有在擴大縱隔脂肪清掃過程中發生膈肌穿孔的報道[30]，如不能及時控制建議及早中轉開放手術以保證手術安全；需要強調的是，在微創切除術中如遇任何腫瘤原因致使手術有可能無法達到 R0 切除時應遵照腫瘤學徹底切除的原則，毫不猶豫地中轉開胸，任何因腫瘤原因的中轉開胸不應視為微創手術的失敗，避免為微創而微創的誤區。
質量控制建議：手術安全和腫瘤根治性切除是微創胸腺腫瘤切除術的第一要義。微創手術雖然可用于局部侵襲性胸腺腫瘤的治療，但是，當手術有可能達不到 R0 切除時應毫不猶豫地中轉開胸。
8 標本的取出和術后標本的標記
根治性切除是關系患者預后最重要的獨立預后因素，同時手術切除的徹底性也關系到病理分期的準確性和術后輔助治療方式的選擇。因此，為了確定切除的徹底性，取出標本時應避免在取出袋內分解腫瘤等破壞腫瘤完整性的取出方法。標本應該放置在取出袋內從一個足夠大的切口取出，以免在拉出的過程中破壞胸腺瘤包膜或者周圍組織。如果標本直徑較小，可以采用延長手術切口的方法從肋間取出，如果標本直徑過大，可加做劍突下切口取出標本。為降低肋間神經損傷、減少術后疼痛，應避免采用肋骨撐開器、肋骨切斷等擴大肋間隙的取出方法。
對微創手術切除標本進行合理評估較開放手術困難，標本取出過程可能會造成胸腺腫瘤的包膜與周圍脂肪組織分離的情況，因此外科醫生和病理醫生之間在腫瘤的大體標本上的交流評估以確定切除的完整性十分必要。對大體判斷沒有外侵的胸腺腫瘤進行完整切除時，推薦對鄰近心包、右側和左側縱隔胸膜的標本表面進行常規標記，以便術后判斷切緣是否存在微小浸潤的可能；當對侵襲性腫瘤進行完整切除時，除推薦對鄰近心包、右側和左側縱隔胸膜的標本表面進行常規標記之外，還應標記切除的肺組織、膈神經、無名靜脈等結構，以便增加術后分期的準確性[31]。
質量控制建議：切除徹底性的判斷極為重要。取出標本時，應當避免破壞腫瘤的完整性。微創手術后標本的標識有助于判斷切緣及增加分期的準確性。
9 總結
基于胸腺腫瘤自身的生物學特性，微創手術需要遵循與開放手術相同的外科學徹底切除及腫瘤學“無瘤操作”的原則。隨著外科技術的不斷進步，在減少手術創傷、加快術后康復的同時，保證腫瘤學效果仍然是手術治療首要的目標。
目前手術仍然是胸腺腫瘤最重要的治療方式，公認根治性切除與腫瘤分期及組織學類型并列為胸腺腫瘤的三大預后因素[1]。經胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術操作的經典徑路，手術目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。20 世紀 90 年代開始，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開始應用于胸腺腫瘤的手術切除[2]，近年來隨著 VATS、機器人輔助手術等微創外科技術的不斷進步，微創手術在胸腺腫瘤手術中的應用得到極大的關注和推廣[3]。以 VATS 為代表的微創手術的安全性已有大量臨床研究予以證實，并且與胸骨正中劈開等開放術式相比，胸腺腫瘤的微創切除手術創傷更小、術后恢復更快[4-6]，而且近 2 年以來，包括國際胸腺腫瘤協會（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中國胸腺腫瘤協作組（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺腫瘤聯盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）在內的國際性或地區性合作組織通過大病例組回顧性研究發現微創胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤學治療效果[7-9]，進一步證實了微創胸腺腫瘤切除手術的可行性。但是，因為胸腺腫瘤的發病率較低，區域內醫生診治經驗并不均衡，微創手術中仍有許多值得注意的問題需要探討。特別是近年來臨床上觀察到胸腺腫瘤微創切除術后胸膜腔播散的發生率有增多的趨勢，微創切除術的規范化操作應當更加引起重視。本文擬就胸腺腫瘤微創手術的概念、手術中采取的策略以及必須遵循的原則等方面加以論述，以便于在不同的臨床診治中心之間達到同樣的質量控制，更好地進行中心之間的合作和數據共享，從而達到客觀、恰當評估微創手術效果的目的。
質量控制建議：胸腺腫瘤惡性程度相對較低，極有可能通過根治性手術切除獲得治愈。標準的胸腺腫瘤微創手術必須遵循與開放手術相同的外科學和腫瘤學原則，其質量決定了是否可以客觀評價微創手術的治療效果。
1 微創胸腺手術的定義
廣義的微創胸腺切除術指任何不進行胸骨切開術（包括部分胸骨切開術）或者帶有肋骨撐開的開胸術達到腫瘤完整切除的手術方式。胸腺的微創切除包括多種手術方法，如頸部切口、胸腔鏡手術以及機器人手術[10]。盡管經頸部切口直視下切除胸腺具有創傷更小的優勢，但是其應用具有一定局限性，僅適用于腫瘤較小且位置偏高時采用，不能適用于大部分的胸腺腫瘤手術，因此目前臨床上最常采用的胸腺腫瘤微創手術為胸腔鏡手術以及機器人手術，顯著特點是均通過顯示器觀察手術視野。
質量控制建議：胸腺腫瘤的微創手術不應進行任何形式的胸骨切開或肋骨撐開，且應通過顯示器觀察手術視野。
2 微創手術原則
目前認為所有胸腺腫瘤都具有惡性潛能，即使包膜完整的Ⅰ期腫瘤術后也有復發可能，普遍認為惡性程度較低的 A 型胸腺瘤也可存在復發轉移的風險[11]，因此，無論是開放手術還是微創手術，均要求遵循惡性腫瘤的外科切除原則。術中不應該鉗夾或擠壓腫瘤，因為這樣會破壞瘤體并增加在胸膜腔播散的風險，應通過牽拉腫瘤周圍的組織達到暴露的目的。胸腺腫瘤不應該與胸腺分開獨立切除，標準的術式應該是整塊切除包括腫瘤在內的正常胸腺，且在任何時間點盡量避免暴露腫瘤。一旦標本被完整切除，在放入取出袋之前應避免標本在縱隔器官表面或胸膜表面的牽拉移動，從而降低種植轉移的幾率。如果腫瘤突入胸膜腔或術中懷疑有縱隔胸膜受侵，就有出現在胸膜腔播散的可能，手術時應該仔細檢查整個胸膜腔來尋找可能的在壁層和臟層胸膜播散，如果發現播散病灶應該進行相應切除或活檢。
質量控制建議：胸腺腫瘤的手術均應遵循惡性腫瘤的外科切除原則，采用 No-touch 的手術操作技術，完整切除腫瘤及胸腺。
3 手術指征的選擇
胸腺腫瘤第 8 版國際抗癌聯盟（UICC）/美國腫瘤聯合會（AJCC） TNM 分期自 2017 年開始應用[12]，與之前廣泛采用的 Masaoka-Koga 分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM 分期根據腫瘤外侵程度對預后的影響對 T 分類進行了重新分層，同時兼顧了淋巴結轉移、在胸膜腔播散、遠處轉移對預后影響差異（表 1）。目前，微創胸腺手術主要被用于早期腫瘤的外科治療，即 UICC Ⅰ期或與之相對應的 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期腫瘤，絕大多數關于微創胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者[3]。但是，從外科技術來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分 UICC Ⅱ～Ⅲa 期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度[13]，因此，在微創技術較為成熟的大的臨床中心，對于此期患者可以嘗試進行微創胸腺手術。
表1
第 8 版 UICC/AJCC TNM 分期與 Masaoka-Koga 分期對照
無論是在 Masaoka-Koga 分期還是第 8 版 UICC/AJCC TNM 分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創手術切除，目前仍無共識[14]。既往多數研究將直徑>5 cm 的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認為直徑≤5 cm 的胸腺腫瘤采用微創手術徑路是安全可行的[15]。但是隨著手術操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑>5 cm 的胸腺腫瘤中，造成術中中轉開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術相比，微創手術可以獲得相近的腫瘤學效果[9]。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區域的狹小，腫瘤直徑越大，微創手術操作難度越大，同時增加術中腫瘤胸膜腔播散的風險，所以當采用微創胸腺手術切除直徑>5 cm 的胸腺腫瘤時，需要嚴格遵守微創手術原則，如有操作困難或腫瘤破損的風險，應毫不猶豫轉為開放手術。相反，腫瘤的組織學類型并非選擇手術徑路的限制性因素，況且絕大多數早期腫瘤術前無法明確組織學類型診斷。盡管 ITMIG[7]和 JART[6]的回顧性研究中并未包含胸腺癌，但 ChART[8]的多中心配比研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創手術的禁忌證。
質量控制建議：微創胸腺手術主要適用于 UICC Ⅰ期腫瘤的外科治療，UICC Ⅱ～Ⅲa 期腫瘤可在微創技術成熟的中心嘗試進行。
4 微創手術切口、手術體位及手術野的暴露
胸腔鏡及機器人手術通常使用的手術徑路包括經右側胸腔或左側胸腔、右側+左側胸腔、右側胸腔+頸部、左側胸腔+頸部、劍突下+頸部入路[16]。手術入路的選擇應遵循外科學、腫瘤學原則，當腫瘤偏向一側胸腔時，建議選擇經同側胸腔入路，一方面是為了確保手術安全的外科學目的，另一方面是為了充分暴露病灶、明確其與周圍結構的關系，并探查同側胸膜腔有無隱匿的播散病灶；當腫瘤位置居中時，可選擇外科醫生最為熟悉的一側手術徑路以增加手術的安全性。一般來講，經左側胸腔的手術可以清楚暴露左側膈神經及胸腺左下極，而對于右側膈神經及右下極的暴露較為困難，另外因為左側心臟的遮擋，當患者因肥胖或身材矮小導致胸腔較小時，左側胸腔手術視野欠佳；經右側胸腔的手術可以清楚暴露右側膈神經及胸腺右下極，而對于左側膈神經、左上極、左下極的暴露較為困難；劍突下入路手術可以清楚暴露雙側膈神經、雙側上極，但是術中需要打開雙側胸膜腔，且暴露雙側下極較為困難，對于合并重癥肌無力需要徹底清掃前縱隔脂肪的病例需謹慎使用。因此，外科醫生應熟練掌握各種手術徑路，根據患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當的入路。手術切口的數量、大小及位置根據術者的手術習慣制定，應在手術記錄中予以記錄。經一側胸腔手術的體位多采用術側墊高 30°～45° 的前外體位，劍突下入路的手術多采用平臥體位。手術過程中為了增加前縱隔區域的操作空間，常采用抬舉胸骨或下壓縱隔結構兩種方式。抬舉胸骨一般采用各種胸骨拉鉤提拉胸骨；下壓縱隔結構可采用人工 CO2 氣胸或通過器械按壓胸腺完成。人工 CO2 氣胸的壓力一般設置在 6～10 cm H2O，可根據術中患者血壓監測調整壓力設置。
質量控制建議：外科醫生應熟練掌握各種手術徑路，根據患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當的入路，并詳細記錄手術切口的數量、位置及大小、手術體位的擺放以及手術中縱隔區域的暴露方法。
5 胸腺腫瘤的手術切除范圍
胸腺對于成年人來說已經基本喪失了原有的免疫功能，切除胸腺不會造成患者的功能損失，因此經典的胸腺腫瘤手術切除范圍是包括腫瘤在內的全胸腺切除。隨著微創胸腺手術的開展，這一觀念開始受到挑戰，目前的胸腔鏡、機器人等微創手術大多經一側胸腔入路（劍突下入路除外），與經典的正中胸骨切開入路相比，此種入路對于暴露胸腺上極和對側胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉的風險。雖然近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果，但這些研究都是單中心小病例組報道，且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實部分胸腺切除的腫瘤學效果[17-19]。ChART 的一項多中心回顧性研究顯示對于 Masaoka-Koga Ⅰ期腫瘤胸腺切除與胸腺部分切除兩組的復發率差異沒有統計學意義（3.2% vs. 1.4%），但是在 Masaoka-Koga Ⅱ期患者中胸腺部分切除后的復發率顯著高于全胸腺切除（14.5% vs. 2.9%，P=0.001）[20]。鑒于 Masaoka-Koga Ⅰ期（包膜完整）和Ⅱ期腫瘤（顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯）無論是術前影像學檢查還是術中肉眼觀察均無法區別，加之胸腺腫瘤還是存在多原發或多病灶的可能性，所以以目前的證據來看無論開放還是微創手術均應遵循外科學解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術治療的效果。
對于合并重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的胸腺腫瘤患者，手術是首選治療，不僅切除了腫瘤，同時也對 MG 癥狀有緩解及改善作用[21]。對于沒有 MG 的患者行完整的胸腺切除術即可，而對合并有 MG 的患者應該進行擴大的胸腺切除術，即在行完整胸腺切除的同時切除鄰近的雙側縱隔胸膜、縱隔和心包周圍的脂肪組織、以及主肺動脈窗脂肪組織。一些醫生認為超根治胸腺切除術還應該包括在胸骨上提下進行頸部清掃[17]。若腫瘤侵犯周圍肺、大血管、心包等器官，術中需要將侵犯組織一并完整切除。在患者功能允許的情況下一側膈神經受累可予以切除，若雙側膈神經均已受累則至少應予以保留一側，避免術后發生嚴重并發癥。
質量控制建議：目前為止對所有胸腺腫瘤仍推薦行全胸腺切除，有重癥肌無力的患者應該進行擴大的胸腺切除術。
6 淋巴結的處理
以往普遍認為胸腺腫瘤很少發生淋巴結轉移，故手術切除時很少提及淋巴結清掃或采樣，但近年來淋巴結轉移的問題得到越來越多的重視。目前最為廣泛接受的胸腺腫瘤分期體系為 Masaoka-Koga 分期，淋巴結轉移被籠統地歸入Ⅳb 期，與遠處臟器轉移相同；而第 8 版 UICC/AJCC 分期在采用 TNM 分期、將淋巴結轉移與遠處轉移進行區分的同時提出了對應胸腺腫瘤的淋巴結分區，并據此將淋巴結轉移劃分為 N0～2（N0：無淋巴結轉移，N1：前縱隔淋巴結轉移，N2：深縱隔及頸部淋巴結轉移）[22]。近年來的研究表明淋巴結轉移的發生率根據胸腺腫瘤的組織學類型和局部進展程度而不同[23-28]，JART 回顧性分析 1 320 例患者胸腺腫瘤淋巴結轉移情況，發現胸腺瘤中淋巴結轉移率為 1.8%，胸腺癌為 27%，胸腺類癌中多達 28%[23]。基于美國 SEER 數據庫的兩項研究，選擇術中最少摘除一枚淋巴結的胸腺腫瘤的患者，發現淋巴結轉移率為 13.3%，而胸腺癌的淋巴結轉移率為 33.5%，神經內分泌腫瘤高達 62.3%[24-25]。Hwang 等[26]對 201 例胸腺腫瘤中 131 例進行淋巴結清掃，其中胸腺瘤淋巴結轉移率為 5.1%，而胸腺癌中淋巴結轉移率為 25%。ChART 一項回顧性多中心臨床研究發現，胸腺瘤淋巴結轉移率僅為 0.5%，胸腺癌為 7.6%，胸腺神經內分泌腫瘤為 16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結轉移與預后密切相關[27]。ChART 進行的前瞻性多中心臨床觀察研究發現，經過有計劃的淋巴結采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結轉移的發生率提高為 2.1%（5/238）、胸腺癌的淋巴結轉移率提高為 25%（6/24），而胸腺神經內分泌腫瘤則高達 50%（4/8），并且隨著腫瘤 T 分期的提高，淋巴結轉移幾率增加[28]。由于各文獻有關胸腺瘤淋巴結轉移的研究程度不盡相同，得出的結果也頗為混亂，胸腺腫瘤淋巴結轉移的真實發生率目前并不清楚，受數據庫的影響極大。因此，ITMIG 推薦胸腺切除術中切除任何可疑轉移淋巴結；對于 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期胸腺瘤，推薦行鄰近和前縱隔淋巴結清掃；對于 Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺瘤，推薦行系統性的前縱隔淋巴結清掃和對胸內特定部位系統性淋巴結采樣，如氣管旁、主肺動脈窗、隆突下等部位；對于胸腺癌，如果術前懷疑或明確有前縱隔、胸腔內、鎖骨上和下頸部淋巴結等部位淋巴結轉移，至少應行系統性淋巴結采樣[29]。微創手術中淋巴結的清掃策略同樣應當遵循開放手術的標準，對于任何鄰近的前縱隔淋巴結或可疑的淋巴結都應該常規清掃，對分期較晚者需要廣泛的淋巴結評估，即對胸內部位的淋巴結進行系統性采樣或清掃（即肺門、氣管旁、主動脈肺動脈窗）。事實上，標準的全胸腺切除過程中已包括前縱隔淋巴結的切除，外科醫生應在處理標本時將相應部分淋巴結單獨標記并送檢。
質量控制建議：胸腺腫瘤微創手術中應對任何鄰近的前縱隔淋巴結或可疑的淋巴結進行常規清掃，對分期較晚或疑為胸腺癌、神經內分泌腫瘤者進行廣泛的淋巴結評估，即對胸內部位的淋巴結進行系統性采樣或清掃。
7 中轉開胸的適應證
微創胸腺手術目前主要被用于早期腫瘤（UICC Ⅰ 期）的外科治療，但從外科技術來看心包局部受侵或鄰近肺組織局限性受侵的部分 UICC Ⅱ～Ⅲa 期腫瘤，腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度[14]。隨著微創外科技術的不斷進步，腫瘤侵犯膈神經、無名靜脈或上腔靜脈也有可能在微創下實現根治性切除。微創胸腺手術中最大的風險在于無名靜脈等大血管的意外損傷出血，亦有在擴大縱隔脂肪清掃過程中發生膈肌穿孔的報道[30]，如不能及時控制建議及早中轉開放手術以保證手術安全；需要強調的是，在微創切除術中如遇任何腫瘤原因致使手術有可能無法達到 R0 切除時應遵照腫瘤學徹底切除的原則，毫不猶豫地中轉開胸，任何因腫瘤原因的中轉開胸不應視為微創手術的失敗，避免為微創而微創的誤區。
質量控制建議：手術安全和腫瘤根治性切除是微創胸腺腫瘤切除術的第一要義。微創手術雖然可用于局部侵襲性胸腺腫瘤的治療，但是，當手術有可能達不到 R0 切除時應毫不猶豫地中轉開胸。
8 標本的取出和術后標本的標記
根治性切除是關系患者預后最重要的獨立預后因素，同時手術切除的徹底性也關系到病理分期的準確性和術后輔助治療方式的選擇。因此，為了確定切除的徹底性，取出標本時應避免在取出袋內分解腫瘤等破壞腫瘤完整性的取出方法。標本應該放置在取出袋內從一個足夠大的切口取出，以免在拉出的過程中破壞胸腺瘤包膜或者周圍組織。如果標本直徑較小，可以采用延長手術切口的方法從肋間取出，如果標本直徑過大，可加做劍突下切口取出標本。為降低肋間神經損傷、減少術后疼痛，應避免采用肋骨撐開器、肋骨切斷等擴大肋間隙的取出方法。
對微創手術切除標本進行合理評估較開放手術困難，標本取出過程可能會造成胸腺腫瘤的包膜與周圍脂肪組織分離的情況，因此外科醫生和病理醫生之間在腫瘤的大體標本上的交流評估以確定切除的完整性十分必要。對大體判斷沒有外侵的胸腺腫瘤進行完整切除時，推薦對鄰近心包、右側和左側縱隔胸膜的標本表面進行常規標記，以便術后判斷切緣是否存在微小浸潤的可能；當對侵襲性腫瘤進行完整切除時，除推薦對鄰近心包、右側和左側縱隔胸膜的標本表面進行常規標記之外，還應標記切除的肺組織、膈神經、無名靜脈等結構，以便增加術后分期的準確性[31]。
質量控制建議：切除徹底性的判斷極為重要。取出標本時，應當避免破壞腫瘤的完整性。微創手術后標本的標識有助于判斷切緣及增加分期的準確性。
9 總結
基于胸腺腫瘤自身的生物學特性，微創手術需要遵循與開放手術相同的外科學徹底切除及腫瘤學“無瘤操作”的原則。隨著外科技術的不斷進步，在減少手術創傷、加快術后康復的同時，保證腫瘤學效果仍然是手術治療首要的目標。
